濟(jì)南市第七人民醫(yī)院-醫(yī)療質(zhì)量萬里行自查報告

精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)濟(jì)南市第七人民醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動自查報告按照濟(jì)南市衛(wèi)生局、濟(jì)陽縣衛(wèi)生局“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的部署和安排，我院制定了相應(yīng)的活動方案，并按方案組織實(shí)施各項活動內(nèi)容的落實(shí)。按照“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)，我院著力針對醫(yī)院管理、核心制度管理、院務(wù)公開、重點(diǎn)科室管理、藥事管理、抗腫瘤藥物管理、高值醫(yī)用耗材管理、護(hù)理管理、院感管理、臨床用血管理、財務(wù)管理、物價管理等主要工作進(jìn)行自查，現(xiàn)將自查情況匯報如下：一、加強(qiáng)宣傳教育，提高法律意識1.“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動學(xué)習(xí)宣傳有專人負(fù)責(zé)，并制定了2.在活動中由專門責(zé)任部門院辦隨時收集典型人物和事例，并及時進(jìn)行宣傳。醫(yī)院嚴(yán)格按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動，無超范圍行醫(yī)行為。4.醫(yī)務(wù)人員實(shí)行嚴(yán)格準(zhǔn)入制度，未變更者不能上崗執(zhí)業(yè)，按執(zhí)業(yè)范圍行醫(yī)，無超范圍執(zhí)業(yè)情況。醫(yī)院經(jīng)常利用全院職工大會、院長例會、中層以上干部例會、交班會、法律法規(guī)培訓(xùn)等多種形式進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、勞動紀(jì)律、法律法規(guī)和優(yōu)質(zhì)服務(wù)等教育，提高了全體員工的遵法守法、弘揚(yáng)高尚醫(yī)德的自覺性。二、認(rèn)真落實(shí)各項醫(yī)療核心制度實(shí)施臨床路徑管理和電子病歷管理保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性1.醫(yī)院制定有各項醫(yī)療核心制度，并能將其貫徹落實(shí)在日常醫(yī)療工作中，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。相關(guān)部門定期對重點(diǎn)核心制度（包括首診負(fù)責(zé)制、查房制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、會診制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、交接班制度）進(jìn)行督導(dǎo)檢查。2.醫(yī)院有專門的部門和人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，按規(guī)定制定切實(shí)有效的工作計劃，對全院各項工作進(jìn)行質(zhì)量考核，定期發(fā)布質(zhì)控報告并提出醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)建議。3.醫(yī)院制定有臨床路徑管理相關(guān)工作制度、臨床路徑實(shí)施工作方案、臨床路徑管理持續(xù)改進(jìn)機(jī)制、臨床路徑管理相關(guān)培訓(xùn)制度，積極組織實(shí)施臨床路徑工作，我們醫(yī)院已經(jīng)開展了10個臨床路徑病種。4.建立電子病歷系統(tǒng)，健全電子病歷管理的制度與方案，積極參加電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評估工作，定期上報數(shù)據(jù)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。三、實(shí)施院務(wù)公開，接收社會監(jiān)督1.成立了“院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組”，健全了院務(wù)公開制度，院務(wù)公開途徑有：院內(nèi)公示欄、醫(yī)院院報、職工大會、醫(yī)院文件、滾動式電子顯示屏等。按上級部門要求公開相關(guān)內(nèi)容。2.醫(yī)院配備社會監(jiān)督員，并定期征求意見。四、加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，完善管理制度1.醫(yī)院制定有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度，并對本院已經(jīng)開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全面梳理，目前醫(yī)院開展的技術(shù)項目均是比較成熟的。2.醫(yī)院制定有手術(shù)分級管理制度，并對手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)入管理。3.醫(yī)院制定有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，不斷完善醫(yī)療技術(shù)損害處理預(yù)案并組織實(shí)施。五、落實(shí)安全措施，保障患者就醫(yī)安全。1.制定有重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度并按制度執(zhí)行多年。2.制定有重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，并對全院員工進(jìn)行過培訓(xùn)。3.醫(yī)院制定有查對制度、醫(yī)囑制度、手術(shù)分級管理制度等制度，在各項檢查、治療過程中認(rèn)真檢查和確認(rèn)病人身份，采取了手術(shù)安全檢查和手術(shù)風(fēng)險平復(fù)等措施以保證醫(yī)療安全。4.各科室病房積極采取措施防范和減少患者墜床與跌倒事件的發(fā)生，落實(shí)醫(yī)院針對防范和減少患者墜床與跌倒事件的相關(guān)制度和規(guī)定。六、強(qiáng)化服務(wù)意識，提高患者滿意度1.醫(yī)院積極開展志愿服務(wù)和醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)，健全志愿服務(wù)和醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)的相關(guān)制度，嚴(yán)格執(zhí)行志愿服務(wù)和醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)的相關(guān)計劃，為患者服務(wù)，贏得了患者的一致認(rèn)可和好評。2.建立了預(yù)約門診工作制度和管理規(guī)范，完善預(yù)約門診的工作機(jī)制。設(shè)立有專職人員負(fù)責(zé)預(yù)約掛號服務(wù)，在醫(yī)院入口設(shè)有預(yù)約門診服務(wù)臺、分診服務(wù)臺，向患者提供預(yù)約掛號服務(wù)，建有醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約掛號臺賬、記錄。3.能夠提供電話預(yù)約、短信預(yù)約、現(xiàn)場預(yù)約等多種形式的復(fù)診預(yù)約服務(wù)。4.制定推進(jìn)“先診療、后結(jié)算”服務(wù)的工作計劃，并建立有“先診療、后結(jié)算”服務(wù)工作的管理制度和工作機(jī)制，以實(shí)施“先診療、后結(jié)算”服務(wù)，并運(yùn)行良好。5.醫(yī)院有方便患者就醫(yī)的門診就診流程，而且有諸多便民措施，如：全程導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、幫助引導(dǎo)、繳費(fèi)取藥、攙扶病人等。6.醫(yī)院早已實(shí)行無假日醫(yī)院，節(jié)假日、雙休日門診，病房各科正常接診。7.患者出院時有專人送入、送出病房，出院時能及時給病人便利出院和結(jié)算費(fèi)用。8.醫(yī)院積極健全檢查結(jié)果查詢服務(wù)，落實(shí)復(fù)診制度，患者可通過電話等多種方式查詢檢查結(jié)果、預(yù)約復(fù)診時間。9.醫(yī)院開展同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)工作。七、規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)科室管理1.醫(yī)院設(shè)有獨(dú)立的急診科，位于醫(yī)院一層西側(cè)，通行方便快捷，人員配備合理，搶救設(shè)備設(shè)施齊備、完好。2.急診科有固定的醫(yī)務(wù)人員，值班醫(yī)師資質(zhì)完備、勝任急診搶救工作。3.急診科必備的急救儀器設(shè)備處于備用狀態(tài)，急救儀器、急救藥品有專人管理，并進(jìn)行定期的檢查、定點(diǎn)放置。4.檢驗科、醫(yī)學(xué)影像科、放射、CT、超聲、血庫和藥房24小時為急診提供及時服務(wù)，有專人值班。八、加強(qiáng)藥事管理，推進(jìn)合理用藥1.醫(yī)院設(shè)立有藥事管理委員會，并定期召開例會研究臨床用藥管理工作。2.醫(yī)院成立了抗菌藥物專項整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院院長為組長，是第一責(zé)任人。3.制定有抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則，定期抽查門診處方、住院病歷檢查抗菌藥物應(yīng)用情況，并將統(tǒng)計分析資料上報衛(wèi)生局。醫(yī)院有基本藥物供應(yīng)目錄，其中抗菌藥物品種數(shù)經(jīng)過認(rèn)真梳理，符合市、區(qū)衛(wèi)生局的控制指標(biāo)。醫(yī)院認(rèn)真開展處方點(diǎn)評工作，認(rèn)真落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理指標(biāo)，從統(tǒng)計數(shù)據(jù)上，我院門診和住院病人及手術(shù)病人清潔切口抗菌藥物使用率基本接近市、區(qū)衛(wèi)生局要求的控制指標(biāo)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。6..毒、麻、精藥品能嚴(yán)格執(zhí)行三級管理規(guī)定等國家有關(guān)規(guī)定和醫(yī)院相關(guān)制度。對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。對使用特殊藥品的調(diào)劑室和病房，特殊藥品設(shè)立警示標(biāo)志。7.積極推行臨床藥師制度，建立健全臨床藥師管理和考核的相關(guān)制度和機(jī)制。九、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗腫瘤藥物管理推進(jìn)抗腫瘤臨床合理應(yīng)用1.建立健全抗腫瘤藥物規(guī)范管理制度，對抗腫瘤藥物的購買、儲存、保管、調(diào)配、配置、傳送、使用和處置等各個環(huán)節(jié)建立健全相應(yīng)的管理制度、工作流程應(yīng)急預(yù)案等。2.醫(yī)院積極開展抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用不良反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案和處置辦法的培訓(xùn)，使醫(yī)護(hù)人員能熟練使用搶救設(shè)備采取搶救措施。3.抗腫瘤藥物的使用嚴(yán)格按照國家相關(guān)規(guī)定和醫(yī)院相關(guān)制度管理和規(guī)范。4.使用抗腫瘤藥物前，按規(guī)定與患者及其家屬充分溝通，說明治療目的、療效、給藥方法以及可能引起的不良反應(yīng)等，醫(yī)患雙方達(dá)成共識，并簽署知情同意書。5.針對抗腫瘤藥物藥物的不良反應(yīng)相關(guān)部門及時上報，采取必要措施。十、規(guī)范高值醫(yī)用耗材管理與臨床應(yīng)用保障醫(yī)療質(zhì)量和安全1.醫(yī)院建立健全高值醫(yī)用耗材規(guī)范管理制度，著力健全高值醫(yī)用耗材臨床使用管理機(jī)制。2.使用高值醫(yī)用耗材前，按規(guī)定與患者及其家屬充分溝通，說明治療目的、療效、高值醫(yī)用耗材使用方法以及可能引起的不良反應(yīng)等，醫(yī)患雙方達(dá)成共識，并簽署知情同意書。3.高值醫(yī)用耗材使用后嚴(yán)格按照《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》規(guī)定銷毀，并作記錄。4.按照規(guī)定進(jìn)行高值醫(yī)用耗材使用評價。醫(yī)師嚴(yán)格遵守使用高值醫(yī)用耗材進(jìn)行診療相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證。十一、加強(qiáng)護(hù)理管理，開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)1.醫(yī)院已啟動優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動，已制定相應(yīng)工作計劃，采取切實(shí)可行的工作措施，扎實(shí)有效地開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作。2.醫(yī)院護(hù)理管理組織體系健全，院級領(lǐng)導(dǎo)會議中定期研究和解決護(hù)理工作的問題。3.醫(yī)院護(hù)理工作有發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃，并能逐項實(shí)施。4.醫(yī)院護(hù)理方面的規(guī)章制度健全，各類疾病的護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程，臨床護(hù)理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、完善。5.制定全年護(hù)士培訓(xùn)計劃，并按計劃進(jìn)行培訓(xùn)。醫(yī)院每月進(jìn)行病人滿意度調(diào)查，并將病人提出的意見和建議及時反饋院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門安妥解決。8.有護(hù)理不良事件報告制度，如出現(xiàn)護(hù)理不良事件能及時進(jìn)行分析并改進(jìn)。9.病房實(shí)行責(zé)任制護(hù)理，護(hù)士長及各崗位護(hù)士分工明確，責(zé)任護(hù)士能掌握所分管病人的情況。10.醫(yī)院病房有保障患者安全的制度和措施，各種標(biāo)識清晰，符合要求。11.護(hù)士長能對護(hù)士的工作數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度和患者滿意度進(jìn)行績效考核，考核結(jié)果獎懲兌現(xiàn)。十二、加強(qiáng)院感管理、防止交叉感染1.醫(yī)院有醫(yī)院感染相關(guān)制度，并不斷完善和修正。2.醫(yī)院設(shè)置有醫(yī)院感染管理委員會，醫(yī)院有年度工作計劃和總結(jié)。3.醫(yī)院開展醫(yī)院感染監(jiān)測，并根據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)問題制定有效的改進(jìn)措施。4.醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)有工作計劃，實(shí)施記錄和總結(jié)。已對5.醫(yī)院手術(shù)器械，用品的清晰、滅菌、包裝等過程符合醫(yī)院感染管理規(guī)范。十三、加強(qiáng)臨床用血管理提高臨床合理用血水平1.醫(yī)院設(shè)有臨床用血管理委員會，對臨床用血管理進(jìn)行領(lǐng)導(dǎo)和制度管理。醫(yī)院設(shè)有輸血科，配備有專業(yè)技術(shù)人員、設(shè)施，對臨床用血進(jìn)行有效的管理。2.醫(yī)院建有血液庫存動態(tài)預(yù)警機(jī)制，嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血計劃、臨床合理用血評價制度，保障臨床用血需求和正常醫(yī)療秩序。3.醫(yī)院健全輸血知情告知制度和臨床用血申請管理制度，輸血前，按規(guī)定與患者及其家屬充分溝通，說明目的、療效以及可能引起的不良反應(yīng)等，醫(yī)患雙方達(dá)成共識，并簽署知情同意書。4.醫(yī)院建有科室及醫(yī)師臨床用血評價及公示制度以及應(yīng)急用血工作預(yù)案。5.醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)證，保證合理輸血。6.醫(yī)院建有醫(yī)務(wù)人員臨床合理用血和無償獻(xiàn)血知識的培訓(xùn)制度，規(guī)范開展互助獻(xiàn)血，積極推行節(jié)約用血的新型醫(yī)療技術(shù)。建立并完善管理制度和技術(shù)規(guī)范。十四、加強(qiáng)財務(wù)管理規(guī)范收支管理完善分配辦法控制醫(yī)藥費(fèi)用1.堅持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的財務(wù)管理原則，醫(yī)院一切財務(wù)收支納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理，嚴(yán)禁醫(yī)院、部門、科室設(shè)立賬外賬和“小金庫”。2.醫(yī)院不斷加強(qiáng)科學(xué)決策機(jī)制，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理水平，健全財務(wù)會計內(nèi)部控制制度，加強(qiáng)財務(wù)監(jiān)督分析，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制。重大項目必須經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報批。實(shí)行分級負(fù)責(zé)，責(zé)任到人制度。3.加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資的管理，嚴(yán)格實(shí)行醫(yī)院成本核算制度。加強(qiáng)管理、堵塞漏洞，降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。4.加強(qiáng)綜合績效考核，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和職業(yè)道德，建立科學(xué)的激勵約束機(jī)制。建立按崗取酬、按工作量取酬、按服務(wù)質(zhì)量和工作績效取酬的分配機(jī)制。禁止科室承包，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤。5.落實(shí)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合政策，積極開展“先看病，后付費(fèi)”的惠民措施，努力緩解看病貴。6.嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)藥品、醫(yī)用耗材集中招標(biāo)采購的制度和規(guī)定，將應(yīng)招標(biāo)藥品、醫(yī)用耗材全部納入集中招標(biāo)采購，做到公開、透明、公正。十五、規(guī)范物價管理實(shí)行收費(fèi)項目價格公示保障患者權(quán)益。1.嚴(yán)格執(zhí)行國家藥品、醫(yī)用耗材價格政策和醫(yī)療服務(wù)項目價格。2.公開收費(fèi)項目和標(biāo)準(zhǔn)。通過多種方式公示醫(yī)療服務(wù)價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格。3.執(zhí)行住院患者費(fèi)用一日清制度，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)名稱、數(shù)量、單價、金額等通過適當(dāng)方式告知患者?；颊叱鲈簳r，按患者要求提供詳細(xì)的總費(fèi)用清單。4.住院處積極服務(wù)，接受患者價格咨詢和費(fèi)用查詢，如實(shí)提供價格或費(fèi)用信息，及時處理患者對違規(guī)收費(fèi)的投訴。5.完善醫(yī)療服務(wù)項目的病歷記錄和費(fèi)用核查制度，定期對患者費(fèi)用進(jìn)行核查，病歷沒有記錄的醫(yī)療服務(wù)項目不收取費(fèi)用。十六、重視放射管理，防護(hù)工作到位1.醫(yī)院建立放射防護(hù)組織機(jī)構(gòu)，制定有相應(yīng)的管理制度。2.醫(yī)院配備了院、科兩級放射防護(hù)管理人員，負(fù)責(zé)放射診療工作的質(zhì)量保證和安全防護(hù)，制定有放射及時應(yīng)急處理預(yù)案。3.有放射防護(hù)培訓(xùn)記錄和健康檔案，進(jìn)行了放射工作人員個人劑量監(jiān)測。4.醫(yī)院配備并合理使用放射防護(hù)設(shè)備。十七、加強(qiáng)安全生產(chǎn)，做好后勤保障1.醫(yī)院有安全管理委員會，制定有安全生產(chǎn)責(zé)任制并認(rèn)真貫徹執(zhí)行。2.醫(yī)院廢棄物處理重點(diǎn)管理，符合相關(guān)規(guī)定。3.醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)和安全管理部門定期對安全生產(chǎn)工作進(jìn)行檢查，促進(jìn)整改。4.建立有各類安全應(yīng)急預(yù)案，并組織了一次應(yīng)急預(yù)案演練，另外，進(jìn)行了全員安全培訓(xùn)1次。5.醫(yī)院