痛風(fēng)診治進(jìn)展p

痛風(fēng)：最難治的可治愈性疾病Gout:

the

most

curable

joint

diseaseis

theworst

treated2013協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科西醫(yī)之父全面的臨床描述，認(rèn)為是體內(nèi)“bodylyhumors”流淌在下肢的結(jié)果The

unwalkable

diseasePodagraGonagraAs

a

“disorder

of

the

rich”

associationwith

dietary

excess

andintemperatelifestye最早描述了痛風(fēng)石痛風(fēng)的炎癥機(jī)制嚴(yán)格的降尿酸達(dá)標(biāo)治療最難治的可治愈性疾病細(xì)胞質(zhì)中的蛋白復(fù)合體功能：轉(zhuǎn)化細(xì)胞因子前體為活性的細(xì)胞因子（IL-1b，IL-18）目前4種：NLRP1、NLRP3、AIM2和IPAF炎癥小體（inflammasome）？炎癥小體IL-1拮抗劑在晶體性關(guān)節(jié)炎的臨床研究自身炎癥綜合征：CAPS（冷誘發(fā)自身炎癥綜合征）NLRP3突變痛風(fēng)：自身炎癥性疾?。ǘ?/p>

+環(huán)境）不同于自身炎癥綜合征（

突變，遺傳?。┩达L(fēng)的炎癥機(jī)制嚴(yán)格的降尿酸達(dá)標(biāo)治療最難治的可治愈性疾病痛風(fēng)的急性期治療秋水仙堿NSAIDs皮質(zhì)激素IL-1拮抗劑（二線用藥）秋水仙堿初始一次劑量1.2

mg

（1.0mg）1小時(shí)后單次附加0.6mg（0.5mg）12小時(shí)后繼續(xù)使用（最大0.5mg，1-2次）療程7-10天糖皮質(zhì)激素可采用口服、肌注、靜脈或關(guān)節(jié)內(nèi)注射口服

開始0.5mg/kg，用5-10天，停藥或：開始0.5mg/kg，用2-5天，在7-10天內(nèi)逐漸減量并停藥初始治療無效：當(dāng)初始單藥無效（即治療24小時(shí)內(nèi)疼痛改善<20%，或者治療24小時(shí)后疼痛改善<50%）換用另外一種藥物，或采用聯(lián)合治療仍然無效者，可用IL-1拮抗劑嚴(yán)格的降血尿酸治療目標(biāo)治療（T2T）：血尿酸≤6mg/dl消除體內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶縮小甚至化解痛風(fēng)石減少甚至終止痛風(fēng)發(fā)作防止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變十年隨訪：達(dá)標(biāo)后減少發(fā)作：在有效的預(yù)防治療下，急性期即可開始降尿酸治療降尿酸治療應(yīng)該是終生的，間歇治療或停止治療會(huì)導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作Febuxostat（非布索坦）新的黃嘌呤氧化酶抑制劑，最近被FDA批準(zhǔn)主要經(jīng)肝臟代謝，極少以

經(jīng)腎臟排泄對(duì)輕中度CKD（GFR

30-90

mL/min/1.73

m2)（2期和3期）不需調(diào)整劑量。對(duì)嚴(yán)重CKD（4期和5期），還沒有研究對(duì)別嘌醇過敏和腎臟病患者最有價(jià)值交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（負(fù)責(zé)單位，主要研究者：鮑春德）中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院長(zhǎng)海醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院山東大學(xué)齊魯醫(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)院大學(xué)華西醫(yī)院人民醫(yī)院省立醫(yī)院10.南方醫(yī)華第四 西京醫(yī)院學(xué)南方醫(yī)院技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院13.山東省立醫(yī)院統(tǒng)計(jì)學(xué)單位：第四衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室（夏結(jié)來教授）非布司他片治療痛風(fēng)高尿酸血癥有效性及安全性的多中心Ⅱ期臨床試驗(yàn)總結(jié)——隨機(jī)、雙盲雙模擬、陽(yáng)性藥物平行對(duì)照試驗(yàn)試驗(yàn)對(duì)象：有痛風(fēng)發(fā)作史的性高尿酸血癥患者時(shí)間:2010.2―2011.7分析病例數(shù)：共516例，對(duì)照組172例非布司他40mg

172例試驗(yàn)344例非布司他80mg

172例非布司他（80mg）降尿酸的效率高于別嘌呤醇，非布司他（40mg）降尿酸的有效率非劣效于別嘌呤醇主要療效指標(biāo)：達(dá)標(biāo)率別嘌呤醇非布司他40mg非布司他80mg04060P=0.0001P>0.05P=0.000530.71%25.17%20%50%最后3個(gè)月（第20周末、24周末、28周末）中每個(gè)月尿酸濃度均低于357μmol/L的比例治療前后三組痛風(fēng)石數(shù)量改變的比較━━━━━━━━━━━━━━━━━━別嘌呤醇(%)

非布司他40mg(%)

非布司他80mg(%)

P值─────────────────────────────-0.18

-0.14

-0.31

0.4296━━━━━━━━━━━━━━━━━━各組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不良事件總結(jié)表━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━別嘌醇 非布司他40mg例數(shù)

發(fā)生率%

例數(shù)

發(fā)生率%───────────────────────────────────────全部不良事件

103

59.88

96

55.81與研究藥物有關(guān)的不良事件

68

39.53

55

31.98導(dǎo)致脫落的不良事件

12

6.98

13

7.56非布司他80mg例數(shù)發(fā)生率%89

51.7458

33.7210

5.81嚴(yán)重不良事件

2

1.16

2

1.16━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━1

0.58嚴(yán)重不良事件別嘌醇組2例：藥疹1例退出試驗(yàn)，1例冠心病，心絞痛非布司他40mg組2例：急性痛風(fēng)發(fā)作1例退出試驗(yàn)非布司他80mg

組1例：急性膽管優(yōu)立通（非布司他片）：簡(jiǎn)明處方資料【藥品名稱】通用名稱：非布司他片英文名稱：Febuxostat

Tablets【適

應(yīng) 癥】適用于痛風(fēng)患者高尿酸血癥的長(zhǎng)期治療?！居梅ㄓ昧俊糠遣妓舅目诜?/p>

劑量為80

mg，

一次非布司他片的起始劑量為80

mg，

一次。如果2周后，血尿酸水平仍不低于6mg/dl（約360μmol/L），建議劑量增至120

mg，

一次?！疽?guī)【包格】40mg裝】鋁塑包裝80mg40

mg：8片/板，2板/盒。80

mg：6片/板，1板/盒。非布索坦的

起始劑量為40mg/d，兩周后可加量至80mg/d。別嘌呤醇和非布索坦不能聯(lián)合使用。難治性痛風(fēng)的判定難治性痛風(fēng)的治療1、非布索坦和別嘌醇在發(fā)生藥物不耐受、不良事件或首次達(dá)單藥最大濃度療效仍不理想時(shí)，可相互替換1、無明確病因的高尿酸血癥2、規(guī)范治療無明顯改善3、治療后難以達(dá)到目標(biāo)血尿酸濃度2、XOI與促尿酸排泄藥物聯(lián)合使用（XOI治療后或出現(xiàn)腎損害后）4、ULT中出現(xiàn)多次和（或）嚴(yán)重藥物不良事件3、Pegloticase：適應(yīng)證：1）癥狀、體征嚴(yán)重的痛風(fēng)2）傳統(tǒng)ULT不耐受ACR不

將Pegloticase

作為一線用藥難治性痛風(fēng)痛風(fēng)發(fā)作的預(yù)防治療重視預(yù)防發(fā)作治療降尿酸治療開始同時(shí)預(yù)防治療任何痛風(fēng)持續(xù)活動(dòng)的臨床

應(yīng)繼用藥預(yù)防痛風(fēng)石近期有急性發(fā)作或慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎血尿酸值未達(dá)標(biāo)無痛風(fēng)石者血尿酸達(dá)標(biāo)后3個(gè)月，有痛風(fēng)石者血尿酸達(dá)標(biāo)后6個(gè)月秋水仙堿（0.5mg，1-2次）低劑量NSAIDs對(duì)秋水仙堿和NSAIDs都不耐受或有低劑量

（≤10mg/日）或無效者多在治療初期發(fā)生過敏體質(zhì)者多黃種人：HLA-B5801合用利尿劑別嘌醇在降血尿酸治療中的局限：超敏反應(yīng)別嘌醇在降血尿酸治療中的局限：腎功不全別嘌醇在降血尿酸治療中的局限：腎功不全腎