嚴(yán)重感染患者麻醉處理培訓(xùn)

嚴(yán)重感染患者麻醉處理培訓(xùn)第一頁(yè)，共42頁(yè)。前言

嚴(yán)重感染以及相關(guān)膿毒癥和多器官功能障礙等發(fā)病率逐年增加，這些患者需要手術(shù)治療時(shí)，麻醉處理對(duì)患者的預(yù)后起到至關(guān)重要的作用。正確的麻醉處理有賴于對(duì)其病因，病生，血流動(dòng)力學(xué)的認(rèn)識(shí)，以及麻醉期間對(duì)休克的正確處理。2021/11/142第二頁(yè)，共42頁(yè)。一.病因和病理生理學(xué)機(jī)制

膿毒癥可以由任何部位的感染引起，臨床上常見(jiàn)于肺炎，腹膜炎，泌尿系感染等，尤其是院內(nèi)感染。原有糖尿病，肝硬化，燒傷，或長(zhǎng)期留置導(dǎo)管等患者易繼發(fā)膿毒性休克。革蘭氏陰性、陽(yáng)性菌，真菌是最常見(jiàn)的致病病原體。革蘭氏陰性菌更容易導(dǎo)致膿毒癥的發(fā)生。2021/11/143第三頁(yè)，共42頁(yè)。一.病因和病理生理學(xué)機(jī)制

革蘭氏陰性桿菌2021/11/144第四頁(yè)，共42頁(yè)。一.病因和病理生理學(xué)機(jī)制

革蘭氏陽(yáng)性桿菌2021/11/145第五頁(yè)，共42頁(yè)。一.病因和病理生理學(xué)機(jī)制

真菌2021/11/146第六頁(yè)，共42頁(yè)。一.病因和病理生理學(xué)機(jī)制

危重患者在病程早期常表現(xiàn)為促炎癥反響(SIRS)，多數(shù)患者會(huì)通過(guò)SIRS階段，促炎癥反響會(huì)逐漸緩解。隨后患者會(huì)進(jìn)入持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)等免疫抑制狀態(tài)(CARS)。SIRS和CARS可在病程中交替出現(xiàn)，又稱為混合性抗炎反響綜合癥(MARS)。近期研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)毒素和腫瘤壞死因子對(duì)膿毒癥的患者并不總是有害的，完全的拮抗或者阻斷它們的作用反而會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不利的影響。2021/11/147第七頁(yè)，共42頁(yè)?！惨弧砈IRS定義:集體對(duì)各種嚴(yán)重?fù)p傷，包括燒傷，感染，創(chuàng)傷，缺氧等引起的全身反響。臨床表現(xiàn):全身炎癥反響失控，高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)和持續(xù)的高代謝狀態(tài)?？杀憩F(xiàn)為在原發(fā)疾病根底上，出現(xiàn)兩個(gè)加快，兩個(gè)異常，與兩高一低一度過(guò)。2021/11/148第八頁(yè)，共42頁(yè)?！惨弧砈IRS兩個(gè)加快:呼吸頻率和心率兩個(gè)異常:體溫與外周白細(xì)胞總數(shù)兩高一低:高代謝狀態(tài)(高耗氧量，通氣量增加，高血糖等等)高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)(高心排量和低外周阻力)臟器低灌注(低氧血癥，記性意識(shí)改變?nèi)缗d奮、燥動(dòng)或嗜睡，少尿等)一過(guò)度：過(guò)度炎癥反響，內(nèi)源性一氧化氮與c反響蛋白的測(cè)定數(shù)值明顯高于正常。2021/11/149第九頁(yè)，共42頁(yè)?！捕衬摱景Y定義:當(dāng)患者同時(shí)存在感染和SIRS時(shí)即可做出此診斷。臨床表現(xiàn):1.原發(fā)感染灶的病癥和體征。2.SIRS的表現(xiàn)。器官功能不全表現(xiàn)。

2021/11/1410第十頁(yè)，共42頁(yè)。〔三〕重癥膿毒癥定義:膿毒癥合并多器官功能障礙。臨床表現(xiàn):1.在直接損傷器官發(fā)生后，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間間隔，遠(yuǎn)隔器官發(fā)生功能障礙。2.循環(huán)系統(tǒng)處于高排低阻的高動(dòng)力狀態(tài)。3.持續(xù)性高代謝以及能源利用障礙。4.氧利用障礙，內(nèi)臟器官缺血缺氧，氧供失衡。5.病程2-3周，經(jīng)歷休克、復(fù)蘇、高分解代謝、器官功能衰竭四個(gè)階段。

2021/11/1411第十一頁(yè)，共42頁(yè)?！菜摹衬摱拘孕菘硕x:膿毒癥合并不能用其他原因解釋的持續(xù)性低血壓。臨床表現(xiàn):1.經(jīng)過(guò)充分容量復(fù)蘇，收縮壓仍低于90mmHg，平均動(dòng)脈壓低于60mmHg或者收縮壓較根底值降低超過(guò)40mmHg。2.原發(fā)感染性疾病的臨床表現(xiàn)+休克的臨床表現(xiàn)。2021/11/1412第十二頁(yè)，共42頁(yè)。〔一〕低血容量相對(duì)容量缺乏:小動(dòng)脈擴(kuò)張，靜脈擴(kuò)張引起的血液滯留。絕對(duì)容量缺乏:體液的喪失，毛細(xì)血管通透性增加引起血管內(nèi)液向間質(zhì)轉(zhuǎn)移。

2021/11/1413第十三頁(yè)，共42頁(yè)?！捕掣邉?dòng)力型血流動(dòng)力狀態(tài)早期:高動(dòng)力型休克，微動(dòng)脈擴(kuò)張，動(dòng)靜脈吻合支開(kāi)放，外周阻力下降，心排量增加。出現(xiàn)皮膚溫暖，紅潤(rùn)，少尿，乳酸酸中毒。中晚期:左右心功能受到明顯抑制，可能與NO的心肌負(fù)性肌力作用有關(guān)。表現(xiàn)為心室擴(kuò)張，射血分?jǐn)?shù)降低，心肌順應(yīng)性下降，呈低動(dòng)力型血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。2021/11/1414第十四頁(yè)，共42頁(yè)?！踩辰M織攝氧障礙1.不同部位血管發(fā)生不協(xié)調(diào)舒縮，致血流分布異常，使氧需增加部位的血管收縮，引起低灌注狀態(tài)。2.粒細(xì)胞，血小板，纖維蛋白在血管聚積，加重血流分布異常。3.感染時(shí)需氧量增加，氧供缺乏，無(wú)氧代謝增加導(dǎo)致血乳酸增加。4.組織灌注缺乏，導(dǎo)致細(xì)胞缺氧壞死，最終導(dǎo)致MODS和死亡。2021/11/1415第十五頁(yè)，共42頁(yè)。1，精神狀態(tài)，皮溫，膚色傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。2，血壓和脈搏MAP可以更好的反應(yīng)組織灌注，需維持在65mmHg以上。3，尿量達(dá)到0.5ml／kg/h以上是治療是否有效的目標(biāo)之一。4，中心靜脈壓CVP在8-12mmHg是膿毒性休克的治療目標(biāo)之一。5，肺動(dòng)脈楔壓有助于與其它原因引起的休克相鑒別。2021/11/1416第十六頁(yè)，共42頁(yè)。6，血?dú)夥治隽私獯嶂卸竞碗娊赓|(zhì)紊亂的情況。7，血乳酸評(píng)估患病程度和預(yù)后的指標(biāo)之一。8，各器官功能評(píng)估需要進(jìn)行影像學(xué)，血液系統(tǒng)的檢查。9，病原學(xué)檢查多次血液培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果使用敏感的抗生素治療。10，混合、中心靜脈血氧飽和度反應(yīng)組織灌注狀態(tài)。2021/11/1417第十七頁(yè)，共42頁(yè)。(一)早期液體復(fù)蘇1.指南建議監(jiān)測(cè)CVP、MAP、尿量和中心(Scvo2)或者混合靜脈血氧飽和度(Svo2)來(lái)評(píng)價(jià)復(fù)蘇效果。2.假設(shè)液體復(fù)蘇后CVP達(dá)8-12cmH2O，而Scvo2或Svo2仍低于0.70，需要輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容到達(dá)30%以上，或輸注多巴酚丁胺以到達(dá)以上復(fù)蘇目標(biāo)3.早期治療，恢復(fù)氧供需平衡可提高膿毒癥患者的存活率。2021/11/1418第十八頁(yè)，共42頁(yè)。(二)抗生素的應(yīng)用1.盡早開(kāi)場(chǎng)積極有效的抗微生物治療可以明顯改善膿毒癥患者的預(yù)后。2.診斷嚴(yán)重感染后1h以內(nèi)，立即給予靜脈抗生素治療。3.抗生素48-72h后，根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反響評(píng)估療效，選擇目標(biāo)性窄譜抗生素治療。4.抗生素7-10天，假設(shè)臨床判斷病癥由非感染因素所致，應(yīng)立即停用抗生素。2021/11/1419第十九頁(yè)，共42頁(yè)。(三)皮質(zhì)類(lèi)固醇的應(yīng)用1.氫化可的松每日200-300mg，分3-4次靜注，連用7天，每日不超過(guò)300mg。2.無(wú)休克的全身性感染者，不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。3.長(zhǎng)期服用激素或者有內(nèi)分泌疾病者，可繼續(xù)應(yīng)用維持量或給予沖擊量。4.推薦應(yīng)用小劑量〔1ug)ACTH提高ACTH刺激試驗(yàn)的敏感性。2021/11/1420第二十頁(yè)，共42頁(yè)。(四)血管升壓藥的應(yīng)用1.去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血

壓的首選藥物。

2.去甲腎上腺素和多巴酚丁胺合用可改善組織灌注，

降低血乳酸水平，不加重器官缺血。3.副腎在增加心臟做功和氧運(yùn)輸?shù)耐瑫r(shí)，顯著增加

氧耗，不推薦作為感染性休克一線治療藥物。4.多巴酚丁胺可應(yīng)用于經(jīng)過(guò)充分液體復(fù)蘇后心功能

仍未改善的患者。2021/11/1421第二十一頁(yè)，共42頁(yè)。(五)血制品的輸注1.Hb<70g／L時(shí)，輸注紅細(xì)胞懸液。

2.PLT<5X109/L時(shí),無(wú)論有無(wú)明顯出血，均應(yīng)輸注血

小板懸液。當(dāng)計(jì)數(shù)(5－30)X109/L，合并出血傾向

時(shí)，應(yīng)考慮輸注血小板懸液。3.嚴(yán)重感染引起的貧血不推薦使用促紅細(xì)胞生成素，

但適用于腎衰者。4.無(wú)明顯出血和有創(chuàng)操作時(shí)，沒(méi)有必要常規(guī)輸注新

鮮冰凍血漿。2021/11/1422第二十二頁(yè)，共42頁(yè)。(一)術(shù)前評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備1.充分了解術(shù)前根本情況，對(duì)并存疾患作出相應(yīng)處理，爭(zhēng)取初步糾正休克狀態(tài)及做好相應(yīng)搶救準(zhǔn)備。2.查看各種化驗(yàn)結(jié)果，了解病史，聽(tīng)診雙肺等。3.建立通暢的外周通路，保持患者氣道通暢和正常通氣，備好吸引器。4.行充分的生命體征監(jiān)測(cè)，備搶救藥品。2021/11/1423第二十三頁(yè)，共42頁(yè)。(二)麻醉方法的選擇1.局麻或神經(jīng)阻滯；上肢手術(shù)常用臂叢神經(jīng)阻滯，下肢手術(shù)可以在腰叢或坐骨神經(jīng)阻滯下完成手術(shù)，注意局麻藥中毒，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，控制藥量。

假設(shè)患者神智不清或循環(huán)不穩(wěn)定不宜選擇此種麻醉方法。2021/11/1424第二十四頁(yè)，共42頁(yè)。(二)麻醉方法的選擇2.椎管內(nèi)麻醉；假設(shè)患者循環(huán)狀態(tài)良好，甚至清楚，尤其飽胃的患者可以選擇。注意麻醉平面的控制，需要適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇再開(kāi)場(chǎng)麻醉。感染性休克患者，椎管內(nèi)麻醉會(huì)導(dǎo)致難以糾正的低血壓，可以選用麻黃堿糾正。休克合并凝血功能障礙的患者不宜選擇此種麻醉方法。2021/11/1425第二十五頁(yè)，共42頁(yè)。(二)麻醉方法的選擇3.全身麻醉；假設(shè)對(duì)于意識(shí)障礙，循環(huán)不穩(wěn)定，飽胃，有硬膜外禁忌，可以選擇氣管插管的全身麻醉。必要時(shí)可予PEEP支持。麻醉維持以淺麻醉加肌松藥為宜。2021/11/1426第二十六頁(yè)，共42頁(yè)。

(三)麻醉藥物的選擇1，吸入麻醉藥對(duì)循環(huán)的抑制作用與吸入濃度有關(guān)，可通過(guò)輸液，應(yīng)用血管活性藥物緩解麻藥造成的低血壓。2，依托咪脂對(duì)呼吸和循環(huán)影響小，尤其適用于合并顱腦損傷的休克患者。3，氯胺酮有效維持循環(huán)功能，有利于組織氧合，常規(guī)誘導(dǎo)劑量可產(chǎn)生血壓升高，心率加快。其縮血管及輕度負(fù)性肌力作用對(duì)組織灌注存在一定程度損害。2021/11/1427第二十七頁(yè)，共42頁(yè)。

(三）麻醉藥物的選擇4，苯二氮?類(lèi)對(duì)循環(huán)的抑制作用輕微，具有鎮(zhèn)靜，遺忘作用。5，鎮(zhèn)痛藥物常選用舒芬太尼，鎮(zhèn)痛活性更強(qiáng)，良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，可同時(shí)保證足夠的心肌氧供。6，肌松藥常選用非去極化肌松藥，宜選用短效肌松藥，用量相應(yīng)減少。2021/11/1428第二十八頁(yè)，共42頁(yè)。(四)術(shù)中監(jiān)測(cè)直接評(píng)估患者麻醉深淺，容量狀態(tài)，MAP為導(dǎo)向性目標(biāo)治療的指標(biāo)之一。判斷患者容量狀態(tài)，也是快速輸液的通路。PAWP維持在15-18mmHg可提供足夠左室充盈壓，減輕肺水腫。作為液體治療衡量指標(biāo)之一，小于／kg／h提示腎灌注低。判斷酸堿中毒以及電解質(zhì)紊亂情況。判斷氧合，組織灌注情況。2021/11/1429第二十九頁(yè)，共42頁(yè)。(五)術(shù)中麻醉常見(jiàn)情況處理1.低血壓：感染性休克的患者一般容量缺乏，麻醉后會(huì)出現(xiàn)低血容量狀態(tài)，所以在麻醉前需要充分的液體復(fù)蘇。同時(shí)可以暫時(shí)使用升壓藥維持生命和器官灌注，去甲腎上腺素和多巴胺是指南推薦首選藥物。2.心功能不全:麻醉誘導(dǎo)盡量選擇對(duì)心肌抑制小的藥物，必要時(shí)使用漂浮導(dǎo)管加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。多巴酚丁胺適用于在感染性休克液體復(fù)蘇治療后，心功能仍未改善的患者。2021/11/1430第三十頁(yè)，共42頁(yè)。(五)術(shù)中麻醉常見(jiàn)情況處理

3.離子紊亂：最常見(jiàn)的為代酸中毒。，SBE<－6mmo

l／L,HCO3-<8mmol／L，需要補(bǔ)堿，碳酸氫鈉是常用的藥物。4.低體溫:低溫會(huì)加重酸堿紊亂，氧解離曲線左移，降低血

小板功能，降低凝血物質(zhì)活性延長(zhǎng)術(shù)后住院天數(shù)。注意保

持室溫，給予溫毯

，輸血輸液需要加溫。2021/11/1431第三十一頁(yè)，共42頁(yè)。(五)術(shù)中麻醉常見(jiàn)情況處理5.凝血功能障礙：有活動(dòng)性出血和明顯凝血功能障礙，應(yīng)

快速輸注新鮮冰凍血漿和血小板，目標(biāo)為PLT在(50-100)X109/L，PT和APTT在正常值兩倍以內(nèi)。肝素可以控制DIC患

者的異常導(dǎo)管內(nèi)凝血，但有可能加重患者的出血，并不能

延長(zhǎng)DIC患者的存活時(shí)間或降低死亡率。2021/11/1432第三十二頁(yè)，共42頁(yè)。2021/11/1433第三十三頁(yè)，共42頁(yè)。(一)術(shù)前評(píng)估1.患者體溫高，血壓低，心率快，呼吸頻率增快，考慮重癥感染導(dǎo)致感染中毒性休克。連續(xù)腹痛1個(gè)月，營(yíng)養(yǎng)差，停頓排便排氣，存在腸梗阻，可能存在嚴(yán)重容量缺乏和電解質(zhì)紊亂。2.還需要哪些化驗(yàn)和檢查？血型，穿插配血，血?dú)夥治?，檢查患者意識(shí)狀態(tài)，呼吸循環(huán)情況，雙肺部的聽(tīng)診。2021/11/1434第三十四頁(yè)，共42頁(yè)。(一)術(shù)前評(píng)估3.需要哪些術(shù)前準(zhǔn)備？建立通暢的外周通路，積極補(bǔ)液，早期液體復(fù)蘇。常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG,BP,SPO2，ABP，CVP,體溫。準(zhǔn)備血管活性藥物，如阿托品，多巴胺，麻黃堿，

去氧腎上腺素等等。2021/11/1435第三十五頁(yè)，共42頁(yè)。(二)麻醉管理1.如何進(jìn)展麻醉誘導(dǎo)？患者存在腸梗阻，急性腹膜炎，感染性休克等，宜直接選擇全身麻醉。備好吸引器，防止嘔吐誤吸。選用咪達(dá)唑侖，依托咪脂等對(duì)循環(huán)影響較小的藥物誘導(dǎo)。誘導(dǎo)時(shí)最好有ABP進(jìn)展持續(xù)的動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。2021/11/1436第三十六頁(yè)，共42頁(yè)。(二)麻醉管理2.如何麻醉維持？麻醉維持選擇淺