2022年醫(yī)學(xué)專題-腹腔鏡膽囊切除膽總管探查取石

下午(xiàwǔ)好！第一頁，共二十三頁。腹腔鏡膽囊切除(qiēchú)膽總管探查取石術(shù)

手術(shù)配合武漢市第一(dìyī)醫(yī)院手術(shù)室夏赟第二頁，共二十三頁。解剖

膽道：分肝內(nèi)和肝外二部分，肝內(nèi)膽道包括肝內(nèi)左右肝管、肝葉膽管和肝段膽管；肝外膽道包括肝外左右肝管、肝總管、膽囊、膽囊管和膽總管。膽囊：為囊性器官，呈梨形，位于肝臟臟面的膽囊窩內(nèi)，相當(dāng)于肝右葉與肝方葉之間。長(zhǎng)8-12cm，寬3-5cm；容積為40-60ml。分為底、體、頸三部分。膽囊管2-3cm，直徑為0.3cm。膽總管：長(zhǎng)約7-9cm，直徑約0.6-0.8cm。>1cm應(yīng)視為病理情況。分段(fēnduàn)：十二指腸上段、十二指腸后段、胰腺段、十二指腸壁內(nèi)段。第三頁，共二十三頁。第四頁，共二十三頁。腹腔鏡膽總管切開取石適應(yīng)癥術(shù)前或術(shù)中造影明確的膽總管結(jié)石

無膽管(dǎnguǎn)狹窄的原發(fā)性肝內(nèi)膽管(dǎnguǎn)結(jié)石

膽總管直徑>1.0膽總管結(jié)石<1.5第五頁，共二十三頁。手術(shù)(shǒushù)體位頭低腳高15--30度、左傾(zuǒqīng)30度臥位

將雙下肢固定(gùdìng)防止患者墜床,右上肢外展不超過90度,左上肢固定體側(cè)。注意患者身體各部位不能接觸到金屬鐵器。約束帶松緊要適宜。既要做到不影響手術(shù),又要患者舒適,不能墜床。第一切口完成后先將手術(shù)床降到最低,再將手術(shù)床設(shè)為頭高足低位,然后向左傾斜,這樣可充分的暴露術(shù)野。第六頁，共二十三頁。儀器(yíqì)位置

腹腔鏡機(jī)器（顯示器、攝像系統(tǒng)、冷光源、氣腹(qìfù)機(jī)、電刀）置于患者頭部偏右側(cè),膽道鏡機(jī)器（顯示器、光源機(jī)、攝像系統(tǒng)）置于右側(cè)中部。吸引器及沖洗器置于患者頭部偏左側(cè)第七頁，共二十三頁。物品(wùpǐn)準(zhǔn)備高溫(gāowēn)消毒物品：

膽囊器、LC25件、PF、E4、大孔、腔鏡刀柄、腔鏡針持、腔鏡穿刺針、低溫消毒物品：

腔鏡持鏡鉗、膽道鏡器械（攝像頭、光纖、三通、吸引器接頭、套石網(wǎng)籃）、30°鏡、氣腹線、電凝線一次性物品：10mmtrocar(2)、11號(hào)刀片（2）、吸引器管（2）、輸液器、可吸收鈦夾、4-0薇喬、5/8帶線針、傷口敷貼第八頁，共二十三頁。腔鏡刀柄(dāobǐnɡ)第九頁，共二十三頁。腔鏡針持第十頁，共二十三頁。腔鏡持鏡鉗第十一頁，共二十三頁。膽道鏡器械（攝像頭、光纖、三通、吸引(xīyǐn)器接頭、套石網(wǎng)籃）第十二頁，共二十三頁。三通、吸引(xīyǐn)器接頭第十三頁，共二十三頁。吸引(xīyǐn)器接頭第十四頁，共二十三頁。手術(shù)(shǒushù)配合協(xié)助醫(yī)生消毒皮膚,鋪無菌巾。將各種導(dǎo)線固定好并由巡回護(hù)士連接好。用氣腹針建立氣腹，壓力為10～14mmHg。在臍上做一小切口(qiēkǒu)插入10mmtrocar,置入腹腔鏡鏡頭,在腹腔鏡監(jiān)視下再在相應(yīng)的部位做其余3個(gè)穿刺口。劍突下10mmtrocar作為主操作孔，右肋緣下2個(gè)5mmtrocar作為輔助操作孔。第十五頁，共二十三頁。手術(shù)(shǒushù)配合游離膽囊動(dòng)脈和膽囊管,切除膽囊。電凝鉤切開肝十二指腸韌帶前層,看清膽總管走向,剝開膽總管前壁漿膜。切開刀切開膽總管

1.0～

1.5cm，經(jīng)劍突下穿刺孔進(jìn)入膽道鏡，探查膽總管并進(jìn)行取石。能夠確認(rèn)術(shù)中結(jié)石已取凈，一期縫合膽總管切口(qiēkǒu)（4-0薇喬），否則留置T形管以便術(shù)后膽道鏡檢查或取石。第十六頁，共二十三頁。手術(shù)(shǒushù)配合探查手術(shù)野，沖洗腹腔，取出膽囊。點(diǎn)數(shù)，解除(jiěchú)氣腹，拔出trocar后縫合切口。第十七頁，共二十三頁。第十八頁，共二十三頁。手術(shù)器械及機(jī)器(jīqì)的保養(yǎng)腔鏡手術(shù)器械昂貴、精細(xì)。要專人負(fù)責(zé)管理。術(shù)后腹腔鏡攝像機(jī)鏡頭(jìngtóu)、冷光源光纖等要用潮濕的清潔軟棉布擦拭、晾干,單獨(dú)保存,操作時(shí)要輕拿輕放,防止受壓變形。使用后的器械都要將關(guān)節(jié)拆開至最小單位,在多酶清洗液中浸泡5分鐘,超聲清洗10分鐘,然后用高壓水槍清水沖洗,高壓氣槍吹干。膽道鏡內(nèi)腔用注射器沖洗，表面用潮濕的清潔軟棉布擦拭，然后內(nèi)腔用注射器吹干，測(cè)漏后打包等離子消毒備用。第十九頁，共二十三頁。手術(shù)器械及機(jī)器(jīqì)的保養(yǎng)導(dǎo)線類要盤旋或弧形掛起,嚴(yán)禁成角,防止光纖折斷。機(jī)器在使用時(shí)嚴(yán)格按照開關(guān)機(jī)順序,不要隨意拔出連線。

每次手術(shù)后均要進(jìn)行詳細(xì)登記,記錄儀器的使用情況。對(duì)常用(chánɡyònɡ)器械及儀器應(yīng)進(jìn)行每天小檢查,每月大檢查,進(jìn)行詳細(xì)登記,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)匯報(bào)和處理。第二十頁，共二十三頁。注意事項(xiàng)建立氣腹時(shí)CO2起始充氣宜慢，確認(rèn)氣體進(jìn)入腹腔且順利時(shí)刻增加充氣速度。勿用高壓水槍、高壓氣槍清洗膽道鏡。氣腹機(jī)確定余氣排盡后關(guān)機(jī)。腹腔鏡膽總管探查手術(shù)常因取石困難、術(shù)中難以控制的出血而中轉(zhuǎn)開腹,所以應(yīng)隨時(shí)備好開腹器械和敷料,一旦中轉(zhuǎn)開腹,巡回護(hù)士和洗手護(hù)士做到忙而不亂,應(yīng)付自如,迅速清理術(shù)中所用物品,準(zhǔn)確(zhǔnquè)清點(diǎn)新添加的器械、縫針和紗布,并做好記錄,保證中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的迅速進(jìn)行。第二十一頁，共二十三頁。謝謝！第二十二頁，共二十三頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)下午好。分肝內(nèi)和肝外二部分，肝內(nèi)膽道包括肝內(nèi)左右肝管、肝葉膽管和肝段膽管。長(zhǎng)