2022年醫(yī)學專題-腹腔鏡膽囊切除膽總管探查取石

下午(xiàwǔ)好！第一頁，共二十三頁。腹腔鏡膽囊切除(qiēchú)膽總管探查取石術

手術配合武漢市第一(dìyī)醫(yī)院手術室夏赟第二頁，共二十三頁。解剖

膽道：分肝內和肝外二部分，肝內膽道包括肝內左右肝管、肝葉膽管和肝段膽管；肝外膽道包括肝外左右肝管、肝總管、膽囊、膽囊管和膽總管。膽囊：為囊性器官，呈梨形，位于肝臟臟面的膽囊窩內，相當于肝右葉與肝方葉之間。長8-12cm，寬3-5cm；容積為40-60ml。分為底、體、頸三部分。膽囊管2-3cm，直徑為0.3cm。膽總管：長約7-9cm，直徑約0.6-0.8cm。>1cm應視為病理情況。分段(fēnduàn)：十二指腸上段、十二指腸后段、胰腺段、十二指腸壁內段。第三頁，共二十三頁。第四頁，共二十三頁。腹腔鏡膽總管切開取石適應癥術前或術中造影明確的膽總管結石

無膽管(dǎnguǎn)狹窄的原發(fā)性肝內膽管(dǎnguǎn)結石

膽總管直徑>1.0膽總管結石<1.5第五頁，共二十三頁。手術(shǒushù)體位頭低腳高15--30度、左傾(zuǒqīng)30度臥位

將雙下肢固定(gùdìng)防止患者墜床,右上肢外展不超過90度,左上肢固定體側。注意患者身體各部位不能接觸到金屬鐵器。約束帶松緊要適宜。既要做到不影響手術,又要患者舒適,不能墜床。第一切口完成后先將手術床降到最低,再將手術床設為頭高足低位,然后向左傾斜,這樣可充分的暴露術野。第六頁，共二十三頁。儀器(yíqì)位置

腹腔鏡機器（顯示器、攝像系統(tǒng)、冷光源、氣腹(qìfù)機、電刀）置于患者頭部偏右側,膽道鏡機器（顯示器、光源機、攝像系統(tǒng)）置于右側中部。吸引器及沖洗器置于患者頭部偏左側第七頁，共二十三頁。物品(wùpǐn)準備高溫(gāowēn)消毒物品：

膽囊器、LC25件、PF、E4、大孔、腔鏡刀柄、腔鏡針持、腔鏡穿刺針、低溫消毒物品：

腔鏡持鏡鉗、膽道鏡器械（攝像頭、光纖、三通、吸引器接頭、套石網(wǎng)籃）、30°鏡、氣腹線、電凝線一次性物品：10mmtrocar(2)、11號刀片（2）、吸引器管（2）、輸液器、可吸收鈦夾、4-0薇喬、5/8帶線針、傷口敷貼第八頁，共二十三頁。腔鏡刀柄(dāobǐnɡ)第九頁，共二十三頁。腔鏡針持第十頁，共二十三頁。腔鏡持鏡鉗第十一頁，共二十三頁。膽道鏡器械（攝像頭、光纖、三通、吸引(xīyǐn)器接頭、套石網(wǎng)籃）第十二頁，共二十三頁。三通、吸引(xīyǐn)器接頭第十三頁，共二十三頁。吸引(xīyǐn)器接頭第十四頁，共二十三頁。手術(shǒushù)配合協(xié)助醫(yī)生消毒皮膚,鋪無菌巾。將各種導線固定好并由巡回護士連接好。用氣腹針建立氣腹，壓力為10～14mmHg。在臍上做一小切口(qiēkǒu)插入10mmtrocar,置入腹腔鏡鏡頭,在腹腔鏡監(jiān)視下再在相應的部位做其余3個穿刺口。劍突下10mmtrocar作為主操作孔，右肋緣下2個5mmtrocar作為輔助操作孔。第十五頁，共二十三頁。手術(shǒushù)配合游離膽囊動脈和膽囊管,切除膽囊。電凝鉤切開肝十二指腸韌帶前層,看清膽總管走向,剝開膽總管前壁漿膜。切開刀切開膽總管

1.0～

1.5cm，經劍突下穿刺孔進入膽道鏡，探查膽總管并進行取石。能夠確認術中結石已取凈，一期縫合膽總管切口(qiēkǒu)（4-0薇喬），否則留置T形管以便術后膽道鏡檢查或取石。第十六頁，共二十三頁。手術(shǒushù)配合探查手術野，沖洗腹腔，取出膽囊。點數(shù)，解除(jiěchú)氣腹，拔出trocar后縫合切口。第十七頁，共二十三頁。第十八頁，共二十三頁。手術器械及機器(jīqì)的保養(yǎng)腔鏡手術器械昂貴、精細。要專人負責管理。術后腹腔鏡攝像機鏡頭(jìngtóu)、冷光源光纖等要用潮濕的清潔軟棉布擦拭、晾干,單獨保存,操作時要輕拿輕放,防止受壓變形。使用后的器械都要將關節(jié)拆開至最小單位,在多酶清洗液中浸泡5分鐘,超聲清洗10分鐘,然后用高壓水槍清水沖洗,高壓氣槍吹干。膽道鏡內腔用注射器沖洗，表面用潮濕的清潔軟棉布擦拭，然后內腔用注射器吹干，測漏后打包等離子消毒備用。第十九頁，共二十三頁。手術器械及機器(jīqì)的保養(yǎng)導線類要盤旋或弧形掛起,嚴禁成角,防止光纖折斷。機器在使用時嚴格按照開關機順序,不要隨意拔出連線。

每次手術后均要進行詳細登記,記錄儀器的使用情況。對常用(chánɡyònɡ)器械及儀器應進行每天小檢查,每月大檢查,進行詳細登記,發(fā)現(xiàn)問題及時匯報和處理。第二十頁，共二十三頁。注意事項建立氣腹時CO2起始充氣宜慢，確認氣體進入腹腔且順利時刻增加充氣速度。勿用高壓水槍、高壓氣槍清洗膽道鏡。氣腹機確定余氣排盡后關機。腹腔鏡膽總管探查手術常因取石困難、術中難以控制的出血而中轉開腹,所以應隨時備好開腹器械和敷料,一旦中轉開腹,巡回護士和洗手護士做到忙而不亂,應付自如,迅速清理術中所用物品,準確(zhǔnquè)清點新添加的器械、縫針和紗布,并做好記錄,保證中轉開腹手術的迅速進行。第二十一頁，共二十三頁。謝謝！第二十二頁，共二十三頁。內容(nèiróng)總結下午好。分肝內和肝外二部分，肝內膽道包括肝內左右肝管、肝葉膽管和肝段膽管。長