三基培訓(xùn)-病歷書寫規(guī)范試題含答案

三基培訓(xùn)-病歷書寫規(guī)范湖北省婦幼保健院PICU科室培訓(xùn)您的姓名：[填空題]*_________________________________您的崗位：[單選題]*○本院醫(yī)生○進修醫(yī)生○規(guī)培醫(yī)生○輪轉(zhuǎn)醫(yī)生1.主訴的寫作要求下列哪項不正確（）[單選題]*A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后【正確答案】E.文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確2.病程記錄書寫下列哪項不正確（）[單選題]*A.癥狀及體征的變化B.體檢結(jié)果及分析C.各級醫(yī)師查房及會診意見D.每天均應(yīng)記錄一次【正確答案】E.臨床操作及治療措施3.病歷書寫不正確的是（）[單選題]*A.入院記錄需在24小時內(nèi)完成B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫D.轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫E.手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫【正確答案】4.有關(guān)病歷書寫不正確的是（）[單選題]*A.首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫【正確答案】B.病程記錄一般可2-3天記錄一次C.危重病人需每天或隨時記錄D.會診意見應(yīng)記錄在病歷中E.應(yīng)記錄各項檢查結(jié)果及分析意見5.下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（）[單選題]*A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.上級醫(yī)師查房記錄【正確答案】C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名6.下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）[單選題]*A.指具有生病危險(生命體征不平穩(wěn))病人的搶救B.每一次搶救都要有搶救記錄C.無記錄者不按搶救計算D.搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗【正確答案】7.下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）[單選題]*A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語【正確答案】B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范D.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確8.術(shù)后首次病程記錄完成時限為（）[單選題]*A.術(shù)后6小時B.術(shù)后8小時C.術(shù)后10分鐘D.術(shù)后即刻【正確答案】E.術(shù)后24小時9.問診正確的是（）[單選題]*A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎C.解大便有里急后重嗎D.你覺得主要是哪里不適【正確答案】E腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎10.死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時間內(nèi)完成（）[單選題]*A.7天【正確答案】B.9天C.14天D.3天E.24小時11.下列醫(yī)務(wù)人員哪些有審簽院外會診的權(quán)利（）[單選題]*A.科主任【正確答案】B.經(jīng)管主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師D.主任醫(yī)師E.住院醫(yī)師12.病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）[單選題]*A.主訴B.現(xiàn)病史【正確答案】C.既往史D.個人史E.家族史13.患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）[單選題]*A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史【正確答案】D.個人史E.家族史14.患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）[單選題]*A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史【正確答案】E.家族史15.轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時內(nèi)完成[單選題]*A.8小時B24小時.【正確答案】C.48小時.D.72小時E.6小時16.病情穩(wěn)定的慢性病患者至少()天記錄一次病程（）[單選題]*A.3天【正確答案】B.1天C.2天D.4天E.5天17.患者住院時間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師()作為病情及診療情況總結(jié)。（）[單選題]*A.每月【正確答案】B.兩月一次C.由上級醫(yī)師決定時間長短D.病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)18.科間會診一般應(yīng)在()小時內(nèi)完成。（）[單選題]*A.24B.48【正確答案】C.72D.10分鐘19.首次病程記錄的時間要精確到（）[單選題]*A.小時B.分鐘【正確答案】C.秒鐘D.不必記錄時刻20.有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在造作完成()后書寫。（）[單選題]*A.1小時B.2小時C.3小時D.即刻【正確答案】21.既往病史包括下列哪幾項（）*A.傳染病史及接觸史【正確答案】B.手術(shù)外傷史【正確答案】C.家族遺傳病史D.局灶病史【正確答案】E,預(yù)防接種時及藥物過敏史【正確答案】22.下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書寫*A.會診記錄【正確答案】B.麻醉記錄【正確答案】C.術(shù)前討論記錄【正確答案】D.階段小結(jié)E.出院小結(jié)【正確答案】23.下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（）*A.胃大部切除【正確答案】B.胃癌手術(shù)【正確答案】C.食道癌手術(shù)【正確答案】D.患者病情較重難度大的手術(shù)【正確答案】24.交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（）*A.一級護理的病人【正確答案】B.危重病人【正確答案】C.病情可能變化的病人【正確答案】D.當(dāng)天術(shù)后的病人【正確答案】E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人25.現(xiàn)病史內(nèi)容包括（）*A.發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況【正確答案】B.伴隨癥狀【正確答案】C.診療經(jīng)過及結(jié)果【正確答案】D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果【正確答案】E.性別、年齡、職業(yè)26.住院志的書寫形式包括（）*A.入院記錄【正確答案】B.再次或多次入院記錄【正確答案】C.24小時內(nèi)入出院記錄【正確答案】D.24小時內(nèi)入院死亡記錄【正確答案】E.死亡病例討論記錄27.使用人體植入物或特殊物品時，應(yīng)記錄（）*A.名稱【正確答案】B.型號【正確答案】C.使用數(shù)量【正確答案】D.廠家【正確答案】E.地址28.死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（）*A.疾病的診斷【正確答案】B.疾病的治療【正確答案】C.死亡原因【正確答案】D.死亡診斷【正確答案】E.死亡時間29.輸血治療知情同意書，記錄的內(nèi)容包括（）*A.住院病歷號【正確答案】B.診斷【正確答案】C.輸血指征【正確答案】D.輸血前有關(guān)檢查【正確答案】E.醫(yī)師簽名并填寫日期【正確答案】30.門診病歷包含（）*A.病歷首頁【正確答案】B.病歷記錄【正確答案】C.檢查單【正確答案】D.檢查報告單【正確答案】E.醫(yī)學(xué)影像檢查治療【正確答案】31.醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。[判斷題]*對錯【正確答案】32.主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過18個字。[判斷題]*對錯【正確答案】33.年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。[判斷題]*對【正確答案】錯34.入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)別[判斷題]*對錯【正確答案】35.日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。[判斷題]*對錯【正確答案】36.死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。[判斷題]*對錯【正確答案】37.病危(重)通知書是指患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。[判斷題]