華北理工牙體牙髓病學(xué)課件08牙髓及根尖周組織生理、病因及診斷

1牙髓病和根尖周病2第十二章:牙髓及根尖周組織生理學(xué)特點第一節(jié)牙髓形態(tài)及組織結(jié)構(gòu)第二節(jié)牙髓的功能第三節(jié)牙髓的增齡性變化第四節(jié)根尖周組織生理學(xué)特點31.位置、與周圍的關(guān)系。2.具有疏松結(jié)締組織的特點。3.自身特點：

①周圍無讓性；

②基質(zhì)富含纖維有粘性；

③無有效的側(cè)支循環(huán)。結(jié)果：損傷一般都難以恢復(fù)，且易產(chǎn)生疼痛。第一節(jié)牙髓形態(tài)及組織結(jié)構(gòu)4一、形態(tài)學(xué)特點不能被直視5分層：1.成牙本質(zhì)細胞層(dentinoblasticzone)2.無細胞層(cell-freezone)3.多細胞層(cell-richzone)4.中央?yún)^(qū)（centralzone)6二、結(jié)構(gòu)特點(一)細胞：1.成牙本質(zhì)細胞：牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體的特征性細胞，細胞突伸入牙本質(zhì)小管。2.成纖維細胞：牙髓中的主體細胞，又稱牙髓細胞，可產(chǎn)生明膠狀基質(zhì)和膠原纖維，未成熟期可分化為成牙本質(zhì)細胞。3.防御細胞：巨噬細胞、樹枝狀細胞、淋巴細胞和肥大細胞等。4.儲備細胞：原始的未分化的細胞，可分化為成纖維細胞或成牙本質(zhì)細胞，炎癥期可分化為巨噬細胞或破牙本質(zhì)細胞。7(二)基質(zhì)：糖胺多糖，主要包括透明質(zhì)酸和硫酸軟骨素兩類。包繞和支持各種成分，傳遞營養(yǎng)物質(zhì)和廢物的介質(zhì)，抵抗感染擴散的屏障防止擴散。(三)組織液：與血漿相似，構(gòu)成液態(tài)膠體系統(tǒng)，炎癥時，快速釋放出游離的水，組織壓升高。8

成牙本質(zhì)細胞形成牙本質(zhì)。血液系統(tǒng)向牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體提供營養(yǎng)成分。

感覺神經(jīng)纖維傳導(dǎo)痛覺。成牙本質(zhì)細胞及結(jié)締組織成分對外界刺激的保護性反應(yīng)。第二節(jié)牙髓的功能9一、形成功能

牙髓有不斷形成牙本質(zhì)的功能，形成的速率和形式有所不同。原發(fā)性牙本質(zhì)(primarydentin)

繼發(fā)性牙本質(zhì)(secondarydentin)

第三期牙本質(zhì)(tertiarydentin)

反應(yīng)性牙本質(zhì)(reactionarydentin)

修復(fù)性牙本質(zhì)(reparativedentin)

骨樣牙本質(zhì)(osteodentin)10二、營養(yǎng)功能牙髓的血液來源于上下牙槽動脈，牙髓周邊有豐富的毛細血管網(wǎng)。動脈端的壓力使?fàn)I養(yǎng)成分進入基質(zhì)，組織液攜帶廢物進入毛細血管和淋巴管。牙髓中有豐富的淋巴管存在，毛細淋巴管起源于牙髓周邊，匯入較大淋巴管，出根尖孔后匯入相應(yīng)淋巴結(jié)。炎癥時，淋巴管可移走過多的組織液、蛋白成分、細胞碎片和細菌等，具有降低組織壓，緩解炎癥反應(yīng)的功能。11

牙髓豐富的神經(jīng)分布是其行使感覺功能的基礎(chǔ)。僅有傷害感受器，對任何刺激反應(yīng)都是痛覺，因此，牙髓的感覺功能是產(chǎn)生痛覺。

(一)神經(jīng)分布：來源于三叉神經(jīng)上頜支和下頜支。三、感覺功能12牙髓內(nèi)感覺神經(jīng)纖維13神經(jīng)元分布歸納：前牙左右牙髓神經(jīng)可跨中線達對側(cè)三叉神經(jīng)節(jié)上下頜第一磨牙牙髓神經(jīng)在三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)有明顯交叉三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)一個神經(jīng)元可控制兩個牙感覺后牙牙髓神經(jīng)可達到同側(cè)三叉、頸上及耳后神經(jīng)節(jié)內(nèi)神經(jīng)元三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)神經(jīng)元同時支配上下頜骨以及牙周頭面較廣泛組織感覺14（二）炎性疼痛的機制1.組織壓升高：局部組織水腫和組織壓升高，C纖維對壓力敏感。大量白細胞施放的多種酶導(dǎo)致組織壞死，細胞崩解，膿腫形成，局部壓力更高。2.炎癥介質(zhì)：組織細胞、血漿成分和白細胞可釋放各種炎癥介質(zhì)，可降低疼痛閾值或提高組織壓。如5-羥色胺興奮牙髓A纖維，組胺和緩激肽可興奮C纖維等。15（三）閘門控制學(xué)說根據(jù)GateControlTheroy，在脊髓灰質(zhì)區(qū)的膠質(zhì)中有閘門裝置，控制傳入沖動向中樞的傳遞。同時，高級的大腦中樞也可向下傳出沖動，調(diào)節(jié)該閘門裝置。16四、防御功能（一）疼痛反應(yīng)：受外界刺激的時候，感覺神經(jīng)向中樞發(fā)放沖動，通過肌肉運動和血液變化發(fā)揮保護作用。（二）修復(fù)性牙本質(zhì)形成：牙髓對外界刺激的防御反應(yīng)，保護牙髓。修復(fù)性牙本質(zhì)中牙本質(zhì)小管少且不規(guī)則，有時有較大腔隙。（三）炎癥反應(yīng)：牙髓組織被周圍堅硬的牙本質(zhì)所包圍，發(fā)生炎癥很難引流，較高的髓腔內(nèi)壓壓迫神經(jīng)產(chǎn)生劇痛，唯一的根尖孔通道受壓，阻止了側(cè)支循環(huán)，限制了清除壞死產(chǎn)物和炎性代謝產(chǎn)物的能力，還阻斷了其營養(yǎng)來源，影響牙髓的修復(fù)愈合能力。17第三節(jié)牙髓增齡性變化

牙髓增齡性變化是指隨著年齡的增加,牙髓在體積、結(jié)構(gòu)和功能上所發(fā)生的一些生理性變化。各種不良刺激可加速牙髓的這些變化,因此在考慮牙髓增齡性變化時,要特別將一些病理性因素即導(dǎo)致牙髓“早老”性變化的因素考慮進去。18一、體積變化繼發(fā)性牙本質(zhì):牙髓體積不斷縮小,髓室由大變小,髓角變低或消失,根管由粗變細,根管走向復(fù)雜化,根尖孔變窄。因此,在進行牙髓治療時,需要拍X線片以了解髓腔的大小和位置,以及根管的粗細和走向,以利操作,避免髓底或髓腔側(cè)壁的穿孔。修復(fù)性牙本質(zhì):加速牙髓增齡性變化,使髓腔變小,甚至閉塞。在臨床治療過程中,要特別注意牙髓這種“早老”性變化。19二、結(jié)構(gòu)變化（1）纖維變性：成纖維細胞大小和數(shù)目減少，成牙本質(zhì)細胞變形減少，基質(zhì)變黏稠。（2）營養(yǎng)不良性鈣化：根管內(nèi)：彌散性鈣化髓室內(nèi)：髓石。牙創(chuàng)傷和蓋髓術(shù)?？烧T發(fā)和加速牙髓組織的鈣化,使年輕恒牙的髓腔也會出現(xiàn)鈣化性閉塞,增加其根管治療的難度。2021三、功能變化牙髓中細胞成分減少,牙髓各種功能會降低。根尖孔變窄和血管數(shù)目減少造成牙髓血流減少,牙髓中的細胞因缺乏足夠的營養(yǎng)物質(zhì)和氧而喪失防御和修復(fù)功能。神經(jīng)纖維數(shù)減少,導(dǎo)致牙髓對外界刺激的敏感性降低。繼發(fā)性和修復(fù)性牙本質(zhì)的形成,使牙本質(zhì)通透性下降,牙髓暴露機會減少，但一旦牙髓受損,因其修復(fù)能力降低,所以痊愈是不可能實現(xiàn)的。22

第四節(jié)根尖周組織生理學(xué)特點

牙骨質(zhì)牙周膜牙槽骨23一、牙骨質(zhì)1.基本功能：將牙周膜主纖維附著于根面上。2.其他功能：根尖1／3細胞性牙骨質(zhì)不斷沉積，補償牙冠磨耗。3.不良影響：根尖孔過度縮小，誘發(fā)退行性變或增齡性變。4.根管工作長度與牙根的長度變化——牙本質(zhì)骨質(zhì)界與根尖孔間距離增加。5.解剖根尖孔與組織學(xué)根尖孔的變化。24解剖根尖孔組織學(xué)根尖孔X線根尖根尖牙骨質(zhì)沉積25牙本質(zhì)牙骨質(zhì)界的位置和意義

根管預(yù)備的深度應(yīng)止于牙本質(zhì)骨質(zhì)界，通常距根尖孔0.5~1mm,老年患牙大于1mm。牙本質(zhì)骨質(zhì)界是根管最狹窄處，是牙髓與牙周組織的分界，可協(xié)助根管預(yù)備器械在根尖的定位，預(yù)防超充。26二、牙周膜牙周膜內(nèi)分布有觸覺(壓覺)感受器和疼痛感受器。前者可傳導(dǎo)壓力和輕微接觸牙體的外部刺激,發(fā)揮本體感受功能(患牙定位);后者可傳導(dǎo)痛覺,參與防御反應(yīng)。27三、牙槽骨牙槽骨由固有牙槽骨(皮質(zhì)骨)和支持骨組成(松質(zhì)骨)組成。28

固有牙槽骨X線片上呈圍繞牙根的連續(xù)阻射白線,又稱為硬骨板。早期根尖周病損不一定能被X線片檢出。2930固有牙槽骨上有許多小孔，是血管、神經(jīng)進出的通道，這些孔使固有牙槽骨呈篩狀外觀，稱為篩狀板。由根尖周炎壓力引發(fā)的疼痛遠沒有牙髓炎疼痛那么劇烈。3132第十三章病因及發(fā)病機制引起牙髓病和根尖周病的原因：

1.微生物因素；

2.物理因素；

3.化學(xué)因素。細菌感染是導(dǎo)致牙髓病和根尖周病的主要因素。33

一、優(yōu)勢菌及其代謝產(chǎn)物根管和根尖周的感染是以厭氧菌為主的混合感染，厭氧菌在牙髓病和根尖周病的發(fā)生和發(fā)展中具有重要作用。第一節(jié)

細菌感染34炎癥牙髓：主要是兼性厭氧菌和專性厭氧菌，如鏈球菌、放線菌、乳桿菌和革蘭氏陰性桿菌等。根尖周組織：根尖周膿腫內(nèi)被證實有多種細菌。感染根管：指的是含有壞死牙髓的根管，厭氧菌尤其是專性厭氧菌為主。根管內(nèi)通常是5-8種細菌的混合感染,其中以1-2種為優(yōu)勢菌。較常見的優(yōu)勢菌有：卟啉單胞菌、普氏菌(產(chǎn)黑色素菌群)——最常見；牙髓卟啉單胞菌——只在感染根管出現(xiàn)；糞腸球菌——治療失敗根管中易檢出。感染與臨床體征有關(guān)系：

卟啉單胞菌、普氏菌、消化鏈球菌、真桿菌——根尖部疼痛、腫脹、叩痛和竇道形成有關(guān)；產(chǎn)黑色素普氏菌、牙髓卟啉單胞菌和牙齦卟啉單胞菌——急性根尖周炎和根管內(nèi)惡臭有關(guān)；放線菌——頑固性根尖周病變和竇道經(jīng)久不愈。35

二、感染途徑方向：1.從冠方經(jīng)牙體感染，經(jīng)牙體缺損處感染：深齲、牙體缺陷等。2.從牙根逆向感染：經(jīng)牙周袋感染——經(jīng)由根尖或側(cè)副根管侵入；血行感染：機體菌血癥或敗血癥時，細菌可隨血行進入牙髓，“引菌作用”。36引發(fā)牙髓感染的途徑：暴露的牙本質(zhì)小管；牙髓暴露；牙周袋途徑；血源感染。根尖周的感染主要是繼發(fā)于牙髓感染。37(一)牙本質(zhì)小管

釉質(zhì)或牙骨質(zhì)的完整性被破壞后，牙本質(zhì)小管暴露。細菌侵入牙本質(zhì)至牙髓距離：

<1.1mm時,牙髓可出現(xiàn)輕度的炎癥;<0.5mm時,牙髓可發(fā)生明顯的炎癥;≤0.2mm時,牙髓內(nèi)方可找到細菌。3839(二)牙髓暴露

齲病、牙折、楔狀缺損、磨損、牙隱裂以及治療不當(dāng)?shù)染梢鹧浪柚苯颖┞队诳谇画h(huán)境,使細菌直接侵入牙髓。4041(三)牙周袋途徑

根尖孔及側(cè)支根管是牙髓和牙周組織聯(lián)系的通道，在牙周病時,深牙周袋中的細菌可以通過根尖孔或側(cè)支根管進入牙髓,引發(fā)牙髓感染(逆行性牙髓炎)。424344(四)血源感染

受過損傷或病變的組織能將血流中的細菌吸收到自身所在的部位,這種現(xiàn)象稱為引菌作用。牙髓的血源感染途徑即歸于引菌作用,這在臨床上極為少見。45三、致病機制：（一）莢膜、纖毛和胞外小泡：耐藥性，保護細菌免遭吞噬，組織附著和聚集。（二）內(nèi)毒素：直接毒害作用，還可激活免疫細胞，調(diào)動免疫反應(yīng)，加重組織損傷。（三）酶：對宿主組織的破壞和感染的擴散。膠原酶、硫酸軟骨素酶、透明質(zhì)酸酶——組織基質(zhì)崩解；蛋白酶、核酸酶——降解蛋白質(zhì)和DNA，直接損傷組織細胞。（四）代謝產(chǎn)物：氨、硫化氫、吲哚和有機酸，能直接毒害細胞，還可抑制細胞分裂，刺激炎性細胞因子釋放。46第二節(jié)物理因素創(chuàng)傷溫度電流激光47一、創(chuàng)傷

創(chuàng)傷包括急性創(chuàng)傷和慢性創(chuàng)傷,它們是否能引起牙髓或根尖周的病變主要取決于其強度。48(一)急性創(chuàng)傷

交通事故、運動競技、暴力斗毆或咀嚼時突然咬到硬物等均可導(dǎo)致急性牙外傷;49

醫(yī)療工作中的意外事故：如牙列矯正治療時加力過猛使牙移動過快,拔牙時誤傷鄰牙,刮治深牙周袋時累及根尖部血管等,也可引起急性牙外傷。

50根管治療過程中,器械超出根尖孔或根充物出根尖孔,均可以引起根尖周的炎癥反應(yīng);若根管器械將細菌帶出根尖孔,也可導(dǎo)致根尖周的感染。51(二)慢性創(chuàng)傷

創(chuàng)傷性咬合、磨牙癥、窩洞充填物或冠等修復(fù)體過高都可引起慢性的咬合創(chuàng)傷,從而影響牙髓的血供,導(dǎo)致牙髓變性或壞死。52二、溫度(一)備洞產(chǎn)熱用牙鉆備洞特別是未用冷卻劑時不可避免地會導(dǎo)致可復(fù)性牙髓炎,有時還會導(dǎo)致不可復(fù)性牙髓炎,且所產(chǎn)生的熱被認為是備洞時造成牙髓損傷的主要原因。鉆磨牙體組織所產(chǎn)生熱量與施力的大小、是否用冷卻劑、鉆針的種類、轉(zhuǎn)速及鉆磨持續(xù)的時間相關(guān)。過度用力、相對低轉(zhuǎn)速、無冷卻劑和持續(xù)的鉆磨將會造成牙髓明顯的熱損傷。

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（二)充填材料和拋光產(chǎn)熱用銀汞合金材料充填深洞時,若未采取墊底及隔離措施,外界溫度剌激會反復(fù)、長期地經(jīng)充填物傳至牙髓,可導(dǎo)致牙髓的變性,甚至壞死。對修復(fù)體進行拋光時所產(chǎn)生的熱也可能刺激牙髓,導(dǎo)致牙髓的損傷。54臨床上所見電流刺激牙髓,多發(fā)生在相鄰或?qū)涎郎嫌昧藘煞N不同的金屬修復(fù)體,咬合時可產(chǎn)生電流,通過唾液傳導(dǎo)刺激牙髓,長時間后也可引起牙髓病變。三、電流55

行電外科手術(shù)時,若不慎接觸了銀汞合金充填體,有可能導(dǎo)致牙髓的壞死。

56使用牙髓活力電測驗器或進行離子導(dǎo)入治療牙本質(zhì)敏感癥時,操作不當(dāng),使過大的電流刺激了牙髓。EPT57四、激光

激光可用于去除齲壞組織和齲病的預(yù)防。但不同種類的激光,對牙髓組織可造成不同程度的損傷。對牙髓破壞性：紅寶石激光>Nd激光>CO2激光58第三節(jié)化學(xué)因素

充填材料酸蝕劑消毒藥物粘結(jié)劑

59一、充填材料

窩洞充填后發(fā)生牙髓病變的主要原因并不是充填材料對牙髓的化學(xué)剌激,而是細菌及其毒性產(chǎn)物在起作用，微滲漏是引起牙髓損傷的重要因素。細菌可通過充填物與洞壁之間的微漏進入牙髓,另外,牙本質(zhì)涂層中的細菌也可以是牙髓病變的根源。但充填材料確實具有一定的毒性作用,特別是充填后即刻發(fā)生的牙髓炎癥反應(yīng),很可能就是由充填材料中的有害物質(zhì)所致。

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磷酸鋅粘固劑作窩洞充填,可引起下方牙髓中度甚至重度的炎癥反應(yīng),隨著修復(fù)性牙本質(zhì)的形成,牙髓炎癥可逐漸消退。磷酸鋅粘固劑在凝固之前所釋放的游離酸,被認為是引起牙髓炎癥或充填后即刻疼痛的直接原因。

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氧化鋅丁香油酚粘固劑對牙髓有鎮(zhèn)痛安撫作用,一直被用作深洞的墊底材料。

ZOE對牙髓刺激作用很小，產(chǎn)生少量炎癥細胞，促進產(chǎn)生修復(fù)性牙本質(zhì)，并可抑制炎癥介質(zhì)因子釋放。62

用一些可塑性材料如自凝塑料和復(fù)合樹脂充填窩洞時,若未采取墊底等保護措施,這些材料中的有毒物質(zhì)可穿過牙本質(zhì)小管,引起牙髓的變性或壞死。63二、酸蝕劑和粘接劑

酸蝕劑處理牙本質(zhì)是否會導(dǎo)致牙髓反應(yīng)與酸的強度、酸蝕的時間和剩余牙本質(zhì)的厚度等因素相關(guān),如對深洞作了酸蝕處理,會導(dǎo)致暫時的酸痛癥狀,甚至導(dǎo)致牙髓的損傷。對深洞應(yīng)先行氫氧化鈣制劑墊底,以避免酸對牙髓的刺激。絕大多數(shù)粘接劑中含有樹脂成分,其中的化學(xué)物質(zhì)可以刺激牙髓,特別是用在深洞中。64三、消毒藥物

在牙髓病或根尖周病治療過程中,若使用藥物不當(dāng),藥物會成為一種化學(xué)刺激,引發(fā)根尖周炎,這稱為藥物性或化學(xué)性根尖周炎。窩洞消毒用硝酸銀和酚類可損傷牙髓，建議應(yīng)用乙醇、氟化鈉等。亞砷酸、酚類和醛類等不當(dāng)使用均可引起藥物性根尖周炎。65第十四章

病史采集和臨床診斷方法

正確診斷是擬定治療計劃和成功治療的基礎(chǔ)。要想對疾病作出正確的診斷,必須首先了解患者的病史、癥狀和體征,然后進行臨床檢查和測試,最后需要對所獲取的信息加以綜合分析。同時,還要求醫(yī)生具備較豐富的理論知識和臨床經(jīng)驗,對患者要有責(zé)任心和足夠的耐心。

66第一節(jié)收集病史

問診收集病史是診斷過程的第一步,也是牙髓病和根尖周病診斷的重要步驟。醫(yī)生可通過病史了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療經(jīng)歷以及患者的全身狀況。在收集病史中,問診的方式、內(nèi)容和重要性經(jīng)常被強調(diào),而聽的藝術(shù)通常被低估。仔細、耐心地傾聽患者對自己病史的敘述,有利于減輕患者的緊張情緒,有助于建立醫(yī)患之間良好和睦的關(guān)系,加強彼此間的理解和信任,使診斷和治療得以順利進行。病史的詢問和記錄主要是針對患者的主訴、現(xiàn)病史和系統(tǒng)病史。67一、主訴主訴通常是用患者自己的語言來描述患者迫切要求解決的牙科問題,也常常是患者最感痛苦的問題?；颊咴谥v述過程中,常用手指出患牙所在的區(qū)域。主訴的記錄應(yīng)包括患病的部位,主要癥狀和持續(xù)時間。68二、現(xiàn)病史

現(xiàn)病史的詢問應(yīng)圍繞主訴的內(nèi)容展開,包括主要癥狀、體征、發(fā)病時間,誘發(fā)、加重或緩解病情的因素,以及是否作過治療及其效果如何等,經(jīng)常需要醫(yī)生耐心、反復(fù)地詢問,才能有效地喚起患者的記憶。691.疼痛的發(fā)作方式和頻率：是否存在誘因，主要包括自發(fā)痛和激發(fā)痛。急性牙髓炎有顯著的自發(fā)痛,同時,驟然的溫度變化可激發(fā)較長時間的疼痛。急性根尖周炎除了有自發(fā)痛外,也可因咬合、咀嚼而誘發(fā)明顯的疼痛。牙髓根尖周病疼痛史：702.疼痛的部位：急性根尖周炎患者能正確地指出疼痛的部位即患牙所在。急性牙髓炎患者往往不能指出患牙所在,可表現(xiàn)為牽涉性痛的特點。因此,醫(yī)生應(yīng)仔細詢問疼痛史,判斷患牙所在的部位,勿因患者的誤指而導(dǎo)致誤診和誤治。713.疼痛的程度和性質(zhì)：疼痛的強弱程度可因患者精神狀態(tài)、耐受程度、疼痛經(jīng)歷和文化修養(yǎng)的差異而有不同的描述。急性牙髓炎可引起跳痛、銳痛、灼痛或難以忍受的劇疼;急性根尖周炎常被描述為持續(xù)性劇疼、腫痛或跳痛;而慢性炎癥時,常為鈍痛、隱痛或不適等。72

4.加重或減輕疼痛的因素：牙髓炎常有夜間疼痛發(fā)作或加重的特點,甚至使患者從熟睡中痛醒。溫度刺激加重疼痛是牙髓炎的另一個特點,有時冷刺激可緩解牙髓炎引起的疼痛。食物的性質(zhì)也可引發(fā)疼痛，定點咀嚼痛可能提示隱裂。735.治療對疼痛的影響：詢問牙疼是否接受過治療以及效果如何對診斷和制定治療計劃是有幫助的。若患牙已開髓或接受牙髓治療而疼痛未緩解,應(yīng)考慮開髓不當(dāng)或誤治的可能性；若患者服用止痛藥無效，而醫(yī)生再擬開止痛藥等將有可能導(dǎo)致患者對醫(yī)生信任度的下降。746.疼痛發(fā)作時間：白天痛還是夜間痛，疼痛間隔的時間。急性牙髓炎有夜間痛的特點，早期持續(xù)時間短，緩解時間長，晚期持續(xù)時間延長，緩解時間明顯縮短。75三、系統(tǒng)病史:

了解患者的系統(tǒng)病史將有助于醫(yī)生擬定治療計劃,幫助判斷是否有必要在臨床檢查或治療前進行會診或預(yù)防性用藥,系統(tǒng)病史的詢問應(yīng)包括患病史、用藥史和出血史等幾個方面。

76(一)患病史：是否患有心臟病、糖尿病、血壓異常、免疫缺陷、傳染病、風(fēng)濕熱、癲癇、癌癥或呼吸系統(tǒng)疾病等。若患有風(fēng)濕熱、進行性艾滋病、糖尿病或作過心臟瓣膜手術(shù),臨床檢查前應(yīng)預(yù)防性使用抗生素以防止感染。

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（二）傳染病史：口腔是一個開放的環(huán)境，牙髓治療可能成為傳染病的傳播途徑，若患者曾感染傳染性疾病如艾滋病、乙肝或結(jié)核等,醫(yī)護人員應(yīng)特別注意采取常規(guī)性預(yù)防控制和必要的防護措施。78(三)藥物過敏史：醫(yī)生在作牙髓治療前,必須詢問病人正在服用什么藥物和對哪些藥物過敏,以避免重復(fù)用藥或藥物間的拮抗作用,更要避免出現(xiàn)藥物過敏反應(yīng)。79(四)精神和心理病史：觀察患者的精神狀態(tài)，了解患者是否有精神或感情創(chuàng)傷以及心理病史。增加醫(yī)患溝通難度，無法正常完成治療，需請?？茣\，切忌強行治療。80(五)其他：在進行牙髓臨床檢查和治療之前,還應(yīng)該詢問患者是否曾有過出血不止的病史,對女性患者還應(yīng)注意詢問是否懷孕或是否在月經(jīng)期等問題。81

臨床檢查包括基本臨床檢查和選擇性臨床檢查。前者是指在臨床日常診療工作中基本上都要用到的檢查診斷方法,主要由醫(yī)生借助一些基本的診療器械如口鏡、鑷子和探針等來完成。后者是指對某些可疑患牙還需作的一些選擇性或針對性的臨床檢查,以協(xié)助診斷和擬定診療計劃。本節(jié)主要對選擇性臨床檢查進行講述。第二節(jié)臨床檢查82基本臨床檢查視診捫診探診叩診83視診（VisualExamination）84捫診（Palpation）85探診(ExplorationProbing)86

叩診（PercussionTest）87選擇性臨床檢查

牙髓溫度測試、牙髓活力電測試、咬診、染色法、透照法、選擇性麻醉、實驗性備洞、X線檢查。881.牙髓活力溫度測驗

是根據(jù)患牙對冷或熱刺激的反應(yīng)來檢查牙髓狀態(tài)的一種診斷方法,其基本原理是突然、明顯的溫度變化可誘發(fā)牙髓一定程度的反應(yīng)或疼痛。正常牙髓對冷、熱剌激有一定的耐受閾。對20度-50度的水一般無明顯反應(yīng),10度-20度的冷水和50度-60度的熱水很少引起疼痛,故以低于10度為冷剌激,高于60度為熱剌激。牙髓有病變時，其溫度耐受閾發(fā)生變化，對冷、熱刺激可表現(xiàn)為敏感或遲鈍，甚至無反應(yīng)?；颊邔囟却碳さ姆磻?yīng)不僅可提示患牙的位置,也可反映患牙牙髓的狀態(tài)。89(一)操作方法：分冷診法和熱診法操作前準備（1）向患者說明（2）先測健康對照牙（3）隔濕901.冷診法：選用冷水、小冰棒、二氧化碳、雪或氯乙烷、二氯二氟甲烷（﹣70℃）作為冷剌激源。二氯二氟甲烷（﹣70℃）從患牙后面的牙開始91

熱診法：選用熱水、熱牙膠或加熱的金屬器械。另外,對已作金屬全冠的患牙,除了可用熱水進行熱診外,也可采用橡皮輪打磨生熱作牙髓測驗。臨床常用熱牙膠法：（1）涂凡士林（2）牙膠加熱（3）測試（4）觀察反應(yīng)92(二)臨床意義1.無反應(yīng),提示牙髓已壞死。但在下列情況可出現(xiàn)假陰性反應(yīng):牙髓過度鈣化;根尖未完全形成;近期受外傷的患牙;患者在檢查前使用過了止痛藥或麻醉劑等。2.出現(xiàn)短暫的輕度或中度的不適或疼痛,表示牙髓正常。3.產(chǎn)生疼痛但刺激源去除后疼痛即刻消失,表明可復(fù)性牙髓炎的存在。4.疼痛反應(yīng)在去除刺激源后仍然持續(xù)一定時間,表示牙髓存在著不可復(fù)性炎癥。一般情況下,急性牙髓炎表現(xiàn)為快速而劇烈的疼痛;慢性牙髓炎則表現(xiàn)為遲緩且不嚴重的疼痛。此外,有時冷刺激可緩解急性化膿性牙髓炎的疼痛反應(yīng)。932.牙髓活力電測驗

EPT是通過牙髓活力電測驗器來測驗牙髓神經(jīng)成分對電刺激的反應(yīng)。它與牙髓活力溫度測驗一樣,有助于判斷牙髓的狀態(tài)。進行牙髓電活力測驗時,患牙的牙髓若處于早期炎癥階段,其反應(yīng)可為敏感;若處于晚期炎癥,則表現(xiàn)為遲鈍。94（一）操作方法及注意事項1.說明測驗?zāi)康募案杏X2.隔濕及潔牙3.在探頭上涂一層導(dǎo)體4.放置探頭5.測試6.先測對照牙（同名或正常鄰牙）9596（二）臨床意義與對照牙對比才有診斷價值97（三）引起誤診的原因假陽性或假陰性：1.引起假陽性反應(yīng)的原因（1）探頭接觸了大面積金屬修復(fù)體或牙齦，使電流流向了牙周組織（2）隔濕不良（3）牙髓液化性壞死（4）患者過度緊張982.引起假陰性反應(yīng)的原因（1）患者事先使用鎮(zhèn)痛劑、酒精等（2）探頭未能有效接觸釉質(zhì)（3）根尖尚未發(fā)育完全的新萌出牙（4）根管內(nèi)過度鈣化的牙（5）才受過外傷的牙99（四）禁忌癥：心臟安裝有起搏器的患者1003.咬診：主要用于檢查牙隱裂。其方法是將小棉球或小木簽頭放在疑有隱裂的部位,囑患者咬下,若牙有隱裂則產(chǎn)生疼痛。牙本質(zhì)過敏的合面在咬實物時也可誘發(fā)酸痛感,急性根尖周炎在咬診時也可出現(xiàn)疼痛。1014.染色法：染色法也是用來檢查牙隱裂。一般用2%碘酊或1%甲紫液涂布疑為隱裂處,再用75%酒精棉球?qū)⒀篮厦嫒疽翰粮伞?025.透照法：透照法是用光導(dǎo)纖維照明器的光源透照受試牙,通過牙透光度的不同來檢查其內(nèi)部結(jié)構(gòu),以協(xié)助臨床診斷。檢查應(yīng)在光線暗淡的室內(nèi)進行,光源應(yīng)放置在受試牙舌(腭)側(cè)。1036.選擇性麻醉：選擇性麻醉是通過局部麻醉的方法來判定引起疼痛的患牙。當(dāng)其他診斷方法對兩顆可疑患牙不能作出最后鑒別,且兩顆牙分別位于上、下頜或該兩顆牙均在上頜但不相鄰時,采用選擇性麻醉可確診患牙。

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如果兩顆可疑痛源牙分別位于上、下頜,正確的方法是對上頜牙進行有效的局部麻醉(包括腭側(cè)麻醉),若疼痛消失,則該上頜牙為痛源牙;若疼痛仍存在，表明下頜可疑牙為痛源牙。選擇麻醉上頜牙的原因是在上頜通常能獲得較深的麻醉,而下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉失敗的可能性經(jīng)常存在,一旦后者失敗,就會導(dǎo)致上頜牙的誤診和誤治。如果兩顆可疑牙均在上頜,應(yīng)對位置相對靠前的牙行局部麻醉,其原因是支配后牙腭根的神經(jīng)由后向前行走。1057.試驗性備洞：試驗性備洞是指用牙鉆磨除牙本質(zhì)來判斷牙髓活力的方法。106

具體操作是在未麻醉條件下,用牙鉆緩慢向牙髓方向磨除釉質(zhì)和牙本質(zhì),若患者感到尖銳的酸痛,則表明牙髓有活力。鉆磨時最好不用冷卻水,以增加對牙髓的熱刺激。試驗性備洞是判斷牙髓活力最可靠的檢查方法。但由于會造成完好牙體組織或修復(fù)體的破壞,該實驗只有在其他方法不能判定牙髓活力或不