華北理工口腔內(nèi)科臨床實訓(xùn)課件05根管治療規(guī)范

根管治療規(guī)范

口腔醫(yī)學(xué)院

根管治療術(shù)的操作原則一、徹底清除根管內(nèi)的感染1.根管系統(tǒng)解剖復(fù)雜（根管數(shù)目、形態(tài)）2.多種方法綜合運用（機械預(yù)備、化學(xué)預(yù)備，根管消毒相結(jié)合）二、嚴(yán)密充填根管（兩端封閉）并修復(fù)缺損，防止微滲漏發(fā)生三、堅持保存原則1.盡量清創(chuàng)2.適當(dāng)成形3.最大保存根管預(yù)備的基本原則

根管預(yù)備是一個生物機械過程最終達(dá)到的目標(biāo)：保持根管于原始位置保持根尖孔的原始位置和大小在便于根管封閉的條件下，盡可能保持小的根管預(yù)備好的根管呈口大尖端很細(xì)的連續(xù)錐度的漏斗狀操作前的評估：難易程度評估可修復(fù)性評估操作前的準(zhǔn)備：

麻醉使用橡皮障去除所有齲壞組織和充填體調(diào)牙合

基本操作:

開髓根管探查根管預(yù)擴大拔髓準(zhǔn)確工作長度根尖孔疏通最終清潔成形開髓:獲取直線通路保持髓底地形圖的完整漏斗狀熟悉髓腔解剖采用能溶解和去除髓腔內(nèi)壞死組織的根管沖洗液（超聲潔治器），徹底清理髓室用銳利的根管探針沿發(fā)育溝搔刮(DG16)在髓室底涂碘酊，然后用較干的酒精棉球擦過髓底以脫碘，著色較深的地方為根管口或發(fā)育溝光源透照法開髓和修整髓腔可選用的車針：EndoAccessBur(A0164)Long-neck（LN）burGoose-neck根管探查：尋找根管口小號K擴預(yù)彎后探查原始根管通道上頜第一磨牙上頜第二磨牙PPMM上頜第一磨牙和上頜第二磨牙的根管口下頜切牙的根管口30%存在唇舌雙根管理想的舌側(cè)擴展有利于發(fā)現(xiàn)第二根管根管冠2/3預(yù)擴大：

旋轉(zhuǎn)鎳鈦銼（開口銼）、GG鉆便于直線進(jìn)入根尖1/3便于拔除根管內(nèi)的牙髓GG鉆的使用：先用10和15#K銼探查根管使用前髓腔內(nèi)要充滿NaOCL或EDTA根尖向被動進(jìn)入幾個mm切割頭沿牙本質(zhì)壁冠方刷出、桿呈弧形每個GG鉆使用后10#K銼清除阻力、沖洗一般GG1到達(dá)參考點下16~17mm,下-號上提2~3mm多根牙GG4只在管口下大約1個頭長的深度GG5與GG6只用于管口上方預(yù)備最多使用2個號GG鉆就要沖冼10#銼通暢撥髓：探通根管后，應(yīng)爭取在根管預(yù)備前徹底去除殘髓。拔髓器械可選用：有柄拔髓針：A004B－01

這一套帶柄的拔髓針有不同的型號，手感不錯。

確定工作長度：根管長度測量儀15#K銼結(jié)合X-光片補充討論－工作長度的確定生理性根尖孔

or解剖性根尖孔?退0.5or減0.5根尖開放：

10#銼出根尖1mm可避免根尖阻塞和工作長度縮短有利于根尖1/3部分的沖冼和清潔降低潛在臺階形成和穿孔，確保除去所有有機物和牙本質(zhì)泥根管預(yù)備的技術(shù)根管預(yù)備的技術(shù)ISO標(biāo)準(zhǔn)器械的手工預(yù)備

常規(guī)法（標(biāo)準(zhǔn)法）逐步后退法（step-backtechnique)

平衡力法（balancedforcetechnique)大錐度器械的手工預(yù)備

冠根向深入法（crowndowntechnique)大錐度器械的機動預(yù)備ISO標(biāo)準(zhǔn)器械的選擇切削能力：H銼＞K銼＞

K型擴孔鉆根尖偏移：H銼＞K銼＞

K型擴孔鉆推薦K銼：切削能力和根管成形能力均較佳，可用旋轉(zhuǎn)法和提拉法H銼用于根管較粗直、根管內(nèi)污染物較多的根管預(yù)備，或根管再治療拆除根充物時，只能用提拉法平衡力技術(shù)防止根管偏移尤其適用于彎曲根管K銼90度180度－360度90度常見的根管彎曲上頜側(cè)切牙遠(yuǎn)中彎曲上頜第一磨牙P-頰側(cè)彎曲MB-遠(yuǎn)中彎曲DMBPDM常見的根管彎曲下頜第二磨牙M-遠(yuǎn)中彎曲MD1.用彈性較好的小號器械，并對其尖端進(jìn)行適當(dāng)?shù)念A(yù)彎2.結(jié)合X線片預(yù)彎將銼尖端的2－3mm平滑地預(yù)彎30°可指示方向的橡皮停止標(biāo)冠根向深入法—常用/推薦大大減少了將感染和壞死物質(zhì)帶至根尖的可能性，也減少了根管堵塞和術(shù)后的急性發(fā)作。使沖洗針頭早期就能進(jìn)入根管深部，減少根管阻塞，加強沖洗清潔。小號器械早期難以進(jìn)入根管深部常常被誤以為是由于“根尖鈣化”引起的，其實由于器械卡在根管的冠1/3，早期的冠方擴展可使器械進(jìn)入更深。由于最后進(jìn)行根尖預(yù)備，因此可以更加安全、精心合理地預(yù)備這一重要區(qū)域。RNT的應(yīng)用:

RNT與手用根管擴大器械的結(jié)合成為全球范圍內(nèi)預(yù)備根管的標(biāo)準(zhǔn)方法。操作要輕，施加力量不能過大預(yù)備根管中下段前用小號銼疏通冠下預(yù)備根管，冠2/3預(yù)備好前勿將RNT放入根尖1/3每次用完均需清潔RNT的凹槽被動進(jìn)入根管且在EDTA或NaOCL潤滑下使用遇到阻力，立即旋出，不應(yīng)原位不動旋轉(zhuǎn)超過1秒鐘每次進(jìn)出根管的時間<5秒鐘RNT折斷無可預(yù)見性，定期更換，一旦發(fā)現(xiàn)小號針尖彎曲立即丟棄過度彎曲且狹窄根管的根尖1/3只能用手動器械使用扭距控制馬達(dá)根管充填研究表明，約60％的根管治療失敗病例與充填缺陷，如欠填、超填、充填不嚴(yán)密等有關(guān)。

爭議從生物學(xué)角度，根管充填最適當(dāng)?shù)闹裹c應(yīng)是牙本質(zhì)牙骨質(zhì)界（組織學(xué)根尖孔或生理性根尖孔）?；诟浜骕線特征的研究認(rèn)為，止點應(yīng)位于X線根尖的冠方0.5~1mm（也有認(rèn)為0.5~2mm）處。影響X線判斷標(biāo)準(zhǔn)：充填物距根尖2~3mm：欠充充填物距根尖0~1mm：適充充填物超出X線根尖：超充結(jié)果：適充（91.96％）>欠充（90.12％）>超充（66.67％）JEndod,2005,31:271-274.根管預(yù)備的形狀設(shè)計和主尖的選擇準(zhǔn)確確定工作長度（WL）－基礎(chǔ)成形技術(shù)之一：主尖銼（MAF）比初尖銼（IAF）大3號，在距解剖根尖孔1mm處形成根充擋。成形技術(shù)之二：維持根尖孔直徑不變的情況下，使用根管切削器械將根尖1/3區(qū)形成較大錐度（如6％、8％等），選用與根尖部直徑和錐度一致的牙膠尖作主尖?？刂品椒ㄖ桓馄琳系闹苽涓饪纵^小、根管壁較厚時，在根尖部制備根充檔或大錐形；根尖孔較大（40＃）、Taper較小、根管壁較薄時，MTA直接充填根尖部3mm?？刂品椒ㄖ艹涮罴夹g(shù)的選擇研究發(fā)現(xiàn)：熱牙膠垂直加壓充填超充率：5％冷側(cè)壓充填超充率：18％Thermafil超充率：76％控制方法之三最低根管充填致密度的概念根管系統(tǒng)內(nèi)充填材料所占的體積充填材料內(nèi)部的致密度與根管微滲漏之間的關(guān)系根管的致密充填可阻止來自根尖和冠方的微滲漏，防止根管內(nèi)微生物、口腔內(nèi)細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物通過根管滲入到根尖周組織。微滲漏大小是評價根管致密度的重要指標(biāo)之一。提高根管充填致密度的方法加強根管系統(tǒng)清理合理選擇和使用充填材料合理選擇和使用充填技術(shù)加強根管系統(tǒng)清理沖洗液的量一般總量為75~150ml沖洗液的濃度：次氯酸鈉2%~5%推薦：根管預(yù)備后使用5.25％次氯酸鈉和17％EDTA沖洗技術(shù)：專用沖洗針頭配合超聲蕩洗通過根管消毒進(jìn)一步控制微生物和感染推薦：氫氧化鈣糊劑提高方法之一合理選擇和使用充填材料封閉劑調(diào)拌時間和稠度應(yīng)適宜，一般認(rèn)為調(diào)拌10s，稠度以能拉出絲為宜。輸送封閉劑工具：主牙膠尖、螺旋充填器、擴大針或銼、超聲銼、光滑髓針等。推薦：主牙膠尖、螺旋充填器（BeerR）。不推薦：小號手用銼，效果最差。提高方法之二不同充填技術(shù)的特點冷牙膠側(cè)方加壓充填：

牙膠面積的百分比（PGP）：約94％熱牙膠垂直加壓充填：

PGP：99.6％固體載核插入技術(shù)（Thermafil）：

只能對中上段牙膠加壓，尖部熱牙膠冷卻收縮，可能影響根尖封閉性。側(cè)方加壓技術(shù)

操作方法：（一）充填前的準(zhǔn)備1.選擇主牙膠尖（1）主牙膠尖的要求：①應(yīng)可達(dá)工作長度或略短0.5mm；②放入根管后在根尖部1~3mm與根管壁緊密貼合③向外拉出時會感覺有一定的阻力，即有“回拉阻力”④根中、上1/3主牙膠尖與根管壁之間有一定的間隙，使側(cè)壓器可進(jìn)入到根尖部（2）主牙膠尖的選擇方法：①預(yù)選主牙膠尖：主銼、工作長度減0.5mm②試尖：③拍x線片確定主牙膠尖：（3）牙膠尖的消毒：側(cè)壓器專題側(cè)壓器的選擇和預(yù)插要求：與主銼一致，自由進(jìn)入根管；順利插至距WL的1~2mm處；側(cè)壓器上應(yīng)有長度游標(biāo)；側(cè)壓力量：約為1~3kg；對彎曲根管應(yīng)預(yù)彎或使用鎳鈦側(cè)壓器。彎曲度>20°，NiTi側(cè)壓器顯著優(yōu)于SS；彎曲度≤20°，NiTi側(cè)壓器與SS無差別。華西口腔醫(yī)學(xué)雜志,2006,24(5):429-431.側(cè)壓器專題側(cè)壓器的使用要求：使用方式：旋轉(zhuǎn)+垂直加壓、90~180°旋轉(zhuǎn)取出；達(dá)到深度：WL減1~2mm；停留時間：10s；主根管的形狀整體錐度較大：側(cè)方或垂直加壓；中下段錐度較大、中上段錐度較小：垂直加壓。中下段彎曲或有偏移：垂直加壓；中上段彎曲：Thermafil。錐度大≠彎曲特定區(qū)域的根管充填狹區(qū)、側(cè)支根管細(xì)小、形態(tài)不規(guī)則、牙根內(nèi)吸收

高濃度次氯酸鈉+超聲沖洗熱牙膠垂直加壓充填拍攝x光片評價結(jié)果根管充填的時機和效果評價根管充填的時機：1.完成完善的根管預(yù)備，根管內(nèi)干燥，無異味或滲出。2.牙無疼痛、不適等自覺癥狀。3.臨床檢查無腫脹、叩痛等異常情況。非感染根管與感染根管：一次根充與根管封藥。根備后出現(xiàn)根尖周癥狀：急性炎癥消除后根充。

根管充填效果的評價臨床主要依據(jù)X線片上的根充物的影像。故必須拍片。X線片上根管充填的效果可分為以下幾種情況：1.恰填根充物恰好嚴(yán)密填滿根尖狹窄部以上的空間，充填物距根尖0.5~2㎜，且根尖部無X線投射的