循環(huán)系統(tǒng)評估和護理課件

護理評估健康史

身體狀況心理社會狀況輔助檢查護理評估健康史健康史

患病及治療經(jīng)過:了解病人患病的起始時間，有無明顯的誘因，主要癥狀及其特點（如癥狀出現(xiàn)的急緩、部位、嚴重程度、持續(xù)時間、發(fā)作的頻率、緩解因素等）有無伴隨癥狀（如心前區(qū)疼痛發(fā)作時是否伴有惡心、嘔吐、腹瀉、大汗、有無血壓、心率、意識改變），是否出現(xiàn)并發(fā)癥。是否進行了處理以及處理后的效果如何。

生活史和家族史:

有無食物、藥物等的過敏史，是否經(jīng)常攝入高熱量、高膽固醇、高脂肪、含鹽或含咖啡因過多的食物，是否經(jīng)常暴飲暴食，有無煙酒嗜好，每日吸煙、飲酒的量級持續(xù)年限，是否已戒煙酒。病人的居住地在城市還是農(nóng)村，居住條件是寬敞、干燥，還是擁擠、潮濕，有無充足的陽光；有無疫區(qū)居住史等，從事的職業(yè)是腦力勞動還是體力勞動，是否需要注意力高度集中或久坐少動。了解病人直系親屬的健康狀況、患病、死亡情況及死亡的年齡等，特別注意詢問有無與遺傳相關的心血管疾病，如肥厚型心肌病、原發(fā)性高血壓、冠心病等。健康史患病及治療經(jīng)過:了解病人患病的起始時間，有無身體狀況之-----心源性呼吸困難概念：指呼吸時病人感到空氣不足、憋氣、呼吸費力。循環(huán)系統(tǒng)疾病病人多由于左心功能不全導致肺淤血、肺組織彈性下降，影響了氣體交換。其特點為活動、勞累時發(fā)生或加重，休息室緩解或減輕；仰臥時加重，坐位時減輕。

根據(jù)呼吸困難的程度可分為：勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸其中夜間陣發(fā)性呼吸困難如出現(xiàn)咳嗽、咳泡沫痰、氣喘、發(fā)紺、肺部發(fā)現(xiàn)哮鳴音則患者出現(xiàn)了急性肺水腫。身體狀況之-----心源性呼吸困難概念：指呼吸時病人感到空身體狀況之-----心悸概念：指病人自覺心跳或心慌伴有心前區(qū)不適感。主要發(fā)病原因包括：心率失常心臟搏動增強，多見于貧血、高熱、甲狀腺功能亢進以及各種疾病所致的心室肥大病人心臟神經(jīng)官能癥身體狀況之-----心悸概念：指病人自覺心跳或心慌伴有心前區(qū)身體狀況之-----發(fā)紺概念：一般是指血液中還原血紅蛋白增多，導致皮膚與粘膜呈現(xiàn)青紫色的現(xiàn)象。觀察部位：口唇、甲床、鼻尖、頰部。發(fā)紺分為三類：中心性發(fā)紺多由于肺淤血、肺水腫等原因造成肺氧合不足，使體循環(huán)毛細血管中還原血紅蛋白增多引起。周圍性發(fā)紺：由于周圍循環(huán)血流障礙，血流緩慢，毛細血管中的氧氣在組織中過多消耗引起，常見于右心衰竭、縮窄性心包炎、嚴重休克等。混合性發(fā)紺。身體狀況之-----發(fā)紺概念：一般是指血液中還原血紅蛋白增多身體狀況之-----胸痛心絞痛：由心肌暫時性的缺血引起，其典型特點是病人在體力勞動、情緒激動或飽餐等誘因作用下發(fā)生胸骨后或心前區(qū)疼痛，呈壓榨、緊縮或憋悶感，可向左肩、頸、上肢放射，疼痛一般持續(xù)數(shù)分鐘，經(jīng)休息或使用硝酸甘油后緩解心肌梗死：由嚴重而持續(xù)的心肌缺血導致心肌壞死所致。疼痛的部位、性質同心絞痛，但程度劇烈、持續(xù)時間可達數(shù)小時，硝酸甘油不能緩解。肺梗死、急性心包炎及心臟神經(jīng)官能癥病人也可出現(xiàn)不同性質的胸痛。身體狀況之-----胸痛心絞痛：由心肌暫時性的缺血引起，其典身體狀況之-----水腫

概念：指過多的液體積聚在組織間隙。心源性水腫是右心功能不全的主要表現(xiàn)。發(fā)生機制：由于右心衰竭時體循環(huán)靜脈淤血，有效循環(huán)血容量減少，使腎血流量減少，繼發(fā)性醛固酮增多而引起水鈉潴留。靜脈壓怎搞使毛細血管內(nèi)壓力增高，使液體自毛細血管內(nèi)滲透至組織間隙的量多于吸收的量，從而導致水腫。特點：水腫先出現(xiàn)在身體下垂部位，一般病人易出現(xiàn)在雙下肢，臥床病人常出現(xiàn)于枕部、肩胛部及腰骶部等，嚴重水腫病人可出現(xiàn)胸腔和腹腔的積液。身體狀況之-----水腫概念：指過多的液體積聚在組身體狀況之-----體征心臟檢查：視診:胸廓畸形、心尖搏動叩診:心濁音界----主動脈關閉不全的心濁音界（靴形心）、二尖瓣狹窄的心濁音界（梨形心）聽診：心臟瓣膜聽診區(qū)（5個，二尖瓣聽診區(qū)、主動脈瓣聽診區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)、肺動脈瓣區(qū)、三尖瓣區(qū)）聽診內(nèi)容：心率、心律、心音、額外音、雜音、心包摩擦音心率：一般聽診二尖瓣聽診區(qū)一分鐘。心律：所能發(fā)現(xiàn)的最常見的為期前收縮、心房顫動。期前收縮是指在規(guī)則的心律基礎上，突然提起出現(xiàn)一次心跳，氣候有一較長間歇。如果期前收縮規(guī)律出現(xiàn)，可形成聯(lián)律，滴嗒二，滴滴嗒三。房顫的聽診特點是心律絕對不規(guī)則，第一心音強弱不等和脈率少于心律，后者稱為脈搏短絀。身體狀況之-----體征心臟檢查：心理社會狀況之-----應激及應對能力

每個人在生活中遇到應激源的刺激而引起應激反應，如：血壓升高、心率加快、緊張、焦慮等生理及心理反應，而對于應激，不同的人的應對方式亦不同。應了解病人的性格特征，是否容易情緒激動，有無精神緊張。研究證明，A型性格是冠心病的危險因素之一，在對急性心肌梗死誘因的統(tǒng)計中也發(fā)現(xiàn)，情緒激動和精神緊張時引起疼痛發(fā)作的最多見誘因。疾病常導致護理對象應對能力下降，因此需要了解患病對病人日常生活、學習或工作的影響，是否能適應角色轉變，正確面對現(xiàn)實。心理社會狀況之-----應激及應對能力每個人在生活中心理社會狀況之-----受教育狀況

根據(jù)病人的文化程度，可以了解病人對疾病的性質、過程、預后及防治知識的了解程度，以及對各種診療及護理服務的態(tài)度和接受能力，可指導護理人員選擇適宜的健康教育方式等。心理社會狀況之-----受教育狀況根據(jù)病人的文化程度，心理社會狀況之-----情緒狀況有無焦慮、恐懼、抑郁、悲觀等心理反應及其嚴重程度。循環(huán)系統(tǒng)疾病多為慢性病，在患病急性期，病人常因疾病一起的嚴重癥狀如呼吸困難、疼痛伴瀕死感而產(chǎn)生恐懼或焦慮，在得到及時有效的治療后，就會產(chǎn)生愉悅和感激的情緒。在急性期過后的康復期，部分病人常由于患病帶來生活上的限制、病情的反復、職業(yè)的改變或提前退休、在家中角色地位的改變、家人過分保護等因素而感到自尊受到威脅、進而產(chǎn)生抑郁、悲觀。一般來講，消極的情緒不僅可使心理活動失衡，而且可引起人體生理、生化發(fā)生變化，導致疾病的發(fā)生和發(fā)展，因而積極的情形可使機體的功能活動保持高水平的協(xié)調(diào)一致，不僅有利于疾病的康復，而且增強人體的體力和精力，提高人的工作效能。心理社會狀況之-----情緒狀況有無焦慮、恐懼、抑心理社會狀況之--家庭關系及居住環(huán)境

病人的家庭成員組成，家庭經(jīng)濟、文化、教育背景對病人所患疾病的認識，對病人的關系和支持程度；家庭成員的健康信念、對護理對象健康問題的反應以及因此給家庭關系帶來的影響等；病人工作單位所能提供的支持，有無醫(yī)療保?。徊∪顺鲈汉蟮木歪t(yī)條件，居住地區(qū)的社區(qū)保健資源如何。通過上述信息科了解和預測護理對象在家庭中的地位對其休養(yǎng)和康復可能帶來的影響。心理社會狀況之--家庭關系及居住環(huán)境病人的家庭成員組成臨床運用主班護士臺接診（硬卡上記錄入院時間和方式、患者有無過敏史、體重、是否住院飲食）并即時通知醫(yī)生和責任護士責任護士通過硬卡的初步內(nèi)容進一步詳細做好入院宣教、測量生命體征、評估患者的健康史、三單評分（導管、跌倒、壓瘡）并護理單記錄臨床運用主班護士臺接診（硬卡上記錄入院時間和方式、患者有輔助檢查血液檢查：如血常規(guī)、血脂、血清肌酸激酶、肌鈣蛋白、電解質、肌酐、血糖、尿酸等。心電圖：是循環(huán)系統(tǒng)病人最常采用的無創(chuàng)性檢查之一。對各種心律失常的診斷有肯定價值；急性心肌梗死病人出現(xiàn)特征性心電圖改變和動態(tài)演變。動態(tài)心電圖：能連續(xù)24小時甚至更長時間內(nèi)記錄受檢查者日常生活或工作狀態(tài)下的心電信息。結合病人的自覺癥狀和活動日記，可分析病人的活動、癥狀與其心電圖變化之間的關系。心電圖運動負荷試驗：選擇性心血管造影心超氣囊飄浮導管檢查術輔助檢查血液檢查：如血常規(guī)、血脂、血清肌酸激酶、肌鈣蛋白、電護理之-----心源性呼吸困難護理診斷(1)氣體交換受損與肺淤血、肺水腫或伴肺部感染有關。

(2)活動無耐力與氧的供需失調(diào)有關。

(3)焦慮與呼吸困難影響到病人的日常生活及睡眠，病情呈加重趨勢有關。護理措施⑴休息與體位：①臥床休息，根據(jù)病情需要取半臥位或端坐位。②急性左心衰：兩腿下垂坐位⑵給氧：⑶遵醫(yī)囑用藥：控制輸液速度⑷密切觀察病情變化⑸確定活動量和持續(xù)時間⑹協(xié)助和指導病人生活自理護理之-----心源性呼吸困難護理診斷護理之-----心源性水腫護理診斷：(1)體液過多與鈉水潴留及體循環(huán)淤血有(2)有皮膚完整性受損的危險與水腫部位循環(huán)改變、軀體活動受限有關。護理措施⑴休息與體位：臥床休息，下肢抬高；伴胸水或腹水的病人宜采取半臥位。⑵飲食護理⑶病情監(jiān)測：水腫部位、范圍，測體重、腹圍；必要時記錄24h液體出入量。⑷用藥護理：利尿劑的效果及不良反應⑸保護皮膚護理之-----心源性水腫護理診斷：護理之-----心悸護理診斷心輸出量減少與各種心律失常有關。護理措施1）休息：⑴良性心律失常—適當活動和休息⑵嚴重心律失?！^對臥床休息，半臥位，避免左側臥位2）飲食：少量多餐，避免過飽及攝入剌激性食物、飲濃茶、咖啡，戒煙酒。3）嚴密觀察病情變化，尤其是心率、心律變化。心律失常的聽診不應少于1分鐘。4）消除焦慮情緒。護理之-----心悸護理診斷護理之-----暈厥護理診斷：有受傷的危險與暈厥發(fā)作有關。護理措施：發(fā)作時立即平臥，將頭放低，腳略抬高，同時松解衣領、褲帶、保持呼吸道通暢。用手指掐人中；給蘇醒后的患者飲糖水、熱茶等熱飲料.給氧氣吸入、遵醫(yī)囑給藥：阿托品、異丙腎等抗心律失常藥物，或配合人工心臟起搏治療。并迅速建立靜脈通道。密切觀察患者血壓、心律、心率、呼吸情況。護理之-----暈厥護理診斷：循環(huán)系統(tǒng)評估和護理課件護理評估健康史

身體狀況心理社會狀況輔助檢查護理評估健康史健康史

患病及治療經(jīng)過:了解病人患病的起始時間，有無明顯的誘因，主要癥狀及其特點（如癥狀出現(xiàn)的急緩、部位、嚴重程度、持續(xù)時間、發(fā)作的頻率、緩解因素等）有無伴隨癥狀（如心前區(qū)疼痛發(fā)作時是否伴有惡心、嘔吐、腹瀉、大汗、有無血壓、心率、意識改變），是否出現(xiàn)并發(fā)癥。是否進行了處理以及處理后的效果如何。

生活史和家族史:

有無食物、藥物等的過敏史，是否經(jīng)常攝入高熱量、高膽固醇、高脂肪、含鹽或含咖啡因過多的食物，是否經(jīng)常暴飲暴食，有無煙酒嗜好，每日吸煙、飲酒的量級持續(xù)年限，是否已戒煙酒。病人的居住地在城市還是農(nóng)村，居住條件是寬敞、干燥，還是擁擠、潮濕，有無充足的陽光；有無疫區(qū)居住史等，從事的職業(yè)是腦力勞動還是體力勞動，是否需要注意力高度集中或久坐少動。了解病人直系親屬的健康狀況、患病、死亡情況及死亡的年齡等，特別注意詢問有無與遺傳相關的心血管疾病，如肥厚型心肌病、原發(fā)性高血壓、冠心病等。健康史患病及治療經(jīng)過:了解病人患病的起始時間，有無身體狀況之-----心源性呼吸困難概念：指呼吸時病人感到空氣不足、憋氣、呼吸費力。循環(huán)系統(tǒng)疾病病人多由于左心功能不全導致肺淤血、肺組織彈性下降，影響了氣體交換。其特點為活動、勞累時發(fā)生或加重，休息室緩解或減輕；仰臥時加重，坐位時減輕。

根據(jù)呼吸困難的程度可分為：勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸其中夜間陣發(fā)性呼吸困難如出現(xiàn)咳嗽、咳泡沫痰、氣喘、發(fā)紺、肺部發(fā)現(xiàn)哮鳴音則患者出現(xiàn)了急性肺水腫。身體狀況之-----心源性呼吸困難概念：指呼吸時病人感到空身體狀況之-----心悸概念：指病人自覺心跳或心慌伴有心前區(qū)不適感。主要發(fā)病原因包括：心率失常心臟搏動增強，多見于貧血、高熱、甲狀腺功能亢進以及各種疾病所致的心室肥大病人心臟神經(jīng)官能癥身體狀況之-----心悸概念：指病人自覺心跳或心慌伴有心前區(qū)身體狀況之-----發(fā)紺概念：一般是指血液中還原血紅蛋白增多，導致皮膚與粘膜呈現(xiàn)青紫色的現(xiàn)象。觀察部位：口唇、甲床、鼻尖、頰部。發(fā)紺分為三類：中心性發(fā)紺多由于肺淤血、肺水腫等原因造成肺氧合不足，使體循環(huán)毛細血管中還原血紅蛋白增多引起。周圍性發(fā)紺：由于周圍循環(huán)血流障礙，血流緩慢，毛細血管中的氧氣在組織中過多消耗引起，常見于右心衰竭、縮窄性心包炎、嚴重休克等?；旌闲园l(fā)紺。身體狀況之-----發(fā)紺概念：一般是指血液中還原血紅蛋白增多身體狀況之-----胸痛心絞痛：由心肌暫時性的缺血引起，其典型特點是病人在體力勞動、情緒激動或飽餐等誘因作用下發(fā)生胸骨后或心前區(qū)疼痛，呈壓榨、緊縮或憋悶感，可向左肩、頸、上肢放射，疼痛一般持續(xù)數(shù)分鐘，經(jīng)休息或使用硝酸甘油后緩解心肌梗死：由嚴重而持續(xù)的心肌缺血導致心肌壞死所致。疼痛的部位、性質同心絞痛，但程度劇烈、持續(xù)時間可達數(shù)小時，硝酸甘油不能緩解。肺梗死、急性心包炎及心臟神經(jīng)官能癥病人也可出現(xiàn)不同性質的胸痛。身體狀況之-----胸痛心絞痛：由心肌暫時性的缺血引起，其典身體狀況之-----水腫

概念：指過多的液體積聚在組織間隙。心源性水腫是右心功能不全的主要表現(xiàn)。發(fā)生機制：由于右心衰竭時體循環(huán)靜脈淤血，有效循環(huán)血容量減少，使腎血流量減少，繼發(fā)性醛固酮增多而引起水鈉潴留。靜脈壓怎搞使毛細血管內(nèi)壓力增高，使液體自毛細血管內(nèi)滲透至組織間隙的量多于吸收的量，從而導致水腫。特點：水腫先出現(xiàn)在身體下垂部位，一般病人易出現(xiàn)在雙下肢，臥床病人常出現(xiàn)于枕部、肩胛部及腰骶部等，嚴重水腫病人可出現(xiàn)胸腔和腹腔的積液。身體狀況之-----水腫概念：指過多的液體積聚在組身體狀況之-----體征心臟檢查：視診:胸廓畸形、心尖搏動叩診:心濁音界----主動脈關閉不全的心濁音界（靴形心）、二尖瓣狹窄的心濁音界（梨形心）聽診：心臟瓣膜聽診區(qū)（5個，二尖瓣聽診區(qū)、主動脈瓣聽診區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)、肺動脈瓣區(qū)、三尖瓣區(qū)）聽診內(nèi)容：心率、心律、心音、額外音、雜音、心包摩擦音心率：一般聽診二尖瓣聽診區(qū)一分鐘。心律：所能發(fā)現(xiàn)的最常見的為期前收縮、心房顫動。期前收縮是指在規(guī)則的心律基礎上，突然提起出現(xiàn)一次心跳，氣候有一較長間歇。如果期前收縮規(guī)律出現(xiàn)，可形成聯(lián)律，滴嗒二，滴滴嗒三。房顫的聽診特點是心律絕對不規(guī)則，第一心音強弱不等和脈率少于心律，后者稱為脈搏短絀。身體狀況之-----體征心臟檢查：心理社會狀況之-----應激及應對能力

每個人在生活中遇到應激源的刺激而引起應激反應，如：血壓升高、心率加快、緊張、焦慮等生理及心理反應，而對于應激，不同的人的應對方式亦不同。應了解病人的性格特征，是否容易情緒激動，有無精神緊張。研究證明，A型性格是冠心病的危險因素之一，在對急性心肌梗死誘因的統(tǒng)計中也發(fā)現(xiàn)，情緒激動和精神緊張時引起疼痛發(fā)作的最多見誘因。疾病常導致護理對象應對能力下降，因此需要了解患病對病人日常生活、學習或工作的影響，是否能適應角色轉變，正確面對現(xiàn)實。心理社會狀況之-----應激及應對能力每個人在生活中心理社會狀況之-----受教育狀況

根據(jù)病人的文化程度，可以了解病人對疾病的性質、過程、預后及防治知識的了解程度，以及對各種診療及護理服務的態(tài)度和接受能力，可指導護理人員選擇適宜的健康教育方式等。心理社會狀況之-----受教育狀況根據(jù)病人的文化程度，心理社會狀況之-----情緒狀況有無焦慮、恐懼、抑郁、悲觀等心理反應及其嚴重程度。循環(huán)系統(tǒng)疾病多為慢性病，在患病急性期，病人常因疾病一起的嚴重癥狀如呼吸困難、疼痛伴瀕死感而產(chǎn)生恐懼或焦慮，在得到及時有效的治療后，就會產(chǎn)生愉悅和感激的情緒。在急性期過后的康復期，部分病人常由于患病帶來生活上的限制、病情的反復、職業(yè)的改變或提前退休、在家中角色地位的改變、家人過分保護等因素而感到自尊受到威脅、進而產(chǎn)生抑郁、悲觀。一般來講，消極的情緒不僅可使心理活動失衡，而且可引起人體生理、生化發(fā)生變化，導致疾病的發(fā)生和發(fā)展，因而積極的情形可使機體的功能活動保持高水平的協(xié)調(diào)一致，不僅有利于疾病的康復，而且增強人體的體力和精力，提高人的工作效能。心理社會狀況之-----情緒狀況有無焦慮、恐懼、抑心理社會狀況之--家庭關系及居住環(huán)境

病人的家庭成員組成，家庭經(jīng)濟、文化、教育背景對病人所患疾病的認識，對病人的關系和支持程度；家庭成員的健康信念、對護理對象健康問題的反應以及因此給家庭關系帶來的影響等；病人工作單位所能提供的支持，有無醫(yī)療保?。徊∪顺鲈汉蟮木歪t(yī)條件，居住地區(qū)的社區(qū)保健資源如何。通過上述信息科了解和預測護理對象在家庭中的地位對其休養(yǎng)和康復可能帶來的影響。心理社會狀況之--家庭關系及居住環(huán)境病人的家庭成員組成臨床運用主班護士臺接診（硬卡上記錄入院時間和方式、患者有無過敏史、體重、是否住院飲食）并即時通知醫(yī)生和責任護士責任護士通過硬卡的初步內(nèi)容進一步詳細做好入院宣教、測量生命體征、評估患者的健康史、三單評分（導管、跌倒、壓瘡）并護理單記錄臨床運用主班護士臺接診（硬卡上記錄入院時間和方式、患者有輔助檢查血液檢查：如血常規(guī)、血脂、血清肌酸激酶、肌鈣蛋白、電解質、肌酐、血糖、尿酸等。心電圖：是循環(huán)系統(tǒng)病人最常采用的無創(chuàng)性檢查之一。對各種心律失常的診斷有肯定價值；急性心肌梗死病人出現(xiàn)特征性心電圖改變和動態(tài)演變。動態(tài)心電圖：能連續(xù)24小時甚至更長時間內(nèi)記錄受檢查者日常生活或工作狀態(tài)下的心電信息。結合病人的自覺癥狀和活動日記，可分析病人的活動、癥狀與其心電圖變化之間的關系。心電圖運動負荷試驗：選擇性心血管造影心超氣囊飄浮導管檢查術輔助檢查血液檢查：如血常規(guī)、血脂、血清肌酸激酶、肌鈣蛋白、電護理之-----心源性呼吸