心力衰竭的診療

（HeartFailure）心力衰竭定義：

心力衰竭是指心臟在有適量靜脈回流的情況下，不能維持足夠的心排血量以滿足組織代謝需要的一種綜合征。

HeartFailureisthepathophysiologicalstateinwhichtheheartisunabletopumpbloodataratecommensuratewiththerequirementsofthemetabolizingtissuesorcandosoonlyfromanelevatedfillingpressure.

又稱為心功能不全（CardiacdysfunctionorCardiacinsufficiency）臨床類型（FormsofHeartFailure）1.根據(jù)發(fā)展速度

分為急性（Acute）和慢性（Chronic）2.根據(jù)發(fā)生部位

分為左心（Left-sided）、右心（Right-sided）和全心衰竭3.根據(jù)發(fā)生機(jī)制

可分為收縮性（Systolic）和舒張性（Diastolic）;射血分?jǐn)?shù)減低性（HFrEF）和射血分?jǐn)?shù)保留性（HFpEF）臨床類型（FormsofHeartFailure）4.根據(jù)癥狀

可分為無癥狀性（asymptomatic）和充血性（Congestive）5.根據(jù)心排血量

可分為高排血量型（High-output）和低排血量型（Low-output）6.根據(jù)臨床表現(xiàn)

可分為前向型（Forward）和后向型（Backword）美國ACC/AHA公布的慢性心衰診斷治療指南提出心衰分期方法(2001)

A期（前心衰階段）：心衰高危，但是沒有心臟結(jié)構(gòu)或功能損害(如有高血壓、冠心病、使用心臟毒性藥物、酗酒、風(fēng)濕熱史等）。

B期（前臨床心衰階段）：有心臟結(jié)構(gòu)或功能損害，但是沒有心衰癥狀(如左室肥厚或纖維化、左心室舒張或收縮力降低、無癥狀的心瓣膜病,有心肌梗死史等)。

C期（臨床心衰階段）：有心臟結(jié)構(gòu)或功能損害，并且既往或目前有心衰癥狀。

D期（難治性終末期心衰階段）：需要特殊干預(yù)治療的難治性心衰(因心衰頻繁住院治療且不能從醫(yī)院安全出院者、等待心臟移植者、在家中接受靜脈支持治療者、正在使用機(jī)械循環(huán)輔助裝置者、在重癥病房接受心衰治療者等)。心功能分級(jí)（FunctionalClassification） NYHA分級(jí)（1929年提出，1964年修訂）Ⅰ級(jí)體力活動(dòng)不受限制。日?；顒?dòng)不引起乏力、心悸或呼吸困難等癥狀。II級(jí)體力活動(dòng)輕度受限制。休息時(shí)無癥狀，日?；顒?dòng)即可引起乏力、心悸或呼吸困難。III級(jí)體力活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)無癥狀，輕于日常的活動(dòng)即可引起上述癥狀。Ⅳ級(jí)不能從事任何體力活動(dòng)。休息時(shí)亦有癥狀，體力活動(dòng)后加重。病因（Causes）（一）基本病因（UnderlyingCausesandFundamentalCauses）

1.原發(fā)性心肌損害

2.心室負(fù)荷過重2000年我國住院心衰患者(2178例)的病因分析

冠心病占55.7%;

高血壓占13.9%;

風(fēng)濕性瓣膜病占8.9%;

擴(kuò)張性心肌病占7.5%

其他占14.0%誘因（PrecipitatingCauses）

心力衰竭的住院患者約有93%有心力衰竭的誘因1.感染（Infection）2.心律失常（Arrhythmia）3.血容量增加，鈉鹽過多，輸液過多過速（Fluidoverload）4.體力過勞，精神壓力過重，情緒激動(dòng)（PhysicalandEmotionalExcesses)5.環(huán)境、氣候的急劇變化（EnvironmentalExcesses)6.心臟負(fù)荷加重（High-outputstate）:如妊娠、分娩等，以及合并有甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、肺栓塞7.治療不當(dāng)（Inappropriatetherapy）:如洋地黃過量,心臟抑制藥物等慢性心力衰竭

（ChronicHeartFailure）又稱為充血性心力衰竭（CongestiveHeartFailure）Prevalenceofheartfailurebysexandage(NationalHealthandNutritionExaminationSurvey:2005–2008).中國心力衰竭的發(fā)病率年齡組男性女性合計(jì)35-440.30.50.445-540.61.31.055-641.31.41.365-74 1.11.5 1.3

合計(jì) 0.7 1.0 0.9地區(qū)組男性女性合計(jì)北方1.31.51.4南方0.3 0.7 0.5城市 1.0 1.2 1.1農(nóng)村 0.6 1.0 0.8合計(jì) 0.7 1.0 0.9調(diào)查時(shí)間2000年,調(diào)查的總?cè)藬?shù)18912人估測(cè)的我國心力衰竭患病人數(shù)為420萬（一）左心衰竭

主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低1.肺循環(huán)淤血為主的癥狀(1)

呼吸困難（RespiratoryDistress,Breathlessness）

勞力性；夜間陣發(fā)性；休息時(shí)；端坐呼吸；急性肺水腫(2)

咳嗽(Cough)、咯痰(Sputum)和咯血(Hemoptysis)2.心排血量降低為主的癥狀

主要為疲乏無力(Fatigueandweakness)、發(fā)紺(Cyanosis)等。（一）左心衰竭

主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低3.體征：(1)心臟增大（Cardiomegaly）(2)奔馬律（Gallopsounds）(3)肺羅音（PulmonaryRales）包括濕羅音（bubblingrales）、哮鳴音（wheezes）和干羅音（rhonchi）(4)部分病人有交替脈（PulsesAlternates）(5)原有心臟病的體征（二）右心衰竭

主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血癥狀：煩悶不適（discomfort）、食欲不振（Anorexia）、惡心（nausea）、嘔吐（Vomiting）、腹脹（Bloating）、便秘（Constipation）、少尿（Oliguria）、夜尿（Nocturia）等。（二）右心衰竭

主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血為主的綜合征體征：

(1)頸靜脈充盈或怒張，代表全身靜脈壓增高。半臥位，

HepatojugularReflux

肝頸返流征

(2)充血性肝腫大（CongestiveHepatomegaly）和壓痛

(3)水腫（Edema）

(4)胸水和腹水（HydrothoraxandAscites）

(5)其它：心臟增大，奔馬律、三尖瓣收縮期雜音（三）全心衰竭左、右心衰的臨床表現(xiàn)同時(shí)存在。當(dāng)右心衰出現(xiàn)時(shí)反而使左心衰的癥狀減輕。實(shí)驗(yàn)室檢查（LaboratoryFindings）

1.超聲心動(dòng)圖（Echocardiography）測(cè)定各腔室大小，并可測(cè)定左室收縮和舒張功能，尤其是LVEF。

2.血漿腦鈉肽（BNP或Ntpro-BNP）

3.X線檢查（ChestRoentgenogram）

4.心電圖（Electrocardiograph）

5.放射性核素（NuclearCardiology）和磁共振顯像（MagneticResonanceImaging）

6.運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（Exercisetesting）

7.創(chuàng)傷性血液動(dòng)力學(xué)檢查(InterventionalCatheterization）診斷（Diagnosis）

根據(jù)臨床表現(xiàn)，呼吸困難和心源性水腫的特點(diǎn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，一般不難作出診斷。診斷時(shí)還應(yīng)包括基本心臟病的病因，病理解剖和病理生理診斷以及心功能分級(jí)。

左心衰竭注意與肺部疾病相鑒別（血漿腦鈉肽BNP，陰性診斷率90%）

右心衰竭注意與腎性水腫和肝性水腫相鑒別

右心衰竭要注意與心包積液和縮窄性心包炎相鑒別治療（Management）

治療原則

1.去除充血性心衰發(fā)生發(fā)展的始動(dòng)機(jī)制—

原發(fā)病的治療。

2.避免適應(yīng)不良—

拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌激活，防止心肌細(xì)胞死亡和左室擴(kuò)大。

3.緩解心功能異常—

減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量。

治療目的

1.緩解癥狀。

2.提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量。

3.防止心肌損害進(jìn)一步加重。

4.降低死亡率。心力衰竭的死亡率治療方法1.病因治療：去除或限制基本病因，消除誘因。2.藥物治療：（1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體拮抗劑（2）β受體阻滯劑（3）醛固酮拮抗劑（4）利尿劑（5）洋地黃（6）伊伐布雷定3.非藥物治療：起搏器治療，心臟移植，心室輔助裝置等慢性HF-REF患者藥物治療推薦中國心力衰竭診斷和治療指南2014慢性HF-REF（NYHAⅡ-IV級(jí)）處理流程有充血癥狀/體征無充血癥狀/體征利尿劑+ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑仍NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)，LVEF≤35%加MRA仍NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)LVEF≤35%竇律且HR≥70次/分加伊伐布雷定仍NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)LVEF≤45%地高辛慢性HF-REF治療流程—非藥物治療部分ICD一級(jí)預(yù)防仍NYHAⅢ-Ⅳa級(jí)且LVEF≤35%仍NYHAⅡ級(jí)LVEF≤35%ICD一級(jí)預(yù)防LVEF≤35%竇律，LBBB且QRS≥110ms竇律、非LBBB且QRS≥150ms竇律，LBBB且QRS≥130ms考慮CRT/CRT-D

終末期考慮LVAD和/或心臟移植經(jīng)優(yōu)化藥物治療3-6個(gè)月ACE抑制劑治療心衰 每治療74例可防止1例死亡ACE抑制劑合并b阻滯劑治療心衰 每治療21例可防止1例死亡未證實(shí)有效、不推薦應(yīng)用的藥物：

間歇靜脈滴注cAMP依賴性正性肌力藥

營養(yǎng)藥、激素治療應(yīng)盡量避免應(yīng)用的藥物：

大多數(shù)鈣拮抗劑(氨氯地平除外)大多數(shù)抗心律失常藥(胺碘酮除外)非類固醇抗炎藥非藥物治療心室同步化治療(CRT)雙心室起搏除顫器血液超濾Batista手術(shù)（左心室手術(shù)重構(gòu)術(shù)）心室輔助裝置心臟移植雙心室起搏除顫器(CRT-D)治療心衰器官移植技術(shù)和替代技術(shù)人工心臟輔助裝置心臟移植（異體心臟，異種心臟，人工心臟）細(xì)胞移植（心肌干細(xì)胞，骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞，骨骼肌細(xì)胞）

急性心力衰竭

（AcuteHeartFailure）主要討論急性左心衰竭定義

急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)（ClinicalManifestations）主要表現(xiàn)為急性肺水腫

1.癥狀：患者突發(fā)重度呼吸困難、呼吸急促、煩燥不安、大汗淋漓、皮膚濕冷、面色灰白、紫紺、咯粉紅色泡沫痰。

2.體征：兩肺滿布濕羅音和哮鳴音，心臟聽診可有奔馬律、心率增快，早期動(dòng)脈血壓常升高。

急性左心衰竭診斷步驟初始治療初步診斷（擬診）進(jìn)一步治療BNP/NT-proBNP明確診斷，并作出心衰分級(jí)、評(píng)估嚴(yán)重程度、確定病因考慮肺部疾病或其他疾病基礎(chǔ)心臟病史、心衰臨床表現(xiàn)心電圖改變、胸部X線檢查改變血?dú)夥治霎惓＃ㄑ躏柡投?lt;90%）超聲心動(dòng)圖有無正常異常搶救措施1.病人取坐位，兩腿下垂

2.高流量氧氣吸入（10～20L/min），可應(yīng)用酒精或有機(jī)硅消泡劑?？山o予正壓呼吸（positiveendexpiratorypressurePEEP）

3.建立靜脈通道，有條件時(shí)行心電血壓監(jiān)護(hù)。

4.嗎啡靜脈注射，無靜脈通道時(shí)可