2022年醫(yī)學(xué)專題-腹膜透析查房

慢行(mànxínɡ)腎衰Ⅴ期——

腹透及血透護(hù)理307病區(qū)護(hù)理(hùlǐ)查房第一頁(yè)，共六十九頁(yè)。病史(bìnɡshǐ)簡(jiǎn)介腹膜透析血液透析個(gè)體化護(hù)理方案第二頁(yè)，共六十九頁(yè)。—病程介紹(jièshào)

患者陳**，男，64歲。患者因“反復(fù)泡沫尿伴夜尿多18尿，尿量減少十一月余”入院。入院診斷：1.慢性腎臟病5期（血肌酐最高達(dá)1000umol/L以上，計(jì)算eGFR

小于15ml/min)

2.腎性貧血

3.高血壓病3級(jí)（很高危組）

4.2型糖尿病

5.高尿酸血癥

6.右前臂動(dòng)靜脈造瘺術(shù)后

7.右側(cè)腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后

8.膽囊切除術(shù)后第三頁(yè)，共六十九頁(yè)。,10年

患者18年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)泡沫尿，至我院門診查腎功能血肌酐130umol/L，尿蛋白+，僅予“保腎,開(kāi)同片”口服，此后15年患者血肌酐波動(dòng)于140-240umol/L之間，反復(fù)就診，間斷藥物口服。近幾年血肌酐進(jìn)行性升高，2008年血肌酐461umol/L，09年500umol/L，10年升至684umol/L，患者開(kāi)始住院從腹膜透析開(kāi)始等一系列治療。既往史：高血壓病18年，血壓最高達(dá)210/124mmHg。（現(xiàn)口服倍他樂(lè)克、美卡素、尼福達(dá)，血壓控制一般，以凌晨升高明顯。）05年始行膽囊切除術(shù)，之后陸續(xù)行動(dòng)靜脈造瘺術(shù)，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等，13年確診2型糖尿病。現(xiàn)病情：神清，精神可，體位自主，慢性病容，面色灰黯，生命體征平穩(wěn)，右前臂動(dòng)靜脈瘺可觸及震顫，聞及血管(xuèguǎn)雜音，隔日行血液透析治療，24尿量100ml/d左右,BP:119-195/84-105mmHg波動(dòng)。第四頁(yè)，共六十九頁(yè)。血肌酐進(jìn)行性升高(shēnɡɡāo)，684umol/L開(kāi)始腹膜透析治療，每日兩次，尿量維持在2000ml/d血肌酐866umol/L，腹透改為(ɡǎiwéi)每日五次，尿量約800ml/d2010年10月11月血肌酐降至798umol/L,出院(chūyuàn)后每日四次腹透，尿量約450-600ml/d出現(xiàn)右腹股溝斜疝，有腹膜透析相對(duì)禁忌癥，再次收治入院,尿量約100-200ml/d2014年1月第五頁(yè)，共六十九頁(yè)。于左側(cè)股靜脈置入血透用雙腔導(dǎo)管，每周3次行血液(xuèyè)透析治療（周二、四、六）2014年01月16行右前臂(qiánbì)動(dòng)靜脈造瘺術(shù)（后期腎透準(zhǔn)備）1月17行右側(cè)(yòucè)腹股溝斜疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)1月22配合使用右臂造瘺行血透治療，確認(rèn)造瘺成熟穩(wěn)定有效后，拔除左股靜脈雙腔導(dǎo)管3月14拔除原腹部透析置管，完全使用動(dòng)靜脈造瘺開(kāi)始長(zhǎng)期血液透析治療3月19血肌酐1020umol/L尿量約100ml/d左右第六頁(yè)，共六十九頁(yè)。腹膜(fùmó)透析第七頁(yè)，共六十九頁(yè)。腹膜(fùmó)透析——腹膜平衡功能測(cè)試（P.E.T）——第八頁(yè)，共六十九頁(yè)。

—腹膜(fùmó)透析

定義

腹膜透析是一種清除人體血液中廢物的方法，這種透析不需要(xūyào)將血液引出體外，而是利用人體內(nèi)的天然組織腹膜，做為過(guò)濾器來(lái)清除血中的廢物。第九頁(yè)，共六十九頁(yè)。原理

腹膜透析是以腹膜為半透膜，腹膜毛細(xì)血管與透析液之間進(jìn)行水和溶質(zhì)的交換，電解質(zhì)及小分子物質(zhì)從濃度高的一側(cè)向低的一側(cè)移動(dòng)（彌散(mísàn)作用），水分子則從滲透濃度低的一側(cè)向滲透濃度高的一側(cè)移動(dòng)（滲透作用）。提高透析液濃度可達(dá)到清除體內(nèi)水的目的。第十頁(yè)，共六十九頁(yè)。腹透透析液乳酸鹽-G1.5%（含1.5%葡萄糖/每100ml）黃色(huángsè)乳酸鹽-G2.5%（含2.5%葡萄糖/每100ml）綠色第十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。腹透方式(fāngshì)有：

間歇性透析（IPD）急、慢性腎衰伴水潴留者

連續(xù)性透析（CCPD）

非臥床式持續(xù)性透析（CAPD）無(wú)水潴留者

第十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。間歇性腹膜透析（IPD）每次2L，留置1～2小時(shí)，每日交換4～6次。連續(xù)性不臥床(wòchuánɡ)腹膜透析（CAPD）一般每日4次，每次2L，日間每次間隔4～5小時(shí)，夜間一次留置9～12小時(shí)，以增加中分子尿毒癥毒素清除。一般每日透析液量為8L。第十三頁(yè)，共六十九頁(yè)。腹透置管前宣教(xuānjiào)及準(zhǔn)備1.解釋(jiěshì)、鼓勵(lì)2.術(shù)前排空膀胱，更衣3.了解過(guò)敏史，手術(shù)史，疾病史4.了解患者習(xí)慣用手，選擇管道出口位置5.練習(xí)床上排便，解決便秘6.洗澡，消毒，備皮7.其他第十四頁(yè)，共六十九頁(yè)。腹透置管后的觀察(guānchá)及護(hù)理觀察切口，每1次/1-3日換藥，7-10日拆線(chāixiàn)術(shù)后當(dāng)日臥床，鼓勵(lì)早期下床，保護(hù)傷口，以防漂管觀察管道通暢度，如有阻塞可用100mlNS快速推注，切不可抽吸，以免將大網(wǎng)膜吸入腹透管微孔記錄正負(fù)超量腰帶固定無(wú)菌操作，腹透六步法進(jìn)行腹透換液第十五頁(yè)，共六十九頁(yè)。腹透六部(liùbù)操作法準(zhǔn)備—連接(liánjiē)—引流—沖洗—灌注—封管第十六頁(yè)，共六十九頁(yè)。預(yù)防(yùfáng)腹膜炎的護(hù)理1.環(huán)境，消毒，紫外線消毒2.腹透液溫度37-39℃為宜，應(yīng)用干燥恒溫箱加熱(jiārè)，忌水加熱。每周消毒3.無(wú)菌操作，質(zhì)量檢查4.腹透管口護(hù)理：1-2次/每周5.了解相關(guān)性腹膜炎臨床表現(xiàn)：

第十七頁(yè)，共六十九頁(yè)。第十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。5.相關(guān)性腹膜炎臨床表現(xiàn)：

發(fā)熱、腹痛、排出渾濁的透析液、惡心嘔吐、腹瀉、引流不暢。以上癥狀符合1種，應(yīng)警惕腹膜炎的發(fā)生，及時(shí)留取(liúqǔ)腹透液做常規(guī)和細(xì)菌培養(yǎng)。第十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。腹膜(fùmó)透析并發(fā)癥第二十頁(yè)，共六十九頁(yè)。預(yù)防腹腔(fùqiāng)出血宣教，保護(hù)減少感染不加或少加藥物預(yù)防低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂：蛋白攝入1.0g/kg/d;避免淀粉類過(guò)多(ɡuòduō)攝入，禁食糖類；限制水、鈉；其他第二十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。出院(chūyuàn)指導(dǎo)心理、物質(zhì)準(zhǔn)備掌握腹透六步操作步驟保持清潔導(dǎo)管護(hù)理加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素，鉀適當(dāng)運(yùn)動(dòng)(yùndòng)定期復(fù)診，記錄第二十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。導(dǎo)管護(hù)理1.保持出口處干燥，沐浴后吸干，碘伏消毒，百多邦涂抹，敷料（植入6周后可不覆蓋）固定。2.勿用酒精消毒3.沖淋，勿浸泡4.勿擅用藥物5.皮膚(pífū)瘙癢時(shí)，勿撓抓、灑粉6.勿拉緊牽扯導(dǎo)管7.如管路與接頭分離，于近心處夾緊透析管，覆蓋干凈紗布就醫(yī)。第二十三頁(yè)，共六十九頁(yè)?！鼓?fùmó)平衡功能測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)P.E.T基本原理

在一定(yīdìng)條件下，檢測(cè)腹膜透析液和血液中肌酐和葡萄糖濃度的比值，據(jù)此確定患者腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的類型。

第二十四頁(yè)，共六十九頁(yè)。步驟(bùzhòu)-------零滯期、兩小時(shí)(xiǎoshí)、四小時(shí)(xiǎoshí)、二十四小時(shí)(xiǎoshí)預(yù)處理——做P.E.T前夜應(yīng)先將1.5%的腹透液存留腹腔8-12小時(shí)（不放）第二十五頁(yè)，共六十九頁(yè)。試驗(yàn)當(dāng)日——準(zhǔn)備2.5%透析液一袋（2L左右），加溫患者取站或坐位，20分鐘內(nèi)將前夜（存留8-12小時(shí)1.5%的透析液）全部引流出，稱重。

取仰臥位，將加溫過(guò)的2.5%透析液10分鐘內(nèi)全部灌注入(zhùrù)腹腔（每分鐘灌注200ml，每2分鐘需左右翻身，充分接觸）當(dāng)2.5%透析液全部灌注完畢即為零滯期（0小時(shí)），即刻引流出200ml透析液后夾閉，同時(shí)碘伏消毒透析袋注藥口肝素帽5分鐘，搖晃透析袋2-3次混勻標(biāo)本，從注藥口抽出10ml注入0小時(shí)試管內(nèi)送檢，剩余190ml灌注回腹腔。第二十六頁(yè)，共六十九頁(yè)。回輸透析液后開(kāi)始重新計(jì)時(shí)，于腹腔(fùqiāng)內(nèi)停留2小時(shí)（即為2小時(shí)采樣）再次引流出200ml透析液夾閉，搖晃2-3次混勻標(biāo)本，碘伏消毒透析袋注藥口肝素帽5分鐘，再?gòu)淖⑺幙诔槌?0ml注入2小時(shí)試管內(nèi)送檢，剩余190ml仍灌注回腹腔。同時(shí)加抽2小時(shí)血標(biāo)本

排空前液，換新的透析液繼續(xù)透析，下一次2.5%透析液于腹腔內(nèi)停留4小時(shí)，患者取站或坐姿，于20分鐘左右將透析液全部排出體外，搖晃整袋2-3次混勻，同前法抽取10ml于4小時(shí)試管內(nèi)，稱重整袋并記錄。一天全部腹透治療完成后（約4-6袋），同前法消毒、搖晃，從每袋透析液中抽取約2ml注入24小時(shí)試管內(nèi)（總計(jì)約10ml）混勻送檢，全部稱重記錄透析液量。第二十七頁(yè)，共六十九頁(yè)。標(biāo)本(biāoběn)處理1.血及透析液標(biāo)本未能及時(shí)送檢時(shí)，可置于4℃冰箱內(nèi)1-3天。透析液標(biāo)本也可冷凍，但冷凍后的標(biāo)本在37℃下完全融化2小時(shí)，充分混勻后送檢。2.由于透析液內(nèi)肌酐濃度值會(huì)受其所含葡萄糖干擾，所以(suǒyǐ)必須先以血液標(biāo)本予以矯正。第二十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)(zhuǎnyùn)功能分類高運(yùn)轉(zhuǎn)：腹膜對(duì)葡萄糖平衡作用快，對(duì)肌酐清除能力強(qiáng)，但超

濾能力差，適合短時(shí)透析NIPD、DAPD高平均運(yùn)轉(zhuǎn)：對(duì)肌酐和水清除能力適中，適合做CCPD或標(biāo)準(zhǔn)CAPD。其透析量可根據(jù)體表面積及殘余腎功能調(diào)整

低平均轉(zhuǎn)運(yùn)：平衡作用慢，初期可行CCPD或CAPD。當(dāng)殘

余腎功能喪失(sàngshī)時(shí)，宜行大劑量CAPD方式低運(yùn)轉(zhuǎn)：超濾良好，但對(duì)毒素清除能力差，故宜行大劑量CAPD或血液透析。第二十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。30血透護(hù)理(hùlǐ)第三十頁(yè)，共六十九頁(yè)。31血透是什么(shénme)?血透有什么(shénme)作用?第三十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。32

血液透析（Hemodialysis），簡(jiǎn)稱血透，通俗的說(shuō)法也稱之為人工腎、洗腎，是血液凈化技術(shù)的一種。其利用半透膜原理，通過(guò)擴(kuò)散、對(duì)流體內(nèi)各種有害以及(yǐjí)多余的代謝廢物和過(guò)多的電解質(zhì)移出體外，達(dá)到凈化血液的目的，并吸達(dá)到糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡的目的。

注：Hemodialysis，Hemo指血液，dialysis來(lái)自希臘語(yǔ)，意思是釋放出某些物質(zhì)。

第三十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。33“人工(réngōng)腎”-----替代腎臟血透是能代替部分腎功能，清除血液中有害物質(zhì)，糾正(jiūzhèng)體內(nèi)電解質(zhì)與維

持酸堿平衡的體外血液透析裝置。第三十三頁(yè)，共六十九頁(yè)。34排泄對(duì)機(jī)體(jītǐ)有害的代謝產(chǎn)物維持(wéichí)水代謝平衡維持人體內(nèi)環(huán)境(huánjìng)酸堿度的平衡協(xié)助維持血壓產(chǎn)生促紅素影響Ca在骨胳上的沉積維持人體內(nèi)環(huán)境電解質(zhì)的平衡血液透析可替代腎臟的部分功能第三十四頁(yè)，共六十九頁(yè)。35協(xié)助維持(wéichí)血壓產(chǎn)生(chǎnshēng)促紅素影響(yǐngxiǎng)Ca在骨胳上的沉積腎臟的部分功能第三十五頁(yè)，共六十九頁(yè)。36如果(rúguǒ)腎藏出了問(wèn)題?1,急性(jíxìng)2,慢性3,萎縮,壞死第三十六頁(yè)，共六十九頁(yè)。37

當(dāng)腎功能退化，可以利用量度肌酸酐清除率的下降去監(jiān)測(cè)。當(dāng)肌酸酐清除率下降時(shí)，血液中的肌酸酐濃度便會(huì)上升(shàngshēng)。當(dāng)肌酸酐清除率減少至5毫升每分鐘時(shí)，便需要開(kāi)始腎取代(血液透析)治療。

引起(yǐnqǐ)腎衰竭的原因

先天性疾病(jíbìng)

系統(tǒng)性疾病

腎硬化疾病

慢性腎孟炎

慢性腎小球腎炎

糖尿病

其它

第三十七頁(yè)，共六十九頁(yè)。38

血透的適應(yīng)癥：(1)尿毒癥綜合征。(2)容量負(fù)荷過(guò)重所致的腦水腫，肺水腫及高血壓。(3)尿毒癥并神經(jīng)、精神癥狀。(4)尿毒癥性心包炎。(5)血尿素氮≥28mmo1／L，血肌酐≥530～840μmo1／L。(6)Ccr<l0ml／min。(7)血鉀≥6．5mmol／L。(8)HCO3一<6．8mmol／L(15%voI)。(9)尿毒癥性貧血，Hb<60g／L，HCT<15％。(10)可逆性的慢性腎功能衰竭、腎移植前準(zhǔn)備、腎移植后急性排斥(páichì)導(dǎo)致的急性腎功能衰竭，或慢性排斥(páichì)，移植腎失去功能時(shí)。(11)其他：如部分藥物中毒，高鈣血癥，代謝性堿中毒，溶血時(shí)游離血紅蛋白>80mg／L。急癥透析指征:

(1)高鉀血癥。

(2)肺水腫。

(3)尿毒癥腦病。(4)尿毒癥心包炎。第三十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。39血透是如何(rúhé)代替

腎臟功能的？透析過(guò)程：

透析開(kāi)始(kāishǐ)時(shí)，將患者的血液經(jīng)血管通路導(dǎo)入動(dòng)脈管道、去泡器，到達(dá)秀析器。血液和透析液借助于透析器內(nèi)的半透膜進(jìn)行逆流交換，交換后的透析液進(jìn)入廢液槽被棄去，而被“凈化”的血液經(jīng)過(guò)去泡器、靜脈管道從靜脈血管通路重新輸入患者體內(nèi)，以達(dá)到“清洗”的目的。

第三十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。40澄清一個(gè)概念：凈化過(guò)程是在機(jī)外的透析器內(nèi)完成，而血液并不進(jìn)入機(jī)器(jīqì)，血透機(jī)僅僅為此過(guò)程提供相應(yīng)的條件

中空纖維型透析器(簡(jiǎn)稱濾器)中空纖維血液(xuèyè)流入血液(xuèyè)流出(回身體)(從洗腎機(jī))透析液流入濾器

透析液流出濾器(回洗腎機(jī))濾器頂蓋濾器頂蓋內(nèi)空心纖維的切面第四十頁(yè)，共六十九頁(yè)。41

血透的禁忌癥

(1)嚴(yán)重心功能不全。

(2)嚴(yán)重心律失常。

(3)有明顯出血傾向。

(4)出現(xiàn)休克或血壓偏低，收縮壓低于10.6kPa(80mmHg)。

(5)近期(jìnqī)大手術(shù)患者。

第四十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。42血透的并發(fā)癥：即刻并發(fā)癥

每次血透過(guò)程中或血透結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)發(fā)生的與透析本身(běnshēn)有關(guān)的并發(fā)癥。(一)失衡綜合征：常見(jiàn)于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒癥癥狀很明顯的患者，尤其多見(jiàn)于初次透析及透析誘導(dǎo)期。(二)低血壓：血透最常見(jiàn)的并發(fā)癥。(三)低氧血癥：多見(jiàn)于醋酸鹽透析。(四)心律失常：常由低鉀血癥引起，低鉀原因多為反復(fù)使用低鉀或無(wú)鉀透析液。

第四十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。43即刻(jíkè)并發(fā)癥(五)心包填塞：臨床表現(xiàn)為：①血壓進(jìn)行性下降，伴休克征象；②頸靜脈怒張、肝大、奇脈、中心靜脈壓升高；③心界擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)；④B超見(jiàn)心包大量積液等。(六)溶血：多由透析液失常(shīcháng)及透析機(jī)故障引起。(七)空氣栓塞：由于透析機(jī)有完善的監(jiān)控措施，空氣栓塞很少發(fā)生，多由操作失誤或管道破損引起。(八)腦出血：維持性血透患者的主要死亡原因之一。(九)硬膜下血腫：常見(jiàn)原因有：頭部外傷、抗凝、過(guò)度超濾、高血壓等。第四十三頁(yè)，共六十九頁(yè)。44遠(yuǎn)期(yuǎnqī)并發(fā)癥

1、高血壓：主要由于水鈉潴留、腎素血管緊張素系統(tǒng)活性增高、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性上升等原因引起。

2.左心功能不全：其病因除高血壓、水鈉潴留外，還與貧血、酸中毒、內(nèi)瘺、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良等有關(guān)(yǒuguān)。

3.冠脈疾?。憾嘤稍泄跔顒?dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上過(guò)度超濾造成冠脈缺血引起。第四十四頁(yè)，共六十九頁(yè)。45遠(yuǎn)期(yuǎnqī)并發(fā)癥

4.心包炎：

5.肺水腫：

6.胸腔積液：滲出性為主。

7.消化道疾?。喊ㄊ车姥?、胃炎、胃潰瘍、胃排空(páikōnɡ)延遲及消化道出血等。第四十五頁(yè)，共六十九頁(yè)。46遠(yuǎn)期(yuǎnqī)并發(fā)癥8.腸缺血、腸梗死(ɡěnɡsǐ)：9.肝臟疾?。?0.透析相關(guān)性腹水：11.貧血：12．繼發(fā)性甲旁亢與腎性骨病：13．泌尿生殖系統(tǒng)：。14．神經(jīng)系統(tǒng)：15．皮膚：第四十六頁(yè)，共六十九頁(yè)。47血透護(hù)理

(1)透析前的護(hù)理：應(yīng)做好患者的心理疏導(dǎo)，向患者本人和家屬充分解釋血透治療的原理及效果，講解(jiǎngjiě)相關(guān)血透知識(shí),有效利用患者家庭的支持。每次透析前要測(cè)體重、脈搏、血壓、體溫、呼吸。抽血查K+、Na+、Cl-、血尿素氮、血肌酐、CO2CP，凝血酶原活動(dòng)度，血紅蛋白等，以了解患者心、肺、肝、腎功能狀態(tài)及貧血、感染、出凝血情況。如患者血紅蛋白〈50g/L應(yīng)輸血。血壓偏低可靜脈輸注右旋糖酐或輸血，糾正低血壓后，再行血透；透析前應(yīng)檢查透析器各部件的運(yùn)輸是否正常。

第四十七頁(yè)，共六十九頁(yè)。48

(2)透析時(shí)患者應(yīng)每隔30～60分鐘記錄體溫、呼吸、脈搏、血壓一次，危重病人應(yīng)每隔15～30分鐘記錄一次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)透析時(shí)可能發(fā)生的并發(fā)癥，及時(shí)處理。同時(shí)(tóngshí)，按記錄結(jié)果及時(shí)調(diào)整透析方案。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察并做好心肺復(fù)蘇的一切準(zhǔn)備工作。血透護(hù)理(hùlǐ)第四十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。49（3）透析后須測(cè)體溫、呼吸、脈搏、血壓、體重。抽血查肌酐、尿素氮、K+、Na+、Cl-、CO2CP必要(bìyào)時(shí)查Ca2+、P3-以決定透析效果，有無(wú)電解質(zhì)紊亂，并做相應(yīng)調(diào)整，同時(shí)為下一次制定透析方案做準(zhǔn)備。

血透的病人用藥很多，而藥物大部分經(jīng)肝或腎臟排泄，所以應(yīng)避免使用腎毒性藥物。

在透析中還應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，預(yù)防感染。做好透前、透后機(jī)器、器械及透析器的消毒；保持內(nèi)、外瘺局部清潔、干燥；非透析人員接送患者應(yīng)戴口罩、帽子。

第四十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是指將鄰近的動(dòng)脈、靜脈(jìngmài)血管，通過(guò)外科手術(shù)吻合起來(lái)建立的血流通道，經(jīng)過(guò)這個(gè)通道動(dòng)脈血流至靜脈(jìngmài)內(nèi)，靜脈(jìngmài)由于血流量增加，壓力增高，靜脈(jìngmài)血管擴(kuò)張，形成動(dòng)脈化的血管。第五十頁(yè)，共六十九頁(yè)。

理想(lǐxiǎng)的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺

能提供足夠的血流量（＞300ml/min），又不至于發(fā)生動(dòng)脈瘤和血栓形成；位置表淺易穿刺(chuāncì)，易止血，不影響患者的日常生活和活動(dòng)，無(wú)明顯副作用，可長(zhǎng)期使用且又安全可靠。第五十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理(hùlǐ)1、用軟枕頭抬高術(shù)側(cè)肢體，一般略高于心臟位置。2、避免術(shù)側(cè)肢體暴露于過(guò)熱或過(guò)冷的環(huán)境，衣袖寬松，包扎松緊適度，術(shù)側(cè)肢體勿受壓，有利于肢體血液回流。3、保持手術(shù)創(chuàng)面清潔干燥，預(yù)防感染(gǎnrǎn)。4、注意觀察手術(shù)部位有無(wú)出血等異常。5、禁止在造瘺側(cè)肢體量血壓、輸血、輸液、采血等。第五十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理(hùlǐ)6、每天檢查動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是否通暢，監(jiān)測(cè)(jiāncè)血管震顫、血管雜音，有異常及時(shí)處理。7、術(shù)后約10－14天拆線；術(shù)后6周根據(jù)內(nèi)瘺成熟情況可開(kāi)始試用。第五十三頁(yè)，共六十九頁(yè)。內(nèi)瘺血管(xuèguǎn)的早期干預(yù)術(shù)后12小時(shí)在專業(yè)護(hù)士(hùshi)的指導(dǎo)下進(jìn)行“健瘺操”鍛煉，初期不主張病人自行進(jìn)行，防止出現(xiàn)意外。早期(zǎoqī)適時(shí)鍛煉第五十四頁(yè)，共六十九頁(yè)。內(nèi)瘺血管(xuèguǎn)的早期干預(yù)

避免各種縮血管因素的刺激寒冷：糖尿病病人季節(jié)更換時(shí)注意保暖。出汗：避免脫水過(guò)多、低血糖等。低血壓：提高膠體滲透壓，隨時(shí)調(diào)整(tiáozhěng)降壓

藥。疼痛：避免劇烈運(yùn)動(dòng)、外力撞擊。壓迫：衣服寬松，睡姿正確。第五十五頁(yè)，共六十九頁(yè)。術(shù)后2小時(shí)：傷口無(wú)滲血、無(wú)感染，輕抬前臂做上舉運(yùn)動(dòng)50次，每2小時(shí)重復(fù)一次。術(shù)后24小時(shí)：前臂與上臂(shàngbì)呈60度上下輕擺動(dòng)，做輕微運(yùn)動(dòng)100次，每2小時(shí)重復(fù)一次術(shù)后10天：拆線后傷口愈合，前臂與上臂呈60度上下用力擺動(dòng)，做握拳運(yùn)動(dòng)200次，每4小時(shí)重復(fù)一次，必要時(shí)間斷阻斷血管，促進(jìn)“瘺”的成熟?！敖’洸佟迸嘤?xùn)(péixùn)方法第五十六頁(yè)，共六十九頁(yè)。成功(chénggōng)的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手摸到動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管上可感覺(jué)有血液流動(dòng)的震顫，也即稱為“貓顫”。動(dòng)靜脈造瘺的手臂放在枕頭上人側(cè)睡或?qū)⑹直鄯旁诙跃鶗?huì)聽(tīng)到打雷樣的聲音(shēngyīn)，也即稱為“血管雜音”。動(dòng)靜脈瘺的血管充盈明顯，有比較好的彈性。第五十七頁(yè)，共六十九頁(yè)。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失敗(shībài)的原因

健康因素(yīnsù)：由于糖尿病、高血壓、高血脂、低血壓、心臟病、感染、損傷、血粘度過(guò)高等諸多因素均可直接造成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成。

第五十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的原因(yuányīn)

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)不當(dāng)(bùdānɡ)：*血容量不足，低血壓導(dǎo)致血栓形成，內(nèi)瘺閉塞*穿刺后長(zhǎng)時(shí)間或長(zhǎng)強(qiáng)度壓迫止血造成血流阻斷*過(guò)早使用第五十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。內(nèi)瘺的并發(fā)癥1，穿刺、壓迫不當(dāng)?shù)钠は卵[2，抗凝劑使用量不足、低血壓造成的血管閉塞(bìsè)

3，出血4，感染5，假性動(dòng)脈瘤第六十頁(yè)，共六十九頁(yè)。發(fā)生血腫(xuèzhǒng)的處理方法常為吻合口穿刺點(diǎn)周圍滲血或皮下血腫。壓迫一旦出血立即在腫脹處進(jìn)行冷敷或50%硫酸鎂濕敷，24小時(shí)(xiǎoshí)后濕熱敷。通知醫(yī)生減少抗凝劑的用量。第六十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。發(fā)生(fāshēng)血栓的表現(xiàn)

聽(tīng)：用聽(tīng)診器放在瘺口處聽(tīng)不到(bùdào)清楚的血流沖擊音或聲音減弱