放射治療相關(guān)知識(shí)教學(xué)講義課件

放射治療相關(guān)知識(shí)放射治療相關(guān)知識(shí)內(nèi)容提綱一、放射治療的定義及原理

二、放射治療的分類

三、放射治療常見儀器

四、放射治療的適應(yīng)癥

五、放射治療的禁忌癥

六、放療常見并發(fā)癥及處理內(nèi)容提綱一、放射治療的定義及原理2定義：腫瘤放射治療，顧名思義就是利用放射線來殺滅腫瘤。準(zhǔn)確的說，放射治療是給一定的腫瘤體積，準(zhǔn)確的、均勻的放射劑量，在周圍組織劑量很小，正常組織損傷很小的情況下根治惡性腫瘤。既保證了患者的生存，又保證了患者的生命質(zhì)量。

一、放射治療的定義及原理定義：腫瘤放射治療，顧名思義就是利用放射線來殺滅腫瘤。準(zhǔn)確3放射治療相關(guān)知識(shí)教學(xué)講義課件4放射治療相關(guān)知識(shí)教學(xué)講義課件5放射治療相關(guān)知識(shí)教學(xué)講義課件6德國(guó)PHILIPS大孔徑定位CT德國(guó)PHILIPS大孔徑定位CT7鈷60放療機(jī)鈷60放療機(jī)8直線加速器直線加速器9γ刀γ刀10

放射治療的適應(yīng)癥放射治療的適應(yīng)癥111、頭頸部惡性腫瘤

大多數(shù)頭頸部惡性腫瘤都能有效接受放療鼻咽癌以放療為主早期喉癌首選放療，手術(shù)可作為挽救性治療上頜竇癌以術(shù)前放療為好，不能手術(shù)者行單純放療，一部分患者可以治愈早期口腔癌手術(shù)和放療療效相似中晚期頭頸部惡性腫瘤應(yīng)行放療和手術(shù)綜合治療1、頭頸部惡性腫瘤

大多數(shù)頭頸部惡性腫瘤都能有效接受放療122、消化系統(tǒng)腫瘤早期食管癌以手術(shù)為主，中晚期以放療為主胃癌術(shù)后同步放化療可以提高長(zhǎng)期生存率，降低復(fù)發(fā)率結(jié)腸癌和直腸癌術(shù)前放療可能有益，術(shù)后放療可以降低復(fù)發(fā)率肝癌和胰腺癌放療有一定的姑息作用2、消化系統(tǒng)腫瘤13放療前后對(duì)比患者才××，男，50歲，食管癌。放療前后對(duì)比患者才××，男，50歲，食管癌。143、呼吸系統(tǒng)早期非小細(xì)胞肺癌(Ⅰ、Ⅱ期)首選手術(shù)切除，完全切除后應(yīng)用輔助性化療。對(duì)于不能手術(shù)或不愿手術(shù)的患者可根據(jù)期別及病理分型行放療及放化療綜合治療。局部晚期非小細(xì)胞肺癌放療是經(jīng)典手段，近十年的臨床研究顯示，放化療綜合治療是局部晚期非小細(xì)胞肺癌治療的基本模式。不能手術(shù)的局限期小細(xì)胞肺癌的基本模式也是放化療綜合治療，已有研究結(jié)果顯示，放療介入越早越好。3、呼吸系統(tǒng)154、泌尿生殖系統(tǒng)腎透明細(xì)胞癌以手術(shù)為主，術(shù)后放療有一定益處。早期膀胱癌以手術(shù)為主，中期術(shù)前放療有一定好處，晚期可姑息放療。腎母細(xì)胞瘤以手術(shù)、術(shù)后放療和化療的綜合治療為好。睪丸腫瘤可先行手術(shù)，然后行術(shù)后放療。放射治療是局限期和局限晚期前列腺癌的根治性治療手段，局限期前列腺癌行三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療，局限晚期考慮放療加綜合治療。子宮體癌以術(shù)前放療為好，不能手術(shù)者也可采用放療。

4、泌尿生殖系統(tǒng)165、乳腺癌

乳腺癌以手術(shù)治療為主，早期乳腺癌保乳術(shù)后行全乳切線野加區(qū)域淋巴結(jié)放療或調(diào)強(qiáng)放療同時(shí)還應(yīng)輔以化療和內(nèi)分泌治療。根治術(shù)或防根治術(shù)后化療及內(nèi)分泌治療同時(shí)也行胸壁及鎖骨上區(qū)的預(yù)防照射。5、乳腺癌

乳腺癌以手術(shù)治療為主，早期乳腺癌保乳術(shù)后行全乳切17乳腺癌乳腺癌18一、早期乳腺癌的放射治療（保乳手術(shù)）一、早期乳腺癌的放射治療（保乳手術(shù)）19二、根治術(shù)或改良根治術(shù)后輔助放療二、根治術(shù)或改良根治術(shù)后輔助放療206、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤

腦瘤大部分要術(shù)后放療顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤髓母細(xì)胞瘤則以放療為主神經(jīng)母細(xì)胞瘤手術(shù)后也要行放療或化療垂體瘤可放療或術(shù)后加放療對(duì)于不能手術(shù)的腦瘤采用立體定向放療也能較長(zhǎng)期生存6、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤

腦瘤大部分要術(shù)后放療217、皮膚及軟組織惡性腫瘤早期皮膚癌化放療均可，晚期可行放療。肉瘤以手術(shù)為主，對(duì)于惡性黑色素瘤，較大體積的的肉瘤，如手術(shù)已切除大部分瘤體，術(shù)后放療也可以起到明顯減低復(fù)發(fā)率和推遲復(fù)發(fā)時(shí)間的療效。7、皮膚及軟組織惡性腫瘤228、骨惡性腫瘤骨肉瘤以手術(shù)為主，也可做術(shù)前和術(shù)后放療。骨網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤、尤文氏瘤可行放療輔以化療。8、骨惡性腫瘤239、惡性淋巴瘤預(yù)后好的早期(Ⅰ-Ⅱ期)淋巴瘤考慮綜合治療(化療加放療)或單純放療預(yù)后不好的行化療和放療綜合治療。晚期(Ⅲ-Ⅳ期)行化療加輔助性放療9、惡性淋巴瘤24放射治療的禁忌癥放射治療的禁忌癥25放療的禁忌癥晚期腫瘤患者進(jìn)入終末期、惡液質(zhì)、大出血、食管穿孔、大量胸腹水嚴(yán)重消瘦貧血急性感染膿毒血癥(體溫38度以上者應(yīng)推遲放療)等。相對(duì)禁忌癥包括放射不敏感腫瘤、全身重要臟器(心腦肝腎)功能不全等。放療的禁忌癥晚期腫瘤患者進(jìn)入終末期、惡液質(zhì)、大出血、食管穿孔26放射治療并發(fā)癥及護(hù)理放射治療并發(fā)癥及護(hù)理2712頭頸部放療并發(fā)癥共性并發(fā)癥133胸部放療并發(fā)癥64腹部放療并發(fā)癥812頭頸部放療并發(fā)癥共性并發(fā)癥133胸部放療并發(fā)癥64腹部放28共性并發(fā)癥共性并發(fā)癥皮膚反應(yīng)骨髓抑制全身反應(yīng)1、疲乏無力2、納差3、心理壓力1、白細(xì)胞下降2、紅細(xì)胞下降3、血小板降低1、干性反應(yīng)2、濕性反應(yīng)3、全皮壞死共性并發(fā)癥共性并發(fā)癥皮膚反應(yīng)骨髓抑制全身反應(yīng)1、疲乏無力1、29頭頸部放療的并發(fā)癥1.放射性齲齒2.放射性面頸部皮下水腫3.張口困難4.中耳炎5.放射性腦脊髓病1.脫發(fā)2.急性顱內(nèi)壓增高3.癲癇發(fā)作4.皮膚反應(yīng)5.口腔黏膜炎6.急性腮腺炎7.鼻腔粘膜反應(yīng)8.味蕾損傷近期反應(yīng)遠(yuǎn)期反應(yīng)頭頸部放療的并發(fā)癥1.脫發(fā)近期反應(yīng)遠(yuǎn)期反應(yīng)30頭頸部放療的并發(fā)癥的護(hù)理頭頸部放療的并發(fā)癥的護(hù)理病情觀察心理護(hù)理?？谱o(hù)理皮膚護(hù)理口腔護(hù)理鼻腔護(hù)理飲食護(hù)理張口鍛煉保持鼻腔清潔，每天用生理鹽水沖洗鼻腔1次，鼻腔干燥者可用無菌石蠟油濕潤(rùn)，鼻塞者不可自行挖鼻頭頸部放療的并發(fā)癥的護(hù)理頭頸部放療的并發(fā)癥的護(hù)理病情觀察心理31胸部放療并發(fā)癥放射性氣管炎：以刺激性干咳為主，一般不需特殊處理放射性食管炎：最常見的并發(fā)癥，通常發(fā)生在放療后2周，患者因黏膜水腫而感到吞咽困難伴疼痛，食物有存留感，重者滴水不入。放射性肺炎：主要表現(xiàn)為低熱、咳嗽、胸悶，重者表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛和持續(xù)性的干咳，伴少量白痰或痰帶血絲食管氣管瘺：表現(xiàn)為飲水嗆咳，常放置食管支架、插鼻胃管或鼻腸管，以保證機(jī)體營(yíng)養(yǎng)的攝入聲嘶放射性心包炎：少見，常出現(xiàn)少量心包積液，一般不做處理胸部放療并發(fā)癥胸部放療并發(fā)癥放射性氣管炎：以刺激性干咳為主，一般不需特殊處32胸部放療并發(fā)癥的護(hù)理健康教育：1、嚴(yán)禁煙酒，注意休息，避免勞累。2、指導(dǎo)患者注意保暖，避免受涼3、指導(dǎo)患者有氧運(yùn)動(dòng)，多吸新鮮空氣，并作縮唇呼吸，以改善通氣，鍛煉肺功能胸部放療并發(fā)癥的護(hù)理健康教育：1、嚴(yán)禁煙酒，注意休息，避免勞33腹部放療并發(fā)癥惡心嘔吐：腹部放療中最常見的并發(fā)癥放射性直腸炎：主要表現(xiàn)為里急后重、腹瀉、粘液血便放射性膀胱炎：主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)血尿腹部放療并發(fā)癥惡心嘔吐：腹部放療中最常見的并發(fā)癥34肛周皮膚護(hù)理：1、保持局部清潔干燥2、避免摩擦，溫水毛巾輕輕蘸洗，3、遵醫(yī)囑使用藥物健康教育：遵醫(yī)囑放療前排空大小便肛周皮膚護(hù)理：1、保持局部清潔干燥35放射治療相關(guān)知識(shí)教學(xué)講義課件36皮膚反應(yīng)3級(jí)2級(jí)觸痛性或鮮色紅斑，片狀濕性脫皮、中度水腫皮膚皺褶以外部位的濕性脫皮、凹陷性水腫泡樣暗色紅斑、脫發(fā)、干性脫皮、出汗減少潰瘍、出血、壞死急性放射性皮膚損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)選自《腫瘤放射治療學(xué)》1級(jí)4級(jí)皮膚反應(yīng)3級(jí)2級(jí)觸痛性或鮮色紅斑，片狀皮膚皺褶以外部位的泡樣37骨髓抑制放療白細(xì)胞下降抵抗力降低感染帶狀皰疹多見于胸背部肋間神經(jīng)及下肢，其次是三叉神經(jīng)。表現(xiàn)為皰疹呈串珠狀大小不一、透明，伴瘙癢和疼痛骨髓抑制放療白細(xì)胞下降抵抗力降低感染帶狀皰疹多見于胸背部肋間38皮膚反應(yīng)護(hù)理清潔：照射野內(nèi)皮膚保持清潔、干燥，特別是多汗區(qū)皮膚，如腋窩；只可用溫水輕輕在沾洗，每日1次即可，不能擦洗過勤。如果洗澡，用水不能過熱，照射野內(nèi)皮膚不用肥皂擦洗，更不能用力搓擦。衣著：穿衣要肥大，寬松，內(nèi)衣柔軟，吸濕性要好，盡量不穿套頭高領(lǐng)或硬領(lǐng)衣服。保護(hù)：皮膚瘙癢時(shí)禁止撓抓，不隨便涂油膏、乙醇、化學(xué)藥品和貼膠布等有刺激性藥物；外出時(shí)防止暴曬或雨淋；禁止冷熱敷預(yù)防用藥：四黃湯外敷皮膚反應(yīng)護(hù)理清潔：照射野內(nèi)皮膚保持清潔、干燥，特別是多汗區(qū)皮39口腔黏膜炎2度3度4度1度粘膜充血水腫，輕度疼痛粘膜充血水腫，點(diǎn)狀潰瘍，中度疼痛粘膜充血水腫，片狀潰瘍，疼痛加劇，影響進(jìn)食粘膜大面積潰瘍、劇痛，不能進(jìn)食口腔粘膜炎程度分級(jí)——WHO口腔黏膜炎2度3度4度1度粘膜充血水腫，輕度疼痛粘膜充血水腫40口腔黏膜炎?？谇徽衬し磻?yīng)一般在放療后2-3周最嚴(yán)重，以后可以自行緩解，表現(xiàn)為充血、白點(diǎn)、融合成片、淺表潰瘍，有偽膜形成放射線的類型、照射野的大小、每日劑量、累計(jì)量是決定口腔粘膜炎的嚴(yán)重程度同步放化療、抗生素使用情況、口腔衛(wèi)生情況、吸煙史是發(fā)生口腔粘膜炎的高危因素口腔黏膜炎?？谇徽衬し磻?yīng)一般在放療后2-3周最嚴(yán)重，以后可以41口腔護(hù)理潔齒，拔除齲齒放療前保持口腔清潔衛(wèi)生，飯后用軟毛牙刷刷牙或生理鹽水漱口；口腔粘膜反應(yīng)明顯時(shí)可含漱維生素B2、甘露醇、制霉素片放療中3-4年內(nèi)不能拔牙，特別是當(dāng)出現(xiàn)放射性齲齒所致的牙齒頸部斷裂時(shí)，牙根也不能拔除，平時(shí)可用含氟類牙膏預(yù)防，出現(xiàn)炎癥時(shí)予以止痛消炎。放療后口腔護(hù)理口腔護(hù)理潔齒，拔除齲齒放療前放療中放療后口腔護(hù)理42飲食護(hù)理飲食原則123品種豐富，搭配合理，保證高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食。如瘦肉、海產(chǎn)品、新鮮水果蔬菜等。清淡無刺激易消化食物為主，多吃煮、燉、蒸等易消化食物。禁煙酒、忌過冷、過硬、過熱食物及油膩辛辣食品。根據(jù)放療反應(yīng)進(jìn)行飲食調(diào)整。少量多餐，保證足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分的攝入。飲食護(hù)理飲食原則123品種豐富，搭配合理，保證高蛋白、高熱43飲食應(yīng)清淡，盡量避免酸、甜等增加唾液分泌的食物和飲料，減輕腮腺急性反應(yīng)癥狀。

食用含水量高、易消化的半流質(zhì)食物，多吃生津止渴、養(yǎng)陰清熱食物。如藕汁、蘿卜汁、綠豆湯、冬瓜湯、蜂蜜、獼猴桃、雪梨、葡萄等。配合胖大海、菊花、洋參片等泡水進(jìn)食疼痛，可將新鮮水果或蔬菜榨汁后飲用，將魚、肉剁成肉末放入粥內(nèi)食用。重度反應(yīng)時(shí)不能進(jìn)食，采用靜脈營(yíng)養(yǎng)，以保證足夠的營(yíng)養(yǎng)。放療剛開始5-10天內(nèi)口干、味覺改變時(shí)口腔黏膜反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)放療反應(yīng)的飲食護(hù)理飲食應(yīng)清淡，盡量避免酸、甜等增加唾液分泌的食物和飲料，減輕腮44張口鍛煉張口鍛煉大幅度張口鍛煉口腔迅速?gòu)堥_，然后閉合，幅度以可以忍受為限，2-3分鐘∕次,3-4次∕日支撐鍛煉選用軟木塞，置于上下門齒之間或雙側(cè)磨牙區(qū)，做支撐鍛煉，10-20分鐘∕次，2-3次∕日張口鍛煉在放療開始就要進(jìn)行，長(zhǎng)期堅(jiān)持，是一種永久性的功能鍛煉張口鍛煉張口鍛煉大幅度張口鍛煉支撐鍛煉張口45甲狀腺與糖尿病關(guān)系并不陌生甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)時(shí)，可以出現(xiàn)糖耐量異常，使原有的糖尿病加重或惡化但是情況多樣，機(jī)制復(fù)雜甲狀腺與糖尿病關(guān)系并不陌生甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)時(shí)，可以出現(xiàn)糖耐量異46對(duì)甲狀腺與糖代謝的關(guān)注由來已久1946年，Houssay證明了甲狀腺激素對(duì)糖尿病和胰腺的作用部分切除狗的胰腺，給予相對(duì)高劑量的甲狀腺提取物，發(fā)生高血糖，短期治療終止后，高血糖可以逆轉(zhuǎn)如果長(zhǎng)期給予甲狀腺激素（甲狀腺干粉），則出現(xiàn)胰腺損傷，表現(xiàn)為不可逆糖尿病狀態(tài)對(duì)甲狀腺與糖代謝的關(guān)注由來已久1946年，Houssay證明47甲狀腺激素調(diào)節(jié)糖代謝的機(jī)制通常認(rèn)為甲狀腺激素致高血糖的作用機(jī)制；1、增加碳水化合物從腸道吸收2、參與調(diào)節(jié)胰島素敏感性3、與兒茶酚胺具有協(xié)同作用，增加糖原分解4、刺激利用乳酸和甘油合成葡萄糖（糖異生）

已經(jīng)證明β細(xì)胞上有T3受體，生理情況下胰島素分泌通過葡萄糖濃度感受器調(diào)節(jié),甲狀腺激素對(duì)胰島葡萄糖感受器產(chǎn)生影響。甲狀腺激素調(diào)節(jié)糖代謝的機(jī)制通常認(rèn)為甲狀腺激素致高血糖的作用機(jī)48胰島素對(duì)甲狀腺功能的影響體外培養(yǎng)的甲狀腺細(xì)胞，加入TSH孵育，甲狀腺細(xì)胞增殖作用非常微弱；當(dāng)加入胰島素共培養(yǎng)后，細(xì)胞數(shù)量明顯增加。胰島素直接作用？胰島素類IGF-1作用？當(dāng)胰島素或IGF-1刺激后，甲狀腺細(xì)胞攝取脫氧葡萄糖能力明顯增強(qiáng)，說明甲狀腺細(xì)胞保存糖原的能力很小，需要持續(xù)補(bǔ)充外源性葡萄糖才能保證正常能量之需。胰島素對(duì)甲狀腺功能的影響體外培養(yǎng)的甲狀腺細(xì)胞，加入TSH孵育49IGF-1與甲狀腺目前證明甲狀腺細(xì)胞上有IGF-1受體甲狀腺結(jié)節(jié)部位的IGF-1濃度高于周圍正常甲狀腺組織甲狀腺細(xì)胞可以合成內(nèi)源性IGF-1增強(qiáng)循環(huán)中正常水平的TSH的作用胰島素抵抗患者外周胰島素水平增高，甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率升高，結(jié)節(jié)體積增大，胰島素類IGF-1樣作用IGF-1與甲狀腺目前證明甲狀腺細(xì)胞上有IGF-1受體50甲亢對(duì)糖代謝的影響甲亢時(shí)糖代謝有多種表現(xiàn)甲亢對(duì)糖代謝的影響結(jié)果取決于甲亢的嚴(yán)重性、病程，血糖可表現(xiàn)為正常、輕度升高或達(dá)到糖尿病標(biāo)準(zhǔn)。在未經(jīng)診斷的糖尿病合并甲亢，可以出現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥，或以急性并發(fā)癥（昏迷、甲亢危象）為就診目的。二者關(guān)系十分密切。甲亢對(duì)糖代謝的影響甲亢時(shí)糖代謝有多種表現(xiàn)51甲亢對(duì)糖代謝的影響甲亢時(shí)，組織攝取和代謝葡萄糖的能力增加、糖異生增加，肝臟糖原儲(chǔ)備減少，循環(huán)中的胰島素半衰期縮短，接受胰島素治療的糖尿病患者共患甲亢時(shí)，胰島素劑量增大，甲亢癥狀控制后劑量減小。甲亢對(duì)糖代謝的影響甲亢時(shí)，組織攝取和代謝葡萄糖的能力增加、糖52甲亢Graves病患者糖代謝異常情況

（中山醫(yī)院）研究目的：明確甲狀腺功能亢進(jìn)癥Graves?。℅D）患者中糖代謝異常的患病情況探討血糖水平與甲狀腺激素水平之間的相關(guān)性研究方法：入選明確GD患者88例均為新診斷或停藥3月以上復(fù)發(fā)患者，無DM病史OGTT，HbA1c甲狀腺相關(guān)激素水平甲亢Graves病患者糖代謝異常情況

（中山醫(yī)院）研究目的：53甲亢Graves病患者糖代謝異常及分布（n=88）GDNGTIGRDMN(%)88(100)47(53.4)28(31.8)13(14.8)Gender(M/F)26/6214/339/193/10Age(year)45.4±14.138.8±12.151.8±13.055.7±10.9甲亢Graves病患者糖代謝異常及分布（n=88）GDNGT54GD患者不同糖代謝狀態(tài)與甲狀腺激素水平GD患者不同糖代謝狀態(tài)與甲狀腺激素水平55GD患者不同糖代謝狀態(tài)與甲狀腺激素水平GD患者不同糖代謝狀態(tài)與甲狀腺激素水平56GD患者不同糖代謝狀態(tài)與甲狀腺激素水平GD患者不同糖代謝狀態(tài)與甲狀腺激素水平57GD患者不同糖代謝狀態(tài)與甲狀腺激素水平GD患者不同糖代謝狀態(tài)與甲狀腺激素水平58甲減與糖代謝甲減對(duì)糖代謝的影響臨床意義不大少數(shù)報(bào)道發(fā)現(xiàn)，部分甲減患者腸道吸收葡萄糖減少，可能發(fā)生輕度低血糖；口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)可以出現(xiàn)低平，胰島素半衰期延長(zhǎng)，但是胰島素敏感性或降低或無變化胰島素分泌減少血糖仍然保持正常甲減與糖代謝甲減對(duì)糖代謝的影響臨床意義不大59甲減與糖代謝22例甲狀腺全切患者，血漿T4水平與胰島素水平呈負(fù)相關(guān)另一組明確甲減的患者，存在外周胰島素抵抗，T4替代正常后胰島素抵抗改善，血糖水平無變化甲減與糖代謝22例甲狀腺全切患者，血漿T4水平與胰島素水平呈60自身免疫甲狀腺炎與糖尿病共患的證據(jù)一項(xiàng)268例兒童1型糖尿病的研究：1型糖尿病患者中TGAb和TPOAb滴度高于其他疾病患兒成年1型糖尿病患者：甲狀腺自身抗體陽性率39.6%，正常健康對(duì)照組8.5%來自斯洛伐克的報(bào)道：約40-50%糖尿病患者（各種）伴隨自身免疫甲狀腺炎一項(xiàng)成人遲發(fā)性糖尿病前瞻性研究顯示：經(jīng)隨訪5年，循環(huán)中存在甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）是β細(xì)胞衰竭的預(yù)測(cè)因素自身免疫甲狀腺炎與糖尿病共患的證據(jù)一項(xiàng)268例兒童1型糖尿病61甲亢與糖尿病心血管風(fēng)險(xiǎn)2型糖尿病因動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)心血管死亡占75%甲亢對(duì)心血管系統(tǒng)的影響：心動(dòng)過速、房早、房顫、心收縮壓升高、心衰，甲亢患者發(fā)生房顫10-15%甲亢引起的心血管疾病死亡率隨增齡、是否伴有心律失常、以及是否存在其他心臟疾病狀態(tài)而增加甲亢與糖尿病心血管風(fēng)險(xiǎn)2型糖尿病因動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)心血管死亡62甲減與糖尿病心血管風(fēng)險(xiǎn)2型糖尿病因動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)心血管死亡占75%甲減與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系十分明確亞臨床甲減與心梗：鹿特丹研究（橫斷面）——相關(guān)Whickham研究（前瞻性）——無關(guān)，但部分病人LT4替代甲減與糖尿病心血管風(fēng)險(xiǎn)2型糖尿病因動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)心血管死亡63糖尿病患者甲狀腺功能異常的風(fēng)險(xiǎn)增加甲狀腺激素多效性甲狀腺功能異常不再是一個(gè)簡(jiǎn)單良性病變的概念甲狀腺激素對(duì)糖脂代謝紊亂、動(dòng)脈粥樣硬化心血管風(fēng)險(xiǎn)、胰島素抵抗等方面具有廣泛復(fù)雜的作用甲狀腺功能異?？梢苑糯笠汛嬖诘男难芗膊〉娘L(fēng)險(xiǎn)從糖尿病患者中定期篩查甲狀腺功能異常實(shí)有必要尤其對(duì)1型糖尿病、基線時(shí)甲狀腺自身抗體陽性的患者，TSH水平在1/2正常范圍上限的糖尿病患者，應(yīng)該每年隨訪甲狀腺功能。糖尿病患者甲狀腺功能異常的風(fēng)險(xiǎn)增加甲狀腺激素多效性64小結(jié)一、甲狀腺疾病與糖代謝關(guān)系密切，不同甲狀腺狀態(tài)對(duì)糖代謝影響不同甲亢——高血糖甲減——增加動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)二、糖尿病患者甲狀腺功能異常的風(fēng)險(xiǎn)增加三、甲狀腺功能異常放大心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)四、提倡在糖尿病患者中篩查甲狀腺功能五、世界范圍內(nèi)相關(guān)研究并不多，我國(guó)相關(guān)研究尤其是缺少前瞻性研究證據(jù)，值得開展相應(yīng)研究小結(jié)一、甲狀腺疾病與糖代謝關(guān)系密切，不同甲狀腺狀態(tài)對(duì)糖代謝影65TH正常情況下TSH水平與糖代謝TH正常情況下TSH水平與糖代謝66內(nèi)容血清TSH水平與心血管疾病血清TSH與糖代謝

亞臨床甲狀腺功能異常與糖代謝正常范圍的血清TSH水平與糖代謝糖代謝異常者血清TSH水平變化藥物對(duì)糖代謝和血清TSH的影響內(nèi)容血清TSH水平與心血管疾病671981—1999年橫斷面和隨訪4—20年的前瞻性研究進(jìn)行Meta分析無論橫斷面研究還是隨訪觀察均提示亞臨床甲減是心衰、CHD和死亡的高危因素，亞臨床甲減與CHD、全因死亡相關(guān)，相關(guān)性對(duì)立于LDL-C、BMI、DM、吸煙無論橫斷面研究還是隨訪觀察均提示亞臨床甲亢與CHD或心血管疾病相關(guān)死亡無關(guān)1981—1999年橫斷面和隨訪4—20年的前瞻性研究進(jìn)行M68血清TSH與CVD和死亡危險(xiǎn)性相關(guān)原因TSH升高臨床甲減？血脂？血糖？血壓？體重？CVD和死亡危險(xiǎn)性升高血清TSH與CVD和死亡危險(xiǎn)性相關(guān)原因TSH升高臨床甲減？血69英國(guó)Whickham20年隨訪研究1700名TSH在參考范圍、甲功正常的個(gè)體TSH>2mlU/L進(jìn)展為顯性甲減的發(fā)生率每年2%，如果基礎(chǔ)甲狀腺抗體陽性，其發(fā)生率每年4%初訪時(shí)TSH升高或者甲狀腺抗體陽性，甲減的發(fā)生率增加8倍；如果兩者都存在，甲減的發(fā)生率高達(dá)40倍英國(guó)Whickham20年隨訪研究1700名TSH在參考范圍70中國(guó)醫(yī)科大學(xué)IITD5年隨訪研究對(duì)象：2727名TSH在參考范圍(0.3—4.8mIU/L)內(nèi)的個(gè)體結(jié)論：TSH1.0—1.9mIU/L的個(gè)體，5年后發(fā)生甲功異常的幾率最低中國(guó)醫(yī)科大學(xué)IITD5年隨訪研究對(duì)象：2727名TSH在參71血清TSH與血脂

血清TSH水平與血清TC和LDL-C呈明顯正相關(guān)Michalopoulou：血清總膽固醇平均水平在TSH2.0-4.0mIU/L（高水平組）并且甲狀腺自身抗體陽性組比TSH在0.4-1.99mIU/L（低水平組）并且抗體陰性組高Tromso：5143名研究對(duì)象的結(jié)果表明血清TSH與血清總膽固醇和低密度脂蛋白呈明顯正相關(guān)Asvold：對(duì)30656名沒有甲狀腺疾病的個(gè)體進(jìn)行了TSH在正常范圍與血脂關(guān)系的橫斷面研究，結(jié)果提示隨著TSH的升高，TC、LDL-C、TG升高，而HDL-C下降血清TSH與血脂血清TSH水平與血清TC和LDL-C呈72血清TSH與血壓TSH在參考范圍內(nèi)升高與收縮壓和舒張壓存在正相關(guān)？Tromso：TSH在參考范圍內(nèi)(0.2-4.0mIU/L)與收縮壓和舒張壓存在正相關(guān)（n=5872）Busselton：TSH在2.0-4.0mIU/L與0.4-2.0mIU/L時(shí)，平均收縮壓、舒張壓和高血壓的患病率沒有區(qū)別（n=2033）TSH3.0-3.5mIU/L與0.5-0.99mIU/L組相比，高血壓患病率的OR值在男性中為1.98，在女性中為1.23（n=30728）TSH在2.0-4.0mIU/L范圍的個(gè)體的肱動(dòng)脈內(nèi)皮舒張功能比TSH在0.4-2.0mIU/L的功能差血清TSH與血壓TSH在參考范圍內(nèi)升高與收縮壓和舒張壓73血清TSH與體重

血清TSH與肥胖（BMI>30kg/m2）呈正相關(guān)肥胖（BMI>30kg/m2）與TSH呈正相關(guān)，BMI與FT4呈負(fù)相關(guān)，與FT3無相關(guān)性；即使TSH輕微升高對(duì)體重也產(chǎn)生決定性的作用2006年ManjiN等對(duì)401名甲功正常的個(gè)體研究表明TSH或FT4與體重沒有相關(guān)性血清TSH與體重血清TSH與肥胖（BMI>30kg/m74內(nèi)容血清TSH水平與心血管疾病血清TSH與糖代謝亞臨床甲狀腺功能異常與糖代謝正常范圍的血清TSH水平與糖代謝糖代謝異常者血清TSH水平變化藥物對(duì)糖代謝和血清TSH的影響內(nèi)容血清TSH水平與心血管疾病75亞臨床甲狀腺疾病狀態(tài)時(shí)TSH水平正常TSH參考范圍時(shí)TSH水平亞臨床甲狀腺疾病狀態(tài)時(shí)TSHI水平糖代謝？？亞臨床甲狀腺疾病狀態(tài)時(shí)TSH水平正常TSH參考亞臨床甲狀腺疾76研究?jī)?nèi)容分析血清TSH水平與代謝綜合征組分之間的相關(guān)性（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院?jiǎn)沃移G）研究?jī)?nèi)容分析血清TSH水平與代謝綜合征組分之間的相關(guān)性（中國(guó)77調(diào)查方法1534人參加調(diào)查知情同意書問卷調(diào)查體格檢查TSH尿微量白蛋白尿肌酐血脂OGTT血壓身高、體重腰圍、臀圍BMITGTCHDL-C異常者加測(cè)FT3、FT4調(diào)查方法1534人參知情同意書體格檢查TSH尿微量白蛋白血脂78排除標(biāo)準(zhǔn)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料缺失空腹或餐后2小時(shí)血糖缺失TG或HDL-C缺失血壓缺失BMI缺失既往甲狀腺疾病史并正在接受藥物治療者正在應(yīng)用影響甲狀腺功能的藥物者（糖皮質(zhì)激素等）妊娠及產(chǎn)后一年以內(nèi)的婦女甲功測(cè)定為臨床甲亢及臨床甲減患者排除標(biāo)準(zhǔn)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料缺失79糖代謝異常診斷標(biāo)準(zhǔn)糖代謝正常：FPG<6.1mmol/l，及2hPG<7.8mmol/l糖代謝異常：糖尿?。篎PG≥7.0mmol/l及/或2hPG≥11.1mmol/l及/或已確診為糖尿病糖調(diào)節(jié)受損：1、6.1mmol/l≤FPG<7.0mmol/l同時(shí)2hPG<7.8mmol/l2、FPG<6.1mmol/l同時(shí)7.8≤2hPG<11.1mmol/l3、6.1mmol/l≤FPG<7.0mmol/l同時(shí)7.8≤2hPG<11.1mmol/l糖代謝異常診斷標(biāo)準(zhǔn)糖代謝正常：FPG<6.1mmol/l，及80結(jié)論：不同血清TSH水平與血糖/IRFPG和OGTT2hPG在亞臨床甲減組、亞臨床甲亢組和甲功正常組沒有顯著差異。FINS和HOME-IR三組間亦無差別結(jié)論：不同血清TSH水平與血糖/IRFPG和OGTT2hPG81結(jié)論：不同血清TSH水平高血糖的患病率經(jīng)過性別、年齡、HOME-IR、BMI校正后，亞臨床甲減組、亞臨床甲亢組和甲功正常組之間的高血糖的患病率沒有顯著差異結(jié)論：不同血清TSH水平高血糖的患病率經(jīng)過性別、年齡、HO82結(jié)論：正常范圍內(nèi)的血清TSH水平與高血糖患病率正常范圍內(nèi)的血清TSH水平對(duì)高血糖的患病率沒有影響結(jié)論：正常范圍內(nèi)的血清TSH水平與高血糖患病率正常范圍內(nèi)的血83多元線性回歸模型分析在多元線性回歸模型中，經(jīng)過性別、年齡、HOME-IR校正后，血清TSH水平與FPG和OGTT2hPG無相關(guān)多元線性回歸模型分析在多元線性回歸模型中，經(jīng)過性別、年齡、84不同血糖組亞臨床甲狀腺疾病的患病率女性IGR組及DM組（即高血糖人群）亞甲減的患病率明顯高于血糖正常組；IGR組、DM組、NGT組女性亞甲減的患病率均明顯高于男性；三組間亞甲亢的患病率沒有差異不同血糖組亞臨床甲狀腺疾病的患病率女性IGR組及DM組（即高85肥胖導(dǎo)致外周甲狀腺激素抵抗肥胖與TSH水平及FT3水平的升高相關(guān)，其相關(guān)獨(dú)立于胰島素敏感性及代謝的相關(guān)參數(shù)解釋1：在中心型肥胖的患者存在T4向T3的高轉(zhuǎn)換，這種高轉(zhuǎn)換繼發(fā)于5’脫碘酶增加，是肥胖時(shí)機(jī)體為改善能量代謝的一種代償機(jī)制解釋2：肥胖者脂肪細(xì)胞TSH受體表達(dá)減少，下調(diào)甲狀腺激素受體水平及甲狀腺激素的作用，進(jìn)而增加TSH及FT3的濃度，導(dǎo)致外周甲狀腺激素抵抗肥胖導(dǎo)致外周甲狀腺激素抵抗肥胖與TSH水平及FT3水平的升高86內(nèi)容血清TSH水平與心血管疾病血清TSH與糖代謝亞臨床甲狀腺功能異常與糖代謝正常范圍的血清TSH水平與糖代謝糖代謝異常者血清TSH水平變化藥物對(duì)糖代謝和血清TSH的影響內(nèi)容血清TSH水平與心血管疾病87放射治療相關(guān)知識(shí)放射治療相關(guān)知識(shí)內(nèi)容提綱一、放射治療的定義及原理

二、放射治療的分類

三、放射治療常見儀器

四、放射治療的適應(yīng)癥

五、放射治療的禁忌癥

六、放療常見并發(fā)癥及處理內(nèi)容提綱一、放射治療的定義及原理89定義：腫瘤放射治療，顧名思義就是利用放射線來殺滅腫瘤。準(zhǔn)確的說，放射治療是給一定的腫瘤體積，準(zhǔn)確的、均勻的放射劑量，在周圍組織劑量很小，正常組織損傷很小的情況下根治惡性腫瘤。既保證了患者的生存，又保證了患者的生命質(zhì)量。

一、放射治療的定義及原理定義：腫瘤放射治療，顧名思義就是利用放射線來殺滅腫瘤。準(zhǔn)確90放射治療相關(guān)知識(shí)教學(xué)講義課件91放射治療相關(guān)知識(shí)教學(xué)講義課件92放射治療相關(guān)知識(shí)教學(xué)講義課件93德國(guó)PHILIPS大孔徑定位CT德國(guó)PHILIPS大孔徑定位CT94鈷60放療機(jī)鈷60放療機(jī)95直線加速器直線加速器96γ刀γ刀97

放射治療的適應(yīng)癥放射治療的適應(yīng)癥981、頭頸部惡性腫瘤

大多數(shù)頭頸部惡性腫瘤都能有效接受放療鼻咽癌以放療為主早期喉癌首選放療，手術(shù)可作為挽救性治療上頜竇癌以術(shù)前放療為好，不能手術(shù)者行單純放療，一部分患者可以治愈早期口腔癌手術(shù)和放療療效相似中晚期頭頸部惡性腫瘤應(yīng)行放療和手術(shù)綜合治療1、頭頸部惡性腫瘤

大多數(shù)頭頸部惡性腫瘤都能有效接受放療992、消化系統(tǒng)腫瘤早期食管癌以手術(shù)為主，中晚期以放療為主胃癌術(shù)后同步放化療可以提高長(zhǎng)期生存率，降低復(fù)發(fā)率結(jié)腸癌和直腸癌術(shù)前放療可能有益，術(shù)后放療可以降低復(fù)發(fā)率肝癌和胰腺癌放療有一定的姑息作用2、消化系統(tǒng)腫瘤100放療前后對(duì)比患者才××，男，50歲，食管癌。放療前后對(duì)比患者才××，男，50歲，食管癌。1013、呼吸系統(tǒng)早期非小細(xì)胞肺癌(Ⅰ、Ⅱ期)首選手術(shù)切除，完全切除后應(yīng)用輔助性化療。對(duì)于不能手術(shù)或不愿手術(shù)的患者可根據(jù)期別及病理分型行放療及放化療綜合治療。局部晚期非小細(xì)胞肺癌放療是經(jīng)典手段，近十年的臨床研究顯示，放化療綜合治療是局部晚期非小細(xì)胞肺癌治療的基本模式。不能手術(shù)的局限期小細(xì)胞肺癌的基本模式也是放化療綜合治療，已有研究結(jié)果顯示，放療介入越早越好。3、呼吸系統(tǒng)1024、泌尿生殖系統(tǒng)腎透明細(xì)胞癌以手術(shù)為主，術(shù)后放療有一定益處。早期膀胱癌以手術(shù)為主，中期術(shù)前放療有一定好處，晚期可姑息放療。腎母細(xì)胞瘤以手術(shù)、術(shù)后放療和化療的綜合治療為好。睪丸腫瘤可先行手術(shù)，然后行術(shù)后放療。放射治療是局限期和局限晚期前列腺癌的根治性治療手段，局限期前列腺癌行三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療，局限晚期考慮放療加綜合治療。子宮體癌以術(shù)前放療為好，不能手術(shù)者也可采用放療。

4、泌尿生殖系統(tǒng)1035、乳腺癌

乳腺癌以手術(shù)治療為主，早期乳腺癌保乳術(shù)后行全乳切線野加區(qū)域淋巴結(jié)放療或調(diào)強(qiáng)放療同時(shí)還應(yīng)輔以化療和內(nèi)分泌治療。根治術(shù)或防根治術(shù)后化療及內(nèi)分泌治療同時(shí)也行胸壁及鎖骨上區(qū)的預(yù)防照射。5、乳腺癌

乳腺癌以手術(shù)治療為主，早期乳腺癌保乳術(shù)后行全乳切104乳腺癌乳腺癌105一、早期乳腺癌的放射治療（保乳手術(shù)）一、早期乳腺癌的放射治療（保乳手術(shù)）106二、根治術(shù)或改良根治術(shù)后輔助放療二、根治術(shù)或改良根治術(shù)后輔助放療1076、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤

腦瘤大部分要術(shù)后放療顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤髓母細(xì)胞瘤則以放療為主神經(jīng)母細(xì)胞瘤手術(shù)后也要行放療或化療垂體瘤可放療或術(shù)后加放療對(duì)于不能手術(shù)的腦瘤采用立體定向放療也能較長(zhǎng)期生存6、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤

腦瘤大部分要術(shù)后放療1087、皮膚及軟組織惡性腫瘤早期皮膚癌化放療均可，晚期可行放療。肉瘤以手術(shù)為主，對(duì)于惡性黑色素瘤，較大體積的的肉瘤，如手術(shù)已切除大部分瘤體，術(shù)后放療也可以起到明顯減低復(fù)發(fā)率和推遲復(fù)發(fā)時(shí)間的療效。7、皮膚及軟組織惡性腫瘤1098、骨惡性腫瘤骨肉瘤以手術(shù)為主，也可做術(shù)前和術(shù)后放療。骨網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤、尤文氏瘤可行放療輔以化療。8、骨惡性腫瘤1109、惡性淋巴瘤預(yù)后好的早期(Ⅰ-Ⅱ期)淋巴瘤考慮綜合治療(化療加放療)或單純放療預(yù)后不好的行化療和放療綜合治療。晚期(Ⅲ-Ⅳ期)行化療加輔助性放療9、惡性淋巴瘤111放射治療的禁忌癥放射治療的禁忌癥112放療的禁忌癥晚期腫瘤患者進(jìn)入終末期、惡液質(zhì)、大出血、食管穿孔、大量胸腹水嚴(yán)重消瘦貧血急性感染膿毒血癥(體溫38度以上者應(yīng)推遲放療)等。相對(duì)禁忌癥包括放射不敏感腫瘤、全身重要臟器(心腦肝腎)功能不全等。放療的禁忌癥晚期腫瘤患者進(jìn)入終末期、惡液質(zhì)、大出血、食管穿孔113放射治療并發(fā)癥及護(hù)理放射治療并發(fā)癥及護(hù)理11412頭頸部放療并發(fā)癥共性并發(fā)癥133胸部放療并發(fā)癥64腹部放療并發(fā)癥812頭頸部放療并發(fā)癥共性并發(fā)癥133胸部放療并發(fā)癥64腹部放115共性并發(fā)癥共性并發(fā)癥皮膚反應(yīng)骨髓抑制全身反應(yīng)1、疲乏無力2、納差3、心理壓力1、白細(xì)胞下降2、紅細(xì)胞下降3、血小板降低1、干性反應(yīng)2、濕性反應(yīng)3、全皮壞死共性并發(fā)癥共性并發(fā)癥皮膚反應(yīng)骨髓抑制全身反應(yīng)1、疲乏無力1、116頭頸部放療的并發(fā)癥1.放射性齲齒2.放射性面頸部皮下水腫3.張口困難4.中耳炎5.放射性腦脊髓病1.脫發(fā)2.急性顱內(nèi)壓增高3.癲癇發(fā)作4.皮膚反應(yīng)5.口腔黏膜炎6.急性腮腺炎7.鼻腔粘膜反應(yīng)8.味蕾損傷近期反應(yīng)遠(yuǎn)期反應(yīng)頭頸部放療的并發(fā)癥1.脫發(fā)近期反應(yīng)遠(yuǎn)期反應(yīng)117頭頸部放療的并發(fā)癥的護(hù)理頭頸部放療的并發(fā)癥的護(hù)理病情觀察心理護(hù)理專科護(hù)理皮膚護(hù)理口腔護(hù)理鼻腔護(hù)理飲食護(hù)理張口鍛煉保持鼻腔清潔，每天用生理鹽水沖洗鼻腔1次，鼻腔干燥者可用無菌石蠟油濕潤(rùn)，鼻塞者不可自行挖鼻頭頸部放療的并發(fā)癥的護(hù)理頭頸部放療的并發(fā)癥的護(hù)理病情觀察心理118胸部放療并發(fā)癥放射性氣管炎：以刺激性干咳為主，一般不需特殊處理放射性食管炎：最常見的并發(fā)癥，通常發(fā)生在放療后2周，患者因黏膜水腫而感到吞咽困難伴疼痛，食物有存留感，重者滴水不入。放射性肺炎：主要表現(xiàn)為低熱、咳嗽、胸悶，重者表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛和持續(xù)性的干咳，伴少量白痰或痰帶血絲食管氣管瘺：表現(xiàn)為飲水嗆咳，常放置食管支架、插鼻胃管或鼻腸管，以保證機(jī)體營(yíng)養(yǎng)的攝入聲嘶放射性心包炎：少見，常出現(xiàn)少量心包積液，一般不做處理胸部放療并發(fā)癥胸部放療并發(fā)癥放射性氣管炎：以刺激性干咳為主，一般不需特殊處119胸部放療并發(fā)癥的護(hù)理健康教育：1、嚴(yán)禁煙酒，注意休息，避免勞累。2、指導(dǎo)患者注意保暖，避免受涼3、指導(dǎo)患者有氧運(yùn)動(dòng)，多吸新鮮空氣，并作縮唇呼吸，以改善通氣，鍛煉肺功能胸部放療并發(fā)癥的護(hù)理健康教育：1、嚴(yán)禁煙酒，注意休息，避免勞120腹部放療并發(fā)癥惡心嘔吐：腹部放療中最常見的并發(fā)癥放射性直腸炎：主要表現(xiàn)為里急后重、腹瀉、粘液血便放射性膀胱炎：主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)血尿腹部放療并發(fā)癥惡心嘔吐：腹部放療中最常見的并發(fā)癥121肛周皮膚護(hù)理：1、保持局部清潔干燥2、避免摩擦，溫水毛巾輕輕蘸洗，3、遵醫(yī)囑使用藥物健康教育：遵醫(yī)囑放療前排空大小便肛周皮膚護(hù)理：1、保持局部清潔干燥122放射治療相關(guān)知識(shí)教學(xué)講義課件123皮膚反應(yīng)3級(jí)2級(jí)觸痛性或鮮色紅斑，片狀濕性脫皮、中度水腫皮膚皺褶以外部位的濕性脫皮、凹陷性水腫泡樣暗色紅斑、脫發(fā)、干性脫皮、出汗減少潰瘍、出血、壞死急性放射性皮膚損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)選自《腫瘤放射治療學(xué)》1級(jí)4級(jí)皮膚反應(yīng)3級(jí)2級(jí)觸痛性或鮮色紅斑，片狀皮膚皺褶以外部位的泡樣124骨髓抑制放療白細(xì)胞下降抵抗力降低感染帶狀皰疹多見于胸背部肋間神經(jīng)及下肢，其次是三叉神經(jīng)。表現(xiàn)為皰疹呈串珠狀大小不一、透明，伴瘙癢和疼痛骨髓抑制放療白細(xì)胞下降抵抗力降低感染帶狀皰疹多見于胸背部肋間125皮膚反應(yīng)護(hù)理清潔：照射野內(nèi)皮膚保持清潔、干燥，特別是多汗區(qū)皮膚，如腋窩；只可用溫水輕輕在沾洗，每日1次即可，不能擦洗過勤。如果洗澡，用水不能過熱，照射野內(nèi)皮膚不用肥皂擦洗，更不能用力搓擦。衣著：穿衣要肥大，寬松，內(nèi)衣柔軟，吸濕性要好，盡量不穿套頭高領(lǐng)或硬領(lǐng)衣服。保護(hù)：皮膚瘙癢時(shí)禁止撓抓，不隨便涂油膏、乙醇、化學(xué)藥品和貼膠布等有刺激性藥物；外出時(shí)防止暴曬或雨淋；禁止冷熱敷預(yù)防用藥：四黃湯外敷皮膚反應(yīng)護(hù)理清潔：照射野內(nèi)皮膚保持清潔、干燥，特別是多汗區(qū)皮126口腔黏膜炎2度3度4度1度粘膜充血水腫，輕度疼痛粘膜充血水腫，點(diǎn)狀潰瘍，中度疼痛粘膜充血水腫，片狀潰瘍，疼痛加劇，影響進(jìn)食粘膜大面積潰瘍、劇痛，不能進(jìn)食口腔粘膜炎程度分級(jí)——WHO口腔黏膜炎2度3度4度1度粘膜充血水腫，輕度疼痛粘膜充血水腫127口腔黏膜炎?？谇徽衬し磻?yīng)一般在放療后2-3周最嚴(yán)重，以后可以自行緩解，表現(xiàn)為充血、白點(diǎn)、融合成片、淺表潰瘍，有偽膜形成放射線的類型、照射野的大小、每日劑量、累計(jì)量是決定口腔粘膜炎的嚴(yán)重程度同步放化療、抗生素使用情況、口腔衛(wèi)生情況、吸煙史是發(fā)生口腔粘膜炎的高危因素口腔黏膜炎。口腔粘膜反應(yīng)一般在放療后2-3周最嚴(yán)重，以后可以128口腔護(hù)理潔齒，拔除齲齒放療前保持口腔清潔衛(wèi)生，飯后用軟毛牙刷刷牙或生理鹽水漱口；口腔粘膜反應(yīng)明顯時(shí)可含漱維生素B2、甘露醇、制霉素片放療中3-4年內(nèi)不能拔牙，特別是當(dāng)出現(xiàn)放射性齲齒所致的牙齒頸部斷裂時(shí)，牙根也不能拔除，平時(shí)可用含氟類牙膏預(yù)防，出現(xiàn)炎癥時(shí)予以止痛消炎。放療后口腔護(hù)理口腔護(hù)理潔齒，拔除齲齒放療前放療中放療后口腔護(hù)理129飲食護(hù)理飲食原則123品種豐富，搭配合理，保證高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食。如瘦肉、海產(chǎn)品、新鮮水果蔬菜等。清淡無刺激易消化食物為主，多吃煮、燉、蒸等易消化食物。禁煙酒、忌過冷、過硬、過熱食物及油膩辛辣食品。根據(jù)放療反應(yīng)進(jìn)行飲食調(diào)整。少量多餐，保證足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分的攝入。飲食護(hù)理飲食原則123品種豐富，搭配合理，保證高蛋白、高熱130飲食應(yīng)清淡，盡量避免酸、甜等增加唾液分泌的食物和飲料，減輕腮腺急性反應(yīng)癥狀。

食用含水量高、易消化的半流質(zhì)食物，多吃生津止渴、養(yǎng)陰清熱食物。如藕汁、蘿卜汁、綠豆湯、冬瓜湯、蜂蜜、獼猴桃、雪梨、葡萄等。配合胖大海、菊花、洋參片等泡水進(jìn)食疼痛，可將新鮮水果或蔬菜榨汁后飲用，將魚、肉剁成肉末放入粥內(nèi)食用。重度反應(yīng)時(shí)不能進(jìn)食，采用靜脈營(yíng)養(yǎng)，以保證足夠的營(yíng)養(yǎng)。放療剛開始5-10天內(nèi)口干、味覺改變時(shí)口腔黏膜反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)放療反應(yīng)的飲食護(hù)理飲食應(yīng)清淡，盡量避免酸、甜等增加唾液分泌的食物和飲料，減輕腮131張口鍛煉張口鍛煉大幅度張口鍛煉口腔迅速?gòu)堥_，然后閉合，幅度以可以忍受為限，2-3分鐘∕次,3-4次∕日支撐鍛煉選用軟木塞，置于上下門齒之間或雙側(cè)磨牙區(qū)，做支撐鍛煉，10-20分鐘∕次，2-3次∕日張口鍛煉在放療開始就要進(jìn)行，長(zhǎng)期堅(jiān)持，是一種永久性的功能鍛煉張口鍛煉張口鍛煉大幅度張口鍛煉支撐鍛煉張口132甲狀腺與糖尿病關(guān)系并不陌生甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)時(shí)，可以出現(xiàn)糖耐量異常，使原有的糖尿病加重或惡化但是情況多樣，機(jī)制復(fù)雜甲狀腺與糖尿病關(guān)系并不陌生甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)時(shí)，可以出現(xiàn)糖耐量異133對(duì)甲狀腺與糖代謝的關(guān)注由來已久1946年，Houssay證明了甲狀腺激素對(duì)糖尿病和胰腺的作用部分切除狗的胰腺，給予相對(duì)高劑量的甲狀腺提取物，發(fā)生高血糖，短期治療終止后，高血糖可以逆轉(zhuǎn)如果長(zhǎng)期給予甲狀腺激素（甲狀腺干粉），則出現(xiàn)胰腺損傷，表現(xiàn)為不可逆糖尿病狀態(tài)對(duì)甲狀腺與糖代謝的關(guān)注由來已久1946年，Houssay證明134甲狀腺激素調(diào)節(jié)糖代謝的機(jī)制通常認(rèn)為甲狀腺激素致高血糖的作用機(jī)制；1、增加碳水化合物從腸道吸收2、參與調(diào)節(jié)胰島素敏感性3、與兒茶酚胺具有協(xié)同作用，增加糖原分解4、刺激利用乳酸和甘油合成葡萄糖（糖異生）

已經(jīng)證明β細(xì)胞上有T3受體，生理情況下胰島素分泌通過葡萄糖濃度感受器調(diào)節(jié),甲狀腺激素對(duì)胰島葡萄糖感受器產(chǎn)生影響。甲狀腺激素調(diào)節(jié)糖代謝的機(jī)制通常認(rèn)為甲狀腺激素致高血糖的作用機(jī)135胰島素對(duì)甲狀腺功能的影響體外培養(yǎng)的甲狀腺細(xì)胞，加入TSH孵育，甲狀腺細(xì)胞增殖作用非常微弱；當(dāng)加入胰島素共培養(yǎng)后，細(xì)胞數(shù)量明顯增加。胰島素直接作用？胰島素類IGF-1作用？當(dāng)胰島素或IGF-1刺激后，甲狀腺細(xì)胞攝取脫氧葡萄糖能力明顯增強(qiáng)，說明甲狀腺細(xì)胞保存糖原的能力很小，需要持續(xù)補(bǔ)充外源性葡萄糖才能保證正常能量之需。胰島素對(duì)甲狀腺功能的影響體外培養(yǎng)的甲狀腺細(xì)胞，加入TSH孵育136IGF-1與甲狀腺目前證明甲狀腺細(xì)胞上有IGF-1受體甲狀腺結(jié)節(jié)部位的IGF-1濃度高于周圍正常甲狀腺組織甲狀腺細(xì)胞可以合成內(nèi)源性IGF-1增強(qiáng)循環(huán)中正常水平的TSH的作用胰島素抵抗患者外周胰島素水平增高，甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率升高，結(jié)節(jié)體積增大，胰島素類IGF-1樣作用IGF-1與甲狀腺目前證明甲狀腺細(xì)胞上有IGF-1受體137甲亢對(duì)糖代謝的影響甲亢時(shí)糖代謝有多種表現(xiàn)甲亢對(duì)糖代謝的影響結(jié)果取決于甲亢的嚴(yán)重性、病程，血糖可表現(xiàn)為正常、輕度升高或達(dá)到糖尿病標(biāo)準(zhǔn)。在未經(jīng)診斷的糖尿病合并甲亢，可以出現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥，或以急性并發(fā)癥（昏迷、甲亢危象）為就診目的。二者關(guān)系十分密切。甲亢對(duì)糖代謝的影響甲亢時(shí)糖代謝有多種表現(xiàn)138甲亢對(duì)糖代謝的影響甲亢時(shí)，組織攝取和代謝葡萄糖的能力增加、糖異生增加，肝臟糖原儲(chǔ)備減少，循環(huán)中的胰島素半衰期縮短，接受胰島素治療的糖尿病患者共患甲亢時(shí)，胰島素劑量增大，甲亢癥狀控制后劑量減小。甲亢對(duì)糖代謝的影響甲亢時(shí)，組織攝取和代謝葡萄糖的能力增加、糖139甲亢Graves病患者糖代謝異常情況

（中山醫(yī)院）研究目的：明確甲狀腺功能亢進(jìn)癥Graves?。℅D）患者中糖代謝異常的患病情況探討血糖水平與甲狀腺激素水平之間的相關(guān)性研究方法：入選明確GD患者88例均為新診斷或停藥3月以上復(fù)發(fā)患者，無DM病史OGTT，HbA1c甲狀腺相關(guān)激素水平甲亢Graves病患者糖代謝異常情況

（中山醫(yī)院）研究目的：140甲亢Graves病患者糖代謝異常及分布（n=88）GDNGTIGRDMN(%)88(100)47(53.4)28(31.8)13(14.8)Gender(M/F)26/6214/339/193/10Age(year)45.4±14.138.8±12.151.8±13.055.7±10.9甲亢Graves病患者糖代謝異常及分布（n=88）GDNGT141GD患者不同糖代謝狀態(tài)與甲狀腺激素水平GD患者不同糖代謝狀態(tài)與甲狀腺激素水平142GD患者不同糖代謝狀態(tài)與甲狀腺激素水平GD患者不同糖代謝狀態(tài)與甲狀腺激素水平143GD患者不同糖代謝狀態(tài)與甲狀腺激素水平GD患者不同糖代謝狀態(tài)與甲狀腺激素水平144GD患者不同糖代謝狀態(tài)與甲狀腺激素水平GD患者不同糖代謝狀態(tài)與甲狀腺激素水平145甲減與糖代謝甲減對(duì)糖代謝的影響臨床意義不大少數(shù)報(bào)道發(fā)現(xiàn)，部分甲減患者腸道吸收葡萄糖減少，可能發(fā)生輕度低血糖；口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)可以出現(xiàn)低平，胰島素半衰期延長(zhǎng)，但是胰島素敏感性或降低或無變化胰島素分泌減少血糖仍然保持正常甲減與糖代謝甲減對(duì)糖代謝的影響臨床意義不大146甲減與糖代謝22例甲狀腺全切患者，血漿T4水平與胰島素水平呈負(fù)相關(guān)另一組明確甲減的患者，存在外周胰島素抵抗，T4替代正常后胰島素抵抗改善，血糖水平無變化甲減與糖代謝22例甲狀腺全切患者，血漿T4水平與胰島素水平呈147自身免疫甲狀腺炎與糖尿病共患的證據(jù)一項(xiàng)268例兒童1型糖尿病的研究：1型糖尿病患者中TGAb和TPOAb滴度高于其他疾病患兒成年1型糖尿病患者：甲狀腺自身抗體陽性率39.6%，正常健康對(duì)照組8.5%來自斯洛伐克的報(bào)道：約40-50%糖尿病患者（各種）伴隨自身免疫甲狀腺炎一項(xiàng)成人遲發(fā)性糖尿病前瞻性研究顯示：經(jīng)隨訪5年，循環(huán)中存在甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）是β細(xì)胞衰竭的預(yù)測(cè)因素自身免疫甲狀腺炎與糖尿病共患的證據(jù)一項(xiàng)268例兒童1型糖尿病148甲亢與糖尿病心血管風(fēng)險(xiǎn)2型糖尿病因動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)心血管死亡占75%甲亢對(duì)心血管系統(tǒng)的影響：心動(dòng)過速、房早、房顫、心收縮壓升高、心衰，甲亢患者發(fā)生房顫10-15%甲亢引起的心血管疾病死亡率隨增齡、是否伴有心律失常、以及是否存在其他心臟疾病狀態(tài)而增加甲亢與糖尿病心血管風(fēng)險(xiǎn)2型糖尿病因動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)心血管死亡149甲減與糖尿病心血管風(fēng)險(xiǎn)2型糖尿病因動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)心血管死亡占75%甲減與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系十分明確亞臨床甲減與心梗：鹿特丹研究（橫斷面）——相關(guān)Whickham研究（前瞻性）——無關(guān)，但部分病人LT4替代甲減與糖尿病心血管風(fēng)險(xiǎn)2型糖尿病因動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)心血管死亡150糖尿病患者甲狀腺功能異常的風(fēng)險(xiǎn)增加甲狀腺激素多效性甲狀腺功能異常不再是一個(gè)簡(jiǎn)單良性病變的概念甲狀腺激素對(duì)糖脂代謝紊亂、動(dòng)脈粥樣硬化心血管風(fēng)險(xiǎn)、胰島素抵抗等方面具有廣泛復(fù)雜的作用甲狀腺功能異常可以放大已存在的心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)從糖尿病患者中定期篩查甲狀腺功能異常實(shí)有必要尤其對(duì)1型糖尿病、基線時(shí)甲狀腺自身抗體陽性的患者，TSH水平在1/2正常范圍上限的糖尿病患者，應(yīng)該每年隨訪甲狀腺功能。糖尿病患者甲狀腺功能異常的風(fēng)險(xiǎn)增加甲狀腺激素多效性151小結(jié)一、甲狀腺疾病與糖代謝關(guān)系密切，不同甲狀腺狀態(tài)對(duì)糖代謝影響不同甲亢——高血糖甲減——增加動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)二、糖尿病患者甲狀腺功能異常的風(fēng)險(xiǎn)增加三、甲狀腺功能異常放大心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)四、提倡在糖尿病患者中篩查甲狀腺功能五、世界范圍內(nèi)相關(guān)研究并不多，我國(guó)相關(guān)研究尤其是缺少前瞻性研究證據(jù)，值得開展相應(yīng)研究小結(jié)一、甲狀腺疾病與糖代謝關(guān)系密切，不同甲狀腺狀態(tài)對(duì)糖代謝影152TH正常情況下TSH水平與糖代謝TH正常情況下TSH水平與糖代謝153內(nèi)容血清TSH水平與心血管疾病血清TSH與糖代謝

亞臨床甲狀腺功能異常與糖代謝正常范圍的血清TSH水平與糖代謝糖代謝異常者血清TSH水平變化藥物對(duì)糖代謝和血清TSH的影響內(nèi)容血清TSH水平與心血管疾病1541981—1999年橫斷面和隨訪4—20年的前瞻性研究進(jìn)行Meta分析無論橫斷面研究還是隨訪觀察均提示亞臨床甲減是心衰、CHD和死亡的高危因素，亞臨床甲減與CHD、全因死亡相關(guān)，相關(guān)性對(duì)立于LDL-C、BMI、DM、吸煙無論橫斷面研究還是隨訪觀察均提示亞臨床甲亢與CHD或心血管疾病相關(guān)死亡無關(guān)1981—1999年橫斷面和隨訪4—20年的前瞻性研究進(jìn)行M155血清TSH與CVD和死亡危險(xiǎn)性相關(guān)原因TSH升高臨床甲減？血脂？血糖？血壓？體重？CVD和死亡危險(xiǎn)性升高血清TSH與CVD和死亡危險(xiǎn)性相關(guān)原因TSH升高臨床甲減？血156英國(guó)Whickham20年隨訪研究1700名TSH在參考范圍、甲功正常的個(gè)體TSH>2mlU/L進(jìn)展為顯性甲減的發(fā)生率每年2%，如果基礎(chǔ)甲狀腺抗體陽性，其發(fā)生率每年4%初訪時(shí)TSH升高或者甲狀腺抗體陽性，甲減的發(fā)生率增加8倍；如果兩者都存在，甲減的發(fā)生率高達(dá)40倍英國(guó)Whickham20年隨訪研究1700名TSH在參考范圍157中國(guó)醫(yī)科大學(xué)IITD5年隨訪研究對(duì)象：2727名TSH在參考范圍(0.3—4.8mIU/L)內(nèi)的個(gè)體結(jié)論：TSH1.0—1.9mIU/L的個(gè)體，5年后發(fā)生甲功異常的幾率最低中國(guó)醫(yī)科大學(xué)IITD5年隨訪研究對(duì)象：2727名TSH在參158血清TSH與血脂

血清TSH水平與血清TC和LDL-C呈明顯正相關(guān)Michalopoulou：血清總膽固醇平均水平在TSH2.0-4.0mIU/L（高水平組）并且甲狀腺自身抗體陽性組比TSH在0.4-1.99mIU/L（低水平組）并且抗體陰性組高Tromso：5143名研究對(duì)象的結(jié)果表明血清TSH與血清總膽固醇和低密度脂蛋白呈明顯正相關(guān)Asvold：對(duì)30656名沒有甲狀腺疾病的個(gè)體進(jìn)行了TSH在正常范圍與血脂關(guān)系的橫斷面研究，結(jié)果提示隨著TSH的升高，TC、LDL-C、TG升高，而HDL-C下降血清TSH與血脂血清TSH水平與血清TC和LDL