河北醫(yī)大口腔內(nèi)科學(xué)講義03-1牙髓病及根尖周病病因、臨床表現(xiàn)

第三篇牙髓病及根尖周病(一):牙髓病、根尖周病病因、臨床表現(xiàn)概述一

研究對(duì)象和范圍牙髓病是指發(fā)生在牙髓組織的疾?。?/p>

根尖周病是指發(fā)生在牙齒根尖部及其周?chē)M織包括牙周膜、牙骨質(zhì)、牙槽骨的各種類(lèi)型的疾病。在病因上：牙髓病和根尖周病的病因大多相似。牙髓和根尖周組織通過(guò)根尖孔相聯(lián)系。牙髓組織中的病變產(chǎn)物、細(xì)菌及其毒物很容易通過(guò)根尖孔擴(kuò)散到根尖周組織引起根尖周炎。臨床上絕大多數(shù)根尖周炎是由牙髓炎發(fā)展而來(lái)。一般是深齲發(fā)展的結(jié)果，深齲導(dǎo)致牙髓炎然后引起根尖周炎。另一方面，根尖周炎也常影響牙髓引起牙髓炎，如根尖周的創(chuàng)傷、達(dá)到根尖周的深\t"/kecheng/2013/_blank"牙周袋都可以致牙髓炎在治療上：牙髓炎和根尖周炎也很一致，通過(guò)完善的牙髓治療，根尖周炎一般也能治愈。因此，兩者合在一起講述。國(guó)際上將研究牙髓組織及根尖周組織的解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)和臨床學(xué)的學(xué)科統(tǒng)稱(chēng)為牙髓學(xué)或根管治療學(xué)，其英文為endodontics二

牙髓學(xué)的治療特點(diǎn)：保存牙齒原有器官，維護(hù)其固有功能。牙髓炎的早期治療原則是，盡量保存活髓，保存牙髓的生活能力，以維護(hù)牙齒正常的營(yíng)養(yǎng)和形成牙本質(zhì)等功能。因?yàn)樗浪柩阑驘o(wú)髓牙其牙體組織因得不到適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)而變得脆弱容易發(fā)生\t"/kecheng/2013/_blank"牙折

。根尖未發(fā)育完成的死髓牙將不能在根尖部繼續(xù)增長(zhǎng)發(fā)育。但在牙髓炎的晚期，保存活髓已不可能，晚期治療的原則是：去除牙髓保留牙齒。如根管治療等。第九章牙髓及根尖周組織生理學(xué)特點(diǎn)第一節(jié)

牙髓形態(tài)及組織結(jié)構(gòu)牙髓是牙組織中唯一的軟組織，它存在于牙本質(zhì)所圍成的牙髓腔內(nèi)，僅通過(guò)根尖孔以及側(cè)支根管和副根管與牙周組織聯(lián)系。牙髓是疏松的結(jié)締組織，同時(shí)它還有自身的特點(diǎn)：①被無(wú)讓性的牙本質(zhì)所包圍；②基質(zhì)富含纖維且具有粘性；③無(wú)有效的側(cè)枝血液循環(huán)。一

形態(tài)學(xué)特點(diǎn)（一)肉眼看：正常牙髓為鮮紅的堅(jiān)韌的有彈性的粘性的成形的軟組織。當(dāng)我們開(kāi)髓時(shí)首先可有鮮血滲出，抽出的牙髓可為完整的有一定形狀的牙冠方較粗根尖方較細(xì)的扁針狀組織。新鮮的牙髓有彈性和韌性。而干髓治療后的牙髓是暗灰色的纖維性物質(zhì)，有韌性沒(méi)彈性。（二)顯微鏡下觀察：牙髓由外向內(nèi)人為的可分為四層。①成牙本質(zhì)細(xì)胞層，主要由成牙本質(zhì)細(xì)胞構(gòu)成，②無(wú)細(xì)胞層，也稱(chēng)成牙本質(zhì)細(xì)胞下層或魏氏層。主要為無(wú)髓鞘的神經(jīng)纖維、毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞構(gòu)成。③多細(xì)胞層，主要為成纖維細(xì)胞以及未分化的間質(zhì)細(xì)胞構(gòu)成。④中央?yún)^(qū)，為牙髓的主體，主要由較粗大的神經(jīng)纖維血管以及成纖維細(xì)胞構(gòu)成。二

組織結(jié)構(gòu)牙髓是疏松結(jié)締組織，由細(xì)胞、細(xì)胞間質(zhì)和細(xì)胞間液組成。（一)細(xì)胞

包括成牙本質(zhì)細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、防御細(xì)胞和儲(chǔ)備細(xì)胞。1成牙本質(zhì)細(xì)胞：具有形成牙本質(zhì)的功能，它排在牙髓組織的外層。成牙本質(zhì)細(xì)胞突可伸入到牙本質(zhì)小管中，研究表明它可貫穿整個(gè)牙本質(zhì)層，到達(dá)釉牙本質(zhì)界或牙骨質(zhì)牙本質(zhì)界處。2

成纖維細(xì)胞

：

成纖維細(xì)胞是牙髓中的主體細(xì)胞。分布于整個(gè)牙髓，主要在多細(xì)胞層，成纖維細(xì)胞可產(chǎn)生明膠狀基質(zhì)和膠原纖維。3防御細(xì)胞：

如巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞等這些細(xì)胞在炎癥時(shí)數(shù)量明顯增加。4

儲(chǔ)備細(xì)胞：儲(chǔ)備細(xì)胞是指原始的未分化的間質(zhì)細(xì)胞。主要分布在血管附近和多細(xì)胞層。它們是牙髓細(xì)胞的儲(chǔ)備庫(kù)，可根據(jù)需要分化成不同類(lèi)型的細(xì)胞，如分化未為成牙本質(zhì)細(xì)胞或成纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等。（二)細(xì)胞間成分

包括膠原纖維、基質(zhì)、和細(xì)胞間組織液1

膠原纖維牙髓富含膠原纖維，它們交織成松散的和不規(guī)則的網(wǎng)狀。膠原纖維是Ⅰ型和Ⅲ型。膠原纖維是由成纖維細(xì)胞和成牙本質(zhì)細(xì)胞合成和分泌的。膠原纖維在牙髓中不斷聚積增生，隨著年齡的增長(zhǎng)牙髓可導(dǎo)致纖維化。2

基質(zhì)及組織液

①基質(zhì)，基質(zhì)是不定形的膠狀物主要成分是透明質(zhì)酸和硫酸軟骨素。基質(zhì)是重要介質(zhì)，正常生理狀況下是物質(zhì)新陳代謝的平臺(tái)，而在炎癥時(shí)病變不易擴(kuò)散使其局限化。但是也使局部炎癥不易消失，壓力過(guò)度增高，導(dǎo)致病區(qū)的血循障礙，局部細(xì)胞壞死。②組織液，組織液來(lái)源于牙髓的毛細(xì)血管，成分與血漿相似。平時(shí)組織液與膠狀基質(zhì)結(jié)合成液態(tài)膠狀系統(tǒng)。但在炎癥時(shí)基質(zhì)可以迅速釋放出游離的水，使組織壓力增高。在正常時(shí)牙髓內(nèi)壓力約為0.8—1.3kPa,比正常的身體其他部位組織壓要高（體內(nèi)的組織壓一般比大氣壓略低，約為負(fù)的幾個(gè)kpa)\t"/kecheng/2013/_blank"牙髓充血時(shí)可升到1.7kPa,急性牙髓炎時(shí)可升至4.6Kpa。在臨床上急性牙髓炎開(kāi)髓時(shí)疼痛明顯并有血、膿血、膿性物質(zhì)的迅速外溢也是髓腔內(nèi)壓高的表現(xiàn)。第二節(jié)

牙髓的功能有四個(gè)功能

即形成牙本質(zhì)的功能；營(yíng)養(yǎng)功能；痛覺(jué)感受；防御功能。一

形成功能：形成原發(fā)性牙本質(zhì)——牙未行使咬合功能前；形成繼發(fā)性牙本質(zhì)——牙行使咬合功能后（也稱(chēng)功能性牙本質(zhì))；形成修復(fù)性牙本質(zhì)——牙本質(zhì)暴露后形成的（也稱(chēng)刺激性牙本質(zhì))臨床上對(duì)健康牙的意外露髓，可通過(guò)適當(dāng)治療，牙髓在露髓處形成牙本質(zhì)橋，修復(fù)并封閉穿髓孔。二、營(yíng)養(yǎng)功能：血液經(jīng)根尖孔進(jìn)入牙髓、微小動(dòng)脈毛細(xì)血管內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，維持著牙髓包括成牙本質(zhì)細(xì)胞在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)，使牙本質(zhì)保持活力。淋巴組織在牙髓炎癥發(fā)生時(shí)，可移走過(guò)多的組織液、細(xì)胞碎片、細(xì)菌等，這對(duì)維持正常的組織壓很重要。三、感覺(jué)功能：即能感受痛覺(jué)牙髓內(nèi)含有豐富的神經(jīng)，只有痛覺(jué)感受器，對(duì)各種外界刺激、機(jī)械、化學(xué)、溫度刺激時(shí)，其沖動(dòng)傳遞到中樞都是痛覺(jué)。（一)

神經(jīng)分布牙髓神經(jīng)來(lái)源于三叉神經(jīng)的上頜支和下頜支，神經(jīng)纖維從根尖孔進(jìn)入牙髓。在牙髓內(nèi)中央?yún)^(qū)可見(jiàn)到較粗大的神經(jīng)纖維，隨著向冠方和周邊的神經(jīng)行走，它們逐漸變細(xì)。在臨近多細(xì)胞層，廣泛的神經(jīng)分支形成了神經(jīng)壁層也稱(chēng)Raschkow叢，在這里含有髓鞘的Aδ纖維和無(wú)髓鞘的C纖維，在多細(xì)胞層里，有鞘的神經(jīng)纖維失去它們的髓鞘，并在無(wú)細(xì)胞層形成一個(gè)密集的纖維網(wǎng)絡(luò)和游離的神經(jīng)纖維叢，最后許多纖維進(jìn)入成牙本質(zhì)細(xì)胞層，部分繼續(xù)伸入到牙本質(zhì)內(nèi)。Aδ纖維和C纖維都是傳遞痛覺(jué)的纖維，但特點(diǎn)不同，生理特點(diǎn)見(jiàn)表牙髓Aδ纖維和C纖維的生理特點(diǎn)Aδ纖維C纖維纖維直徑（μm)2-50.3—1.2傳導(dǎo)速度（m/s)5-300.4-2髓鞘在多細(xì)胞層和中央?yún)^(qū)的軸突有，在無(wú)細(xì)胞層和成牙本質(zhì)細(xì)胞層的終末分支喪失髓鞘無(wú)末梢位置周邊，即牙髓牙本質(zhì)交界區(qū)整個(gè)牙髓近血管處疼痛特征

尖銳刺痛、快速、短暫能忍受燒灼樣跳痛、持續(xù)劇烈難以忍受刺激閾值低，在組織未受損傷時(shí)即可興奮高，需較高的刺激，疼痛與組織損傷有關(guān)疼痛除了上述特點(diǎn)外還有一些特點(diǎn)牙髓炎時(shí)常不能定位，且有牽扯痛，這與神經(jīng)分布的復(fù)雜性有關(guān)。牙神經(jīng)的分布有如下特點(diǎn)：-1.前牙左右牙髓神經(jīng)有跨越交叉-2.上下第一磨牙神經(jīng)有交叉-3.三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)的一個(gè)神經(jīng)元可以控制兩個(gè)牙的感覺(jué)-4.后牙牙髓神經(jīng)可達(dá)到同側(cè)三叉神經(jīng)節(jié)、頜上神經(jīng)節(jié)及耳后神經(jīng)節(jié)內(nèi)的神經(jīng)元。-5.三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)神經(jīng)\t"/kecheng/2013/_blank"元同時(shí)支配上、下頜骨以及牙周、頭、面部較為廣泛的組織的感覺(jué)。（二)

炎癥性疼痛的機(jī)制1.

組織壓升高炎癥反應(yīng)→組織\t"/kecheng/2013/_blank"水腫→組織壞死，膿腫形成組織壓升高→壓迫神經(jīng)纖維，特別是C纖維→疼痛2.

炎癥介質(zhì)炎癥中的組織釋放各種炎癥介質(zhì)，炎癥介質(zhì)可作用于神經(jīng)末稍。5羥色胺興奮Aδ纖維；組胺、緩激肽、前列腺素等興奮C纖維。三、閘門(mén)學(xué)說(shuō)在\t"/kecheng/2013/_blank"脊髓灰質(zhì)區(qū)的膠質(zhì)中有閘門(mén)裝置。它控制著傳入沖動(dòng)向中樞傳遞。在閘門(mén)開(kāi)放時(shí)沖動(dòng)可以通過(guò)，而閘門(mén)關(guān)閉時(shí)沖動(dòng)不能通過(guò)。同時(shí)大腦中樞也可以向下傳出沖動(dòng)調(diào)節(jié)閘門(mén)裝置?；屹|(zhì)中有T細(xì)胞和SG細(xì)胞，T細(xì)胞是中樞傳遞細(xì)胞；SG細(xì)胞是膠質(zhì)細(xì)胞。SG細(xì)胞能抑制T細(xì)胞。SG細(xì)胞興奮時(shí)作用于T細(xì)胞閘門(mén)關(guān)閉，無(wú)疼痛傳遞。細(xì)神經(jīng)纖維抑制SG細(xì)胞→T細(xì)胞興奮→閘門(mén)開(kāi)放、痛感出現(xiàn)。粗神經(jīng)纖維興奮SG細(xì)胞→抑制T細(xì)胞興奮→閘門(mén)關(guān)閉、無(wú)痛。四、防御功能（一)

疼痛，出現(xiàn)疼痛反應(yīng)能讓人躲避再受損傷。（二)

修復(fù)性牙本質(zhì)形成修復(fù)性牙本質(zhì)保護(hù)牙髓不受進(jìn)一步的有害刺激。外界刺激→牙本質(zhì)細(xì)胞受損→臨近成牙本質(zhì)細(xì)胞及新生成牙本質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生牙本質(zhì)基質(zhì)及纖維→基質(zhì)礦化。齲病損重，修復(fù)性牙本質(zhì)產(chǎn)生快。進(jìn)展快，修復(fù)性牙本質(zhì)產(chǎn)生慢。（三)

炎癥反應(yīng)輕度炎癥可以恢復(fù)；明顯炎癥難以恢復(fù)。第三節(jié)牙髓增齡性變化一

體積變化體積變小，髓室變小，髓角變低，根管變細(xì)，根尖孔變窄。嚴(yán)重的\t"/kecheng/2013/_blank"磨損或齲病可誘發(fā)牙髓形成修復(fù)性牙本質(zhì)，加速牙髓增齡性變化。二

結(jié)構(gòu)變化細(xì)胞、神經(jīng)、血管均減少，纖維成分增多，牙髓鈣化現(xiàn)象。三

功能變化隨著年齡增長(zhǎng)逐漸出現(xiàn)各種功能降低，敏感性減弱，修復(fù)能力下降。第四節(jié)

根尖周組織生理學(xué)特點(diǎn)根尖周組織是指根尖部的牙周組織包括根尖區(qū)的牙骨質(zhì)、牙周膜、牙槽骨一

牙骨質(zhì)：牙骨質(zhì)的基本功能是將牙周膜的主纖維附著于根面上，根尖1/3的牙骨質(zhì)為細(xì)胞性牙骨質(zhì)。有生理性增生沉積。以補(bǔ)償牙冠的磨耗。這樣使得牙根不斷增長(zhǎng)。同時(shí)根尖孔變細(xì)縮小。需要注意的是根尖區(qū)的牙本質(zhì)牙骨質(zhì)界（根尖狹窄區(qū))距根尖孔的距離增長(zhǎng)。一般講根尖區(qū)的狹窄處是牙本質(zhì)牙骨質(zhì)界位置，里面是牙髓，外側(cè)是牙周組織。根尖狹窄處也稱(chēng)組織學(xué)根尖孔。這個(gè)位置大家一定要牢記。牙骨質(zhì)的不斷增生可修復(fù)炎性或生理性根吸收，對(duì)根尖誘導(dǎo)成型術(shù)的根尖繼續(xù)生長(zhǎng)意義都很大。二、牙周膜：

根尖周的牙周膜由呈放射狀排列的成束的膠原纖維和夾雜著血管、神經(jīng)、細(xì)胞等疏松結(jié)締組織構(gòu)成的。位于牙槽骨與牙骨質(zhì)的間隙中，牙周膜組織通過(guò)根尖孔與牙髓聯(lián)系。牙周膜有觸覺(jué)感受器和痛覺(jué)感受器，所以對(duì)壓力的本位感覺(jué)功能和炎癥時(shí)的疼痛感覺(jué)都很敏感。病人能指清牙痛的部位。牙周膜的血運(yùn)循環(huán)較豐富，三處供血源①牙槽動(dòng)脈在進(jìn)入根尖孔前的分支；②牙槽的血管通過(guò)篩狀孔進(jìn)入牙周膜；③牙齦血管也可分支至牙周膜。所形成的血管網(wǎng)能較好的清除炎性產(chǎn)物，對(duì)完善治療后的根尖周能達(dá)到痊愈和恢復(fù)起到了物質(zhì)保障。血運(yùn)好也是牙髓治療后的保留牙的營(yíng)養(yǎng)的保證，死髓牙、無(wú)髓牙能長(zhǎng)期行使咀嚼等功能就是借助牙周膜的聯(lián)系和營(yíng)養(yǎng)。淋巴系統(tǒng)也較豐富，在炎癥時(shí)所屬淋巴結(jié)可腫大、壓痛。根尖周牙周膜中含牙周上皮剩余，在炎性刺激下上皮剩余細(xì)胞分化、增生形成囊腫。（了解牙周膜的幾個(gè)功能：穩(wěn)固、營(yíng)養(yǎng)、助修復(fù)。)三、牙槽骨：牙槽骨由固有牙槽骨和支持骨組成。固有牙槽骨又稱(chēng)硬骨板及篩狀板是骨密度較高的一薄層，固有牙槽骨上有許多篩狀小孔在牙片上呈阻射白線。炎癥時(shí)可模糊、不連續(xù)吸收影象。第十章病因及發(fā)病機(jī)理引起牙髓病和根尖周病的原因很多，主要是細(xì)菌感染、物理和化學(xué)刺激、創(chuàng)傷和免疫反應(yīng)等，而細(xì)菌感染是導(dǎo)致牙髓病和根尖周病的主要原因。第一節(jié)

細(xì)菌因素一致病菌在1890年Miller就證實(shí)了在人的壞死牙髓組織中有細(xì)菌的存在，對(duì)細(xì)菌的認(rèn)識(shí)有一個(gè)不斷深化的過(guò)程。1．炎癥牙髓

炎癥牙髓中的細(xì)菌無(wú)明顯的特異性。細(xì)菌的種類(lèi)與牙髓的感染途徑和髓腔開(kāi)放與否有關(guān)。牙髓炎多為齲病發(fā)展而來(lái)，炎性牙髓中分離到的細(xì)菌多為牙本質(zhì)深層的一些細(xì)菌，主要是兼性厭氧菌和厭氧桿菌如鏈球菌、放線菌、\t"/kecheng/2013/_blank"乳桿菌和革蘭氏陰性桿菌等。而牙髓炎時(shí)如果牙髓是開(kāi)放的，則口腔內(nèi)的許多細(xì)菌、包括真菌都能檢出，但厭氧菌極少檢。炎癥的程度和細(xì)菌的數(shù)量和作用時(shí)間成正比。2．感染根管

即含壞死牙髓的根管。厭氧菌尤其是專(zhuān)性厭氧菌是感染內(nèi)根管內(nèi)的主要細(xì)菌，多為混合感染，其中以1-2種細(xì)菌為優(yōu)勢(shì)菌，較常見(jiàn)的優(yōu)勢(shì)菌有卜啉菌、普氏菌、梭形桿菌、消化鏈球菌、放線菌、真桿菌、韋榮球菌等。卜啉菌和普氏菌是感染根管中最常見(jiàn)的優(yōu)勢(shì)菌，感染根管的優(yōu)勢(shì)菌常從有癥狀的病例中檢出。研究表明，卜啉菌和普氏菌、消化鏈球菌、放線菌、真桿菌與根尖部的腫痛、竇道形成有關(guān)。其中產(chǎn)黑色素普氏菌、牙髓卜啉菌與急性根尖周炎及根管內(nèi)的惡臭味有密切聯(lián)系。頑固根尖周炎和竇道經(jīng)久不愈與放線菌有關(guān)。3．根尖周組織

在根尖周組織中，A，根尖周肉芽腫一般認(rèn)為是無(wú)菌的，B，根尖周膿腫中含有細(xì)菌，如消化球菌、消化鏈球菌、卜啉菌、普氏菌、梭形桿菌等。二、感染途徑引起牙髓感染的途徑主要是齲病致牙髓感染還有牙周袋逆行感染和血源感染。根尖周的感染主要是繼發(fā)于牙髓感染。（一)牙本質(zhì)小管

牙本質(zhì)暴露后細(xì)菌毒素可通過(guò)牙本質(zhì)小管影響牙髓，當(dāng)細(xì)菌侵入牙本質(zhì)距牙髓＜1.1mm，毒素可進(jìn)入牙髓引起炎性反應(yīng)，＜0.5mm牙髓中產(chǎn)生明顯的反應(yīng)，厚度〈0.2mm時(shí)，牙髓中可以找到細(xì)菌。除了齲病外，創(chuàng)傷、\t"/kecheng/2013/_blank"楔狀缺損、磨損、畸形等也可造成釉質(zhì)破壞作用于牙本質(zhì)小管。（二)、牙髓暴露

齲病、楔狀缺損、磨損、\t"/kecheng/2013/_blank"牙隱裂、牙折等以及治療不當(dāng)，都可以引起牙髓直接暴露于口腔環(huán)境，細(xì)菌直接侵入引起牙髓炎或牙髓壞死。牙髓壞死的根管即成為一個(gè)含菌的感染根管，細(xì)菌也可通過(guò)根尖孔或側(cè)枝根管擴(kuò)散到根尖周引起根尖周病。（三)

牙周途徑

牙周逆行感染牙髓稱(chēng)逆行性牙髓炎。

（四)血源感染

牙髓病途徑歸于引菌作用，引菌作用是指受過(guò)損傷或病變的組織能將血流中的細(xì)菌吸引到自身所在的部位。這種現(xiàn)象稱(chēng)為引菌作用。這在臨床上極為少見(jiàn)。當(dāng)牙髓血流障礙后，因\t"/kecheng/2013/_blank"菌血癥細(xì)菌可進(jìn)入牙髓組織導(dǎo)致細(xì)菌的定居，繁殖，牙髓感染。三

致病機(jī)制細(xì)菌可產(chǎn)生多種有害物質(zhì)，直接或間接損害牙髓組織。致病物質(zhì)主要是內(nèi)毒素、酶和代謝產(chǎn)物。（一)

內(nèi)毒素內(nèi)毒素存在于革蘭氏陰性菌的細(xì)胞壁上，為細(xì)胞壁脂多糖，內(nèi)毒素在細(xì)菌死亡崩解時(shí)釋放出來(lái)，也可由活菌以細(xì)胞發(fā)泡的形式所釋放，內(nèi)毒素可直接毒害組織，是很強(qiáng)的致炎因子，可誘發(fā)炎癥反應(yīng)，使局部組織腫脹、疼痛以及骨吸收?？蓪?dǎo)致免疫反應(yīng)加重組織損傷。感染根管和根尖周病變中的革蘭氏陰性菌如卜啉菌、普氏菌、梭桿菌、類(lèi)桿菌等都存在內(nèi)毒素，內(nèi)毒素的含量與臨床癥狀、組織破壞程度密切關(guān)聯(lián)。（二)

細(xì)菌酶細(xì)菌可釋放多種破壞組織的酶類(lèi)。如膠原酶、透明質(zhì)酸酶和硫酸軟骨素酶，破壞骨質(zhì)蛋白酶、核酸酶破壞組織細(xì)胞。（三)

謝產(chǎn)物如氨、硫化氫、有機(jī)酸、吲哚類(lèi)等毒害細(xì)胞。（四)抗原體細(xì)菌的許多成分具有抗原性，可間接導(dǎo)致細(xì)胞損傷。四、

牙髓和根尖周對(duì)細(xì)菌感染的反應(yīng)正常組織對(duì)細(xì)菌的侵害可發(fā)生非特異性炎性反應(yīng)和特異性免疫反應(yīng)。目的是殺滅和清除細(xì)菌極其毒素，但這種反應(yīng)也會(huì)造成組織的損傷、破壞從而加重組織的破壞。

（一)炎癥反應(yīng)受細(xì)菌感染的受損的細(xì)胞可釋放出大量的炎性介質(zhì)，如：神經(jīng)肽、組胺、5-羥色胺、緩激肽、前列腺素、白三烯、補(bǔ)體等，它們引起血管擴(kuò)張，通透性增強(qiáng)，趨化中性粒細(xì)胞進(jìn)入受損部位，白細(xì)胞中溶酶體的釋放也導(dǎo)致牙髓組織的變性、壞死。（二)免疫反應(yīng)細(xì)菌及其產(chǎn)物可以作為抗原誘發(fā)宿主的特異性免疫反應(yīng)，牙髓和根尖周病變中，存在免疫球蛋白、肥大細(xì)胞、K細(xì)胞和補(bǔ)體，在根尖周病變中存在著大量的淋巴細(xì)胞，免疫反應(yīng)在殺滅細(xì)菌的同時(shí)也可引起或加重炎癥反應(yīng)導(dǎo)致組織破壞。炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)總體上是引起了積極的效果但也有一定的副面效果存在。第二節(jié)

物理因素一、創(chuàng)傷創(chuàng)傷包括急性創(chuàng)傷和慢性創(chuàng)傷（一)

急性創(chuàng)傷意外碰傷、牙折、\t"/kecheng/2013/_blank"牙脫位、牙錯(cuò)位都可導(dǎo)致牙根尖周組織損傷，導(dǎo)致炎性反應(yīng)，牙髓供血障礙，牙髓組織、壞死、發(fā)炎、退變。外傷露髓

使牙髓發(fā)炎特別注意的是醫(yī)源性損傷，如拔牙時(shí)誤傷鄰牙，矯治力過(guò)大，根療\t"/kecheng/2013/_blank"器械或材料超出根尖孔。（二)

慢性損傷如創(chuàng)傷性咬頜，磨牙癥、充填物過(guò)多可使根尖周損傷以及牙髓的變性和壞死。二、溫度過(guò)冷過(guò)熱的溫度對(duì)牙髓是不良刺激。在備洞時(shí)鉆針的摩擦產(chǎn)熱是特別要注意的。備洞產(chǎn)熱、充填材料的拋光產(chǎn)熱，過(guò)高的溫度可使牙髓壞死。對(duì)于深齲近髓時(shí)備洞更應(yīng)注意，要有高速鉆噴水，用鉆牙時(shí)注意力量、速度，應(yīng)點(diǎn)狀鉆磨。深齲的銀汞充填時(shí)應(yīng)墊底。，拋光時(shí)減少熱刺激。三、電流刺激如不同的金屬導(dǎo)體產(chǎn)生的電流，電活力測(cè)驗(yàn)都可以引起牙髓的炎性反映。

四、激光瞬間的高溫可使牙髓凝固、壞死。激光儀應(yīng)用一定要注意安全規(guī)范。第三節(jié)化學(xué)因素一、

充填材料

有些充填材料對(duì)牙髓有較強(qiáng)的刺激如磷酸\t"/kecheng/2013/_blank"鋅粘固劑、復(fù)合樹(shù)脂都有一定的毒性作用。所以，深齲近髓的充填一定注意墊底及墊底材料的選擇，氧化鋅粘固粉對(duì)牙髓的直接毒性作用也是被實(shí)驗(yàn)證明了的。Ca（OH)2制劑的保髓作用和預(yù)防對(duì)牙髓的刺激是肯定的。所以深齲的墊底可考慮加蓋一薄層Ca（0H)2。樹(shù)脂充填材料與洞壁之間出現(xiàn)的微隙是引起牙髓刺激癥狀的原因之一，而且致病微生物可通過(guò)微隙作用于牙髓組織。二

酸蝕劑和粘接劑強(qiáng)酸蝕劑在酸蝕刻中對(duì)牙髓有刺激作用，甚至破壞作用。如果酸蝕時(shí)間很短，不會(huì)使牙髓出現(xiàn)明顯的毒性反應(yīng)，因此應(yīng)掌握好用量及作用時(shí)間。三

\t"/kecheng/2013/_blank"消毒藥物齲洞備洞后在充填前，\t"/kecheng/2013/_blank"應(yīng)進(jìn)行窩洞消毒，有些藥物的毒性作用較大，如酚醛類(lèi)。可考慮用刺激性小的藥物如：\t"/kecheng/2013/_blank"乙醇、氟化鈉等。牙髓炎、根尖周炎時(shí)的用藥如As、As2O3、Fc這些藥物的應(yīng)用都要注意用量和用藥時(shí)間，以免造成化學(xué)性根尖周炎。第四節(jié)免疫因素進(jìn)入牙髓和根尖周組織的抗原性物質(zhì)可以誘發(fā)機(jī)體的免疫反應(yīng)，導(dǎo)致牙髓和根尖周組織的損傷。對(duì)于根尖周病治療效果不明顯甚至加重者，提示可能與免疫的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。另外，還有某些不明原因致牙髓或根尖周病變。如牙根內(nèi)吸收和外吸收的病因不明確。第十一章

檢查和診斷方法要做出正確的診斷，避免誤診和漏診，就需要對(duì)患者進(jìn)行必要的詢(xún)問(wèn)檢查，來(lái)了解患者的病史、癥狀和體征。由于口腔牙齒的特殊性容易出現(xiàn)診治差錯(cuò)。因此同學(xué)們要認(rèn)真學(xué)好這一章。教學(xué)安排在實(shí)驗(yàn)室介紹。有幾種檢查簡(jiǎn)單介紹以下：1、

溫度測(cè)驗(yàn)：冷刺激（<10℃)；熱刺激（>60℃)常用方法：冷熱水、熱牙膠棒臨床意義：①無(wú)反映—可能牙髓壞死；②敏感—牙髓正常或充血；③疼痛—牙髓炎疑似牙；

④疼痛加劇—牙髓炎患牙。注意事項(xiàng)：①對(duì)照；②從正常牙開(kāi)始移向患牙；③自后而前；自下而上。2、活力測(cè)驗(yàn)：臨床意義：牙髓是否有活力。注意事項(xiàng)：①建立導(dǎo)體及回流；②牙面位置③電流從小開(kāi)始；④有對(duì)照牙；⑤有心臟起搏器者禁用。3、X線檢查:

在口腔放射中詳細(xì)講臨床意義：A用于診斷，如確定患牙、病損程度、疾病種類(lèi)；B用于治療，如了解髓腔及根管或根尖；治療結(jié)果等。第十二章

牙髓病的分類(lèi)、臨床表現(xiàn)及診斷第一節(jié)分

類(lèi)

牙髓病的常見(jiàn)分類(lèi)方法有：病理分類(lèi)、臨床分類(lèi)。一、按組織病理學(xué)分類(lèi)1、牙髓充血：

生理性牙髓充血病理性牙髓充血2、急性牙髓炎：

（1)急性漿液性牙髓炎

急性局部性漿液性牙髓炎急性全部性漿液性牙髓炎（2)急性化膿性牙髓炎

急性局部性化膿性牙髓炎

急性全部性化膿性牙髓炎3、慢性牙髓炎

（1)慢性閉鎖型牙髓炎（2)慢性潰瘍型牙髓炎（3)慢性增生型牙髓炎4、牙髓壞死與壞疽5、牙髓退變

空泡性變纖維性變網(wǎng)狀萎縮鈣化6、牙內(nèi)吸收二、按臨床表現(xiàn)分

類(lèi)根據(jù)臨床表現(xiàn)和治療預(yù)后分：1、

可復(fù)性牙髓炎2、

不可復(fù)性牙髓炎

（1)急性牙髓炎（包括慢性牙髓炎急性發(fā)作)

慢性閉鎖型牙髓炎（2)慢性牙髓炎

慢性潰瘍型牙髓炎

慢性增生型牙髓炎（3)逆行性牙髓炎（4)殘髓炎3、

牙髓壞死4、

牙髓鈣化

（1)髓石（2)彌漫性鈣化5、

牙內(nèi)吸收三、轉(zhuǎn)

歸

牙髓組織為疏松結(jié)締組織,其周?chē)菆?jiān)硬的牙本質(zhì)，一旦發(fā)炎，滲出物很難引流，感染從局部到全部牙髓。導(dǎo)致牙髓炎、牙髓壞死及根尖周炎。下面是牙髓病的轉(zhuǎn)歸圖：

可復(fù)性牙髓炎

正常牙髓牙髓退變牙髓壞死

不可復(fù)性牙髓炎

根尖周炎牙內(nèi)吸收牙髓炎的轉(zhuǎn)歸與機(jī)體的抵抗能力密切相關(guān)。①如果炎癥輕微而牙根尖孔粗大機(jī)體的修復(fù)能力強(qiáng)，牙髓組織可能恢復(fù)正常；②如果炎癥與抵抗能力相對(duì)平衡牙髓組織的炎癥為慢性表現(xiàn)；③如果炎癥刺激性強(qiáng)且持久而抵抗及修復(fù)能力差，則牙髓炎癥進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)局部甚至全部的牙髓組織壞死、化膿。即而導(dǎo)致根尖周炎的發(fā)生。第二節(jié)

臨床表現(xiàn)和診斷

一、可復(fù)性牙髓炎（reversiblepulpitis)可復(fù)性牙髓炎---是以牙髓組織血管擴(kuò)張、充血為主要變化的初期炎性表現(xiàn)?？蓮?fù)性牙髓炎在經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)闹委熀笫强梢允寡浪杌謴?fù)正常的。但是如果炎性得不到及時(shí)控制，自然發(fā)展結(jié)局是變?yōu)椴豢蓮?fù)性牙髓炎?！九R床表現(xiàn)】1、

冷熱酸甜刺激痛，即出現(xiàn)短暫的疼痛反應(yīng)，尤其是對(duì)冷刺激更敏感。無(wú)自發(fā)性痛。2、

檢查：（1)有近髓病損，如深齲、深度楔缺、深牙周袋等。

（2)冷試驗(yàn)敏感，刺激痛能瞬間消失。3、

活力測(cè)驗(yàn)敏感。【鑒別診斷】1、

深齲：難鑒別，在齲洞處冷試驗(yàn)敏感，而其他部位可不敏感。刺激去除后癥狀不延續(xù)。2、

不可復(fù)性牙髓炎：有自發(fā)性痛；刺激痛在刺激去除后疼痛仍持續(xù)一段時(shí)間；有時(shí)有叩痛。3、\t"/kecheng/2013/_blank"牙本質(zhì)過(guò)敏癥：對(duì)探、觸機(jī)械刺激敏感，對(duì)酸甜刺激敏感。而可復(fù)性牙髓炎主要是冷熱刺激痛。二、不可復(fù)性牙髓炎（irreversiblepulpitis)不可復(fù)性牙髓炎是發(fā)生在牙髓中的局部或全部不可逆的炎性病損。臨床上分為急性牙髓炎（包括慢性牙髓炎急性發(fā)作)；慢性牙髓炎；殘髓逆行性炎；（一)

急性牙髓炎（acutepulpitis)發(fā)病急，疼痛劇烈，一般是由慢性牙髓炎急性發(fā)作而來(lái)。也可由急性損傷、化學(xué)刺激及感染而來(lái)。急性牙髓炎絕大多數(shù)是齲病進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果。齲洞穿髓孔被堵塞后急性發(fā)作。少部分如深齲充填后、過(guò)熱刺激、外傷等發(fā)展而來(lái)?！九R床表現(xiàn)】1．癥狀

急性牙髓炎（包括慢性牙髓炎急性發(fā)作)的主要癥狀是劇烈的疼痛。疼痛的性質(zhì)有四個(gè)特點(diǎn)：（1)自發(fā)性陣發(fā)性痛。在沒(méi)受到任何刺激的情況下，患者出現(xiàn)劇烈的疼痛。

疼痛有發(fā)作期及緩解期。炎癥初期疼痛持續(xù)時(shí)間較短，緩解期長(zhǎng)，發(fā)作頻率低；炎癥加重后疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，緩解期短，發(fā)作頻率高。甚至一直疼痛而沒(méi)有間歇?；撔匝浪柩讜r(shí)患者呈搏動(dòng)性跳痛。

（2)夜間疼痛加重。牙髓炎患者往往因夜間疼而難以入眠或睡眠中疼醒。（3)溫度刺激疼痛加劇。大多牙髓炎患者不敢過(guò)冷過(guò)熱飲食。但牙髓炎到了化膿期，則出現(xiàn)‘熱痛冷緩解’現(xiàn)象。就診時(shí)患者可能帶著涼水來(lái)，不停地用涼水漱口，以盡量緩解牙痛癥狀。（4)疼痛難定位。一般患者告訴你這一片疼，能分清前后上下牙痛。但經(jīng)常弄錯(cuò)。疼痛常呈放射性疼或牽涉疼。是沿三叉神經(jīng)的第二支和第三支分布區(qū)域放射至同側(cè)的上、下頜牙或頭、顳、面部。不會(huì)放射到對(duì)側(cè)。2檢查（1)有近髓的深齲或牙體硬體組織損壞、或深牙周袋。（2)可探及穿髓孔并有明顯的探痛。化膿性牙髓炎時(shí)可有膿性分泌物自穿髓孔處溢出。（3)叩診：一般沒(méi)叩痛。晚期牙髓炎或慢性牙髓炎急性發(fā)作者炎癥可累及根尖周而有垂直叩痛。（4)溫度測(cè)驗(yàn)：冷或熱試驗(yàn)檢查，患牙出現(xiàn)疼痛或使疼痛加劇。溫度刺激去除后，患牙疼痛仍持續(xù)一段時(shí)間。（5)電活力測(cè)驗(yàn)：早期牙髓炎敏感；晚期牙髓炎則遲鈍?！驹\斷要點(diǎn)】患牙位置確定最重要。1、

典型的疼痛特點(diǎn)。2、

有牙體近髓損壞或深牙周袋。3、

溫度試驗(yàn)等敏感【斷鑒別診】\t"/kecheng/2013/_blank"三叉神經(jīng)痛：有“板機(jī)點(diǎn)”疼時(shí)很短，白天發(fā)作。溫度試驗(yàn)陰性1、

\t"/kecheng/2013/_blank"齦乳頭炎：為持續(xù)性脹；痛能定位。齦乳頭腫痛?？梢?jiàn)\t"/kecheng/2013/_blank"食物嵌塞。急性\t"/kecheng/2013/_blank"上頜竇炎:

有具體部位的疼痛；累及多牙；上頜竇表面區(qū)有觸壓疼；可伴有鼻塞\t"/kecheng/2013/_blank"頭痛膿涕。（二)慢性牙髓炎chronicpulpitis慢性牙髓炎是臨床上最常見(jiàn)的牙髓炎，它的臨床癥狀不很明顯，因此常誤診。【臨床表現(xiàn)】慢性牙髓炎一般沒(méi)有劇烈的疼痛癥狀而是有輕度的陣發(fā)性隱痛或鈍痛。病史較長(zhǎng)、溫度刺激痛，可有急性牙髓炎病史。患者可自確定患牙，檢查可有叩痛。其分三型：1．慢性閉鎖性牙髓炎（1)癥狀：1)較長(zhǎng)時(shí)間的冷熱刺激痛癥狀；2)可無(wú)明顯的自發(fā)痛；3)可有患牙劇烈疼痛史。（2)檢查：1)可見(jiàn)深齲等近髓的牙硬組織損壞。2)沒(méi)有穿髓孔。3)患牙感覺(jué)及反應(yīng)較遲鈍：探痛不明顯；電活力及溫度測(cè)試反應(yīng)遲緩。

4)叩診±2、慢性潰瘍性牙髓炎（1)癥狀：1)較明顯的溫度刺激痛；2)多無(wú)自發(fā)性痛；3)食物嵌入性痛。（3)檢查：1)可見(jiàn)深齲等近髓的牙硬組織損壞。2)見(jiàn)或探及穿髓孔，深探診劇烈疼痛。3)溫度測(cè)試敏感。4)叩診（-)或不適。3、慢性增生性牙髓炎（1)

癥狀：1)無(wú)自發(fā)性痛；有食物觸及性痛。2)長(zhǎng)時(shí)間不敢用患牙咀嚼（2)

檢查：1)青少年患者；2)患側(cè)牙\t"/kecheng/2013/_blank"牙石較多；3)見(jiàn)牙髓息肉，并有較明顯的探痛；探診易出血；（3)

鑒別診斷：與牙齦息肉及牙周膜息肉相鑒別：牙髓息肉

是牙髓增生物，出自穿髓孔，蒂在穿髓孔處，探痛較明顯。牙齦息肉

是鄰間牙齦乳頭的增生物，蒂在牙齦上，探痛不明顯。牙周膜息肉

發(fā)生在后牙根分岔處髓室底穿通孔處，因牙周膜增生通過(guò)髓室底而形成。見(jiàn)講義P-197圖12-2【診斷要點(diǎn)】1、

可以定位患牙。有長(zhǎng)期冷、熱刺激痛病史和/或自發(fā)痛。2、

可查到近髓的深齲或其他牙體硬組織病損。3、

溫度試驗(yàn)異常。4、

叩診可有輕痛、不適感?！捐b別診斷】1、

深齲

①無(wú)自發(fā)性痛癥，②溫度試驗(yàn)常表現(xiàn)為只在齲洞處試驗(yàn)有敏感，且刺激過(guò)后癥狀即消失。③叩診（－)。④無(wú)穿髓孔。而慢性牙髓炎可有自發(fā)痛史；溫度試驗(yàn)過(guò)后痛要持續(xù)稍許；叩診可有輕度疼痛。④可有穿髓孔。2、

可復(fù)性牙髓炎

①無(wú)自發(fā)性痛癥；②叩診（－)。③無(wú)穿髓孔。3、

干槽癥

近期拔牙史；呈持續(xù)性劇疼；拔牙處牙槽窩感染表現(xiàn)。（三)殘髓炎

residualpulpitis殘髓炎

是原已治療的牙齒里殘留的少量根髓或有未經(jīng)治療的遺漏根髓所發(fā)生的炎癥，屬于慢性牙髓炎?！九R床表現(xiàn)】1、

癥狀

有慢性牙髓炎的癥狀：①自發(fā)性鈍痛；及輕度的放射性痛；②溫度刺激痛；③多有輕度咬合痛。2、

檢查

①患牙有治療表現(xiàn)。②強(qiáng)溫度試驗(yàn)可有遲緩性輕痛。③叩診（＋)或（±)④根管內(nèi)探痛?！驹\斷要點(diǎn)】1、

有牙髓治療史及牙髓炎癥狀2、

強(qiáng)溫度試驗(yàn)\t"/kecheng/2013/_blank"/yishi/可有遲緩性輕痛及叩痛。3、

有根管內(nèi)探痛。（四)逆行性牙髓炎

retrogradepulpitis逆行性牙髓炎

即牙周炎的深牙周袋內(nèi)細(xì)菌及毒素經(jīng)根尖孔或側(cè)支根管、副根管等逆行進(jìn)入牙髓致牙髓組織炎癥?？蔀槁匝装Y，也可為急性炎癥。【臨床表現(xiàn)】1、

癥狀

（1)慢性或急性牙髓炎的表現(xiàn)；（2)牙周炎病史及表現(xiàn)如牙松動(dòng)、牙移位、牙周袋溢膿；

（3)有咀嚼痛。2、

檢查

（1)牙周炎表現(xiàn)如深牙周袋或牙根暴露、牙松動(dòng)、牙齦腫痛溢充血等（2)沒(méi)有深齲或其他近髓病損。（3)溫度試驗(yàn)可有同一牙內(nèi)不同牙根的不同反應(yīng)：有的敏感、有的遲緩有的正常，這與每個(gè)牙根的牙髓生活狀況相關(guān)。（4)叩診：（＋)～（＋＋)

（5)牙周炎牙片影象?！驹\斷要點(diǎn)】1、牙周炎病史。2、牙髓炎癥狀。3、牙周炎表現(xiàn)。4、無(wú)牙硬組織的近髓病損。三牙髓壞死

pulpnecrosis牙髓壞常

由各型牙髓炎發(fā)展而來(lái)。另外，外傷、充填材料的刺激、正畸加力過(guò)大、修復(fù)預(yù)備牙體磨牙過(guò)多、磨牙產(chǎn)熱過(guò)高等，都可導(dǎo)致牙髓壞死發(fā)生。

牙髓壞死后如沒(méi)得到及時(shí)治療常發(fā)展成根尖周炎?！九R床表現(xiàn)】1、癥狀

一般無(wú)疼痛癥狀，常以牙體變色原因就診。問(wèn)病史：患牙可有牙痛史、外傷史、補(bǔ)牙史、矯正史、修復(fù)史等。牙變色的原因？——髓腔內(nèi)血紅蛋白分解產(chǎn)物沉積在牙本質(zhì)小管內(nèi)的結(jié)果。2、檢查

（1)

可見(jiàn)深齲牙折牙變色牙周炎牙充填物等。（2)

牙冠變色，呈暗黃色或灰色，沒(méi)有光澤。（3)

牙齦無(wú)根尖來(lái)源的竇道（4)

叩診（－)～（±)（5)

活力測(cè)驗(yàn)無(wú)反應(yīng)。（6)

牙片示根尖區(qū)無(wú)明顯異常?！驹\斷要點(diǎn)】1、

牙冠變色2、

活力（－)3、

無(wú)癥、叩（－)、牙片無(wú)異常。【鑒別診斷】慢性根尖周炎

可有根尖原性瘺管；牙片示根尖區(qū)炎性病變可確診。四、牙髓鈣化pulpcalcification牙髓在血循環(huán)發(fā)生障礙時(shí)，出現(xiàn)\t"/kecheng/2013/_blank"營(yíng)養(yǎng)不良鈣鹽沉積現(xiàn)象。牙髓鈣化形式有兩種：結(jié)節(jié)性鈣化為髓石；彌漫性鈣化為局部性或全部牙髓鈣化。牙髓鈣化見(jiàn)于\t"/kecheng/2013/_blank"牙外傷、蓋髓術(shù)、活髓切斷術(shù)、老年人?！九R床表現(xiàn)】1、癥狀

大多無(wú)疼痛癥狀，極少數(shù)人有自發(fā)性、放射性痛類(lèi)似牙髓炎，但沒(méi)有溫度刺激性痛。2、檢查⑴

牙髓活力一般差。⑵

溫度試驗(yàn)無(wú)異常。⑶

X線示：髓室內(nèi)可見(jiàn)顆粒狀高密度阻射影象；或見(jiàn)根管透射線消失影象。【診斷要點(diǎn)】1、X線檢查可確診。2、外傷及治療史（蓋髓術(shù)、活切術(shù))過(guò)度磨耗牙、年邁者。3、有癥狀者在排除其他疾病后，經(jīng)牙髓治療癥狀消失可確診。4、牙髓炎等疾病而合并牙髓鈣化時(shí)，牙髓鈣化不做單獨(dú)診斷?！捐b別診斷】三叉神經(jīng)痛

有扳機(jī)點(diǎn)

X線（－)牙內(nèi)吸收

internalresorption牙內(nèi)吸收

是指牙髓組織變?yōu)槿庋拷M織，其中的破牙本質(zhì)細(xì)胞吸收牙本質(zhì)，造成髓腔內(nèi)壁破壞吸收，嚴(yán)重者致病理性牙折。

牙內(nèi)吸收的原因還不清楚，常發(fā)生于牙外傷、牙再植及保髓治療（蓋髓術(shù)、活切術(shù))后的患者?！九R床表現(xiàn)】1、癥狀

一般無(wú)癥狀。偶有牙髓炎癥狀。2、檢查（1)牙冠可透紅；（2)髓活力可降低（3)X線片示：髓腔內(nèi)有局部吸收透射影象，重者見(jiàn)牙根折斷線。見(jiàn)圖12-3P201【診斷要點(diǎn)】X線片或牙冠透紅可確診第十三章

根尖周病的臨床表現(xiàn)及診斷概述

根尖周病

是指發(fā)生在根尖周組織的炎癥性疾病。它常繼發(fā)于牙髓炎。牙髓內(nèi)的細(xì)菌及其毒素牙髓壞死產(chǎn)物等通過(guò)根尖孔作用于根尖周組織，導(dǎo)致根尖周炎性病變。根尖周的病變程度跟毒力與修復(fù)能力的抗衡相關(guān)：當(dāng)毒力強(qiáng)而抵抗及修復(fù)能力弱時(shí)，病變呈急性表現(xiàn)；而毒力弱抵抗及修復(fù)能力強(qiáng)時(shí)，病變呈慢性表現(xiàn)，有時(shí)呈增生性表現(xiàn)。根尖周組織有很強(qiáng)的修復(fù)再生能力。當(dāng)髓腔內(nèi)的病原刺激物祛除或適當(dāng)處理后根尖周的病變組織可以愈合。分類(lèi)

按病理和臨床表現(xiàn)分為：1、

急性根尖周炎：（1)急性漿液性根尖周炎；（2)急性化膿性根尖周炎。

1)、根尖膿腫

2)骨膜下膿腫

3)黏膜下膿腫2、

慢性根尖周炎：（1)根尖周肉芽腫（2)根尖周囊腫（3)慢性根尖周膿腫（4)根尖周致密性骨炎

轉(zhuǎn)歸

慢性與急性根尖周炎間以及各分型間有相互轉(zhuǎn)換關(guān)系。見(jiàn)圖：根管內(nèi)致病微生物根尖周致密性骨炎急性漿液性根尖周炎

根尖周肉芽腫急性化膿性根尖周炎

慢性根尖周膿腫

\t"/kecheng/2013/_blank"蜂窩織炎頜骨骨髓炎

根尖周囊腫第一節(jié)

急性根尖周炎acuteperiapicalperiodontitis急性根尖周炎是根尖周組織發(fā)生的從牙周膜漿液性炎癥到根尖周組織形成化膿性炎癥的一系列反應(yīng)過(guò)程。病變由輕到重、范圍由小到大。病變高峰時(shí)有局限性骨髓炎，嚴(yán)重者可發(fā)展為頜骨骨髓炎。在不同的發(fā)展階段表現(xiàn)出各自的特點(diǎn)，其應(yīng)急處理也有區(qū)別。急性根尖周炎大多是由牙髓炎繼發(fā)而來(lái)。感染物質(zhì)通過(guò)根尖孔作用于根尖周組織，導(dǎo)致根尖周組織發(fā)生炎癥，少數(shù)由\t"/kecheng/2013/_blank"牙周病、外傷引起。急性根尖周炎的早期為：急性漿液性牙髓炎。一、

急性漿液性根尖周炎【臨床病理】根尖周的牙周膜出現(xiàn)血管擴(kuò)張、充血、滲出，局部組織水腫白細(xì)胞增多；牙骨質(zhì)及牙槽骨尚未明顯改變。急性漿液性根尖周炎的病程很短，如果細(xì)菌毒力性強(qiáng)抵抗力弱局部引流不暢則很快發(fā)展成急性化膿性根尖周炎；反之，毒力弱抵抗力強(qiáng)引流通暢，則轉(zhuǎn)變成慢性根尖周炎?！九R床表現(xiàn)】1、

癥狀

咬和痛。這是它最主要的癥狀。

患牙早期只有不適、發(fā)木、脹感及早接觸；無(wú)痛或微痛，加力咬牙癥狀能緩解；病變繼續(xù)發(fā)展，根尖周滲出物增加，則病人癥狀加重。出現(xiàn)：自發(fā)性持續(xù)性鈍痛、咬合時(shí)疼痛不能緩解反而加重，因而不敢咀嚼；能指明患牙。2、檢查

（1)見(jiàn)齲壞或其他牙硬組織病或深牙周袋。牙變色。（2)牙髓活力檢測(cè)一般無(wú)反應(yīng)（3)叩痛（＋)～（＋＋)；牙齦根尖區(qū)觸壓輕痛（4)牙松動(dòng)Ⅰ。（5)X線：根尖周無(wú)明顯異常?！驹\斷要點(diǎn)】1、

咬合痛癥狀。2、

叩痛及捫診輕痛不適感。3、

牙髓病史、外傷史等。二、急性化膿性根尖周炎

急性化膿性根尖周炎習(xí)慣上也稱(chēng)急性牙槽膿腫或急性根尖周膿腫?！九R床病理】急性化膿性根尖周炎多由急性漿液性根尖周炎發(fā)展而來(lái)；也可以由慢性根尖周炎急性發(fā)作引起。在根尖區(qū)可見(jiàn)化膿性變，根尖周組織有大量白細(xì)胞尤其是中性粒細(xì)胞浸入，組織壞死液化形成膿液。初期，膿液劇局限在牙槽窩內(nèi)。這一階段稱(chēng)階根尖膿腫段。如果這時(shí)未得到及時(shí)引流，膿液會(huì)通過(guò)三種方式排膿。

1通過(guò)骨髓腔突破骨膜、黏膜、或皮膚向外排膿。炎性細(xì)胞自根尖周迅速向外圍擴(kuò)散，膿液穿過(guò)骨松質(zhì)到達(dá)骨皮質(zhì)，膿液再通過(guò)骨皮質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)孔流到骨膜下，骨膜是很堅(jiān)韌致密的，不易很快穿通，因而膿液在此滯留。此階段稱(chēng)骨膜下膿腫；骨膜下膿腫階段膿腔的壓力不斷增高，最后終于穿破骨膜到達(dá)黏膜下或極少情況下的皮膚下，形成黏膜下膿腫或皮下膿腫。見(jiàn)圖13-2P205；最后黏膜或皮膚破潰膿液排出，急性炎癥緩解，過(guò)度到慢性炎癥。這是急性根尖周炎最常見(jiàn)的典型的自然發(fā)展過(guò)程。常伴有頜面部蜂窩織。膿液排口部位與根尖位置及骨密度、骨厚度相關(guān)：臨床上可見(jiàn)到4種排膿途徑：（1)穿過(guò)骨壁突破黏膜。這種最多。膿瘺大多在根尖區(qū)的唇頰側(cè)牙齦上，上后牙的腭根則多排膿到腭側(cè)。（2)穿過(guò)骨壁突破皮膚。少見(jiàn)。偶見(jiàn)頦瘺、頰瘺、面瘺。（3)突破上頜竇壁。（4)突破鼻底黏膜。

2、通過(guò)根尖孔經(jīng)根管從冠部缺損處排膿。最好，損傷最小，痛苦最少，預(yù)后好。其排出條件----、根尖孔粗大、根管通暢、冠部缺損。

3、通過(guò)牙周膜從齦溝或牙周袋排膿。最差。常見(jiàn)于牙周病患者

【臨床表現(xiàn)】

1、根尖膿腫（1)

癥狀：自發(fā)性、持續(xù)性、劇烈跳痛。牙伸長(zhǎng)感。咬合劇痛而不敢對(duì)合（2)

檢查：叩痛（＋＋)～（＋＋＋)松動(dòng)度Ⅰ0～Ⅱ0根尖部牙齦充血、輕壓痛相應(yīng)區(qū)淋巴結(jié)可腫痛

2、骨膜下膿腫（1)

癥狀：最明顯，為持續(xù)性更劇烈搏動(dòng)性跳痛。壓力高疼痛重。休息差。牙伸長(zhǎng)；可伴有全身癥狀：如體溫升高、乏力。（2)

檢查：1)

倦態(tài)低燒?？捎忻嫒莞淖?、張口受限。2)

叩痛（＋＋＋)、牙松、齦紅腫、移行溝變淺、觸有深處波動(dòng)感。

3、粘膜下膿腫（1)

癥狀：較前明顯痛輕：自發(fā)痛、咬合痛、全身癥狀均緩解。（2)

檢查：叩痛（＋)、牙松Ⅰ0。齦腫脹局限，觸診波動(dòng)感明顯?！驹\斷要點(diǎn)】

1、疼痛特點(diǎn)：自發(fā)性持續(xù)性疼，能定位，咬合痛。2、叩痛明顯。4、

牙齦腫痛。急性化膿性根尖周炎的三個(gè)階段既有聯(lián)系又有區(qū)別；炎性過(guò)程是連續(xù)的，癥狀變化液有過(guò)度，同時(shí)應(yīng)急處理的方法也接近。但是發(fā)展到一定程度就有了從量變到質(zhì)變的結(jié)果?！捐b別診斷】與\t"/kecheng/2013/_blank"牙周膿腫鑒別。急性牙周膿腫是由于牙周炎晚期患牙的深牙周袋內(nèi)的炎性膿液得不到引流而儲(chǔ)留形成的。鑒別要點(diǎn)見(jiàn)表13-1P209急性化膿性根尖周炎與急性牙周膿腫的鑒別：鑒別點(diǎn)急性化膿性根尖周炎急性牙周膿腫感染來(lái)源感染根管牙周袋病史較長(zhǎng)期\t"/kecheng/2013/_blank"牙體缺損史、牙痛史、牙髓治療史牙周病史牙體情況深齲、近髓牙缺損、修復(fù)體多牙體完整牙髓活力多無(wú)多有牙周袋無(wú)深、迂回曲折疼痛程度重較輕膿腫部位近根尖部近齦緣膿腫范圍較彌散局限于牙周袋壁牙松動(dòng)度較輕、治愈后恢復(fù)穩(wěn)定明顯消腫后仍很松叩痛較重較輕X線片表現(xiàn)無(wú)明顯異常、根尖區(qū)可有陰影牙槽骨脊破壞、可有骨下袋病程較長(zhǎng)、膿液自根尖周向外排出的時(shí)間約五六天較短、約三四天第二節(jié)

慢性根尖周炎

chronicperiapicalperiodontitis慢性根尖周炎

是指根尖周組織慢性炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為炎癥性肉牙組織的形成和牙槽骨的破壞。它沒(méi)有明顯的疼痛癥狀。這種損害經(jīng)適當(dāng)治療后是可以被修復(fù)的。

慢性根尖周炎有四種形式：慢性根尖周膿腫；根尖周肉芽腫；根尖周囊腫；根尖周致密性骨炎。一、慢性根尖周肉芽腫periapicalgranuloma慢性根尖周肉芽腫是慢性根尖周炎的主要病變類(lèi)型。它是根尖周組織受到輕微的感染刺激后的一團(tuán)炎性肉芽組織?！九R床病理】

肉芽組織中有慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)主要是淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞，周?chē)衅乒羌?xì)胞。肉芽組織中含有大量的淋巴細(xì)胞和成纖維細(xì)胞。毛細(xì)血管在病變活動(dòng)期增多，接近纖維化時(shí)減少。肉芽組織周?chē)欣w維性被膜包饒，根尖周肉芽腫與根尖連接較緊密而與牙槽骨接合較松，所以在拔牙中常隨牙根尖一塊摘除?！九R床表現(xiàn)】1.一般無(wú)癥狀可有咀嚼乏力；2.常有深齲、牙變色、3.活力喪失4.叩痛（－)～（±)5.X線：診斷主要依據(jù)牙片。圍繞根尖部的圓形或橢圓形邊界清楚的透射區(qū)二、慢性根尖周膿腫chronicperiapical\t"/kecheng/2013/_blank"abscess慢性根尖周肉芽腫中央的細(xì)胞壞死、液化形成膿液，即為慢性根尖周膿腫慢性根尖周膿腫也可以由急性化膿性根尖周炎轉(zhuǎn)化而來(lái)。【臨床病理】

根尖周有膿腫，其周?chē)忻黠@的骨吸收和肉芽組織形成?！九R床表現(xiàn)】

與根尖周肉芽腫的1、2、3、4條基本相同；可有竇道口。5、

牙片示：根尖部透射區(qū)不規(guī)則邊界模糊。其周?chē)墓琴|(zhì)也較疏松。三、慢性根尖周囊腫periapicalcyst慢性根尖周囊腫

可由慢性根尖周膿腫或慢性根尖周肉芽腫發(fā)展而來(lái)?！九R床病理】慢性根尖周囊腫由囊壁和囊腔構(gòu)成。囊壁內(nèi)層為上皮組織、外層是由致密的纖維組織；囊腔里有囊液；囊液為漿液性、清澈的黃褐色的液體。內(nèi)含膽固醇結(jié)晶體。囊腫外圍的牙槽骨是一層致密骨?！九R床表現(xiàn)】前4條與上同。囊腫大了外層骨壁可有乒乓球感；鄰牙可移位。6、

牙片示：圓形透射區(qū)、邊界清、周?chē)?jiàn)阻射白線

四、根尖周致密性骨炎periapicalcondenseosteitis根尖周致密性骨炎

在受到輕微、緩和及長(zhǎng)期的刺激后根尖周組織產(chǎn)生的骨質(zhì)增生反應(yīng)。是一種防御性反應(yīng)?！九R床病理】根尖周的牙槽骨增生、骨小梁密度增高。有少量慢性炎細(xì)胞浸入?！九R床表現(xiàn)】無(wú)癥狀。只有牙片見(jiàn)根尖周高密度阻射線。第四章疾病的治療第三節(jié)牙髓病和根尖周病的治療對(duì)牙髓病和根尖周病患牙的治療前，首先應(yīng)對(duì)病例進(jìn)行全面分析，了解患者及患牙的情況，從而制定有效的治療方法。

病歷分析治療牙髓病或根尖周病前要進(jìn)行病歷分析，了解患者的狀態(tài)和患牙的情況，確定治療的必要性和可行性，簡(jiǎn)述治療過(guò)程、診次，讓患者知情及選擇治療方案，取得患者的配合。一、患者狀態(tài)生理狀態(tài)1、年齡：對(duì)于兒童，要做好耐心工作、控制拒絕行為；對(duì)于老年患者，由于他們的反應(yīng)及修復(fù)能力較差，行動(dòng)就診不便，操作更要細(xì)心；也要注意牙的增齡性變化，如牙髓鈣化、髓腔變小、根管變細(xì)等。2、全身性疾?。喝缧难芗膊　⒊鲅约膊?、\t"/kecheng/2013/_blank"糖尿病、免疫力低下等患者的牙病治療一定要慎重；孕婦患者以解除牙痛癥狀為階段性治療。心理狀態(tài)有些病人由于懼怕疼痛或治療器械等而在治療是表現(xiàn)出行為異常。對(duì)這些病例，醫(yī)生應(yīng)盡量安慰他們以取得他們的合作。對(duì)于那些經(jīng)常不按時(shí)間復(fù)診的患者則應(yīng)告知這將影響患牙的治療效果。二、患牙狀態(tài)在牙髓治療前，要了解患牙的狀態(tài)，以判斷牙髓治療的難度，確定治療的可行性，選擇合適的治療方法。牙解剖狀態(tài)1、牙的長(zhǎng)度：正常恒牙的長(zhǎng)度為：前牙為19-25mm；后牙為18-20mm。對(duì)于＞25mm或＜15mm的牙為異常牙。2、根管的形狀：根管過(guò)度彎曲患牙、根管過(guò)細(xì)的后牙根管治療應(yīng)選擇抗彎曲的器械。髓腔鈣化時(shí)增加根療難度，根尖尚未發(fā)育完成的患牙選做根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。3、根管數(shù)目：要注意根管的變異，注意找全患牙的根管。要仔細(xì)查看髓腔、認(rèn)真讀牙片以更準(zhǔn)確的掌握牙根狀況。4、牙周病患牙預(yù)后相對(duì)較差，松動(dòng)Ⅲ°度者建議拔除。牙的位置1、后牙因牙根復(fù)雜，根管口的可視性差，治療越困難。牙齒傾斜移位也可增加治療的難度。2、要了解治療牙鄰近的組織結(jié)構(gòu)。如上頜竇、鼻腔、頦孔、下頜神經(jīng)管等。3、其他情況：如患牙的保留價(jià)值；患牙的修復(fù)需要；既往治療史；經(jīng)濟(jì)承受能力；復(fù)診就醫(yī)難度等都要考慮。

術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前談話治療前應(yīng)把治療計(jì)劃向患者詳細(xì)交待，包括治療的方法、治療次數(shù)、治療費(fèi)用等，以征的患者的同意，使患者配合治療。器械的準(zhǔn)備器械盤(pán)、高低速手機(jī)、各種鉆針、擴(kuò)大針、根管挫、光滑髓針、拔髓針、挖匙、充填器等。牙髓治療中要使用許多小器械，而且更換頻繁。器械的消毒1、\t"/kecheng/2013/_blank"戊二醛消毒液浸泡：各種小器械：鉆針、擴(kuò)大針、根管挫、光滑髓針、拔髓針等放在盛有戊二醛消毒液的器皿中，用過(guò)更換下來(lái)的小器械隨時(shí)浸泡在另一戊二醛消毒液器皿中待清洗消毒后再使用。2、高溫高壓滅菌：各種器械都可用高溫高壓滅菌消毒。特別強(qiáng)調(diào)的是要人手一機(jī)。特別提醒術(shù)者要做好隨時(shí)正確洗手，更換消毒手套，戴好帽子、口罩，保持好工作區(qū)的衛(wèi)生。無(wú)痛技術(shù)牙髓組織富含神經(jīng)