除顫儀的使用及管理課件

除顫儀的使用及管理概念心臟電復(fù)律指在嚴(yán)重快速型心律失常時(shí)，外加的高能量脈沖電流通過(guò)心臟，使全部或大部分心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極，造成心臟短暫的電活動(dòng)停止，然后由最高自律性的起搏點(diǎn)，通常為竇房結(jié)重新主導(dǎo)心臟節(jié)律的治療過(guò)程。在心室顫動(dòng)時(shí)的電復(fù)律治療也常被稱為電擊除顫。電除顫原理圖一般心臟除顫器多數(shù)采用RLC阻尼放電的方法。電壓變換器是將直流低壓變換成脈沖高壓，經(jīng)高壓整流后向儲(chǔ)能電容C充電，使電容獲得一定的儲(chǔ)能。除顫治療時(shí)，控制高壓繼電器K動(dòng)作，使充電電路被切斷，由儲(chǔ)能電容C、電感L及人體（負(fù)荷）串聯(lián)接通，使之構(gòu)成RLC（R為人體電阻、導(dǎo)線本身電阻、人體與電極的接觸電阻三者之和）串聯(lián)諧振衰減振蕩電路，即為阻尼振蕩放電電路。實(shí)驗(yàn)和臨床都證明這種RLC放電的雙向尖峰電流除顫效果較好，并且對(duì)人體組織損傷小。如前所述，放電時(shí)間一般為4～10ms，可以適當(dāng)選取L、C實(shí)現(xiàn)。電感L應(yīng)采用開(kāi)路鐵芯線圈，以防止放電時(shí)因大電流引起鐵芯飽和造成電感值下降，而使輸出波形改變。另外，除顫中存在高電壓，對(duì)操作者和病人都有意外電擊危險(xiǎn)，因此必須防止錯(cuò)誤操作和采取各種防護(hù)電路心臟除顫器除了應(yīng)有上述充電電路和放電電路以外，還應(yīng)有監(jiān)視裝置，以便及時(shí)檢查除顫的進(jìn)行和除顫效果。監(jiān)視裝置有兩種：一種是心電示波器，在示波器熒光屏上觀察除顫器的輸出波形，從而進(jìn)行監(jiān)視；另一種是如心電圖機(jī)一樣的自動(dòng)記錄儀，把除顫器的輸出波形以及心電圖自動(dòng)描記在記錄紙上，達(dá)到監(jiān)視目的。當(dāng)然，有的同時(shí)具有上述兩種裝置，既可以在熒光屏上觀察波形，又可以把波形自動(dòng)描記下來(lái)。有的心臟急救裝置由心臟起搏器、心臟除顫器以及監(jiān)視儀、自動(dòng)記錄儀一起組合而成，是心臟急救的良好儀器。

選擇除顫器釋放的能量應(yīng)是能夠終止室顫的最低能量,能量和電流過(guò)低則無(wú)法終止心律失常,能量和電流過(guò)高則會(huì)導(dǎo)致心肌損害。自動(dòng)體外除顫儀(AEDs)包括單相波和雙相波兩類除顫波形。不同的波形對(duì)能量的需求有所不同,單相波形電除顫:臨床上首次即除顫能量選擇為360J。自動(dòng)體外除顫由于醫(yī)院使用的除顫設(shè)備難以滿足現(xiàn)場(chǎng)急救的要求,80年代后期出現(xiàn)的AED為早期除顫提供了有利條件,AED使復(fù)蘇成功率提高了2~3倍,對(duì)可能發(fā)生室顫危險(xiǎn)的危重病人實(shí)行AED的監(jiān)測(cè),有助于及早除顫復(fù)律。公眾啟動(dòng)除顫“公眾啟動(dòng)除顫”(PAD)能提供這樣的機(jī)會(huì),即使是遠(yuǎn)離EMS急救系統(tǒng)的場(chǎng)所,也能在數(shù)分鐘內(nèi)對(duì)心臟停搏病人進(jìn)行除顫。PAD要求受過(guò)訓(xùn)練的急救人員(包括警察、消防員等),在5分鐘內(nèi)使用就近預(yù)先準(zhǔn)備的AED儀對(duì)心臟停搏病人實(shí)施電擊除顫。實(shí)施PAD的初步實(shí)踐表明,心臟停搏院前急救生存率明顯提高(49%)。自動(dòng)體外除顫儀主要分為全自動(dòng)和電擊咨詢系統(tǒng)除顫儀。后者指的是自動(dòng)體外除顫儀自動(dòng)啟動(dòng)后,通過(guò)體表心電圖模式能夠自動(dòng)識(shí)別心臟節(jié)律,從而向操作者發(fā)出是否實(shí)施除顫的指令。雖然許多電擊咨詢除顫儀可以不通過(guò)操作者直接啟動(dòng)內(nèi)部電容器,但是如果操作者否定實(shí)施除顫電擊的決定,自動(dòng)體外除顫儀將無(wú)法啟動(dòng),電擊咨詢除顫儀對(duì)于患者和操作者都是十分安全的,因?yàn)樽罱K是否進(jìn)行除顫的決定權(quán)掌握在操作者手中,由操作者按下“SHOCK”按鈕,即可行電除顫。而全自動(dòng)體外除顫不需要按“SHOCK”按鈕。AED只適用于無(wú)反應(yīng)、無(wú)呼吸和無(wú)循環(huán)體征的患者。對(duì)于無(wú)循環(huán)體征的患者,無(wú)論是室上速、室速還是室顫都有除顫指征。“無(wú)除顫指征”無(wú)循環(huán)體征:AED儀提示“無(wú)除顫指征”信息,檢查病人的循環(huán)體征,如循環(huán)未恢復(fù),繼續(xù)行CPR,3個(gè)“無(wú)除顫指征”信息提示成功除顫的可能性很小。因此,行1~2分鐘的CPR后,需再次行心律分析,心律分析時(shí),停止CPR。循環(huán)體征恢復(fù):如果病人循環(huán)體征恢復(fù),檢查病人呼吸,如無(wú)自主呼吸,即給予人工通氣,10~12次/分;若有呼吸,將病人置于復(fù)蘇體位,除顫器應(yīng)仍連接在病人身體上,如再出現(xiàn)室顫,AED儀會(huì)發(fā)出提示并自動(dòng)充電,再行電除顫。電復(fù)律電復(fù)律時(shí)電流應(yīng)與QRS波群相同步,從而減少誘發(fā)室顫的可能性,如果電復(fù)律時(shí)正好處在心動(dòng)周期的相對(duì)不應(yīng)期,則可能形成室顫。在轉(zhuǎn)復(fù)一些血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定的心動(dòng)過(guò)速,如室上性心動(dòng)過(guò)速、房顫和房撲時(shí),同步除顫可避免這種并發(fā)癥的發(fā)生。室顫則應(yīng)用非同步模式,室速時(shí)病人如出現(xiàn)無(wú)脈搏、意識(shí)喪失、低血壓或嚴(yán)重的肺水腫等情況,則應(yīng)立即行非同步電復(fù)律,在數(shù)秒鐘內(nèi)給予電除顫。為了應(yīng)付隨時(shí)可能發(fā)生的室顫,除顫器應(yīng)隨時(shí)處于備用狀態(tài)。兩電說(shuō)明心臟電復(fù)律：cardiaoversion除顫：defibrilation兩者指利用高能電脈沖直接或經(jīng)胸壁作用于心臟，消除異位心律失常，恢復(fù)竇性心律的方法電復(fù)律：主要用于心房顫動(dòng)、室上性或室性心動(dòng)過(guò)速用同步除顫：心室顫動(dòng)（與撲動(dòng)）可以用非同步電復(fù)律與除顫必備的兩個(gè)條件：1、竇房結(jié)功能必須正常；2、能量要足夠，心肌纖維要全部除極同步電復(fù)律：脈沖電流應(yīng)落在R波的下降支上；如落在T波頂峰前20~30ms以內(nèi)的易損期上，易誘發(fā)心室顫動(dòng)非同步除顫、：任何時(shí)間放電，消除心室顫動(dòng)除顫和電復(fù)律電流：是將60HZ的交流電轉(zhuǎn)變?yōu)?~7kVd的高壓直流電，儲(chǔ)存于16~32UF的電容中，在2~4ms以內(nèi)向心臟放電，功率可達(dá)360~400焦耳電復(fù)律禁忌癥：房顫未用洋地黃治療、心室率小于50~60次/分、或洋地黃中毒引起的房顫、左房巨大、或完全性房室傳導(dǎo)阻滯的房顫或房撲，以及風(fēng)濕活動(dòng)不能控制、或低血鉀房顫患者適用癥室顫、室撲是最主要的適應(yīng)癥。電除顫儀電除顫儀還有就是無(wú)法識(shí)別R波的快速室性心動(dòng)過(guò)速，由于無(wú)法同步直流電電復(fù)律，只能非同步電擊（相當(dāng)于除顫）。適于轉(zhuǎn)復(fù)各類異位快速心律失常，尤其是藥物治療無(wú)效者。轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動(dòng)、心房顫動(dòng)和撲動(dòng)，可首選電除顫；轉(zhuǎn)復(fù)室性和室上性心動(dòng)過(guò)速，則多先用藥物或其他治療，無(wú)效或伴有顯著血流動(dòng)力障礙時(shí)應(yīng)用本法；性質(zhì)未明或并發(fā)于預(yù)激綜合征的異位快速心律失常，選用藥物常有困難，宜用同步電復(fù)律治療。電復(fù)律治療異位性快速心律失常即時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)成功率在室性心動(dòng)過(guò)速和心房撲動(dòng)幾乎達(dá)到100%，室上性心動(dòng)過(guò)速和心房顫動(dòng)則分別為80%和90%左右禁忌癥慢性心房顫動(dòng)，病程>1年。慢性風(fēng)濕性心臟病患者，左心房?jī)?nèi)徑>45mm，或者嚴(yán)重心功能不足。合并洋地黃中毒或嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂（例如低血鉀）。風(fēng)濕活動(dòng)期或者心肌炎急性期。未能有效控制或糾正心房顫動(dòng)的病因或誘因（例如甲狀腺功能亢進(jìn)、心肌梗死、肺炎等）。檢查發(fā)現(xiàn)心房?jī)?nèi)血栓或血栓栓塞史。電復(fù)律后，患者不能耐受長(zhǎng)期抗心律失常藥物治療。既往二次電復(fù)律成功，并且服用維持竇性心律的抗心律失常藥物，但短期內(nèi)心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)。合并高度或完全性房室阻滯，或病態(tài)竇房結(jié)綜合征（已安裝起搏器者除外）。慢性心房顫動(dòng)患者不能接受抗凝治療者。操作步驟1、作好術(shù)前準(zhǔn)備，備好各種搶救器械和藥品[3]。2、病人平臥于木板床上，開(kāi)放靜脈通道，充分暴露胸壁。3、術(shù)前常規(guī)作心電圖。完成心電記錄后把導(dǎo)聯(lián)線從心電圖機(jī)上解除，以免電擊損壞心電圖機(jī)。4、連接除顫器導(dǎo)線，接通電源，檢查同步性能，選擇R波較高導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行示波觀察。5、按要求麻醉。6、按要求放置電極板。7、選擇電能劑量，充電。所有人員不得接觸病人、病床以及與病人相連接的儀器設(shè)備以免觸電。8、放電。9、電擊后即進(jìn)行常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖，并進(jìn)行心電、血壓、呼吸和意識(shí)的監(jiān)測(cè)，一般需持續(xù)ld。10、室顫時(shí)，不作術(shù)前準(zhǔn)備，不需麻醉，盡快實(shí)施非同步電擊除顫。a.時(shí)間影響：除顫成功最重要的因素是時(shí)間，從室顫開(kāi)始到除顫的時(shí)間越長(zhǎng)，成功可能越小。及早開(kāi)始恰當(dāng)?shù)腃RP可以增加除顫成功的可能，可以延長(zhǎng)除顫得以成功的時(shí)限，但CRP并不能終止室顫。b.電極位置的影響：除顫成功的第二個(gè)重要的因素是電極的位置，兩個(gè)電極的安置應(yīng)使心臟（首要是心室）位于電流的徑路中。c.電能：常規(guī)的單向波除顫電能為成人首次200J，若首次除顫未能成功，則第二次除顫可用200-300J，而第三次和以后的除顫，則宜用360J；雙相指數(shù)截?cái)嗖ǎ˙TE）用150-200J。假如在成功的除顫后再發(fā)生室顫，則可用前次使患者室顫轉(zhuǎn)復(fù)的電能。成人的體重并非是影響除顫電能需要量的重要因素，兒童除顫時(shí)所需電能則比成人低。兒童心室顫動(dòng)很少見(jiàn)，在兒童終末期心律失常中約少于10%。如為室顫，則建議初次除顫為2J/kg，如不成功，則以后的電擊能量宜倍增。d.經(jīng)胸阻抗（TTI）：TTI是除顫成功的第四個(gè)重要因素。成功的除顫需有足夠的電流通過(guò)胸部使處于危急狀態(tài)的心肌除極。TTI以歐姆測(cè)定，表示電流通過(guò)身體的阻力，阻力越大，則電流越小，電擊的能量和TTI決定確切到