第十章圍手術(shù)期處理（外科學(xué)第七版）

精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專(zhuān)心---專(zhuān)注---專(zhuān)業(yè)專(zhuān)心---專(zhuān)注---專(zhuān)業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專(zhuān)心---專(zhuān)注---專(zhuān)業(yè)第十章圍手術(shù)期處理圍手術(shù)期處理(perioperativemanagement)就是為病人手術(shù)做準(zhǔn)備和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。圍手術(shù)期從病人決定需要手術(shù)治療開(kāi)始。創(chuàng)傷病人術(shù)前期可能僅數(shù)分鐘，復(fù)雜病人可能需數(shù)天，以查清病情，做好術(shù)前準(zhǔn)備，使病人具有充分的思想準(zhǔn)備和良好的機(jī)體條件。手術(shù)后，要采取綜合治療措施，防治可能發(fā)生的并發(fā)癥，盡快地恢復(fù)生理功能，促使病人早日康復(fù)。術(shù)后期的長(zhǎng)短可因不同疾病及術(shù)式而有所不同。第一節(jié)術(shù)前準(zhǔn)備病人的術(shù)前準(zhǔn)備與疾病的輕重緩急、手術(shù)范圍的大小有密切關(guān)系。按照手術(shù)的時(shí)限性，外科手術(shù)可分為三種：①急癥手術(shù)：例如外傷性腸破裂，在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行必要的準(zhǔn)備后立即手術(shù)。在胸腹腔內(nèi)大血管破裂等病情十分急迫的情況下，必須爭(zhēng)分奪秒地進(jìn)行緊急手術(shù)。②限期手術(shù)：例如各種惡性腫瘤根治術(shù)，手術(shù)時(shí)間雖可選擇，但不宜延遲過(guò)久，應(yīng)在盡可能短的時(shí)間內(nèi)做好術(shù)前準(zhǔn)備。③擇期手術(shù)：例如一般的良性腫瘤切除術(shù)及腹股溝疵修補(bǔ)術(shù)等，可在充分的術(shù)前準(zhǔn)備后選擇合適時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)前，要對(duì)病人的全身情況有足夠的了解，查出可能影響整個(gè)病程的各種潛在因素，包括心理和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，心、肺、肝、腎、內(nèi)分泌、血液以及免疫系統(tǒng)功能等。因此，必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，全面地進(jìn)行體格檢查，除了常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查外，還需要進(jìn)行一些涉及重要器官功能的檢查評(píng)估，以便發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。估計(jì)病人對(duì)手術(shù)的耐受力。(一)一般準(zhǔn)備包括心理準(zhǔn)備和生理準(zhǔn)備兩方面。1.心理準(zhǔn)備病人術(shù)前難免有恐懼、緊張及焦慮等情緒，或?qū)κ中g(shù)及預(yù)后有多種顧慮。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)從關(guān)懷、鼓勵(lì)出發(fā)，就病情、施行手術(shù)的必要性及可能取得的效果，手術(shù)的危險(xiǎn)性及可能發(fā)生的并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)過(guò)程和預(yù)后，以及清醒狀態(tài)下施行手術(shù)因體位造成的不適等，以恰當(dāng)?shù)难哉Z(yǔ)和安慰的口氣對(duì)病人作適度的解釋?zhuān)共∪四芤苑e極的心態(tài)配合手術(shù)和術(shù)后治療。同時(shí)，也應(yīng)就疾病的診斷，手術(shù)的必要性及手術(shù)方式，術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、并發(fā)癥及意外情況，術(shù)后治療及預(yù)后估計(jì)等方面，向病人家屬或(和)單位負(fù)責(zé)人作詳細(xì)介紹和解釋?zhuān)〉盟麄兊男湃魏屯?，協(xié)助做好病人的心理準(zhǔn)備工作，配合整個(gè)治療過(guò)程順利進(jìn)行。應(yīng)履行書(shū)面知情同意手續(xù)，包括手術(shù)、麻醉的知情同意書(shū)、輸血治療同意書(shū)等，由病人本人或法律上有責(zé)任的親屬(或監(jiān)護(hù)人)簽署。為挽救生命而需緊急手術(shù)，若親屬未趕到，須在病史中記錄清楚。2.生理準(zhǔn)備是對(duì)病人生理狀態(tài)的調(diào)整，使病人能在較好的狀態(tài)下安全度過(guò)手術(shù)和術(shù)后的治療過(guò)程。(1)為手術(shù)后變化的適應(yīng)性鍛煉：包括術(shù)前練習(xí)在床上大小便，教會(huì)病人正確的咳嗽和咳痰的方法。術(shù)前2周應(yīng)停止吸煙。(2)輸血和補(bǔ)液：施行大中手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)作好血型和交叉配合試驗(yàn)，備好一定數(shù)量的血制品。對(duì)有水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)和貧血的病人應(yīng)在術(shù)前予以糾正。(3)預(yù)防感染：手術(shù)前，應(yīng)采取多種措施提高病人的體質(zhì)，預(yù)防感染。例女口：及時(shí)處!理齲齒或已發(fā)現(xiàn)的感染灶；病人在手術(shù)前不與催患感染者接觸。嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)原則，手術(shù)操作輕柔，減少組織損傷等是防止手術(shù)野感染的重要環(huán)節(jié)。下列情況需要預(yù)防性應(yīng)用!抗生素：①涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)；②腸道手術(shù)；③操作時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷、大的手術(shù)；④開(kāi)放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實(shí)施清創(chuàng)的間隔時(shí)間較長(zhǎng)，或清創(chuàng)所需時(shí)間較長(zhǎng)以及難以徹底清創(chuàng)者；⑤癌腫手術(shù)；⑥涉及大血管的手術(shù)；⑦需要植人人工制品的手術(shù)；⑧臟器移植術(shù)。(4)熱量、蛋白質(zhì)和維生素：由于手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)前后的飲食限制，必然會(huì)使機(jī)體消耗增加，熱量、蛋白質(zhì)和維生素?cái)z入不足，以致影響組織修復(fù)和創(chuàng)口愈合，削弱防御感染的能力。因此，病人術(shù)前應(yīng)補(bǔ)充足夠的熱量、蛋白質(zhì)和維生素。(5)胃腸道準(zhǔn)備：從術(shù)前8-12小時(shí)開(kāi)始禁食，術(shù)前4小時(shí)開(kāi)始禁止飲水，以防因麻醉或手術(shù)過(guò)程中的嘔吐而引起窒息或吸人性肺炎。必要時(shí)可用胃腸減壓。涉及胃腸道手術(shù)者，術(shù)前1-2日開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食，有幽門(mén)梗阻的病人，需在術(shù)前進(jìn)行洗胃。對(duì)一般性手術(shù)，酌情在術(shù)前一日酌情作肥皂水灌腸。如果施行的是結(jié)腸或直腸手術(shù)，酌情在術(shù)前一日及手術(shù)當(dāng)天清晨行清潔灌腸或結(jié)腸灌洗，并于術(shù)前2-3天開(kāi)始口服腸道制菌藥物，以減少術(shù)后并發(fā)感染的機(jī)會(huì)。(6)其他：手術(shù)前夜，可給予鎮(zhèn)靜劑，以保證良好的睡眠。如發(fā)現(xiàn)病人有與疾病無(wú)關(guān)的體溫升高，或婦女月經(jīng)來(lái)潮等情況，應(yīng)延遲手術(shù)日期。進(jìn)手術(shù)室前，應(yīng)排盡尿液；估計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，或是盆腔手術(shù)，應(yīng)留置導(dǎo)尿管，使膀胱處于空虛狀態(tài)。由于疾病原因或手術(shù)需要，可在術(shù)前放置胃管。術(shù)前應(yīng)取下病人的可活動(dòng)義齒，以免麻醉或手術(shù)過(guò)程中脫落或造成誤咽或誤吸。(二)特殊準(zhǔn)備除要作好上述一般的術(shù)前準(zhǔn)備外，還需根據(jù)病人的具體情況，作好多方面的特殊準(zhǔn)備。1.營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良的病人常伴有低蛋白血癥，往往與貧血、血容量減少同時(shí)存在，使其耐受失血、低血容量的能力降低。低蛋白狀況可引起組織水腫，影響愈合。因病致體重下降>200o，不僅死亡率上升，術(shù)后感染率也會(huì)增加3倍。因此，術(shù)前應(yīng)盡可能予以糾正。如果血漿白蛋白測(cè)定值低于30g/L或轉(zhuǎn)鐵蛋白<0.15g/L，則需術(shù)前行腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。2.腦血管病圍手術(shù)期腦卒中不常見(jiàn)(一般為<100，心臟手術(shù)約為200-500)080%都發(fā)生在術(shù)后，多因低血壓、心房纖顫的心源性栓塞所致。危險(xiǎn)因素包括老年、高血壓、冠狀動(dòng)脈疾病、糖尿病和吸煙等。對(duì)無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈雜音，近期有短暫腦缺血發(fā)作的病人，應(yīng)進(jìn)一步檢查與治療。近期有腦卒中史者，擇期手術(shù)應(yīng)至少推遲2周，最好6周。3.心血管病高血壓者應(yīng)繼續(xù)服用降壓藥物，避免戒斷綜合征(withdrawalsyndrome)。血壓在160/100mmHgVI下，可不必作特殊準(zhǔn)備。血壓過(guò)高者(X180/100mmHg)，術(shù)前應(yīng)選用合適的降血壓藥物，使血壓平穩(wěn)在一定水平，但不要求降至正常后才作手術(shù)。對(duì)原有高血壓病史，進(jìn)人手術(shù)室血壓急驟升高者，應(yīng)與麻醉師共同處理，根據(jù)病情和手術(shù)性質(zhì)，抉擇實(shí)施或延期手術(shù)。對(duì)伴有心臟疾病的病人，施行手術(shù)的死亡率明顯高于非心臟病者。有時(shí)甚至需要外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生共同對(duì)心臟危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估和處理。常用Goldman指數(shù)量化心源性死亡的危險(xiǎn)性和危及生命的并發(fā)癥(表10-1)。對(duì)年齡)40歲，接受非心臟手術(shù)的病人，心源性死亡的危險(xiǎn)性和危及生命的心臟并發(fā)癥隨總得分的增加而上升：0^-5分，<100；6-v12分，7腸；13一25分，1300(2%的死亡率)；>26分，7800(56%的死亡率)。Goldman指數(shù)的優(yōu)點(diǎn)是半數(shù)以上的積分是可以控制的，例如充血性心力衰竭得到糾正可減11分，心肌梗死延期手術(shù)減10分等。表10-1Goldman指數(shù)臨床所見(jiàn)得分臨床所見(jiàn)得分第二心音奔馬律或靜脈壓11心肌梗死發(fā)病<6個(gè)月10任何心電圖>5個(gè)室性早搏/min7最近心電圖有非竇性節(jié)律或心7房期前收縮年齡>70歲5急癥手術(shù)4胸腔、腹腔、主動(dòng)脈手術(shù)3顯著主動(dòng)脈瓣狹窄3總的醫(yī)療條件差34.肺功能障礙術(shù)后肺部并發(fā)癥和相關(guān)的死亡率僅次于心血管系統(tǒng)居第二位。有肺病史或預(yù)期行肺切除術(shù)、食管或縱隔腫瘤切除術(shù)者，術(shù)前尤應(yīng)對(duì)肺功能進(jìn)行評(píng)估。危險(xiǎn)因素包括慢性阻塞性肺疾病、吸煙、年老、肥胖、急性呼吸系統(tǒng)感染。無(wú)效咳嗽和呼吸道反射減弱，會(huì)造成術(shù)后分泌物的貯留，增加細(xì)菌侵入和肺炎的易感性。胸部X線檢查可以鑒別肺實(shí)質(zhì)病變或胸膜腔異常；紅細(xì)胞增多癥可能提示慢性低氧血癥；Pa02<8.0kPa(60mmHg)和PaC02>6.0kPa(45mmHg)，圍手術(shù)期肺并發(fā)癥可能增加。對(duì)高危病人，術(shù)前肺功能檢查具有重要意義，第1秒鐘最大呼氣量(forcedexpiratoryvolumein1s,FEVI)<2L時(shí)，可能發(fā)生呼吸困難，F(xiàn)EVl<500o，提示肺重度功能不全，可能需要術(shù)后機(jī)械通氣和特殊監(jiān)護(hù)。如果病人每天吸煙超過(guò)10支，停止吸煙極為重要。戒煙1-2周，粘膜纖毛功能可恢復(fù)，痰量減少；戒煙6周，可以改善肺活量。術(shù)前鼓勵(lì)病人呼吸訓(xùn)練，增加功能殘氣量，可以減少肺部并發(fā)癥。急性呼吸系統(tǒng)感染者，擇期手術(shù)應(yīng)推遲至治愈后1-v2周；如系急癥手術(shù)，需加用抗生素，盡可能避免吸入麻醉。阻塞性呼吸道疾病者，圍手術(shù)期應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥；喘息正在發(fā)作者，擇期手術(shù)應(yīng)推遲。5.腎疾病麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷都會(huì)加重腎的負(fù)擔(dān)。急性腎衰竭的危險(xiǎn)因素包括術(shù)前血尿素氮和肌醉升高，充血性心力衰竭、老年、術(shù)中低血壓、夾閉腹主動(dòng)脈、膿毒癥、使用腎毒性藥物(如氨基糖貳類(lèi)抗生素和放射性造影劑)等。實(shí)驗(yàn)室檢查血鈉、鉀、鈣、磷、血尿素氮、肌醉等，對(duì)評(píng)價(jià)腎功能很有幫助。術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)最大限度地改善腎功能，如果需要透析，應(yīng)在計(jì)劃手術(shù)24小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行。若合并有其他腎衰竭的危險(xiǎn)因素，選擇對(duì)腎有毒性的藥物如氨基糖貳類(lèi)抗生素、非91體類(lèi)抗炎藥和麻醉劑時(shí)，都應(yīng)特別慎重。與外科有關(guān)的急性腎衰的病因幾乎都是腎前性的，如低血容量、低血壓、膿毒癥，或其他原因引起有效循環(huán)血容量減少，導(dǎo)致缺血性腎小管壞死。及時(shí)糾正腎前病因，恰當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充鈉與水，能預(yù)防或減輕急性腎小管壞死的嚴(yán)重程度。6.糖尿病糖尿病病人在整個(gè)圍手術(shù)期都處于應(yīng)激狀態(tài)，其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較無(wú)糖尿病者上升5000。糖尿病影響傷口愈合，感染并發(fā)癥增多，常伴發(fā)無(wú)癥狀的冠狀動(dòng)脈疾患。對(duì)糖尿病人的術(shù)前評(píng)估包括糖尿病慢性并發(fā)癥(如心血管、腎疾病)和血糖控制情況，并作相應(yīng)處理：①僅以飲食控制病情者，術(shù)前不需特殊準(zhǔn)備。②口服降糖藥的病人，應(yīng)繼續(xù)服用至手術(shù)的前一天晚上；如果服長(zhǎng)效降糖藥如氯磺丙腮(chlorpropamide),應(yīng)在術(shù)前2-v3日停服。禁食病人需靜脈輸注葡萄糖加胰島素維持血糖輕度升高狀態(tài)(5.6^-11.2mmol/L)較為適宜。③平時(shí)用胰島素者，術(shù)前應(yīng)以葡萄糖和胰島素維持正常糖代謝。在手術(shù)日晨停用胰島素。④伴有酮酸中毒的病人，需要接受急癥手術(shù)，應(yīng)當(dāng)盡可能糾正酸中毒、血容量不足、電解質(zhì)失衡(特別是低血鉀)。對(duì)糖尿病病人在術(shù)中應(yīng)根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，靜脈滴注胰島素控制血糖。嚴(yán)重的、未被認(rèn)識(shí)的低血糖危險(xiǎn)性更大。7.凝血障礙常規(guī)凝血試驗(yàn)陽(yáng)性的發(fā)現(xiàn)率低，靠凝血酶原時(shí)間(prothrombintime,PT)，活化部分凝血活酶時(shí)間(activatedpartialthromboplastintime,aPTT)及血小板計(jì)數(shù)，識(shí)別嚴(yán)重凝血異常的也僅占0.200。所以仔細(xì)詢問(wèn)病史和體格檢查顯得尤為重要。病史中詢問(wèn)病人及家族成員有無(wú)出血和血栓栓塞史；是否曾輸血，有無(wú)出血傾向的表現(xiàn)，如手術(shù)和月經(jīng)有無(wú)嚴(yán)重出血，是否易發(fā)生皮下癖斑、鼻出血或牙釀出血等；是否同時(shí)存在肝、腎疾?。挥袩o(wú)營(yíng)養(yǎng)不良的飲食習(xí)慣，過(guò)量飲酒，服用阿司匹林、非街體抗炎藥物或降血脂藥(可能導(dǎo)致維生素K缺乏)，抗凝治療(如心房纖顫、靜脈血栓栓塞、機(jī)械心瓣膜時(shí)服華法令)等。查體時(shí)應(yīng)注意皮膚、粘膜出血點(diǎn)(紫癱)，脾腫大或其他全身疾病征象。術(shù)前7天停用阿司匹林，術(shù)前2-v3天停用非街醇類(lèi)抗炎藥，術(shù)前10天停用抗血小板藥嚷氯匹陡(ticlopidine)和氯毗格雷(clopidogrel)。如果臨床確定有凝血障礙，擇期手術(shù)前應(yīng)作相應(yīng)的治療處理。當(dāng)血小板<5X109/L，建議輸血小板；大手術(shù)或涉及血管部位的手術(shù)，應(yīng)保持血小板達(dá)7.5X109/L；神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)，血小板臨界點(diǎn)不小于lOX109/L。脾腫大和免疫引起的血小板破壞，輸血小板難以奏效，不建議常規(guī)預(yù)防性輸血小板。緊急情況下，藥物引起的血小板功能障礙，可給彌凝(DDAVP,1一脫氨_8右旋一精氨酸加壓素)，輸血小板。冷沉淀物(cryoprecipitate)能促成血小板聚集和粘附，可減少尿毒癥患者的失血。對(duì)于需要抗凝治療的病人，術(shù)前處理較為復(fù)雜，這涉及到權(quán)衡術(shù)中出血和術(shù)后血栓形成的利與弊。血友病病人的圍手術(shù)期相關(guān)處理，常需請(qǐng)血液病醫(yī)生協(xié)助。8.下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防由于靜脈血栓形成有一定的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，所以凡是大手術(shù)時(shí)應(yīng)預(yù)防這一并發(fā)癥的發(fā)生。圍手術(shù)期發(fā)生靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素包括年齡>40歲，肥胖，有血栓形成病史，靜脈曲張，吸煙，大手術(shù)(特別是盆腔、泌尿外科、下肢和癌腫手術(shù))，長(zhǎng)時(shí)間全身麻醉和血液學(xué)異常，如抗凝血酶班缺乏、血纖維蛋白原異常、C蛋白缺乏、血小板增多癥和超高粘度綜合征(hyperviscositysyndromes)。血栓形成常發(fā)生在下肢深靜脈，一旦血栓脫落可發(fā)生致命的肺動(dòng)脈栓塞。為此，有靜脈血栓危險(xiǎn)因素者，應(yīng)預(yù)防性使用低分子量肝素，間斷氣袋加壓下肢和口服華法令(近期曾接受神經(jīng)外科手術(shù)或有胃腸道出血的病人慎用)。對(duì)于高危病人(如曾有深靜脈血栓形成和肺栓塞者)，可聯(lián)合應(yīng)用多種方法如抗凝，使用間斷加壓氣袋等，對(duì)預(yù)防靜脈血栓形成有積極意義。第二節(jié)術(shù)后處理術(shù)后處理是圍手術(shù)期處理的一個(gè)重要階段，是連接術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)與術(shù)后康復(fù)之間的橋梁。術(shù)后處理得當(dāng)，能使手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)減輕到最小程度。(一)常規(guī)處理1.術(shù)后醫(yī)囑這一醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)包括診斷、施行的手術(shù)、監(jiān)測(cè)方法和治療措施，例如止痛、抗生素應(yīng)用、傷口護(hù)理及靜脈輸液，各種管道、插管、引流物、吸氧等處理。2.監(jiān)測(cè)手術(shù)后多數(shù)病人可返回原病房，需要監(jiān)護(hù)的病人可以送進(jìn)外科重癥監(jiān)測(cè)治療室(intensivecareunit,ICU)。常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，包括體溫、脈率、血壓、呼吸頻率、每小時(shí)(或數(shù)小時(shí))尿量，記錄出人水量。有心、肺疾患或有心肌梗死危險(xiǎn)的病人應(yīng)予無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)，肺動(dòng)脈楔壓(經(jīng)Swan-Ganz導(dǎo)管)及心電監(jiān)護(hù)，采用經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測(cè)儀動(dòng)態(tài)觀察動(dòng)脈血氧飽和度。3.靜脈輸液長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)過(guò)程中，經(jīng)手術(shù)野有很多不顯性液體丟失，術(shù)中廣泛解剖和組織創(chuàng)傷又使大量液體重新分布到第三間隙，因此病人術(shù)后應(yīng)接受足夠量的靜脈輸液直至恢復(fù)進(jìn)食。術(shù)后輸液的用量、成分和輸注速度，取決于手術(shù)的大小、病人器官功能狀態(tài)和疾病嚴(yán)重程度。腸梗阻、小腸壞死、腸穿孔病人，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)需補(bǔ)給較多的晶體。但輸液過(guò)量又可以導(dǎo)致肺水腫和充血性心力衰竭；休克和膿毒癥病人由于液體自血管外滲至組織間隙，會(huì)出現(xiàn)全身水腫，此時(shí)估計(jì)恰當(dāng)?shù)妮斠毫匡@得十分重要。4.引流管引流的種類(lèi)，吸引的壓力，灌洗液及次數(shù)，引出的部位及護(hù)理也應(yīng)寫(xiě)進(jìn)醫(yī)囑。要經(jīng)常檢查放置的引流物有無(wú)阻塞、扭曲等情況，換藥時(shí)要注意引流物的妥善固定，以防落人體內(nèi)或脫出，并應(yīng)記錄、觀察引流物的量和性質(zhì)，它有可能提示有無(wú)出血或瘩等并發(fā)癥發(fā)生。(二)臥位手術(shù)后，應(yīng)根據(jù)麻醉及病人的全身狀況、術(shù)式、疾病的性質(zhì)等選擇臥式，使病人處于舒適和便于活動(dòng)的體位。全身麻醉尚未清醒的病人除非有禁忌，均應(yīng)平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，使口腔內(nèi)分泌物或嘔吐物易于流出，避免吸入氣管，直到清醒。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的病人，亦應(yīng)平臥或頭低臥位12小時(shí)，以防止因腦脊液外滲致頭痛。全身麻醉清醒后、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯12小時(shí)后，以及硬脊膜外腔阻滯、局部麻醉等病人，可根據(jù)手術(shù)需要安置臥式。施行顱腦手術(shù)后，如無(wú)休克或昏迷，可取150^-30”頭高腳低斜坡臥位。施行頸、胸手術(shù)后，多采用高半坐位臥式，以便于呼吸及有效引流。腹部手術(shù)后，多取低半坐位臥式或斜坡臥位，以減少腹壁張力。脊柱或臀部手術(shù)后，可采用俯臥或仰臥位。腹腔內(nèi)有污染的病人，在病情許可情況下，盡早改為半坐位或頭高腳低位。休克病人，應(yīng)取下肢抬高15°-20°，頭部和軀干抬高20°-30°的特殊體位。肥胖病人可取側(cè)臥位，有利于呼吸和靜脈回流。(三)各種不適的處理1.疼痛麻醉作用消失后，切口受到刺激時(shí)會(huì)出現(xiàn)疼痛。術(shù)后疼痛可引起呼吸、循環(huán)、胃腸道和骨骼肌功能變化，甚至引起并發(fā)癥。胸部和上腹部手術(shù)后疼痛，使患者自覺(jué)或不自覺(jué)固定胸肌、腹肌和隔肌，不愿深呼吸，促成肺膨脹不全?；顒?dòng)減少，引起靜脈淤滯、血栓形成和栓塞。術(shù)后疼痛也會(huì)致兒茶酚胺和其他應(yīng)激激素的釋放，引起血管痙攣，高血壓，嚴(yán)重的發(fā)生中風(fēng)、心肌梗死和出血。有效的止痛會(huì)改善大手術(shù)的預(yù)后。常用的麻醉類(lèi)鎮(zhèn)痛藥有嗎啡、呱替陡和芬太尼(fentanyl)。臨床應(yīng)用時(shí)，在達(dá)到有效鎮(zhèn)痛作用的前提下，藥物劑量宜小，用藥間隔時(shí)間應(yīng)逐漸延長(zhǎng)，及早停用鎮(zhèn)痛劑有利于胃腸動(dòng)力的恢復(fù)。硬膜外阻滯可留置導(dǎo)管數(shù)日，連接鎮(zhèn)痛泵以緩解疼痛，特別適合于下腹部手術(shù)和下肢手術(shù)的病人。2.呢逆手術(shù)后發(fā)生呢逆者并不少見(jiàn)，多為暫時(shí)性，但有時(shí)可為頑固性。呢逆的原因可能是神經(jīng)中樞或隔肌直接受刺激引起。手術(shù)后早期發(fā)生者，可采用壓迫眶上緣，短時(shí)間吸人二氧化碳，抽吸胃內(nèi)積氣、積液，給予鎮(zhèn)靜或解痙藥物等措施。施行上腹部手術(shù)后，如果出現(xiàn)頑固性呢逆，要特別警惕吻合口或十二指腸殘端漏，導(dǎo)致隔下感染之可能。此時(shí)，應(yīng)作CT,X線攝片或B超檢查，一旦明確有隔下積液或感染，需要及時(shí)處理。(四)胃腸道剖腹術(shù)后，胃腸道蠕動(dòng)減弱。麻醉、手術(shù)對(duì)小腸蠕動(dòng)影響很小，胃蠕動(dòng)恢復(fù)較慢，右結(jié)腸需48小時(shí)，左結(jié)腸72小時(shí)。胃和空腸手術(shù)后，上消化道推進(jìn)功能的恢復(fù)需2-3天。在食管、胃和小腸手術(shù)后，有顯著腸梗阻、神志欠清醒(防止吸人)，以及急性胃擴(kuò)張的患者，應(yīng)插鼻胃管，連接低壓、間斷吸引裝置，經(jīng)常沖洗，確保鼻胃管通暢，留置2-3天，直到正常的胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)(可聞及腸鳴音或已排氣)。嬰粟堿類(lèi)藥物能影響胃腸蠕動(dòng)。胃或腸造口導(dǎo)管應(yīng)進(jìn)行重力(體位)引流或低壓、間斷吸引。空腸造口的營(yíng)養(yǎng)管可在術(shù)后第2天滴人營(yíng)養(yǎng)液。造口的導(dǎo)管需待內(nèi)臟與腹膜之間形成牢靠的粘連方可拔除(約術(shù)后3周)。(五)活動(dòng)手術(shù)后，如果鎮(zhèn)痛效果良好，原則上應(yīng)該早期床上活動(dòng)，爭(zhēng)取在短期內(nèi)起床活動(dòng)。早期活動(dòng)有利于增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥，改善全身血液循環(huán)，促進(jìn)切口愈合，減少因靜脈血流緩慢并發(fā)深靜脈血栓形成的發(fā)生率。此外，尚有利于腸道蠕動(dòng)和膀胱收縮功能的恢復(fù)，從而減少腹脹和尿儲(chǔ)留的發(fā)生。有休克、心力衰竭、嚴(yán)重感染、出血、極度衰弱等情況，以及施行過(guò)有特殊固定、制動(dòng)要求的手術(shù)病人，則不宜早期活動(dòng)。早期起床活動(dòng)，應(yīng)根據(jù)病人的耐受程度，逐步增加活動(dòng)量。在病人已清醒、麻醉作用消失后，就應(yīng)鼓勵(lì)在床上活動(dòng)，如深呼吸，四肢主動(dòng)活動(dòng)及間歇翻身等。足趾和躁關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，下肢肌松弛和收縮的交替運(yùn)動(dòng)，有利于促進(jìn)靜脈回流。痰多者，應(yīng)定時(shí)咳痰，病人可坐在床沿上，作深呼吸和咳嗽。(六)縫線拆除縫線的拆除時(shí)間，可根據(jù)切口部位、局部血液供應(yīng)情況、病人年齡來(lái)決定。一般頭、面、頸部在術(shù)后4-5日拆線，下腹部、會(huì)陰部在術(shù)后6-7日拆線，胸部、上腹部、背部、臀部手術(shù)7-9日拆線，四肢手術(shù)10-12日拆線(近關(guān)節(jié)處可適當(dāng)延長(zhǎng))，減張縫線14日拆線。青少年病人可適當(dāng)縮短拆線時(shí)間，年老、營(yíng)養(yǎng)不良病人可延遲拆線時(shí)間，也可根據(jù)病人的實(shí)際情況采用間隔拆線。電刀切口，也應(yīng)推遲1-2日拆線。對(duì)于初期完全縫合的切口，拆線時(shí)應(yīng)記錄切口愈合情況，可分為三類(lèi)：①清潔切口(工類(lèi)切口)，指縫合的無(wú)菌切口，如甲狀腺大部切除術(shù)等。②可能污染切口(11類(lèi)切口)，指手術(shù)時(shí)可能帶有污染的縫合切口，如胃大部切除術(shù)等。皮膚不容易徹底消毒的部位、6小時(shí)內(nèi)的傷口經(jīng)過(guò)清創(chuàng)術(shù)縫合、新縫合的切口再度切開(kāi)者，也屬此類(lèi)。③污染切口(111類(lèi)切口)，指鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于污染或感染物的切口，如闌尾穿孔的闌尾切除術(shù)、腸梗阻壞死的手術(shù)等。切口的愈合也分為三級(jí)：①甲級(jí)愈合，用“甲”字代表，指愈合優(yōu)良，無(wú)不良反應(yīng)。②乙級(jí)愈合，用“乙”字代表，指愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿。③丙級(jí)愈合，用“丙”字代表，指切口化膿，需要作切開(kāi)引流等處理。應(yīng)用上述分類(lèi)分級(jí)方法，觀察切口愈合情況并作出記錄。如甲狀腺大部切除術(shù)后愈合優(yōu)良，則記以“I/甲”；胃大部切除術(shù)切口血腫，則記以“n/了”.全舉推-第三節(jié)術(shù)后并發(fā)癥的防治手術(shù)后可能發(fā)生各種并發(fā)癥，掌握其發(fā)生原因及臨床表現(xiàn)，如何預(yù)防，一旦發(fā)生后應(yīng)采取的治療措施，是術(shù)后處理的一個(gè)重要組成部分。術(shù)后并發(fā)癥可由原發(fā)病、手術(shù)或一些不相關(guān)的因素引起。有時(shí)候原已存在的并發(fā)癥又可導(dǎo)致另一并發(fā)癥(如術(shù)后大出血可能引起心肌梗死)。與手術(shù)方式相關(guān)的特殊并發(fā)癥，如胃大部切除術(shù)后的傾倒綜合征，將在有關(guān)章節(jié)內(nèi)介紹。(一)術(shù)后出血術(shù)中止血不完善，創(chuàng)面滲血未完全控制，原痙攣的小動(dòng)脈斷端舒張，結(jié)扎線脫落，凝血障礙等，都是造成術(shù)后出血的原因。術(shù)后出血可以發(fā)生在手術(shù)切口、空腔器官及體腔內(nèi)。腹腔手術(shù)后24小時(shí)之內(nèi)出現(xiàn)休克，應(yīng)考慮到有內(nèi)出血。表現(xiàn)為心搏過(guò)速，血壓下降，尿排出量減少，外周血管收縮。如果出血持續(xù)，腹圍可能增加。血細(xì)胞比容在4-6小時(shí)內(nèi)常無(wú)顯著變化，對(duì)快速失血病例的診斷價(jià)值有限。B超檢查及腹腔穿刺，可以明確診斷。胸腔手術(shù)后從胸腔引流管內(nèi)每小時(shí)引流出血液量持續(xù)超過(guò)100ml，就提示有內(nèi)出血。攝胸部X線片，可顯示胸腔積液。術(shù)后循環(huán)衰竭的鑒別診斷包括肺栓塞、心律失常、氣胸、心肌梗死和嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)等。中心靜脈壓低于0.49kPa(5cmH2O)；每小時(shí)尿量少于25ml；在輸給足夠的血液和液體后，休克征象和監(jiān)測(cè)指標(biāo)均無(wú)好轉(zhuǎn)，或繼續(xù)加重，或一度好轉(zhuǎn)后又惡化等，都提示有術(shù)后出血，應(yīng)當(dāng)迅速再手術(shù)止血，清除血凝塊，用鹽水沖洗腹腔。(二)術(shù)后發(fā)熱與低體溫1.發(fā)熱發(fā)熱是術(shù)后最常見(jiàn)的癥狀，約72%的病人體溫超過(guò)37'C,41%高于38'C.術(shù)后發(fā)熱一般不一定表示伴發(fā)感染。非感染性發(fā)熱通常比感染性發(fā)熱來(lái)得早(分別平均在術(shù)后1.4日和2.7日)。術(shù)后第一個(gè)24小時(shí)出現(xiàn)高熱(>39℃)，如果能排除輸血反應(yīng)，多考慮鏈球菌或梭菌感染，吸人性肺炎，或原已存在的感染。非感染性發(fā)熱的主要原因：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(>2小時(shí))，廣泛組織損傷，術(shù)中輸血，藥物過(guò)敏，麻醉劑(氟烷或安氟醚)引起的肝中毒等。如體溫不超過(guò)38℃，可不予處理。高于38.5℃，病人感到不適時(shí)，可予以物理降溫，對(duì)癥處理，嚴(yán)密觀察。感染性發(fā)熱的危險(xiǎn)因素包括病人體弱、高齡、營(yíng)養(yǎng)狀況差、糖尿病、吸煙、肥胖、使用免疫抑制藥物或原已存在的感染病灶。手術(shù)因素有止血不嚴(yán)密、殘留死腔、組織創(chuàng)傷等。擬用的預(yù)防性抗生素被忽視也是因素之一。感染性發(fā)熱除傷口和其他深部組織感染外，其他常見(jiàn)發(fā)熱病因包括肺膨脹不全、肺炎、尿路感染、化膿性或非化膿性靜脈炎等。2.低體溫(hypothermia)輕度低體溫也是一個(gè)常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，多因麻醉藥阻斷了機(jī)體的調(diào)節(jié)過(guò)程，開(kāi)腹或開(kāi)胸手術(shù)熱量散失，輸注冷的液體和庫(kù)存血液。病人對(duì)輕度低體溫耐受良好，除使周?chē)茏枇p微增加和全身耗氧減少之外，對(duì)機(jī)體無(wú)大妨礙。然而明顯的低體溫會(huì)引起一系列的并發(fā)癥：周?chē)茏枇γ黠@增加，心臟收縮力減弱，心排出量減少，神經(jīng)系統(tǒng)受抑制，由于凝血系統(tǒng)酶功能失?？芍履系K。深度低體溫通常與大手術(shù)，特別是多處創(chuàng)傷的手術(shù)，輸注大量冷的液體和庫(kù)存血液有關(guān)。術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)體溫。大量輸注冷的液體和庫(kù)存血液時(shí)，應(yīng)通過(guò)加溫裝置，必要時(shí)用溫鹽水反復(fù)灌洗體腔，術(shù)后注意保暖，可以預(yù)防術(shù)后低體溫。(三)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥術(shù)后死亡原因中，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥占第二位。年齡超過(guò)60歲，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性差，殘氣容積和呼吸死腔增加，有慢性阻塞性肺疾患(慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘、肺纖維化)，更易招致呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。1.肺膨脹不全上腹部手術(shù)的患者，肺膨脹不全發(fā)生率為2500，老年、肥胖，長(zhǎng)期吸煙和有呼吸系統(tǒng)疾病的患者更常見(jiàn)，最常發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)之內(nèi)(90%的發(fā)熱可能與該并發(fā)癥有關(guān))。如果超過(guò)72小時(shí)，肺炎則不可避免。但多數(shù)患者都能自愈，且無(wú)大礙。預(yù)防和治療：叩擊胸、背部，鼓勵(lì)咳嗽和深呼吸，經(jīng)鼻氣管吸引分泌物。嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病患者，霧化吸人支氣管擴(kuò)張劑和溶粘蛋白藥物有效。有氣道阻塞時(shí)，應(yīng)行支氣管鏡吸引。2.術(shù)后肺炎易患因素有肺膨脹不全，異物吸人和大量的分泌物。腹腔感染需要長(zhǎng)期輔助呼吸者，釀成術(shù)后肺炎的危險(xiǎn)性最高。氣管插管損害粘膜纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)功能，給氧，肺水腫，吸人異物和應(yīng)用皮質(zhì)激素，都影響肺泡巨噬細(xì)胞的活性。在術(shù)后死亡的患者中，約一半直接或間接與術(shù)后肺炎有關(guān)，50%以上的術(shù)后肺炎，系革蘭陰性桿菌引起。3.肺脂肪栓塞90%的長(zhǎng)骨骨折和關(guān)節(jié)置換術(shù)者，肺血管床發(fā)現(xiàn)脂肪顆粒。肺脂肪栓塞常見(jiàn)，但很少引起癥狀。脂肪栓塞綜合征(fatembolismsyndrome)多發(fā)生在創(chuàng)傷或術(shù)后12-v72小時(shí)。臨床表現(xiàn)有神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，呼吸功能不全，腋窩、胸部和上臂出現(xiàn)瘓斑，痰和尿中可見(jiàn)脂肪微滴，血細(xì)胞比容下降，血小板減少，凝血參數(shù)改變等。一旦出現(xiàn)癥狀，應(yīng)立即行呼氣末正壓通氣和利尿治療。預(yù)后與呼吸功能不全的嚴(yán)重程度相關(guān)。(四)術(shù)后感染1.腹腔膿腫和腹膜炎表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹部觸痛及白細(xì)胞增加。如為彌漫性腹膜炎，應(yīng)急診剖腹探查。如感染局限，行腹部和盆腔B超或CT掃描常能明確診斷。腹腔膿腫定位后可在B超引導(dǎo)下作穿刺置管引流，必要時(shí)需開(kāi)腹引流。選用抗生素應(yīng)針對(duì)腸道菌叢和厭氧菌叢。2.真菌感染臨床上多為假絲酵母菌(念珠菌)所致，常發(fā)生在長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素的病人，若有持續(xù)發(fā)熱，又未找出確鑿的病原菌，此時(shí)應(yīng)想到真菌感染的可能性。應(yīng)行一系列的真菌檢查，包括血培養(yǎng)，拔除全部靜脈插管，檢查視網(wǎng)膜是否有假絲酵母菌眼內(nèi)炎(candidaendophthalmitis)。治療可選用兩性霉素B(amphotericinB)或氟康哩(flu-conazole)等。(五)切口并發(fā)癥1.血腫、積血和血凝塊是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，幾乎都?xì)w咎于止血技術(shù)的缺陷。促成因素有服用阿司匹林，小劑量肝素，原已存在的凝血障礙，術(shù)后劇烈咳嗽，以及血壓升高等。表現(xiàn)為切口部位不適感，腫脹和邊緣隆起、變色，血液有時(shí)經(jīng)皮膚縫線外滲。甲狀腺、甲狀旁腺或頸動(dòng)脈術(shù)后引起的頸部血腫特別危險(xiǎn)，因?yàn)檠[可迅速擴(kuò)展，壓迫呼吸道。小血腫能再吸收，但傷口感染幾率增加。治療方法：在無(wú)菌條件下排空凝血塊，結(jié)扎出血血管，再次縫合傷口。2.血清腫(seroma)系傷口的液體積聚而非血或膿液，與手術(shù)切斷較多的淋巴管(如乳房切除術(shù)、腹股溝區(qū)域手術(shù)等)有關(guān)。血清腫使傷口愈合延遲，增加感染的危險(xiǎn)。皮下的血清腫可用空針抽吸，敷料壓迫，以阻止淋巴液滲漏和再積聚。腹股溝區(qū)域的血清腫多在血管手術(shù)之后，空針抽吸有損傷血管和增