侵入性操作知情同意書(shū)

侵入性操作知情同意書(shū)侵入性操作知情同意書(shū)侵入性操作知情同意書(shū)xxx公司侵入性操作知情同意書(shū)文件編號(hào)：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度侵入性護(hù)理技術(shù)操作治療知情同意書(shū)科室床號(hào)姓名性別年齡住院號(hào)入院日期診斷醫(yī)方陳述：根據(jù)患者的病情，需要選擇進(jìn)行本頁(yè)背面各項(xiàng)操作，這些操作是常用的、有助于治療的手段，但由于其具有侵入性的特點(diǎn)、患者具有個(gè)體差異及某些不可預(yù)料的因素，可能伴有各項(xiàng)操作所述的并發(fā)癥、創(chuàng)傷等風(fēng)險(xiǎn)及其它不可預(yù)見(jiàn)的或無(wú)法防范的不良后果，故醫(yī)護(hù)人員不能保證該操作的絕對(duì)效果和安全，操作中、操作后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而危急生命。我已經(jīng)告知所進(jìn)行的各項(xiàng)操作可能存在的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，可能存在的其他治療方法，并且解答了關(guān)于各項(xiàng)操作的相關(guān)問(wèn)題?；挤街檫x擇：我已詳細(xì)閱讀本頁(yè)背面相關(guān)侵入性護(hù)理技術(shù)操作治療的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員告知的各種風(fēng)險(xiǎn)表示完全理解，我愿意承擔(dān)此操作可能導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)過(guò)慎重考慮，在住院期間所進(jìn)行的各項(xiàng)操作表示無(wú)需其他家屬再作談話，若在院期間需再次進(jìn)行相同操作，無(wú)需再次簽字，以簽字為憑。我的醫(yī)生/護(hù)士已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作及可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法并且解答了我關(guān)于該的相關(guān)問(wèn)題。我授權(quán)在操作中醫(yī)護(hù)人員可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式作出調(diào)整。在遇到緊急情況時(shí)，為保障患者的生命安全實(shí)施必要的救治措施，并保證承擔(dān)全部所需費(fèi)用。操作名稱患者意見(jiàn)及簽名患方代理人意見(jiàn)及簽名（如患者無(wú)法或不宜簽署，授權(quán)代理人簽名：）醫(yī)方告知我同意使用，并理解存在的風(fēng)險(xiǎn)我不同意使用，對(duì)所發(fā)生的一切后果我自行承擔(dān)責(zé)時(shí)間同意使用，并理解存在的風(fēng)險(xiǎn)不同意使用，對(duì)所發(fā)生的一切后果我自行承擔(dān)責(zé)任時(shí)間簽名時(shí)間護(hù)理侵入性操作的風(fēng)險(xiǎn)一、各類穿刺和注射1.疼痛；2.出血；3.血腫形成；4.液體外滲，嚴(yán)重者出現(xiàn)皮膚壞死；5.感染；6.神經(jīng)損傷；7.血栓形成；8.靜脈炎；9.穿刺不成功。二、安置胃管1.惡心、嘔吐、嗆咳；2.誤吸；3.窒息；4.感染；5.咽喉部疼痛；6.食道糜爛攣縮；7.鼻腔粘膜出血；8.鼻中隔膿腫；9.安置不成功三、安置尿管1.尿路感染；2.尿道口漏尿；3.尿道損傷出現(xiàn)血尿；4.尿道狹窄；5.膀胱痙攣或攣縮；6.疼痛、不適；7.安置不成功。四、PICC置管1.感染；2.導(dǎo)管堵塞；3.出血；4.導(dǎo)管脫落；5.血栓形成；6.置管失敗五、安置肛管1.疼痛、不適；2.腸粘膜損傷出血；3.腸穿孔；4.肛門(mén)括約肌松弛，大便失禁。六、吸痰1.缺氧；2.