精神科急診(進(jìn)修醫(yī))課件

1精神科急診1精神科急診2概述：Emergency急診是一種需要立即干預(yù)從而防止不良后果的情形。Psychiatricemergency突然發(fā)病病情急劇變化危及自身或他人的安全需要采取緊急處理2概述：Emergency急診是一種需要立即干預(yù)從而防止3急診醫(yī)生的任務(wù)及時(shí)評(píng)估病人所面臨的風(fēng)險(xiǎn)與病人接觸，了解主訴，(視觸叩聽)實(shí)施適當(dāng)、簡(jiǎn)單、有效的治療挽救生命、減輕痛苦為繼續(xù)門診、住院、轉(zhuǎn)診提供服務(wù)急診室不能僅作為病人住院的過渡區(qū)3急診醫(yī)生的任務(wù)及時(shí)評(píng)估病人所面臨的風(fēng)險(xiǎn)4概述Psychiatricemergency急診精神病學(xué)emergencypsychiatry急診醫(yī)學(xué)的分支（原則和工作方法）以最短時(shí)間、最少數(shù)據(jù)、最敏捷思維、最簡(jiǎn)單有效的方法、挽救病人生命臨床精神病學(xué)的重要實(shí)踐領(lǐng)域分為：醫(yī)院門診急診、急會(huì)診、緊急出診、心理危機(jī)干預(yù)4概述Psychiatricemergency急診精神5一、流行病學(xué)精神科急診的使用率男女相等，單身者多于已婚者男/女2296/2915，初/復(fù)1098/4122約20%的急診病人與自殺有關(guān)，10%由于暴力急診最常見的診斷是情感障礙，精神分裂癥和酒精依賴約40%的急診病人需要住院治療大多數(shù)急診者在夜間來診5一、流行病學(xué)精神科急診的使用率男女相等，單身者多于已婚者6精神病?？漆t(yī)院急診常見問題各種精神疾病的急性期（21%）自殺、自傷行為（忽視、自虐）急性興奮激越、暴力行為精神藥物過量或中毒酒精濫用相關(guān)急診器質(zhì)性疾病引起的譫妄精神藥物副反應(yīng)6精神病?？漆t(yī)院急診常見問題各種精神疾病的急性期（21%）708年急診診斷分類精神分裂癥50.0（%）情感障礙37.0焦慮狀態(tài)2.8器質(zhì)性障礙2.5睡眠障礙1.4應(yīng)激障礙1.4物質(zhì)戒斷1.2癔癥0.46軀體病伴發(fā)0.4708年急診診斷分類精神分裂癥50.0（%）8二、精神科急診的常見原因造成急診的原因基于病人和環(huán)境兩方面可靠資料顯示：精神分裂癥、躁狂癥、偏執(zhí)性精神病、酒精濫用、毒品濫用是最常見的具有潛在暴力傾向的精神疾病，對(duì)精神科急診的使用率高。8二、精神科急診的常見原因造成急診的原因基于病人和環(huán)境兩方面9家庭沖突、忽視精神科急診增加常與病人周圍的小環(huán)境變化有關(guān)忽視和虐待導(dǎo)致的急診，較精神病人肇事多見部分急診室里的暴力行為與家庭沖突有關(guān)，精神疾病可以直接導(dǎo)致家庭暴力，家庭沖突也可以導(dǎo)致精神癥狀惡化9家庭沖突、忽視精神科急診增加常與病人周圍的小環(huán)境變化有關(guān)10例：無人照管停藥復(fù)發(fā)梁хх、男、36歲精神分裂癥史10年，95年曾住我院治療，主要精神癥狀，被害妄想、關(guān)系妄想、幻聽、攻擊行為。氯氮平治療效果好，服藥依從性差，維持小量藥物，能做臨時(shí)工作。04年父親故去后，失去照管，停藥復(fù)發(fā)，親屬躲避，病人到處告狀，多次到醫(yī)院威脅要?dú)⑷耍绊戦T診工作秩序10例：無人照管停藥復(fù)發(fā)梁хх、男、36歲11軀體疾病可導(dǎo)致精神科急診并不是所有的精神科急診都與精神病有關(guān)神經(jīng)科疾病如腦炎、癲癇也可以引起精神異常和暴力行為因潛在的軀體疾病使原有精神疾病惡化來急診者占19%患嚴(yán)重軀體疾病約有1/3的病人出現(xiàn)精神癥狀（焦慮、抑郁）11軀體疾病可導(dǎo)致精神科急診并不是所有的精神科急診都與精神病12病例女性、65歲、胰腺癌晚期患病半年沒有告知病人，一天前突然告訴病人，焦慮、激越治療不合作轉(zhuǎn)來精神科急診檢查：低血壓、消瘦、深度黃疸、腹腔引流管血性引流物，伴感染，水電解質(zhì)失衡精神狀況，嗜睡需要多科協(xié)同處理12病例女性、65歲、胰腺癌晚期13急診服務(wù)流程分診輕重緩急與其他病人隔開評(píng)估了解情況危險(xiǎn)防范、必要檢查初步診斷治療干預(yù)病人安排13急診服務(wù)流程分診評(píng)估初步診斷治療干預(yù)病人安排14三、急診評(píng)估急診評(píng)估的目標(biāo)，是及時(shí)評(píng)估病人所面臨的危險(xiǎn)急診服務(wù)的最終目的，是為患者提供一個(gè)安全的場(chǎng)所和恰當(dāng)?shù)呐R床處置急診醫(yī)生必須作出初步診斷，鑒別促發(fā)因素和病人的即刻需要，給予治療或轉(zhuǎn)診到最合適的治療部門14三、急診評(píng)估急診評(píng)估的目標(biāo)，是及時(shí)評(píng)估病人所面臨的危險(xiǎn)15三、急診評(píng)估原則步驟1、急診評(píng)估與平時(shí)全面評(píng)估的區(qū)別，在于時(shí)間緊迫信息量有限，要盡快集中在疾病的主要方面，安全第一原則2、要盡快向一切知情人了解情況，盡可能在接觸病人前掌握更多信息15三、急診評(píng)估原則步驟1、急診評(píng)估與平時(shí)全面評(píng)估的區(qū)別，在16三、急診評(píng)估3、應(yīng)集中檢查病人最明顯的癥狀，而不要過多地牽涉應(yīng)激性生活事件。防止被誤導(dǎo)自殺、自傷引起的生命危險(xiǎn)

自斷手指的女病人家庭糾紛、忽視導(dǎo)致生命危險(xiǎn)

雨中男孩

16三、急診評(píng)估3、應(yīng)集中檢查病人最明顯的癥狀，而不要過多地17三、急診評(píng)估嚴(yán)重激越、譫妄、造成的衰竭。王莉莉、女22歲考試前緊張焦慮。吞服洗衣粉自殺外院洗胃搶救，因興奮躁鬧撞頭轉(zhuǎn)來頭發(fā)蓬亂有血，表情驚恐，大聲喊叫，不停地扭動(dòng)身體，又踢又打拔除輸液針頭。檢查不能合作，意識(shí)不清、定向障礙、不能理解語(yǔ)言、僅對(duì)呼其名有反應(yīng)。BP（-）17三、急診評(píng)估嚴(yán)重激越、譫妄、造成的衰竭。18三、急診評(píng)估心動(dòng)過速，瞳孔擴(kuò)大，水電解質(zhì)平衡紊亂，頭部外傷需要查頭顱CT，外科處理頭外傷妥善處理激越行為妄想、幻覺造成的潛在危險(xiǎn)18三、急診評(píng)估心動(dòng)過速，瞳孔擴(kuò)大，水電解質(zhì)平衡紊亂，頭部外19三、急診評(píng)估4、無捷徑可走，無論是精神科評(píng)估還是內(nèi)科評(píng)估，醫(yī)生都要結(jié)合病史視觸叩聽、精神檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查5、對(duì)嚴(yán)重興奮激越的病人可以先行保護(hù)性約束，再做檢查。已經(jīng)約束的病人暫時(shí)不要解除約束。19三、急診評(píng)估4、無捷徑可走，無論是精神科評(píng)估還是內(nèi)科評(píng)估20急診精神檢查極度混亂的病人要幫助病人定向，重復(fù)自己的身份和目的開放性、靈活、提問，切忌生硬有幻覺和妄想的病人不要試圖糾正，只詢問病人的感覺是怎么得來的接觸不能進(jìn)行時(shí)，中斷精神檢查，觀察法，保證病人的安全20急診精神檢查極度混亂的病人要幫助病人定向，重復(fù)自己的身份21三、急診評(píng)估6、醫(yī)生所做的一切都要記錄在病歷中就診時(shí)間、簡(jiǎn)單病史、提供病史人體格檢查精神檢查：描述性，記錄病人原話病人言語(yǔ)、態(tài)度、情緒、行為初步診斷、處理不記錄視同于未做21三、急診評(píng)估6、醫(yī)生所做的一切都要記錄在病歷中22三、急診評(píng)估初步診斷就能包括病人的生理、心理、社會(huì)的全面情況最合適由于情況緊急、信息量有限、使全面評(píng)估不可能達(dá)到但是，在急診處理前初步診斷至少要滿足如下5點(diǎn)；22三、急診評(píng)估初步診斷就能包括病人的生理、心理、社會(huì)的全面23三、急診評(píng)估①病人在急診室是否安全？②問題是器質(zhì)性的？功能性的？還是兩者都有？③病人是否有精神病？④病人是否有自殺或傷人行為？⑤病人自我照顧的能力達(dá)到什么程度？23三、急診評(píng)估①病人在急診室是否安全？24病例男性19歲凌晨突然在住處自傷，用剪子戳傷前臂十余處，傷口出血不止。興奮躁鬧、拒絕治療，被房東叫120急救車送來既往有癲癇病史接觸、生命體征測(cè)查、精神檢查24病例男性19歲25病例評(píng)估重點(diǎn)：1、出血性休克、外傷除理能力？2、判斷意識(shí)狀況3、有沒有精神??？初步診斷精神運(yùn)動(dòng)型癲癇？癲癇伴發(fā)精神障礙4、自傷、激越行為處理5、外科治療能否合作25病例評(píng)估重點(diǎn)：26病例例：何хх、男、29歲、工程師來京打工3月，既往健康兩天前飲酒、不上班、急診當(dāng)天赤身裸體、性騷擾、行為混亂。被警方和單位送來急診檢查：體格檢查（-）意識(shí)清楚，煩躁不安、來回徘徊，行為沖動(dòng)，問話不答，又要求單獨(dú)交談26病例例：何хх、男、29歲、工程師27病例與之交談時(shí)：仍煩躁不安，言語(yǔ)凌亂、“想家？…壓力？…為什么單位要這樣推銷？我愛你？”

評(píng)估重點(diǎn)：1、急診室安全？2、酒精戒斷？精神疾病3、急診初步診斷？4、急診處理？5、是否需要住院？27病例與之交談時(shí)：仍煩躁不安，言語(yǔ)凌亂、“想家？…壓力？…28四、急診診斷鑒別診斷原則急診診斷受到條件限制時(shí)間倉(cāng)促可獲得的信息有限病人不合作只能做橫斷面的精神檢查28四、急診診斷鑒別診斷原則急診診斷受到條件限制29四、急診診斷鑒別診斷原則急診醫(yī)生不可能像對(duì)住院病人一樣作出詳細(xì)診斷，特別是對(duì)不典型病例。急診初步診斷不能代替門診或住院診斷急診診斷、鑒別診斷必須在急診評(píng)估的基礎(chǔ)上，按照正確的臨床醫(yī)療程序進(jìn)行29四、急診診斷鑒別診斷原則急診醫(yī)生不可能像對(duì)住院病人一樣作30四、急診診斷鑒別診斷程序1、有沒有意識(shí)障礙？這種意識(shí)障礙是否與腦器質(zhì)性疾病，軀體疾病酒精和其他物質(zhì)中毒有關(guān)有沒有客觀的實(shí)驗(yàn)室檢查依據(jù)30四、急診診斷鑒別診斷程序1、有沒有意識(shí)障礙？31有鑒別意義的癥狀急診情況下最重要的是鑒別器質(zhì)性障礙定向障礙意識(shí)障礙生命體征異?；靡?、錯(cuò)覺40歲以上、既往無精神疾病31有鑒別意義的癥狀急診情況下最重要的是鑒別器質(zhì)性障礙32四、急診診斷鑒別診斷步驟2、有沒有精神病性癥狀，有沒有自傷、自殺或傷人的行為和可能，這些異常是否與重性精神病有關(guān)。3、異常的思維、情感和行為是否與焦慮狀態(tài)、抑郁狀態(tài)、藥物副反應(yīng)和人格障礙有關(guān)。32四、急診診斷鑒別診斷步驟2、有沒有精神病性癥狀，有沒有自33四、急診診斷鑒別診斷步驟4、異常的思維、情感和行為是否為了得到好處或逃避不想要的結(jié)局（如監(jiān)禁）5、急診信息有限的條件下，可以僅作出癥狀或綜合征診斷，并根據(jù)靶癥狀進(jìn)行治療干預(yù)33四、急診診斷鑒別診斷步驟4、異常的思維、情感和行為是否為34五、精神科急診干預(yù)暴力行為干預(yù).34五、精神科急診干預(yù)暴力行為干預(yù).35暴力行為暴力行為是一種十分嚴(yán)重的緊急情況，無論發(fā)生在何處家庭、社會(huì)、急診、病房，都必須立即處理大多數(shù)病人發(fā)生暴力后被家人、同事、警方強(qiáng)制送來要處理直接實(shí)施的暴力行為，預(yù)防潛在的暴力35暴力行為暴力行為是一種十分嚴(yán)重的緊急情況，無論發(fā)生在何處36（一）暴力行為特征1、暴力行為的表現(xiàn)：病人直接威脅、或有攻擊行為。興奮激越癥狀群：拒絕合作、瞪眼注視、行為煩燥不安、無目的走動(dòng)、情感不穩(wěn)定、大聲喊叫、易激惹、毀物、貶低和敵意的言語(yǔ)行為。36（一）暴力行為特征1、暴力行為的表現(xiàn)：372、暴力行為的一般特征性別：男性患者較可能發(fā)生暴力行為，男女相比男性發(fā)出暴力威脅更多年齡：據(jù)統(tǒng)計(jì)青年患者被強(qiáng)制或約束后送來急診者較多婚姻狀況：?jiǎn)紊碚咻^多工作：失業(yè)者發(fā)生暴力行為的可能性更大精神癥狀：偏執(zhí)、幻覺、妄想、躁狂常與暴力行為有關(guān)。以妄想最突出68%372、暴力行為的一般特征性別：男性患者較可能發(fā)生暴力行為，382、暴力行為的一般特征環(huán)境：社區(qū)和醫(yī)院發(fā)生暴力行為的頻率相等對(duì)象：精神分裂癥病人暴力行為的對(duì)象55-60%是親屬，29.7%是熟人朋友，28%是同事鄰居，醫(yī)生也有可能受到攻擊預(yù)兆：59.5%精神分裂癥病人在暴力行為前對(duì)受害者報(bào)敵對(duì)態(tài)度，其中28.4%以殺人相威脅。382、暴力行為的一般特征環(huán)境：社區(qū)和醫(yī)院發(fā)生暴力行為的頻率39（二）預(yù)防暴力的兩個(gè)關(guān)鍵

準(zhǔn)備和預(yù)測(cè)1、準(zhǔn)備：這需要對(duì)潛在的危險(xiǎn)和人身安全保持經(jīng)常性意識(shí)，并要保持環(huán)境安全診室的設(shè)施和布局應(yīng)盡可能得令人愉快和放松，要減少盲點(diǎn)，保持退路，減少潛在的武器所有工作人員都要接受安全和急診處置培訓(xùn)39（二）預(yù)防暴力的兩個(gè)關(guān)鍵

40（二）預(yù)防暴力發(fā)生的兩個(gè)關(guān)鍵像內(nèi)外科急診一樣，單一的醫(yī)護(hù)工作者處理急診病人的能力有限，主要是拉響警報(bào)器，不遲疑的獲得援助。2、預(yù)測(cè)：很困難，需要意識(shí)到精神病人或特殊環(huán)境造成的危險(xiǎn)姿態(tài)。40（二）預(yù)防暴力發(fā)生的兩個(gè)關(guān)鍵像內(nèi)外科急診一樣，單一的醫(yī)護(hù)41（三）暴力預(yù)測(cè)因素：1、長(zhǎng)期預(yù)測(cè)因素（可信程度不高）既往暴力行為史：是病人暴力傾向的最好預(yù)測(cè)因素人口學(xué)特征：男性、年輕、貧窮、文化程度低、缺乏社會(huì)家庭支持都是暴力發(fā)生的高危因素其他特征：過量飲酒；有被捕和犯罪行為史；童年受虐待史。

41（三）暴力預(yù)測(cè)因素：1、長(zhǎng)期預(yù)測(cè)因素（可信程度不高）42（三）暴力預(yù)測(cè)因素：2、短期預(yù)測(cè)因素識(shí)別暴力行為的早期預(yù)兆暴力威脅要特別予以重視病情惡化、特別是針對(duì)某個(gè)人的妄想幻覺42（三）暴力預(yù)測(cè)因素：2、短期預(yù)測(cè)因素43（三）暴力預(yù)測(cè)因素：3、其他暴力征兆（因人而異可信度不高）行為突然改變，內(nèi)心緊張的外在表現(xiàn)（喊叫、低聲自語(yǔ)）重復(fù)以前與暴力有關(guān)的行為。（雙手握拳、踱步、摔門）343（三）暴力預(yù)測(cè)因素：3、其他暴力征兆（因人而異可信度不高44（四）與暴力行為有關(guān)的重要危險(xiǎn)因素器質(zhì)性因素：酒精中毒或非法藥物濫用藥物副反應(yīng)（定向力喪失、靜坐不能、脫抑制）譫妄44（四）與暴力行為有關(guān)的重要危險(xiǎn)因素器質(zhì)性因素：45（四）與暴力行為有關(guān)的重要危險(xiǎn)因素精神病性因素：被害妄想命令性幻聽抑郁或虛無妄想、強(qiáng)烈的自殺觀念躁狂發(fā)作，例：砸車男子45（四）與暴力行為有關(guān)的重要危險(xiǎn)因素精神病性因素：46（四）與暴力行為有關(guān)的重要危險(xiǎn)因素社會(huì)學(xué)因素：工作壓力社會(huì)對(duì)暴力行為的容忍（家庭暴力）例：“失戀的男孩”

既往遭受過暴力襲擊46（四）與暴力行為有關(guān)的重要危險(xiǎn)因素社會(huì)學(xué)因素：47（五）暴力行為事件發(fā)生時(shí)的應(yīng)對(duì)急診首先考慮的問題是安全，病人是否存在暴力危險(xiǎn)，病人、醫(yī)生護(hù)士、他人的安全立即采取的能夠保證安全的行為是法律允許的，（英、美）暴力在急診服務(wù)中不應(yīng)該寬容和忍耐言語(yǔ)安慰、軀體約束、藥物治療47（五）暴力行為事件發(fā)生時(shí)的應(yīng)對(duì)急診首先考慮的問題是安全，48法律：北京市《精神衛(wèi)生條例》第五章精神疾病患者的權(quán)益保障第四十四條精神疾病患者享有通訊、會(huì)見來訪者、處理私人財(cái)物等合法權(quán)益；因病情或者治療等原因需要限制住院精神疾病患者上述權(quán)益時(shí)，醫(yī)生或者護(hù)士應(yīng)當(dāng)將理由告知該精神疾病患者或者其監(jiān)護(hù)人、近親屬，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病例中記錄。48法律：北京市《精神衛(wèi)生條例》第五章精神疾病患者的權(quán)益保49急診約束問題特殊權(quán)利的使用：約束權(quán)必須有明確的定義和規(guī)范，并由整個(gè)急診團(tuán)隊(duì)來操作工作人員要進(jìn)行培訓(xùn)，最好形成有組織有紀(jì)律的團(tuán)隊(duì)必須在需要時(shí)能夠立即進(jìn)入急診室并給予適當(dāng)?shù)脑\療服務(wù)49急診約束問題特殊權(quán)利的使用：50急診約束問題我院情況《興奮激越病人應(yīng)急處理預(yù)案》簽署知情同意書醫(yī)囑、護(hù)理常規(guī)、約束帶使用規(guī)范醫(yī)療行為要有臨床風(fēng)度，對(duì)嚴(yán)重軀體疾病病人的約束有爭(zhēng)議50急診約束問題我院情況51六、急診接觸病人技巧急診工作人員必須懂得，病人正處于軀體和精神的嚴(yán)重應(yīng)激，非常脆弱會(huì)出現(xiàn)各種各樣的感覺和錯(cuò)覺，經(jīng)常因不現(xiàn)實(shí)的思維而影響他們對(duì)治療的反應(yīng)一個(gè)被警方送來的病人，現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰κ軗p，可能不理解醫(yī)生是要幫助他。有的病人受既往不良治療經(jīng)歷的影響，可能非常敵對(duì)。51六、急診接觸病人技巧急診工作人員必須懂得，病人正處于軀體52病例緘默的女病人，19歲因盜竊罪判刑9個(gè)月服刑1月，不語(yǔ)不動(dòng)，拒食水1天檢查戴手銬腳鐐擔(dān)架抬入警方要求診斷證明測(cè)生命體征平穩(wěn)，翻開眼瞼時(shí)目光有對(duì)視52病例緘默的女病人，19歲53六、急診接觸病人技巧有很高比例的病人認(rèn)為醫(yī)生會(huì)誤解他們，并且想把他們鎖在醫(yī)院里，因此不愿意開放性地討論他們的問題有些人對(duì)精神病人的權(quán)利存在誤解?？紤]到這些觀點(diǎn)和態(tài)度，所有的臨床干預(yù)應(yīng)盡量將誤解和因此而引起的問題降到最小53六、急診接觸病人技巧有很高比例的病人認(rèn)為醫(yī)生會(huì)誤解他們，54六、急診接觸病人技巧1、詢問病史：在接觸病人前盡可能掌握更多信息，向一切知情人了解情況，也不要忽視病人的主訴2、接近Access：試著與病人直接接觸，清除可移動(dòng)的桌椅，器具，請(qǐng)旁觀者離開54六、急診接觸病人技巧1、詢問病史：在接觸病人前盡可能掌握553、時(shí)間切忌急躁，要給病人一點(diǎn)時(shí)間安靜下來，大多數(shù)病人可經(jīng)言語(yǔ)勸慰有所緩解。對(duì)話多的病人要允許他們宣泄、發(fā)牢騷，有時(shí)傾聽是最好的安慰，553、時(shí)間564、談話

從作自我介紹開始，表明自己的醫(yī)生身份最好的開場(chǎng)白是：Iamdoctor.MayIhelpyou？關(guān)心地詢問：你有什么不舒服？我能檢查一下你的……嗎？能告訴我……嗎？564、談話

從作自我介紹開始，表明自己的醫(yī)生身份575、態(tài)度Manner

鎮(zhèn)靜地談話，向病人保證，你會(huì)幫助他們要想辦法找出使病人激動(dòng)的原因，避免正面對(duì)抗，對(duì)病人的妄想要保持中立用清楚直接、非威脅性的、誠(chéng)懇的言語(yǔ)幫助混亂、激動(dòng)的病人鎮(zhèn)靜下來575、態(tài)度Manner

鎮(zhèn)靜地談話，向病人保證，你會(huì)幫助586、姿勢(shì)

站在病人旁邊，減少威脅、縮小目標(biāo)把雙手放在前面讓病人看見，不要讓病人誤認(rèn)為你藏有武器586、姿勢(shì)

597、工作人員團(tuán)隊(duì)不要單獨(dú)接觸病人，要配有適當(dāng)?shù)墓ぷ魅藛T，經(jīng)過適當(dāng)?shù)挠?xùn)練應(yīng)對(duì)暴力應(yīng)具有約束條件來控制暴力，在沒有約束條件的場(chǎng)所，要請(qǐng)求援助597、工作人員團(tuán)隊(duì)608、醫(yī)療支援

設(shè)置搶救設(shè)備，留觀床位能安排具有復(fù)蘇設(shè)備的救護(hù)車進(jìn)行綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診能安排有關(guān)科室會(huì)診或住院608、醫(yī)療支援

設(shè)置搶救設(shè)備，留觀床位61七、暴力行為治療干預(yù)言語(yǔ)安撫、身體約束、藥物治療

Restraints、Seclusion、Medication治療和評(píng)估要互相結(jié)合在一起最初的精神檢查不僅可以引出精神癥狀也可以發(fā)揮治療效果要強(qiáng)調(diào)言語(yǔ)安慰和人文關(guān)懷61七、暴力行為治療干預(yù)言語(yǔ)安撫、身體約束、藥物治療62快速鎮(zhèn)靜RapidTranquilization（RT）使用抗精神病藥，苯二氮卓類或兩藥聯(lián)合治療急性激越、興奮、焦慮、過度活動(dòng)的技術(shù)精神病的核心癥狀：妄想、幻覺、思維紊亂不是（RT）的靶癥狀（RT）對(duì)各種精神疾病引起的急性激越有效，不是對(duì)因治療62快速鎮(zhèn)靜RapidTranquilization（R63快速鎮(zhèn)靜必須由醫(yī)生處方，在其他非藥物方法無效時(shí)使用大多數(shù)病人突然爆發(fā)的激越行為如：緊張、焦慮、興奮、活動(dòng)過度，在藥物治療的幾小時(shí)內(nèi)起效63快速鎮(zhèn)靜必須由醫(yī)生處方，在其他非藥物方法無效時(shí)使用64快速鎮(zhèn)靜最常用的抗精神病藥物：氟哌啶醇、齊拉西酮、奧氮平注射液，利培酮口服液最常用的苯二氮卓類：勞拉西泮注射液抗精神病藥和苯二氮卓聯(lián)合，減少副作用增加鎮(zhèn)靜作用小劑量開始，興奮未控制者1h后可重復(fù)24小時(shí)3-4次

64快速鎮(zhèn)靜最常用的抗精神病藥物：氟哌啶醇、齊拉西酮、奧氮平65快速鎮(zhèn)靜最好的途徑是口服給藥首選口服液劑型對(duì)相對(duì)安靜，至少在行為上合作的病人要盡量避免特殊權(quán)力使用勸其口服藥物或嘗試暗服65快速鎮(zhèn)靜最好的途徑是口服給藥66快速鎮(zhèn)靜接受口服鎮(zhèn)靜藥物的病人應(yīng)該提供安靜的房間讓病人休息。病人鎮(zhèn)靜后應(yīng)該放在緩解區(qū)，監(jiān)測(cè)生命體征。對(duì)軀體約束病人的監(jiān)護(hù)非常重要，及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸抑制和過度鎮(zhèn)靜帶來的危險(xiǎn)。66快速鎮(zhèn)靜接受口服鎮(zhèn)靜藥物的病人應(yīng)該提供安靜的房間讓病人休67快速鎮(zhèn)靜注射藥物前要確保病人安全地約束，給一個(gè)拼命掙扎的病人打針，有誤刺入動(dòng)脈引起壞疽、臀注射部位選擇不當(dāng)傷及坐骨神經(jīng)等危險(xiǎn)。在注射藥物后要持續(xù)觀察病人直到他們出現(xiàn)鎮(zhèn)靜征兆：如果無效可能需要繼續(xù)處理67快速鎮(zhèn)靜注射藥物前要確保病人安全地約束，給一個(gè)拼命掙扎的68鎮(zhèn)靜藥物使用注意事項(xiàng)1、靜脈注射一定要有監(jiān)護(hù)條件，進(jìn)行大靜脈穿刺，并使用“小飛機(jī)”

butterfly。2、靜脈注射速度要慢。3、要備有心肺復(fù)蘇設(shè)備。4、使用抗精神病藥要備有抗膽堿藥，以防出現(xiàn)急性扭轉(zhuǎn)痙攣。5、使用安定類藥物要備有氟馬西尼（安易醒）防止呼吸抑制。如果呼吸頻率降到10次/分，靜脈注射氟馬西尼200μg/15秒內(nèi)。68鎮(zhèn)靜藥物使用注意事項(xiàng)1、靜脈注射一定要有監(jiān)護(hù)條件，進(jìn)行大69鎮(zhèn)靜藥物使用注意事項(xiàng)用藥劑量應(yīng)降低的病人老年病人既往沒用過藥的病人藥物中毒或酒精中毒的病人器質(zhì)性精神病如譫妄69鎮(zhèn)靜藥物使用注意事項(xiàng)用藥劑量應(yīng)降低的病人70鎮(zhèn)靜藥物使用注意事項(xiàng)不要肌注氯丙嗪（有體位性低血壓、藥物在組織中結(jié)晶的危險(xiǎn)）急診不要注射長(zhǎng)效抗精神病藥（控制不住急性癥狀，副反應(yīng)大，妨礙進(jìn)一步處理）心臟病人慎用注射抗精神病藥（可單獨(dú)使用苯二氮卓類）70鎮(zhèn)靜藥物使用注意事項(xiàng)不要肌注氯丙嗪（有體位性低血壓、藥物71八、精神科急診常用藥物評(píng)價(jià)氟哌啶醇、氟哌利多、勞拉西泮、非典型抗精神病藥前三種是減少激越最有效的藥物氟哌利多、勞拉西泮鎮(zhèn)靜作用最大，比氟哌啶醇發(fā)揮作用快，但療效相等。急診最常用的藥物是勞拉西泮合并氟哌啶醇合并使用的益處TheExpertConsensusGuideline200171八、精神科急診常用藥物評(píng)價(jià)氟哌啶醇、氟哌利多、勞拉西泮、72八、精神科急診常用藥物評(píng)價(jià)單一使用安定類藥物：勞拉西泮、咪達(dá)唑侖、氯硝西泮單一使用抗精神病藥：氟哌丁醇聯(lián)合使用：氟哌丁醇+安定類藥物聯(lián)合使用：氟哌丁醇+異丙嗪72八、精神科急診常用藥物評(píng)價(jià)單一使用安定類藥物：勞拉西泮、73八、精神科急診常用藥物評(píng)價(jià)專家推薦：羅拉、咪達(dá)唑侖、氟哌啶醇不推薦：氯丙嗪、地西泮、發(fā)揮作用慢，療效不穩(wěn)定，副反應(yīng)多。非典型抗精神病藥：尤其是液體劑型、注射劑型可用于急診。TheExpertConsensusGuideline200173八、精神科急診常用藥物評(píng)價(jià)專家推薦：羅拉、咪達(dá)唑侖、氟哌74急診心理危機(jī)干預(yù)急診的一切干預(yù)都是為了幫助病人建立自尊各年齡組的適應(yīng)障礙病人都可能出現(xiàn)大發(fā)雷霆情感爆發(fā)常見于夫妻吵架，這樣的家庭爭(zhēng)吵要小心對(duì)待74急診心理危機(jī)干預(yù)急診的一切干預(yù)都是為了幫助病人建立自尊75急診心理危機(jī)干預(yù)焦慮的夫妻常常將他們的憤怒轉(zhuǎn)向不謹(jǐn)慎的外人。自尊受損失他們的主要問題醫(yī)生必須避免傲慢和輕蔑的態(tài)度，而試著以尊重、調(diào)解、關(guān)心的態(tài)度進(jìn)行溝通各種各樣的心理治療方法經(jīng)常在急診綜合使用75急診心理危機(jī)干預(yù)焦慮的夫妻常常將他們的憤怒轉(zhuǎn)向不謹(jǐn)慎的外76病例一個(gè)24歲、懷孕2月、離婚1月的精神分裂癥女病人，因?yàn)橐准と桥c父母持續(xù)爭(zhēng)吵，不吃飯不睡覺，要求墮胎沒有醫(yī)院肯接受，來急診的病人?？赡苄枰鲂睦碇С种委煟咕癫∷幬镏委?，幫助病人聯(lián)系醫(yī)院，盡早實(shí)行人工流產(chǎn)術(shù)，婚姻家庭治療來改善自主功能。76病例一個(gè)24歲、懷孕2月、離婚1月的精神分裂癥女病人，因77急診心理治療急診醫(yī)生應(yīng)持實(shí)用主義的態(tài)度，使用各種可能的方法進(jìn)行干預(yù)解決危機(jī)。沒有單一的方法適合于每個(gè)不同病人，即使情況相似77急診心理治療急診醫(yī)生應(yīng)持實(shí)用主義的態(tài)度，使用各種可能的方78病人安排急診住院急診留觀外傷處理后轉(zhuǎn)回精神科急診急診干預(yù)后轉(zhuǎn)入門診治療78病人安排急診住院79請(qǐng)?zhí)岢鰧氋F意見Thankyouverymuch79請(qǐng)?zhí)岢鰧氋F意見80九、常見精神科急癥。常見精神科急癥80九、常見精神科急癥。常見精神科急癥81（一）譫妄狀態(tài)譫妄狀態(tài)的特征是意識(shí)障礙和普遍性認(rèn)知功能損害，常在較短時(shí)間內(nèi)迅速發(fā)生其病理基礎(chǔ)是整個(gè)大腦皮層功能障礙，因伴有明顯的精神活動(dòng)異常，常需精神科急診干預(yù)81（一）譫妄狀態(tài)譫妄狀態(tài)的特征是意識(shí)障礙和普遍性認(rèn)知功能損82譫妄的臨床表現(xiàn)1、意識(shí)障礙表現(xiàn)為環(huán)境清晰度降低，意識(shí)水平在一天內(nèi)波動(dòng)，傍晚加重，睡眠覺醒周期紊亂或僅在晚上出現(xiàn)意識(shí)障礙2、定向力障礙：為時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向障礙。輕度譫妄時(shí)，時(shí)間地點(diǎn)定向障礙可能是首發(fā)癥狀，而自我定向障礙少見82譫妄的臨床表現(xiàn)83譫妄的臨床表現(xiàn)3、注意力集中、保持、轉(zhuǎn)移能力降低，病人的注意力易被無關(guān)刺激分散，同一問題必須重復(fù)多遍，或?qū)Σ煌瑔栴}持續(xù)同一回答，很難進(jìn)行有效交談4、常伴有精神運(yùn)動(dòng)性興奮，幻覺（尤其是幻視）和錯(cuò)覺。恐懼明顯的病人可攻擊他人，尖叫、自語(yǔ)或因試圖擺脫輸液、導(dǎo)尿管而墜床。83譫妄的臨床表現(xiàn)3、注意力集中、保持、轉(zhuǎn)移能力降低，病人的84譫妄的臨床表現(xiàn)5、情感癥狀可表現(xiàn)為：焦慮、恐懼、抑郁、憤怒、易激惹、欣快、平淡，并且迅速不可預(yù)料地互相轉(zhuǎn)換6、按病因?qū)W不同，譫妄病人可伴有一些非特異性神經(jīng)系統(tǒng)異常：震顫、肌陣攣、肌張力腱反射障礙7、譫妄可進(jìn)展為：昏迷、癲癇或死亡，特別是基礎(chǔ)疾病未得到治療。84譫妄的臨床表現(xiàn)5、情感癥狀可表現(xiàn)為：焦慮、恐懼、抑郁、憤85譫妄狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)：DSM-IV1、意識(shí)障礙（如：環(huán)境清晰度下降，注意力集中、保持、轉(zhuǎn)移能力下降）2、認(rèn)知功能改變（記憶缺損、定向力障礙、言語(yǔ)不連貫、感知覺障礙、不能用既往存在的癡呆解釋）3、意識(shí)障礙發(fā)生在短時(shí)間內(nèi)，往往是幾小時(shí)到幾天，并在一天內(nèi)波動(dòng)變化4、從病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)存在軀體疾病、中毒、物質(zhì)戒斷等依據(jù)85譫妄狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)：DSM-IV1、意識(shí)障礙（如：環(huán)境清晰86譫妄狀態(tài)急診處理措施：

確定及查找誘因，進(jìn)行對(duì)因治療支持和對(duì)癥治療，對(duì)未查明病因的譫妄病人應(yīng)盡快開始治療。首先要維持生命體征平穩(wěn)，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，給予維生素，改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，控制感染86譫妄狀態(tài)急診處理措施：

確定及查找誘因，進(jìn)行對(duì)因治療87譫妄狀態(tài)急診處理措施控制興奮躁動(dòng)的選藥原則是：安全、有效、作用迅速?？蛇x羅拉西泮2-4mg，或氯硝西泮1-2mg肌注，或氟哌啶醇2.5-5mg肌注譫妄護(hù)理常規(guī)：提供充足照明，環(huán)境安靜，專人護(hù)理，注意保護(hù)病人和其他在場(chǎng)人員安全87譫妄狀態(tài)急診處理措施控制興奮躁動(dòng)的選藥原則是：安全、有效88病例王莉莉、女22歲考試前緊張焦慮。吞服洗衣粉自殺外院洗胃搶救，因興奮躁鬧撞頭轉(zhuǎn)來頭發(fā)蓬亂有血，表情驚恐，大聲喊叫，不停地扭動(dòng)身體，又踢又打拔除輸液針頭。檢查不能合作，僅對(duì)呼其名有反應(yīng)，意識(shí)不清、定向障礙、不能理解語(yǔ)言88病例王莉莉、女22歲89病例心動(dòng)過速，瞳孔擴(kuò)大，腦CT-，水電解質(zhì)平衡紊亂輸液，鎮(zhèn)靜藥物使用。10小時(shí)后清醒部分記憶病中體驗(yàn)（夢(mèng)樣狀態(tài)）譫妄與中毒有關(guān)89病例心動(dòng)過速，瞳孔擴(kuò)大，腦CT-，水電解質(zhì)平衡紊亂90

（二）酒精依賴戒斷綜合癥震顫譫妄

震顫譫妄（Deliriumtremens）是在慢性酒中毒基礎(chǔ)上的急性、發(fā)作性精神障礙。多發(fā)生在停飲、或大量減少飲酒量后的1-7天內(nèi)，48小時(shí)為發(fā)病高峰期，外傷、感染為常見促發(fā)因素死亡率5-10%、高熱、癲癇大發(fā)作、心力衰竭見于危重病例。90

（二）酒精依賴戒斷綜合癥震顫譫妄

震顫譫妄（Deli91震顫譫妄臨床表現(xiàn)

長(zhǎng)期飲酒形成依賴，突然停飲或被動(dòng)停飲（手術(shù)、外傷）出現(xiàn)急性意識(shí)模糊，定向障礙；帶有恐怖內(nèi)容的生動(dòng)幻視、幻觸、錯(cuò)覺，片段的妄想；情緒焦慮或恐懼不安精神運(yùn)動(dòng)性興奮或運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，全身、手指或唇舌出現(xiàn)粗大震顫；植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：心動(dòng)過速、多汗、血壓升高、發(fā)熱、瞳孔散大；癥狀于晚上加重；常伴有營(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)平衡紊亂、和肝功能損害。91震顫譫妄臨床表現(xiàn)

長(zhǎng)期飲酒形成依賴，突然停飲或被動(dòng)停飲（92震顫譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)（酒戒斷）（DSM-IV-R）1、在大量長(zhǎng)期飲酒的基礎(chǔ)上，停止或減少酒精使用。2、至少有以下癥狀的兩種或兩種以上，繼發(fā)于標(biāo)準(zhǔn)1、后幾小時(shí)或幾天內(nèi)：①植物神經(jīng)亢進(jìn)（多汗、速脈、）②手指震顫加重③失眠④惡心或嘔吐⑤幻視、幻觸、幻聽或錯(cuò)覺⑥精神運(yùn)動(dòng)性激越⑦焦慮⑧癲癇大發(fā)作3、標(biāo)準(zhǔn)2、的癥狀引起明顯的臨床痛苦和社會(huì)職業(yè)功能損害。4、除外軀體疾病和其他精神障礙。92震顫譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)（酒戒斷）（DSM-IV-R）93震顫譫妄急診處理措施1、病房?jī)?nèi)光線柔和、照明良好、家屬陪伴。2、興奮躁動(dòng)者行保護(hù)性約束。3、維生素B1100mg每日一次，肌肉注射。4、應(yīng)用苯二氮卓類藥物控制興奮及治療戒斷癥狀。至戒斷癥狀完全控制為止。肝功能損害的病人可用勞拉西泮，奧沙西泮。93震顫譫妄急診處理措施94震顫譫妄急診處理措施5、癲癇及癲癇持續(xù)狀態(tài)，緩慢靜注地西泮10-20mg，必要時(shí)可重復(fù)。6、出現(xiàn)腦水腫癥狀、（意識(shí)障礙加深、血壓增高等）采取相應(yīng)治療。7、對(duì)癥治療、支持治療，輸液糾正水電解質(zhì)紊亂。8、積極治療合并癥，必要時(shí)需要內(nèi)外科會(huì)診。94震顫譫妄急診處理措施5、癲癇及癲癇持續(xù)狀態(tài)，緩慢靜注地西95病例男45歲慢性飲酒史20年，白酒5-8兩/日摔傷致下肢骨折住院，被動(dòng)停酒夜間10點(diǎn)需急會(huì)診頭頸四支粗大震顫，右手劃拳動(dòng)作能按指令伸舌，不能進(jìn)行有效交談速脈大汗，肝功能損害體征95病例男45歲96（三）抗精神病藥物副反應(yīng)急性肌張力障礙急性及張力障礙是抗精神病藥物引起的急性錐體外系副反應(yīng)，為個(gè)別肌群突發(fā)的持續(xù)痙攣，以面、頸、唇和舌肌多見。常在高效價(jià)或長(zhǎng)效抗精病藥物治療一周內(nèi)發(fā)生，以青年男性患者多見，需要急診處理。應(yīng)注意與精神分裂癥緊張性、癔病、腦炎、癲癇、破傷風(fēng)及低血鈣鑒別。

96（三）抗精神病藥物副反應(yīng)急性肌張力障礙97急性肌張力障礙臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為各種奇怪動(dòng)作或姿勢(shì)。如嚼肌受累：出現(xiàn)下頜不能閉合；面、頸和舌肌受累：出現(xiàn)口眼歪斜、眼球向上凝視（動(dòng)眼危相）、斜頸、伸舌卷曲、張口等；喉肌受累：可出現(xiàn)言語(yǔ)和吞咽困難，有時(shí)可危及生命；四肢、軀干受累：出現(xiàn)角弓反張、扭轉(zhuǎn)痙攣、步態(tài)不穩(wěn)。伴隨癥狀有：緊張、焦慮、一些病人伴有疼痛。97急性肌張力障礙臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為各種奇怪動(dòng)作或姿勢(shì)。如嚼肌受98急性肌張力障礙急診處理措施1、急診優(yōu)先處理；做好病情告知，安撫患者及家屬。2、臨床用藥：常用東莨菪堿0.3mg/次肌肉注射，可很快緩解癥狀。也可口服鹽酸苯海索2-4mg1-3次/日，苯甲托品1mg口服1-3次/日或2mg肌肉注射。必要時(shí)可靜脈輸入肝泰樂，促進(jìn)藥物排泄。98急性肌張力障礙急診處理措施1、急診優(yōu)先處理；做好病情告知99急性肌張力障礙3、上述藥物有中樞和外周的抗膽堿作用，可引起頭暈、擴(kuò)瞳、視物模糊、口干、便秘、尿潴留和心動(dòng)過速等副作用，還可誘導(dǎo)肝藥酶，降低抗精神病藥物血藥濃度，因此不宜長(zhǎng)期和預(yù)防性使用。重癥肌無力、青光眼患者禁用，老年人慎用。4、對(duì)錐體外系副作用十分敏感的患者，建議換用錐體外系副作用小的抗精神病藥物繼續(xù)治療。99急性肌張力障礙3、上述藥物有中樞和外周的抗膽堿作用，可引100靜坐不能靜坐不能經(jīng)常發(fā)生在抗精神病藥物治療過程中，可能表現(xiàn)為急性、慢性、或在藥物劑量調(diào)整時(shí)出現(xiàn)發(fā)生機(jī)理可能與多巴胺能神經(jīng)系統(tǒng)/腎上腺素能神經(jīng)系統(tǒng)相互作用；多巴胺能神經(jīng)系統(tǒng)/膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)傳導(dǎo)不平衡有關(guān)。100靜坐不能101靜坐不能病人出現(xiàn)主觀感覺和客觀上的運(yùn)動(dòng)不安可伴有心慌、煩躁、焦慮、激越易與精神病性癥狀加重相混淆，而導(dǎo)致抗精神病藥物的不適當(dāng)加量。因此、必須謹(jǐn)慎評(píng)估，包括詳細(xì)病史和用藥史。101靜坐不能病人出現(xiàn)主觀感覺和客觀上的運(yùn)動(dòng)不安102靜坐不能危險(xiǎn)因素使用高劑量、高效價(jià)抗精神病藥；長(zhǎng)期使用抗精神病藥，快速加量或突然停藥；肌注長(zhǎng)效抗精神病藥蓄積；器質(zhì)性腦病史（如:癡呆、酒精中毒、艾滋病等）；同時(shí)使用易致靜坐不能的藥物（如：鋰鹽、SSRIS）。102靜坐不能危險(xiǎn)因素103靜坐不能臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)為不可控制的運(yùn)動(dòng)不安、不能坐定、來回走動(dòng)、原地踏步、躺下又想坐起，坐著又想走，走著又想躺下重者可出現(xiàn)煩躁、焦慮、心慌、易激惹，甚至有病人因嚴(yán)重痛苦而自殺103靜坐不能臨床表現(xiàn)：104靜坐不能診斷標(biāo)準(zhǔn)

DSM-IV

抗精神病藥物使用后出現(xiàn)主觀和客觀上的運(yùn)動(dòng)不安至少出現(xiàn)下列癥狀之一:①不停地活動(dòng)或雙腿搖擺、抖動(dòng)，②站立時(shí)來回踏步，③踱步以減輕坐立不安，④不能坐定或立定甚至幾分鐘時(shí)間癥狀發(fā)生在開始用藥或藥物加量的四周內(nèi)，或者為了治療（或預(yù)防）急性錐體外系反應(yīng)而減少藥量除外精神分裂癥、物質(zhì)戒斷、情感障礙引起的激越、注意缺陷多動(dòng)障礙的過度活動(dòng)、軀體疾病等104靜坐不能診斷標(biāo)準(zhǔn)DSM-IV

抗精神病藥物使用后出現(xiàn)105靜坐不能處理措施急診處理優(yōu)先，安撫患者及家屬、作必要的實(shí)驗(yàn)室檢查回顧病史，辨認(rèn)可能導(dǎo)致靜坐不能的藥物，減藥或緩慢增加特殊治療：普萘洛爾、起始劑量10mg口服1-3次/日或貝他洛克；可用抗膽堿能藥物苯海索；如果無效可合用或改用苯二氮卓類（氯硝西泮、勞拉西泮等）必要時(shí)靜脈輸液、保肝、促進(jìn)藥物代謝。對(duì)出現(xiàn)過靜坐不能的患者，考慮換用低效價(jià)抗精神病藥物繼續(xù)治療。105靜坐不能處理措施106（四）急性心理應(yīng)激“心理危機(jī)”指?jìng)€(gè)體遇到重大，甚至無法克服的個(gè)人問題時(shí)產(chǎn)生高度緊張、苦惱、焦慮或嚴(yán)重的痛苦狀態(tài)。能引起心理危機(jī)的精神刺激一般發(fā)生急驟，可總稱為L(zhǎng)oss喪失因家庭糾紛而導(dǎo)致的精神科急診多見，甚至?xí)?dǎo)致家庭暴力其后果輕重不一106（四）急性心理應(yīng)激“心理危機(jī)”指?jìng)€(gè)體遇到重大，甚至無法107病例大年三十，要求證明精神正常的男子夫妻吵架、賭氣提供心理咨詢唐立軍、女、34歲、夫妻矛盾，吞噬84消毒液，急診洗胃后，興奮躁鬧，“為什么不讓我死”消化道燒傷，口腔分泌物增多，呼吸抑制氟哌啶醇5mg+異丙嗪50mg轉(zhuǎn)診107病例大年三十，要求證明精神正常的男子唐立軍、女、34歲108（五）急性興奮激越（agitation）表現(xiàn)：動(dòng)作言語(yǔ)明顯增多，興奮躁鬧，大聲喊叫。缺乏自我保護(hù)，常導(dǎo)致外傷，擾亂四鄰、甚至擾亂治安，無法管理被送來急診。協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮（躁狂、應(yīng)激）不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮（注意區(qū)分意識(shí)障礙引起的譫妄）治療：氟哌+安定類、氟哌+異丙嗪、108（五）急性興奮激越（agitation）表現(xiàn)：動(dòng)作言語(yǔ)109（六）伴有精神病性癥狀的抑郁發(fā)作抑郁的核心癥狀：興趣喪失、精力減退、情緒低落、導(dǎo)致學(xué)習(xí)工作的效率下降，對(duì)生活的享受性下降。伴有與心境協(xié)調(diào)的妄想（虛無、貧窮、疑病、關(guān)系）譴責(zé)性幻聽、哭聲、呻吟聲等自殺行為要高度關(guān)注急診處理：防范自殺、積極治療、非典型抗精神病藥、SSRI、MECT、109（六）伴有精神病性癥狀的抑郁發(fā)作抑郁的核心癥狀：興趣喪110（七）驚恐障礙（急性焦慮發(fā)作）突然驚慌恐懼、緊張不安、大禍臨頭感、失控感、頻死感（焦慮的心理體驗(yàn)）持續(xù)幾分-幾十分鐘心悸、氣短、手足發(fā)麻、震顫、眩暈、大小便緊迫感。（焦慮的軀體癥狀）求助行為：驚叫呼救、緊抓別人不放、不敢動(dòng)或踱步，措手頓足等緩解期：預(yù)期焦慮和行為回避110（七）驚恐障礙（急性焦慮發(fā)作）突然驚慌恐懼、緊張不安、111驚恐障礙（急性焦慮發(fā)作）除外心臟疾病、物質(zhì)依賴戒斷、抑郁癥等苯二氮卓類控制急性發(fā)作，羅拉西泮1-2mg舌下含化、氯硝西泮1-2mg肌注SSRI類藥物控制預(yù)期焦慮111驚恐障礙（急性焦慮發(fā)作）除外心臟疾病、物質(zhì)依賴戒斷、抑112（八）木僵狀態(tài)木僵（stupor）狀態(tài)是在意識(shí)清晰的情況下出現(xiàn)的精神運(yùn)動(dòng)性抑制綜合征。嚴(yán)重時(shí)全身肌肉緊張，隨意運(yùn)動(dòng)完全抑制，病人呆坐、呆立或臥床不起，面無表情、不吃不喝，對(duì)體內(nèi)外刺激無反應(yīng)。輕者言語(yǔ)和動(dòng)作明顯減少或緩慢遲鈍，又稱亞木僵狀態(tài)112（八）木僵狀態(tài)木僵（stupor）狀態(tài)是在意識(shí)清晰的情113木僵狀態(tài)木僵昏迷無意識(shí)障礙嚴(yán)重意識(shí)障礙，各種反射存在各種反射減弱或消失無病理反射可出現(xiàn)病理反射?？咕軝z查，雙眼緊閉肌張力增高、違拗眼瞼松弛，方便查瞳孔反射肢體任檢查者搬動(dòng)清醒后可以回憶清醒后不能回憶113木僵狀態(tài)木僵昏迷無意識(shí)障礙嚴(yán)重意識(shí)障礙，各種反射存在各114木僵狀態(tài)緊張性木僵精神分裂癥抑郁性木僵情感障礙反應(yīng)性木僵反應(yīng)性精神病，應(yīng)激障礙器質(zhì)性木僵器質(zhì)性疾病，軀體疾病114木僵狀態(tài)緊張性木僵精神分裂癥115病例王婉瑩女30歲99年興奮狀態(tài)，住院服奮乃靜好轉(zhuǎn)后，能工作，01年結(jié)婚，2年后離婚08年10月復(fù)犯，說話少、懷疑、不出門不肯看病，間斷服藥，治療依從性差。09-1-26及09-2-27兩次出現(xiàn)臥床不起，不語(yǔ)不動(dòng)，兩次來急診115病例王婉瑩女30歲116病例檢查：輪椅推入，P110次/分，BP90/60、脫水征，油脂面、衛(wèi)生差表情呆板，不語(yǔ)不動(dòng)，對(duì)刺激，檢查均無反應(yīng)，肌張力正常，翻開眼瞼時(shí)無違拗，瞳孔3mm，各種反射正常。腦電圖檢查不能合作尿酮體＋＋，WBC↑輸液治療后，呼之能應(yīng)、流淚，仍不語(yǔ)不動(dòng)116病例檢查：輪椅推入，P110次/分，BP90/60117病例診斷:抑郁性木僵MECT治療2次后清醒，對(duì)木僵過程能回憶，原因是“家里關(guān)著我”拒絕繼續(xù)治療回家，家屬對(duì)住院治療不接受給予阿立哌唑10mg/日1周復(fù)診，接觸不好內(nèi)心體驗(yàn)不愿談，不承認(rèn)有病，治療抵觸9月后再次復(fù)診，完全恢復(fù)能工作，婚姻咨詢117病例診斷:抑郁性木僵118急性妄想狀態(tài)被害妄想、神秘體驗(yàn)、嫉妒妄想、內(nèi)容雜亂、結(jié)構(gòu)松散、多重妄想常影響病人的思想，支配病人的行為?？醇痹\往往是因?yàn)橥胍鸬男袨椋缇苁?、奔逃、攻擊、躲避等。合作病人首選非典型抗精神病藥不合作病人118急性妄想狀態(tài)被害妄想、神秘體驗(yàn)、嫉妒妄想、119急性幻覺狀態(tài)意識(shí)清晰出現(xiàn)持續(xù)的評(píng)論性幻聽、第三人稱幻聽多見于精神分裂癥。片斷的譴責(zé)、謾罵、令其自殺的幻聽，要與抑郁癥鑒別。幻視多見于中毒性精神障礙、器質(zhì)性精神障礙的譫妄狀態(tài)、興奮劑使用、合作者：對(duì)因治療、口服非典型抗精神病藥。119急性幻覺狀態(tài)意識(shí)清晰出現(xiàn)持續(xù)的評(píng)論性幻聽、第三人稱幻聽120伴有精神病性癥狀的抑郁發(fā)作抑郁的核心癥狀：興趣喪失、精力減退、情緒低落、導(dǎo)致學(xué)習(xí)工作的效率下降，對(duì)生活的享受性下降。伴有與心境協(xié)調(diào)的妄想（虛無、貧窮、疑病、關(guān)系）譴責(zé)性幻聽、哭聲、呻吟聲等自殺行為要高度關(guān)注急診處理：防范自殺、積極治療、非典型抗精神病藥、SSRI、MECT、120伴有精神病性癥狀的抑郁發(fā)作抑郁的核心癥狀：興趣喪失、精121驚恐障礙（急性焦慮發(fā)作）突然驚慌恐懼、緊張不安、大禍臨頭感、失控感、頻死感（焦慮的心理體驗(yàn)）持續(xù)幾分-幾十分鐘心悸、氣短、手足發(fā)麻、震顫、眩暈、大小便緊迫感。（焦慮的軀體癥狀）求助行為：驚叫呼救、緊抓別人不放、不敢動(dòng)或踱步，措手頓足等緩解期：預(yù)期焦慮和行為回避121驚恐障礙（急性焦慮發(fā)作）突然驚慌恐懼、緊張不安、大禍臨122驚恐障礙（急性焦慮發(fā)作）除外心臟疾病、物質(zhì)依賴戒斷、抑郁癥等苯二氮卓類控制急性發(fā)作，羅拉西泮1-2mg舌下含化、氯硝西泮1-2mg肌注SSRI類藥物控制預(yù)期焦慮122驚恐障礙（急性焦慮發(fā)作）除外心臟疾病、物質(zhì)依賴戒斷、抑123如果憤怒暴力是由于飲酒或癲癇發(fā)作引起，少量的靜脈用藥可達(dá)到幾小時(shí)睡眠，蘇醒后病人完全清醒。典型病例對(duì)暴力發(fā)作有完全遺忘。123如果憤怒暴力是由于飲酒或癲癇發(fā)作引起，少量的靜脈用藥可124最好小劑量肌注或口服氟哌啶醇2～5mg，或地西泮20mg,直到病情控制，而不要一次大劑量用藥控制興奮，導(dǎo)致藥物過量。癥狀控制后應(yīng)維持用藥，監(jiān)測(cè)生命體征。約束用于對(duì)病人自身或他人有危險(xiǎn)或有威脅、無其他方法可控制時(shí)，或者為了進(jìn)行藥物治療先行約束。124最好小劑量肌注或口服氟哌啶醇2～5mg，或地西泮20m125情感穩(wěn)定劑在急診的應(yīng)用僅供參考負(fù)荷劑量：30mg/kg×2天，

20mg/kg×3天，負(fù)荷劑量適用于所有躁狂病人，可以使病人較快穩(wěn)定。支持使用負(fù)荷劑量的條件為：以前用過DPA有效、肝功能正常、避免住院、TheExpertConsensusGuideline2001125情感穩(wěn)定劑在急診的應(yīng)用僅供參考負(fù)荷劑量：30mg/kg126參考文獻(xiàn)1、精神科急診醫(yī)學(xué)。劉協(xié)和，揚(yáng)權(quán)，19932、TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofBehavioralEmergencies。MichaelH.Allen,M.D.GlennW.Currier,M.D.,M.P.H.20013、牛津臨床精神病學(xué)守冊(cè)。唐宏宇譯，20064、精神病學(xué)。第四版。沈漁邨20015、高級(jí)精神病學(xué)。張亞林。2007126參考文獻(xiàn)1、精神科急診醫(yī)學(xué)。劉協(xié)和，揚(yáng)權(quán)，1993127精神科急診1精神科急診128概述：Emergency急診是一種需要立即干預(yù)從而防止不良后果的情形。Psychiatricemergency突然發(fā)病病情急劇變化危及自身或他人的安全需要采取緊急處理2概述：Emergency急診是一種需要立即干預(yù)從而防止129急診醫(yī)生的任務(wù)及時(shí)評(píng)估病人所面臨的風(fēng)險(xiǎn)與病人接觸，了解主訴，(視觸叩聽)實(shí)施適當(dāng)、簡(jiǎn)單、有效的治療挽救生命、減輕痛苦為繼續(xù)門診、住院、轉(zhuǎn)診提供服務(wù)急診室不能僅作為病人住院的過渡區(qū)3急診醫(yī)生的任務(wù)及時(shí)評(píng)估病人所面臨的風(fēng)險(xiǎn)130概述Psychiatricemergency急診精神病學(xué)emergencypsychiatry急診醫(yī)學(xué)的分支（原則和工作方法）以最短時(shí)間、最少數(shù)據(jù)、最敏捷思維、最簡(jiǎn)單有效的方法、挽救病人生命臨床精神病學(xué)的重要實(shí)踐領(lǐng)域分為：醫(yī)院門診急診、急會(huì)診、緊急出診、心理危機(jī)干預(yù)4概述Psychiatricemergency急診精神131一、流行病學(xué)精神科急診的使用率男女相等，單身者多于已婚者男/女2296/2915，初/復(fù)1098/4122約20%的急診病人與自殺有關(guān)，10%由于暴力急診最常見的診斷是情感障礙，精神分裂癥和酒精依賴約40%的急診病人需要住院治療大多數(shù)急診者在夜間來診5一、流行病學(xué)精神科急診的使用率男女相等，單身者多于已婚者132精神病?？漆t(yī)院急診常見問題各種精神疾病的急性期（21%）自殺、自傷行為（忽視、自虐）急性興奮激越、暴力行為精神藥物過量或中毒酒精濫用相關(guān)急診器質(zhì)性疾病引起的譫妄精神藥物副反應(yīng)6精神病?？漆t(yī)院急診常見問題各種精神疾病的急性期（21%）13308年急診診斷分類精神分裂癥50.0（%）情感障礙37.0焦慮狀態(tài)2.8器質(zhì)性障礙2.5睡眠障礙1.4應(yīng)激障礙1.4物質(zhì)戒斷1.2癔癥0.46軀體病伴發(fā)0.4708年急診診斷分類精神分裂癥50.0（%）134二、精神科急診的常見原因造成急診的原因基于病人和環(huán)境兩方面可靠資料顯示：精神分裂癥、躁狂癥、偏執(zhí)性精神病、酒精濫用、毒品濫用是最常見的具有潛在暴力傾向的精神疾病，對(duì)精神科急診的使用率高。8二、精神科急診的常見原因造成急診的原因基于病人和環(huán)境兩方面135家庭沖突、忽視精神科急診增加常與病人周圍的小環(huán)境變化有關(guān)忽視和虐待導(dǎo)致的急診，較精神病人肇事多見部分急診室里的暴力行為與家庭沖突有關(guān)，精神疾病可以直接導(dǎo)致家庭暴力，家庭沖突也可以導(dǎo)致精神癥狀惡化9家庭沖突、忽視精神科急診增加常與病人周圍的小環(huán)境變化有關(guān)136例：無人照管停藥復(fù)發(fā)梁хх、男、36歲精神分裂癥史10年，95年曾住我院治療，主要精神癥狀，被害妄想、關(guān)系妄想、幻聽、攻擊行為。氯氮平治療效果好，服藥依從性差，維持小量藥物，能做臨時(shí)工作。04年父親故去后，失去照管，停藥復(fù)發(fā)，親屬躲避，病人到處告狀，多次到醫(yī)院威脅要?dú)⑷耍绊戦T診工作秩序10例：無人照管停藥復(fù)發(fā)梁хх、男、36歲137軀體疾病可導(dǎo)致精神科急診并不是所有的精神科急診都與精神病有關(guān)神經(jīng)科疾病如腦炎、癲癇也可以引起精神異常和暴力行為因潛在的軀體疾病使原有精神疾病惡化來急診者占19%患嚴(yán)重軀體疾病約有1/3的病人出現(xiàn)精神癥狀（焦慮、抑郁）11軀體疾病可導(dǎo)致精神科急診并不是所有的精神科急診都與精神病138病例女性、65歲、胰腺癌晚期患病半年沒有告知病人，一天前突然告訴病人，焦慮、激越治療不合作轉(zhuǎn)來精神科急診檢查：低血壓、消瘦、深度黃疸、腹腔引流管血性引流物，伴感染，水電解質(zhì)失衡精神狀況，嗜睡需要多科協(xié)同處理12病例女性、65歲、胰腺癌晚期139急診服務(wù)流程分診輕重緩急與其他病人隔開評(píng)估了解情況危險(xiǎn)防范、必要檢查初步診斷治療干預(yù)病人安排13急診服務(wù)流程分診評(píng)估初步診斷治療干預(yù)病人安排140三、急診評(píng)估急診評(píng)估的目標(biāo)，是及時(shí)評(píng)估病人所面臨的危險(xiǎn)急診服務(wù)的最終目的，是為患者提供一個(gè)安全的場(chǎng)所和恰當(dāng)?shù)呐R床處置急診醫(yī)生必須作出初步診斷，鑒別促發(fā)因素和病人的即刻需要，給予治療或轉(zhuǎn)診到最合適的治療部門14三、急診評(píng)估急診評(píng)估的目標(biāo)，是及時(shí)評(píng)估病人所面臨的危險(xiǎn)141三、急診評(píng)估原則步驟1、急診評(píng)估與平時(shí)全面評(píng)估的區(qū)別，在于時(shí)間緊迫信息量有限，要盡快集中在疾病的主要方面，安全第一原則2、要盡快向一切知情人了解情況，盡可能在接觸病人前掌握更多信息15三、急診評(píng)估原則步驟1、急診評(píng)估與平時(shí)全面評(píng)估的區(qū)別，在142三、急診評(píng)估3、應(yīng)集中檢查病人最明顯的癥狀，而不要過多地牽涉應(yīng)激性生活事件。防止被誤導(dǎo)自殺、自傷引起的生命危險(xiǎn)

自斷手指的女病人家庭糾紛、忽視導(dǎo)致生命危險(xiǎn)

雨中男孩

16三、急診評(píng)估3、應(yīng)集中檢查病人最明顯的癥狀，而不要過多地143三、急診評(píng)估嚴(yán)重激越、譫妄、造成的衰竭。王莉莉、女22歲考試前緊張焦慮。吞服洗衣粉自殺外院洗胃搶救，因興奮躁鬧撞頭轉(zhuǎn)來頭發(fā)蓬亂有血，表情驚恐，大聲喊叫，不停地扭動(dòng)身體，又踢又打拔除輸液針頭。檢查不能合作，意識(shí)不清、定向障礙、不能理解語(yǔ)言、僅對(duì)呼其名有反應(yīng)。BP（-）17三、急診評(píng)估嚴(yán)重激越、譫妄、造成的衰竭。144三、急診評(píng)估心動(dòng)過速，瞳孔擴(kuò)大，水電解質(zhì)平衡紊亂，頭部外傷需要查頭顱CT，外科處理頭外傷妥善處理激越行為妄想、幻覺造成的潛在危險(xiǎn)18三、急診評(píng)估心動(dòng)過速，瞳孔擴(kuò)大，水電解質(zhì)平衡紊亂，頭部外145三、急診評(píng)估4、無捷徑可走，無論是精神科評(píng)估還是內(nèi)科評(píng)估，醫(yī)生都要結(jié)合病史視觸叩聽、精神檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查5、對(duì)嚴(yán)重興奮激越的病人可以先行保護(hù)性約束，再做檢查。已經(jīng)約束的病人暫時(shí)不要解除約束。19三、急診評(píng)估4、無捷徑可走，無論是精神科評(píng)估還是內(nèi)科評(píng)估146急診精神檢查極度混亂的病人要幫助病人定向，重復(fù)自己的身份和目的開放性、靈活、提問，切忌生硬有幻覺和妄想的病人不要試圖糾正，只詢問病人的感覺是怎么得來的接觸不能進(jìn)行時(shí)，中斷精神檢查，觀察法，保證病人的安全20急診精神檢查極度混亂的病人要幫助病人定向，重復(fù)自己的身份147三、急診評(píng)估6、醫(yī)生所做的一切都要記錄在病歷中就診時(shí)間、簡(jiǎn)單病史、提供病史人體格檢查精神檢查：描述性，記錄病人原話病人言語(yǔ)、態(tài)度、情緒、行為初步診斷、處理不記錄視同于未做21三、急診評(píng)估6、醫(yī)生所做的一切都要記錄在病歷中148三、急診評(píng)估初步診斷就能包括病人的生理、心理、社會(huì)的全面情況最合適由于情況緊急、信息量有限、使全面評(píng)估不可能達(dá)到但是，在急診處理前初步診斷至少要滿足如下5點(diǎn)；22三、急診評(píng)估初步診斷就能包括病人的生理、心理、社會(huì)的全面149三、急診評(píng)估①病人在急診室是否安全？②問題是器質(zhì)性的？功能性的？還是兩者都有？③病人是否有精神??？④病人是否有自殺或傷人行為？⑤病人自我照顧的能力達(dá)到什么程度？23三、急診評(píng)估①病人在急診室是否安全？150病例男性19歲凌晨突然在住處自傷，用剪子戳傷前臂十余處，傷口出血不止。興奮躁鬧、拒絕治療，被房東叫120急救車送來既往有癲癇病史接觸、生命體征測(cè)查、精神檢查24病例男性19歲151病例評(píng)估重點(diǎn)：1、出血性休克、外傷除理能力？2、判斷意識(shí)狀況3、有沒有精神??？初步診斷精神運(yùn)動(dòng)型癲癇？癲癇伴發(fā)精神障礙4、自傷、激越行為處理5、外科治療能否合作25病例評(píng)估重點(diǎn)：152病例例：何хх、男、29歲、工程師來京打工3月，既往健康兩天前飲酒、不上班、急診當(dāng)天赤身裸體、性騷擾、行為混亂。被警方和單位送來急診檢查：體格檢查（-）意識(shí)清楚，煩躁不安、來回徘徊，行為沖動(dòng)，問話不答，又要求單獨(dú)交談26病例例：何хх、男、29歲、工程師153病例與之交談時(shí)：仍煩躁不安，言語(yǔ)凌亂、“想家？…壓力？…為什么單位要這樣推銷？我愛你？”

評(píng)估重點(diǎn)：1、急診室安全？2、酒精戒斷？精神疾病3、急診初步診斷？4、急診處理？5、是否需要住院？27病例與之交談時(shí)：仍煩躁不安，言語(yǔ)凌亂、“想家？…壓力？…154四、急診診斷鑒別診斷原則急診診斷受到條件限制時(shí)間倉(cāng)促可獲得的信息有限病人不合作只能做橫斷面的精神檢查28四、急診診斷鑒別診斷原則急診診斷受到條件限制155四、急診診斷鑒別診斷原則急診醫(yī)生不可能像對(duì)住院病人一樣作出詳細(xì)診斷，特別是對(duì)不典型病例。急診初步診斷不能代替門診或住院診斷急診診斷、鑒別診斷必須在急診評(píng)估的基礎(chǔ)上，按照正確的臨床醫(yī)療程序進(jìn)行29四、急診診斷鑒別診斷原則急診醫(yī)生不可能像對(duì)住院病人一樣作156四、急診診斷鑒別診斷程序1、有沒有意識(shí)障礙？這種意識(shí)障礙是否與腦器質(zhì)性疾病，軀體疾病酒精和其他物質(zhì)中毒有關(guān)有沒有客觀的實(shí)驗(yàn)室檢查依據(jù)30四、急診診斷鑒別診斷程序1、有沒有意識(shí)障礙？157有鑒別意義的癥狀急診情況下最重要的是鑒別器質(zhì)性障礙定向障礙意識(shí)障礙生命體征異?；靡?、錯(cuò)覺40歲以上、既往無精神疾病31有鑒別意義的癥狀急診情況下最重要的是鑒別器質(zhì)性障礙158四、急診診斷鑒別診斷步驟2、有沒有精神病性癥狀，有沒有自傷、自殺或傷人的行為和可能，這些異常是否與重性精神病有關(guān)。3、異常的思維、情感和行為是否與焦慮狀態(tài)、抑郁狀態(tài)、藥物副反應(yīng)和人格障礙有關(guān)。32四、急診診斷鑒別診斷步驟2、有沒有精神病性癥狀，有沒有自159四、急診診斷鑒別診斷步驟4、異常的思維、情感和行為是否為了得到好處或逃避不想要的結(jié)局（如監(jiān)禁）5、急診信息有限的條件下，可以僅作出癥狀或綜合征診斷，并根據(jù)靶癥狀進(jìn)行治療干預(yù)33四、急診診斷鑒別診斷步驟4、異常的思維、情感和行為是否為160五、精神科急診干預(yù)暴力行為干預(yù).34五、精神科急診干預(yù)暴力行為干預(yù).161暴力行為暴力行為是一種十分嚴(yán)重的緊急情況，無論發(fā)生在何處家庭、社會(huì)、急診、病房，都必須立即處理大多數(shù)病人發(fā)生暴力后被家人、同事、警方強(qiáng)制送來要處理直接實(shí)施的暴力行為，預(yù)防潛在的暴力35暴力行為暴力行為是一種十分嚴(yán)重的緊急情況，無論發(fā)生在何處162（一）暴力行為特征1、暴力行為的表現(xiàn)：病人直接威脅、或有攻擊行為。興奮激越癥狀群：拒絕合作、瞪眼注視、行為煩燥不安、無目的走動(dòng)、情感不穩(wěn)定、大聲喊叫、易激惹、毀物、貶低和敵意的言語(yǔ)行為。36（一）暴力行為特征1、暴力行為的表現(xiàn)：1632、暴力行為的一般特征性別：男性患者較可能發(fā)生暴力行為，男女相比男性發(fā)出暴力威脅更多年齡：據(jù)統(tǒng)計(jì)青年患者被強(qiáng)制或約束后送來急診者較多婚姻狀況：?jiǎn)紊碚咻^多工作：失業(yè)者發(fā)生暴力行為的可能性更大精神癥狀：偏執(zhí)、幻覺、妄想、躁狂常與暴力行為有關(guān)。以妄想最突出68%372、暴力行為的一般特征性別：男性患者較可能發(fā)生暴力行為，1642、暴力行為的一般特征環(huán)境：社區(qū)和醫(yī)院發(fā)生暴力行為的頻率相等對(duì)象：精神分裂癥病人暴力行為的對(duì)象55-60%是親屬，29.7%是熟人朋友，28%是同事鄰居，醫(yī)生也有可能受到攻擊預(yù)兆：59.5%精神分裂癥病人在暴力行為前對(duì)受害者報(bào)敵對(duì)態(tài)度，其中28.4%以殺人相威脅。382、暴力行為的一般特征環(huán)境：社區(qū)和醫(yī)院發(fā)生暴力行為的頻率165（二）預(yù)防暴力的兩個(gè)關(guān)鍵

準(zhǔn)備和預(yù)測(cè)1、準(zhǔn)備：這需要對(duì)潛在的危險(xiǎn)和人身安全保持經(jīng)常性意識(shí)，并要保持環(huán)境安全診室的設(shè)施和布局應(yīng)盡可能得令人愉快和放松，要減少盲點(diǎn)，保持退路，減少潛在的武器所有工作人員都要接受安全和急診處置培訓(xùn)39（二）預(yù)防暴力的兩個(gè)關(guān)鍵

166（二）預(yù)防暴力發(fā)生的兩個(gè)關(guān)鍵像內(nèi)外科急診一樣，單一的醫(yī)護(hù)工作者處理急診病人的能力有限，主要是拉響警報(bào)器，不遲疑的獲得援助。2、預(yù)測(cè)：很困難，需要意識(shí)到精神病人或特殊環(huán)境造成的危險(xiǎn)姿態(tài)。40（二）預(yù)防暴力發(fā)生的兩個(gè)關(guān)鍵像內(nèi)外科急診一樣，單一的醫(yī)護(hù)167（三）暴力預(yù)測(cè)因素：1、長(zhǎng)期預(yù)測(cè)因素（可信程度不高）既往暴力行為史：是病人暴力傾向的最好預(yù)測(cè)因素人口學(xué)特征：男性、年輕、貧窮、文化程度低、缺乏社會(huì)家庭支持都是暴力發(fā)生的高危因素其他特征：過量飲酒；有被捕和犯罪行為史；童年受虐待史。

41（三）暴力預(yù)測(cè)因素：1、長(zhǎng)期預(yù)測(cè)因素（可信程度不高）168（三）暴力預(yù)測(cè)因素：2、短期預(yù)測(cè)因素識(shí)別暴力行為的早期預(yù)兆暴力威脅要特別予以重視病情惡化、特別是針對(duì)某個(gè)人的妄想幻覺42（三）暴力預(yù)測(cè)因素：2、短期預(yù)測(cè)因素169（三）暴力預(yù)測(cè)因素：3、其他暴力征兆（因人而異可信度不高）行為突然改變，內(nèi)心緊張的外在表現(xiàn)（喊叫、低聲自語(yǔ)）重復(fù)以前與暴力有關(guān)的行為。（雙手握拳、踱步、摔門）343（三）暴力預(yù)測(cè)因素：3、其他暴力征兆（因人而異可信度不高170（四）與暴力行為有關(guān)的重要危險(xiǎn)因素器質(zhì)性因素：酒精中毒或非法藥物濫用藥物副反應(yīng)（定向力喪失、靜坐不能、脫抑制）譫妄44（四）與暴力行為有關(guān)的重要危險(xiǎn)因素器質(zhì)性因素：171（四）與暴力行為有關(guān)的重要危險(xiǎn)因素精神病性因素：被害妄想命令性幻聽抑郁或虛無妄想、強(qiáng)烈的自殺觀念躁狂發(fā)作，例：砸車男子45（四）與暴力行為有關(guān)的重要危險(xiǎn)因素精神病性因素：172（四）與暴力行為有關(guān)的重要危險(xiǎn)因素社會(huì)學(xué)因素：工作壓力社會(huì)對(duì)暴力行為的容忍（家庭暴力）例：“失戀的男孩”

既往遭受過暴力襲擊46（四）與暴力行為有關(guān)的重要危險(xiǎn)因素社會(huì)學(xué)因素：173（五）暴力行為事件發(fā)生時(shí)的應(yīng)對(duì)急診首先考慮的問題是安全，病人是否存在暴力危險(xiǎn)，病人、醫(yī)生護(hù)士、他人的安全立即采取的能夠保證安全的行為是法律允許的，（英、美）暴力在急診服務(wù)中不應(yīng)該寬容和忍耐言語(yǔ)安慰、軀體約束、藥物治療47（五）暴力行為事件發(fā)生時(shí)的應(yīng)對(duì)急診首先考慮的問題是安全，174法律：北京市《精神衛(wèi)生條例》第五章精神疾病患者的權(quán)益保障第四十四條精神疾病患者享有通訊、會(huì)見來訪者、處理私人財(cái)物等合法權(quán)益；因病情或者治療等原因需要限制住院精神疾病患者上述權(quán)益時(shí)，醫(yī)生或者護(hù)士應(yīng)當(dāng)將理由告知該精神疾病患者或者其監(jiān)護(hù)人、近親屬，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病例中記錄。48法律：北京市《精神衛(wèi)生條例》第五章精神疾病患者的權(quán)益保175急診約束問題特殊權(quán)利的使用：約束權(quán)必須有明確的定義和規(guī)范，并由整個(gè)急診團(tuán)隊(duì)來操作工作人員要進(jìn)行培訓(xùn)，最好形成有組織有紀(jì)律的團(tuán)隊(duì)必須在需要時(shí)能夠立即進(jìn)入急診室并給予適當(dāng)?shù)脑\療服務(wù)49急診約束問題特殊權(quán)利的使用：176急診約束問題我院情況《興奮激越病人應(yīng)急處理預(yù)案》簽署知情同意書醫(yī)囑、護(hù)理常規(guī)、約束帶使用規(guī)范醫(yī)療行為要有臨床風(fēng)度，對(duì)嚴(yán)重軀體疾病病人的約束有爭(zhēng)議50急診約束問題我院情況177六、急診接觸病人技巧急診工作人員必須懂得，病人正處于軀體和精神的嚴(yán)重應(yīng)激，非常脆弱會(huì)出現(xiàn)各種各樣的感覺和錯(cuò)覺，經(jīng)常因不現(xiàn)實(shí)的思維而影響他們對(duì)治療的反應(yīng)一個(gè)被警方送來的病人，現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰κ軗p，可能不理解醫(yī)生是要幫助他。有的病人受既往不良治療經(jīng)歷的影響，可能非常敵對(duì)。51六、急診接觸病人技巧急診工作人員必須懂得，病人正處于軀體178病例緘默的女病人，19歲因盜竊罪判刑9個(gè)月服刑1月，不語(yǔ)不動(dòng)，拒食水1天檢查戴手銬腳鐐擔(dān)架抬入警方要求診斷證明測(cè)生命體征平穩(wěn)，翻開眼瞼時(shí)目光有對(duì)視52病例緘默的女病人，19歲179六、急診接觸病人技巧有很高比例的病人認(rèn)為醫(yī)生會(huì)誤解他們，并且想把他們鎖在醫(yī)院里，因此不愿意開放性地討論他們的問題有些人對(duì)精神病人的權(quán)利存在誤解。考慮到這些觀點(diǎn)和態(tài)度，所有的臨床干預(yù)應(yīng)盡量將誤解和因此而引起的問題降到最小53六、急診接觸病人技巧有很高比例的病人認(rèn)為醫(yī)生會(huì)誤解他們，180六、急診接觸病人技巧1、詢問病史：在接觸病人前盡可能掌握更多信息，向一切知情人了解情況，也不要忽視病人的主訴2、接近Access：試著與病人直接接觸，清除可移動(dòng)的桌椅，器具，請(qǐng)旁觀者離開54六、急診接觸病人技巧1、詢問病史：在接觸病人前盡可能掌握1813、時(shí)間切忌急躁，要給病人一點(diǎn)時(shí)間安靜下來，大多數(shù)病人可經(jīng)言語(yǔ)勸慰有所緩解。對(duì)話多的病人要允許他們宣泄、發(fā)牢騷，有時(shí)傾聽是最好的安慰，553、時(shí)間1824、談話

從作自我介紹開始，表明自己的醫(yī)生身份最好的開場(chǎng)白是：Iamdoctor.MayIhelpyou？關(guān)心地詢問：你有什么不舒服？我能檢查一下你的……嗎？能告訴我……嗎？564、談話

從作自我介紹開始，表明自己的醫(yī)生身份1835、態(tài)度Manner

鎮(zhèn)靜地談話，向病人保證，你會(huì)幫助他們要想辦法找出使病人激動(dòng)的原因，避免正面對(duì)抗，對(duì)病人的妄想要保持中立用清楚直接、非威脅性的、誠(chéng)懇的言語(yǔ)幫助混亂、激動(dòng)的病人鎮(zhèn)靜下來575、態(tài)度Manner

鎮(zhèn)靜地談話，向病人保證，你會(huì)幫助1846、姿勢(shì)

站在病人旁邊，減少威脅、縮小目標(biāo)把雙手放在前面讓病人看見，不要讓病人誤認(rèn)為你藏有武器586、姿勢(shì)

1857、工作人員團(tuán)隊(duì)不要單獨(dú)接觸病人，要配有適當(dāng)?shù)墓ぷ魅藛T，經(jīng)過適當(dāng)?shù)挠?xùn)練應(yīng)對(duì)暴力應(yīng)具有約束條件來控制暴力，在沒有約束條件的場(chǎng)所，要請(qǐng)求援助597、工作人員團(tuán)隊(duì)1868、醫(yī)療支援

設(shè)置搶救設(shè)備，留觀床位能安排具有復(fù)蘇設(shè)備的救護(hù)車進(jìn)行綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診能安排有關(guān)科室會(huì)診或住院608、醫(yī)療支援

設(shè)置搶救設(shè)備，留觀床位187七、暴力行為治療干預(yù)言語(yǔ)安撫、身體約束、藥物治療

Restraints、Seclusion、Medication治療和評(píng)估要互相結(jié)合在一起最初的精神檢查不僅可以引出精神癥狀也可以發(fā)揮治療效果要強(qiáng)調(diào)言語(yǔ)安慰和人文關(guān)懷61七、暴力行為治療干預(yù)言語(yǔ)安撫、身體約束、藥物治療188快速鎮(zhèn)靜RapidTranquilization（RT）使用抗精神病藥，苯二氮卓類或兩藥聯(lián)合治療急性激越、興奮、焦慮、過度活動(dòng)的技術(shù)精神病的核心癥狀：妄想、幻覺、思維紊亂不是（RT）的靶癥狀（RT）對(duì)各種精神疾病引起的急性激越有效，不是對(duì)因治療62快速鎮(zhèn)靜RapidTranquilization（R189快速鎮(zhèn)靜必須由醫(yī)生處方，在其他非藥物方法無效時(shí)使用大多數(shù)病人突然爆發(fā)的激越行為如：緊張、焦慮、興奮、活動(dòng)過度，在藥物治療的幾小時(shí)內(nèi)起效63快速鎮(zhèn)靜必須由醫(yī)生處方，在其他非藥物方法無效時(shí)使用190快速鎮(zhèn)靜最常用的抗精神病藥物：氟哌啶醇、齊拉西酮、奧氮平注射液，利培酮口服液最常用的苯二氮卓類：勞拉西泮注射液抗精神病藥和苯二氮卓聯(lián)合，減少副作用增加鎮(zhèn)靜作用小劑量開始，興奮未控制者1h后可重復(fù)24小時(shí)3-4次

64快速鎮(zhèn)靜最常用的抗精神病藥物：氟哌啶醇、齊拉西酮、奧氮平191快速鎮(zhèn)靜最好的途徑是口服給藥首選口服液劑型對(duì)相對(duì)安靜，至少在行為上合作的病人要盡量避免特殊權(quán)力使用勸其口服藥物或嘗試暗服65快速鎮(zhèn)靜最好的途徑是口服給藥192快速鎮(zhèn)靜接受口服鎮(zhèn)靜藥物的病人應(yīng)該提供安靜的房間讓病人休息。病人鎮(zhèn)靜后應(yīng)該放在緩解區(qū)，監(jiān)測(cè)生命體征。對(duì)軀體約束病人的監(jiān)護(hù)非常重要，及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸抑制和過度鎮(zhèn)靜帶來的危險(xiǎn)。66快速鎮(zhèn)靜接受口服鎮(zhèn)靜藥物的病人應(yīng)該提供安靜的房間讓病人休193快速鎮(zhèn)靜注射藥物前要確保病人安全地約束，給一個(gè)拼命掙扎的病人打針，有誤刺入動(dòng)脈引起壞疽、臀注射部位選擇不當(dāng)傷及坐骨神經(jīng)等危險(xiǎn)。在注射藥物后要持續(xù)觀察病人直到他們出現(xiàn)鎮(zhèn)靜征兆：如果無效可能需要繼續(xù)處理67快速鎮(zhèn)靜注射藥物前要確保病人安全地約束，給一個(gè)拼命掙扎的194鎮(zhèn)靜藥物使用注意事項(xiàng)1、靜脈注射一定要有監(jiān)護(hù)條件，進(jìn)行大靜脈穿刺，并使用“小飛機(jī)”

butterfly。2、靜脈注射速度要慢。3、要備有心肺復(fù)蘇設(shè)備。4、使用抗精神病藥要備有抗膽堿藥，以防出現(xiàn)急性扭轉(zhuǎn)痙攣。5、使用安定類藥物要備有氟馬西尼（安易醒）防止呼吸抑制。如果呼吸頻率降到10次/分，靜脈注射氟馬西尼200μg/15秒內(nèi)。68鎮(zhèn)靜藥物使用注意事項(xiàng)1、靜脈注射一定要有監(jiān)護(hù)條件，進(jìn)行大195鎮(zhèn)靜藥物使用注意事項(xiàng)用藥劑量應(yīng)降低的病人老年病人既往沒用過藥的病人藥物中毒或酒精中毒的病人器質(zhì)性精神病如譫妄69鎮(zhèn)靜藥物使用注意事項(xiàng)用藥劑量應(yīng)降低的病人196鎮(zhèn)靜藥物使用注意事項(xiàng)不要肌注氯丙嗪（有體位性低血壓、藥物在組織中結(jié)晶的危險(xiǎn)）急診不要注射長(zhǎng)效抗精神病藥（控制不住急性癥狀，副反應(yīng)大，妨礙進(jìn)一步處理）心臟病人慎用注射抗精神病藥（可單獨(dú)使用苯二氮卓類）70鎮(zhèn)靜藥物使用注意事項(xiàng)不要肌注氯丙嗪（有體位性低血壓、藥物197八、精神科急診常用藥物評(píng)價(jià)氟哌啶醇、氟哌利多、勞拉西泮、非典型抗精神病藥前三種是減少激越最有效的藥物氟哌利多、勞拉西泮鎮(zhèn)靜作用最大，比氟哌啶醇發(fā)揮作用快，但療效相等。急診最常用的藥物是勞拉西泮合并氟哌啶醇合并使用的益處TheExpertConsensusGuideline200171八、精神科急診常用藥物評(píng)價(jià)氟哌啶醇、氟哌利多、勞拉西泮、198八、精神科急診常用藥物評(píng)價(jià)單一使用安定類藥物：勞拉西泮、咪達(dá)唑侖、氯硝西泮單一使用抗精神病藥：氟哌丁醇聯(lián)合使用：氟哌丁醇+安定類藥