婦產(chǎn)科血栓的診斷和治療概要課件

婦產(chǎn)科血栓的診斷和治療上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海血液學(xué)研究所（200025）王鴻利婦產(chǎn)科血栓的診斷和治療上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院1婦產(chǎn)科血栓的危險(xiǎn)因素（一）患者自身的危險(xiǎn)因素年齡：每增長(zhǎng)20歲，VTE風(fēng)險(xiǎn)增加10倍，＞70歲尤其多見(jiàn)；肥胖：體重指數(shù)(BMI)＞30g/m2，VTE風(fēng)險(xiǎn)增加3倍；BPC↑：≥350×109/L、心衰、感染，VTE風(fēng)險(xiǎn)增加12~17倍。婦產(chǎn)科血栓的危險(xiǎn)因素（一）患者自身的危險(xiǎn)因素2（二）婦科腫瘤的危險(xiǎn)因素多見(jiàn)卵巢瘤、宮頸瘤、子宮內(nèi)膜瘤，凝血因子水平↑，腫瘤腫大、轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)腫大，增加VTE的發(fā)生。一項(xiàng)婦科95例腫瘤，確診時(shí)45%(43/95)有VTE，腫瘤進(jìn)展時(shí)，55%(52/95)有VTE。（二）婦科腫瘤的危險(xiǎn)因素3手術(shù)因素：Benedetti等術(shù)后發(fā)生VTE6%(10/168)；術(shù)后3個(gè)月發(fā)生VTE38%(28/168)；VTE發(fā)生于術(shù)后2d~2W。放/化療因素：

Jacobson等，18%(8/48)發(fā)生VTE；另有報(bào)道放療3個(gè)月發(fā)生VTE34%(11/32)。手術(shù)因素：4（三）妊娠的危險(xiǎn)因素分娩前期、分娩后產(chǎn)褥期和妊娠合并癥等常伴高凝狀態(tài)、制動(dòng)、肥胖、手術(shù)或感染，致血流瘀滯，激素改變，促進(jìn)血栓形成。（三）妊娠的危險(xiǎn)因素5（四）口服避孕藥和雌激素治療雌激素可使凝血因子Ⅶ、Ⅹ、Ⅻ、ⅩⅢ水平↑；雌激素可使抗凝因子PC、PS、AT水平↓；導(dǎo)致高凝狀態(tài)→血栓形成。（四）口服避孕藥和雌激素治療6（五）抗磷脂綜合癥(APS)患APS妊婦中，血栓發(fā)生率為30%~50%，每年復(fù)發(fā)率為10%~59%。

50%反復(fù)流產(chǎn)妊婦與APS有關(guān)。（五）抗磷脂綜合癥(APS)7（六）基因缺陷

56%的反復(fù)流產(chǎn)/死胎孕婦與PC、PS、AT缺陷癥，APC抵抗，高Fg血癥，異常纖維蛋白原血癥，凝血酶原20210G→A以及高同型半胱氨酸血癥等有關(guān)。（六）基因缺陷8（七）伴發(fā)疾病代謝綜合征自身免疫病全身性感染腎病綜合征心力衰竭創(chuàng)傷/手術(shù)（七）伴發(fā)疾病9靜脈血栓(VTE)的診斷（一）DVT的診斷臨床表現(xiàn)癥狀和體征發(fā)生率(%)肢體疼痛/腹痛＞90肢體(單/雙)腫脹80~90淺靜脈曲張40~50全身癥狀38~70栓塞后綜合征20~70靜脈血栓(VTE)的診斷（一）DVT的診斷癥狀和體征發(fā)生率(10DVT的Wells積分評(píng)估臨床可能性評(píng)估指標(biāo)分?jǐn)?shù)癌腫活動(dòng)期(治療中/發(fā)?。及肽?＋1下肢麻木(關(guān)節(jié)手術(shù)制動(dòng))＋1臥床＞3d，近期手術(shù)(4周內(nèi))＋1局部壓痛＋1全下肢腫脹＋1小腿腫脹,周徑:患肢＞健肢3cm＋1凹陷性水腫＋1淺表靜脈曲張＋1總分：0低度；1~2中度；≥3高度。DVT的Wells積分評(píng)估臨床可能性評(píng)估指標(biāo)分?jǐn)?shù)癌腫活動(dòng)期(11輔助診斷1、D-dimer(D-D)檢測(cè)：WHO建議用ELISA法測(cè)定，臨床界值為500μg/L。對(duì)PTE-DVT，D-D的敏感度高(幾乎100%)，特異度低(44%)，陰性預(yù)測(cè)值高(＞98%)，故D-D＜500μg/L，96%的PTE懷疑者可被排除。但是單用D-D＞500μg/L不能診斷PTE/DVT.輔助診斷1、D-dimer(D-D)檢測(cè)：WHO建議用ELI122、影像診斷，見(jiàn)表：影像診斷PTE和DVTPTEDVT敏感度(%)特異度(%)敏感度(%)特異度(%)肺V/Q#9284多普勒超聲88~93*CTPA9590CUG73~9795~97MRPA8596MR90~10090~100肺動(dòng)脈造影△9895~98靜脈造影△近100近100*準(zhǔn)確率；△“金標(biāo)準(zhǔn)”；#與造影符合率為93%。2、影像診斷，見(jiàn)表：影像診斷PTE和DVTPTEDVT敏感13VTE的診斷方案

PTE-DVT，D-D與臨床評(píng)估結(jié)合使用，見(jiàn)圖：臨床懷疑PTE/DVT低中度可疑高度可疑臨床評(píng)估D-dimer(＜500μg/L)D-dimer(＞500μg/L)輔助檢查血栓癥無(wú)血栓排除血栓治療(-)(+)VTE的診斷方案臨床懷疑PTE/DVT低中度可疑高度可疑臨床14（二）PTE的診斷臨床表現(xiàn)PTE臨床表現(xiàn)癥狀發(fā)生率(%)體征發(fā)生率(%)呼吸困難/急促80~90心動(dòng)過(guò)速30~40胸膜炎胸痛40~70血壓↓/休克60心絞痛樣胸痛4~12發(fā)熱43暈厥11~20頸靜脈充盈、搏動(dòng)12煩躁、驚恐、瀕死等55哮鳴音5咯血11~30細(xì)啰音18~51咳嗽20~37胸膜積液24~30心悸10~18P2亢進(jìn)、三尖瓣雜音30（二）PTE的診斷PTE臨床表現(xiàn)癥狀發(fā)生率體征發(fā)生率呼吸困難15PTE的Wells積分評(píng)估臨床可能性評(píng)估指標(biāo)分?jǐn)?shù)有DVT癥狀和體征＋3PTE的可能性＞其他診斷＋3心率＞100次/min＋1.5既往有制動(dòng)(＞4周)或手術(shù)史＋1.5既往有DVT/PTE史＋1.5咯血＋1.0癌腫＋1.0總分＜2.0低度；2.0~6.0中度；＞6.0高度。PTE的Wells積分評(píng)估臨床可能性評(píng)估指標(biāo)分?jǐn)?shù)有DVT癥狀16影像診斷PTE和DVTPTEDVT敏感度(%)特異度(%)敏感度(%)特異度(%)肺V/Q#9284多普勒超聲88~93*CTPA9590CUG73~9795~97MRPA8596MR90~10090~100肺動(dòng)脈造影△9895~98靜脈造影△近100近100*準(zhǔn)確率；△“金標(biāo)準(zhǔn)”；#與造影符合率為93%。輔助診斷影像診斷PTE和DVTPTEDVT敏感度特異度敏感度特異度17PTE的其他輔助檢查心動(dòng)超聲圖ECG血?dú)夥治鯡CHOST抬高/壓低42%~49%PaO280~90mmHg不能排除PTE，≤80mmHg提示PTE敏感性93%T波倒置46%~68%特異性81%ST改變TEEQV3改變54%P(A-a)O2正常不能排除PTE，89%~98%PTE↑，96%PTE有高碳酸血癥敏感性74%TV3改變特異性100%右束支傳導(dǎo)22%肺性P波7%PTE的其他輔助檢查心動(dòng)超聲圖ECG血?dú)夥治鯡CHOST抬高18PTE的診斷方案

PTE-DVT，D-D與臨床評(píng)估結(jié)合使用，見(jiàn)圖：臨床懷疑PTE/DVT低中度可疑高度可疑臨床評(píng)估D-dimer(＜500μg/L)D-dimer(＞500μg/L)輔助檢查血栓癥無(wú)血栓排除血栓治療(-)(+)PTE的診斷方案臨床懷疑PTE/DVT低中度可疑高度可疑臨床19（三）靜脈血栓(VTE)的防治目的是防止靜脈血栓的發(fā)生、擴(kuò)展、復(fù)發(fā)和殘留血栓后綜合征。1、DVT的治療首選抗凝藥物。藥物(商品名)劑量和用法達(dá)肝素鈉(法安明)100u/kg,2次/d依諾肝素(克賽)100u/kg,2次/d那曲肝素(速碧凝)86u/kg,2次/d普通肝素(uFH)80u/kg,靜推,以后18u/kg·h,靜滴利伐沙班(拜瑞妥)2.5~30mg/d(10mg/d),1~2次/d,口服（三）靜脈血栓(VTE)的防治藥物(商品名)劑量和用法達(dá)肝素201、DVT的治療溶栓治療：時(shí)間窗為7~10d；急性髂-股靜脈血栓和下腔靜脈血栓，病死率從60%→30%。

UK200u/kg，靜滴2hrt-PA50mg，靜滴2hReteplase10u/次，靜推，30min再用一次(1)靜脈系統(tǒng)溶栓(2)導(dǎo)管局部溶栓CR（%）30.179.9PR（%）36.015.1無(wú)效（%）34.05.0*溶栓前可用uFH,但溶栓日停用;妊娠期可用溶栓劑，分娩日停用。1、DVT的治療(1)靜脈系統(tǒng)溶栓(2)導(dǎo)管局部溶栓CR（%212、PTE的治療抗凝治療：血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者[無(wú)休克/BP(收)＞90mmHg，血壓幅度＜40mmHg]用LMWH、uFH或磺達(dá)肝癸鈉等，一般用＞5d，后改為VKA維持(INR2.0~3.0)×6~12個(gè)月。2、PTE的治療22溶栓治療：血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者[休克/BP(收)＜90mmHg，血壓幅度≥40mmHg，持續(xù)＞15min]用UK/rt-PA，靜脈全身/導(dǎo)管局部溶栓。合并LMWH，后改為VKA治療。溶栓治療：血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者[休克/BP(收)＜90233、抗凝/溶栓治療的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Samuel評(píng)估系統(tǒng)積分近期內(nèi)有嚴(yán)重出血2.0肌酐＞1.2mg/ml1.5男Hb＜130g/L，女＜120g/L1.5癌癥1.0嚴(yán)重PTE1.0年齡＞75歲1.0出血風(fēng)險(xiǎn)：低度0分；中度1.0~4.0分；高度≥4.0分。3、抗凝/溶栓治療的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Samuel評(píng)估系統(tǒng)積分近期24抗凝/溶栓治療的實(shí)驗(yàn)監(jiān)測(cè)藥物監(jiān)測(cè)指標(biāo)達(dá)標(biāo)范圍uFHAPTT正常對(duì)照值的1.5~2.0倍肝素濃度測(cè)定0.4~0.7u/mlLMWH抗活化因子Ⅹa試驗(yàn)0.4~0.7u/mlVKAINR2.0~3.0(2.5)溶栓藥Fg1.0~1.2g/LTT正常對(duì)照值的2.0~2.5倍FDP300~400μg/L抗凝/溶栓治療的實(shí)驗(yàn)監(jiān)測(cè)藥物監(jiān)測(cè)指標(biāo)達(dá)標(biāo)范圍uFHAPTT正25過(guò)度出血的緊急處理藥物處理uFH魚精蛋白:肝素=1:1(魚精蛋白50~100mg，靜推)LMWH魚精蛋白:肝素=1:1.5(魚精蛋白100~150mg，靜推)VKAVitK130~60mg，靜推；PCC10~20u/kg，靜滴溶栓藥抗纖溶藥物（PAMBA:0.4~0.6g，靜滴）過(guò)度出血的緊急處理藥物處理uFH魚精蛋白:肝素=1:1(魚精26抗磷脂綜合癥(APS)體內(nèi)產(chǎn)生針對(duì)磷脂蛋白的自身抗體(anti-phospholipidantibody)導(dǎo)致的一種自身免疫性疾病?？沽字C合癥(APS)體內(nèi)產(chǎn)生針對(duì)磷脂蛋白的自身抗體27APS的診斷1、病因診斷繼發(fā)性：發(fā)生率47%。1、病毒30%；HIV80%~90%；梅毒93%；傳淋39%；傳單20%；結(jié)核20%；其他瘧疾、寄生蟲、卡氏肺孢蟲APS的診斷1、病因診斷繼發(fā)性：發(fā)生率47%。282、自身免疫病SLE37%，其中10%~20%LA（+），30%~50%ACA（+）；干燥綜合征、混合結(jié)締組織病、類風(fēng)關(guān)2、自身免疫病293、藥物氯丙嗪、奎尼丁、普魯卡因酰胺、本妥英納、干擾素、可卡因、青霉素等4、其他腫瘤：黑色素瘤、肺癌、淋巴瘤、白血病、淋巴增生性疾病、漿細(xì)胞瘤。3、藥物氯丙嗪、奎尼丁、普魯卡因酰胺、本妥英納、干擾素、30原發(fā)性：發(fā)生率53%。原發(fā)性APS見(jiàn)于60%~80%的婦女，常有家族傾向。其原因未明，可能與抗凝系統(tǒng)（AT、PC、PS）缺陷/抗磷脂抗體等相關(guān)。原發(fā)性：發(fā)生率53%。31臨床表現(xiàn)1、血栓形成臨床癥狀取決于血栓的種類、部位、大小及血栓形成的急性/慢性。VTE>ATE?？偘l(fā)生率：30%，年發(fā)生率：1%，年復(fù)發(fā)率：10%~29%。抗磷脂抗體伴其他危險(xiǎn)因素，占初發(fā)血栓的50%臨床表現(xiàn)1、血栓形成32（1）靜脈血栓栓塞（VTE）反復(fù)下肢DVT：25%~59%。局部水腫、舯痛、淺靜脈擴(kuò)張、皮色加深。肺栓塞（PE）：50%。肺動(dòng)脈高壓、呼吸困難、胸痛、咯血。其他部位血栓，腹腔、盆腔等。（1）靜脈血栓栓塞（VTE）33（2）動(dòng)脈血栓栓塞（ATE）發(fā)病率：28%

腦血栓：>50%。腦梗塞、腦卒中、TIA；冠脈血栓：23%。心肌梗死、心絞痛；肢體動(dòng)脈血栓：缺血性壞死；間隙性跛行、肢痛；其他血栓：腸系膜動(dòng)脈、上肢動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、視網(wǎng)膜（2）動(dòng)脈血栓栓塞（ATE）342、產(chǎn)科病變持續(xù)性LA(+)和ACA(+)與流產(chǎn)關(guān)系重大。反復(fù)流產(chǎn)伴APA(+)者5%~38%[正常婦女僅為0.5%~2%為APA(+)]

高滴度抗體，持續(xù)超過(guò)3~4個(gè)月，常發(fā)生于早期妊娠自發(fā)性流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、先兆子癇、HELLP綜合征、早產(chǎn)或死胎。2、產(chǎn)科病變353、血小板減少多有周期性，急性發(fā)作的特點(diǎn)。

APS患者中伴PLT↓占40%~50%

很少有臨床出血癥狀，少數(shù)伴溶血、WBC↓3、血小板減少364、其他癥狀神經(jīng)系統(tǒng)：腦卒中、TIA，偏頭痛、舞蹈病，神經(jīng)炎、重癥肌無(wú)力、多發(fā)性硬化。皮膚表現(xiàn)：皮下出血，多數(shù)皮下小血管血栓，紫斑、壞死、潰瘍、發(fā)紺、結(jié)節(jié)等。心瓣膜病變：瓣膜有纖維蛋白和血小板組成的贅生物，甚至發(fā)生心肌缺血（心絞痛）、心肌梗死。少數(shù)有“災(zāi)難性/惡性血管阻塞綜合征（Catastrophic綜合征）4、其他癥狀37主要是檢查抗磷脂抗體（APA）。1、抗心磷脂抗體(ACA)：是診斷抗磷脂綜合征(APS)的篩選試驗(yàn)。ACA分為兩類:非β2-GPI依賴性抗體，多見(jiàn)于感染疾病；β2-GPI依賴性抗體，多見(jiàn)于自身免疫病。ACA分為IgG、IgM、IgA型

IgG型/IgM型與血栓病有關(guān)IgG型與流產(chǎn)有關(guān)。實(shí)驗(yàn)室檢查主要是檢查抗磷脂抗體（APA）。實(shí)驗(yàn)室檢查382、狼瘡抗凝物質(zhì)(LA)：是一組能延長(zhǎng)凝血試驗(yàn)的抗體，有抑制磷脂依賴性凝血反應(yīng)的作用，LA包括PT、APTT、KCT、dRVVT延長(zhǎng)。磷脂依賴性凝血試驗(yàn)延長(zhǎng)，加入正常血漿不能糾正，加入外源磷脂可被糾正。需排除其他抑制物。2、狼瘡抗凝物質(zhì)(LA)：是一組能延長(zhǎng)凝血試驗(yàn)的抗體，有抑制393、抗β2-GPI抗體：抗APA結(jié)合的靶抗原是磷脂結(jié)合蛋白β2-GPI，而不是磷脂。一般認(rèn)為抗β2-GPI抗體比ACA特異性高，有助于診斷APS，故認(rèn)為β2-GPI抗體比ACA和LA更貼近于APS。據(jù)112例的統(tǒng)計(jì)(2007)抗體敏感性(%)特異性(%)與臨床相關(guān)性(%)抗β2-GPI57.179.272.3ACA(IgG型)25.794.873.2ACA(IgM型)5.798.769.6LA44.877.368.33、抗β2-GPI抗體：抗APA結(jié)合的靶抗原是磷脂結(jié)合蛋白β40抗磷脂綜合征相關(guān)抗體自身抗體檢測(cè)方法敏感性（%）特異性（%）臨床意義LA凝血試驗(yàn)6~34（SAPS）79（SAPS）常用于診斷APS，APS分類20~60（SLE）77.3（SLE）常用于SLE分類，與SLE并發(fā)APS相關(guān)ACAELISA21~63（SAPS）86（SAPS）常用于APS篩選，IgG/IgM與血栓相關(guān)；IgG型與流產(chǎn)相關(guān)20~60（SLE）94.8(SLE)常用于SLE分型，與SLE繼發(fā)性APS相關(guān)，表明SLE疾病活動(dòng)相關(guān)抗β2-GPIELISA90~100(SAPS)80(SAPS)常用于APS分類，與血栓形成相關(guān)，尤其動(dòng)脈血栓20~40(SLE)75(SLE)SAPS：繼發(fā)性抗磷脂綜合征；SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡抗磷脂綜合征相關(guān)抗體自身抗體檢測(cè)方法敏感性（%）41修正的Sapporo診斷標(biāo)準(zhǔn)（Miyakis,etal.JThrombHaemost,2006)臨床標(biāo)準(zhǔn)血栓流產(chǎn)實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)LAACA抗β2-GPI+1項(xiàng)1項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)修正的Sapporo診斷標(biāo)準(zhǔn)（Miyakis,eta421、臨床標(biāo)準(zhǔn)（Miyakis,etal.2006)

(1)血管血栓：≥1任何器官或組織動(dòng)/靜或小血管血栓（必須影象學(xué)證實(shí)）（2）妊娠病變：≥妊10周，≥1次不能解釋的形態(tài)學(xué)正常死胎≥妊34周，≥1次形態(tài)學(xué)正常的早產(chǎn)兒≥妊10周，≥3次不能解釋的自發(fā)性流產(chǎn)某些臨床表現(xiàn)：如心瓣膜病、腎臟病、血小板↓等，不特異1、臨床標(biāo)準(zhǔn)（Miyakis,etal.2006)432、實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)（Miyakis,etal.2006)（1）LA：≥2次，間隔12周（血漿）按照ISTH指南測(cè)定※（2）ACA：IgG/IgM，（血清/血漿）滴度>40GPI（或MPL）或>99th百分滴度≥2次，間隔12周按照ELISA（3）抗β2-GPI：IgG/IgM，（血清/血漿）滴度>99th百分滴度≥2次，間隔12周標(biāo)準(zhǔn)ELISA2、實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)（Miyakis,etal.2006)443、LA實(shí)驗(yàn)流程（ISTH）篩選試驗(yàn)（敏感性100%）Text1PTT-LATest2STAstaclotDRWscreen異?；旌显囼?yàn)正常血漿患者血漿+孵育混合試驗(yàn)Test1StaclotLATest2DRVV證實(shí)因子測(cè)定不能糾正確診試驗(yàn)（敏感性100%）LA（+）糾正因子缺乏特異性抑制物3、LA實(shí)驗(yàn)流程（ISTH）Text1Test2異?；旌显囼?yàn)45APS的治療1、治療原則（1）積極治療原發(fā)?。?）長(zhǎng)期抗凝：強(qiáng)調(diào)個(gè)體化抗凝治療（3）針對(duì)血栓發(fā)生：部位、反復(fù)性，抗體濃度、持續(xù)時(shí)間，臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素等決定治療。（4）妊娠及分娩期，不用華法林；產(chǎn)后可用于治療。APS的治療1、治療原則（1）積極治療原發(fā)病462、繼發(fā)性APS治療（1）治療原發(fā)病：如SLE、反復(fù)流產(chǎn)等（2）急性期：VTE<72h或ATE<8~12h，外科取栓/血管旁路術(shù)作為首選手術(shù)無(wú)指證者可考慮溶栓治療（UK、SK、rt-PA等）時(shí)間窗<48h。溶栓后肝素+華法林ASA治療，持續(xù)時(shí)間應(yīng)長(zhǎng)。（3）慢性期：堅(jiān)持時(shí)間需長(zhǎng)：如>8年者復(fù)發(fā)率0%，堅(jiān)持2年者復(fù)發(fā)率50%。2、繼發(fā)性APS治療47治療APS推薦方案（指南）抗體臨床情況推薦方案中/高滴度無(wú)癥狀無(wú)需治療，密切觀察不肯定血栓阿司匹林（75~100mg/d）反復(fù)靜脈血栓法華林（INR2.0~3.0)動(dòng)脈血栓法華林（INR3.0~3.5)首次妊娠/一次流產(chǎn)無(wú)需治療多次流產(chǎn)，無(wú)血栓肝素(5000u,2次/d)×妊期~產(chǎn)后6~12WBPC≤50×109/L潑尼松(60mg/d)無(wú)/低滴度抗體反復(fù)靜脈血栓測(cè)抗凝因子；華法林（INR2.0~3.0)動(dòng)脈血栓測(cè)Hcy；華法林（INR3.0)反復(fù)流產(chǎn)測(cè)其他原因；小劑量肝素（5000U，2次/d）×妊期~產(chǎn)后6~12W治療APS推薦方案（指南）抗體臨床情況推薦方案中/高滴度無(wú)癥48APS與VTE推薦治療方案（指南）應(yīng)用華法林：靶值INR：2.5（IA級(jí)）

×12個(gè)月（1C+級(jí)）不需要高靶值INR針對(duì)個(gè)體患者：益處/危險(xiǎn)性血栓危險(xiǎn)性其他促血栓危險(xiǎn)因素出血并發(fā)癥的可能APS與VTE推薦治療方案（指南）49預(yù)防復(fù)發(fā)：華法林：INR2.0~3.0

阿司匹林：81~325mg/d

阿司匹林（325mg/d）+華法林（INR1.4~2.8)婦產(chǎn)科血栓的診斷和治療概要課件50謝謝，請(qǐng)指導(dǎo)！謝謝，請(qǐng)指導(dǎo)！51婦產(chǎn)科血栓的診斷和治療上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海血液學(xué)研究所（200025）王鴻利婦產(chǎn)科血栓的診斷和治療上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院52婦產(chǎn)科血栓的危險(xiǎn)因素（一）患者自身的危險(xiǎn)因素年齡：每增長(zhǎng)20歲，VTE風(fēng)險(xiǎn)增加10倍，＞70歲尤其多見(jiàn)；肥胖：體重指數(shù)(BMI)＞30g/m2，VTE風(fēng)險(xiǎn)增加3倍；BPC↑：≥350×109/L、心衰、感染，VTE風(fēng)險(xiǎn)增加12~17倍。婦產(chǎn)科血栓的危險(xiǎn)因素（一）患者自身的危險(xiǎn)因素53（二）婦科腫瘤的危險(xiǎn)因素多見(jiàn)卵巢瘤、宮頸瘤、子宮內(nèi)膜瘤，凝血因子水平↑，腫瘤腫大、轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)腫大，增加VTE的發(fā)生。一項(xiàng)婦科95例腫瘤，確診時(shí)45%(43/95)有VTE，腫瘤進(jìn)展時(shí)，55%(52/95)有VTE。（二）婦科腫瘤的危險(xiǎn)因素54手術(shù)因素：Benedetti等術(shù)后發(fā)生VTE6%(10/168)；術(shù)后3個(gè)月發(fā)生VTE38%(28/168)；VTE發(fā)生于術(shù)后2d~2W。放/化療因素：

Jacobson等，18%(8/48)發(fā)生VTE；另有報(bào)道放療3個(gè)月發(fā)生VTE34%(11/32)。手術(shù)因素：55（三）妊娠的危險(xiǎn)因素分娩前期、分娩后產(chǎn)褥期和妊娠合并癥等常伴高凝狀態(tài)、制動(dòng)、肥胖、手術(shù)或感染，致血流瘀滯，激素改變，促進(jìn)血栓形成。（三）妊娠的危險(xiǎn)因素56（四）口服避孕藥和雌激素治療雌激素可使凝血因子Ⅶ、Ⅹ、Ⅻ、ⅩⅢ水平↑；雌激素可使抗凝因子PC、PS、AT水平↓；導(dǎo)致高凝狀態(tài)→血栓形成。（四）口服避孕藥和雌激素治療57（五）抗磷脂綜合癥(APS)患APS妊婦中，血栓發(fā)生率為30%~50%，每年復(fù)發(fā)率為10%~59%。

50%反復(fù)流產(chǎn)妊婦與APS有關(guān)。（五）抗磷脂綜合癥(APS)58（六）基因缺陷

56%的反復(fù)流產(chǎn)/死胎孕婦與PC、PS、AT缺陷癥，APC抵抗，高Fg血癥，異常纖維蛋白原血癥，凝血酶原20210G→A以及高同型半胱氨酸血癥等有關(guān)。（六）基因缺陷59（七）伴發(fā)疾病代謝綜合征自身免疫病全身性感染腎病綜合征心力衰竭創(chuàng)傷/手術(shù)（七）伴發(fā)疾病60靜脈血栓(VTE)的診斷（一）DVT的診斷臨床表現(xiàn)癥狀和體征發(fā)生率(%)肢體疼痛/腹痛＞90肢體(單/雙)腫脹80~90淺靜脈曲張40~50全身癥狀38~70栓塞后綜合征20~70靜脈血栓(VTE)的診斷（一）DVT的診斷癥狀和體征發(fā)生率(61DVT的Wells積分評(píng)估臨床可能性評(píng)估指標(biāo)分?jǐn)?shù)癌腫活動(dòng)期(治療中/發(fā)?。及肽?＋1下肢麻木(關(guān)節(jié)手術(shù)制動(dòng))＋1臥床＞3d，近期手術(shù)(4周內(nèi))＋1局部壓痛＋1全下肢腫脹＋1小腿腫脹,周徑:患肢＞健肢3cm＋1凹陷性水腫＋1淺表靜脈曲張＋1總分：0低度；1~2中度；≥3高度。DVT的Wells積分評(píng)估臨床可能性評(píng)估指標(biāo)分?jǐn)?shù)癌腫活動(dòng)期(62輔助診斷1、D-dimer(D-D)檢測(cè)：WHO建議用ELISA法測(cè)定，臨床界值為500μg/L。對(duì)PTE-DVT，D-D的敏感度高(幾乎100%)，特異度低(44%)，陰性預(yù)測(cè)值高(＞98%)，故D-D＜500μg/L，96%的PTE懷疑者可被排除。但是單用D-D＞500μg/L不能診斷PTE/DVT.輔助診斷1、D-dimer(D-D)檢測(cè)：WHO建議用ELI632、影像診斷，見(jiàn)表：影像診斷PTE和DVTPTEDVT敏感度(%)特異度(%)敏感度(%)特異度(%)肺V/Q#9284多普勒超聲88~93*CTPA9590CUG73~9795~97MRPA8596MR90~10090~100肺動(dòng)脈造影△9895~98靜脈造影△近100近100*準(zhǔn)確率；△“金標(biāo)準(zhǔn)”；#與造影符合率為93%。2、影像診斷，見(jiàn)表：影像診斷PTE和DVTPTEDVT敏感64VTE的診斷方案

PTE-DVT，D-D與臨床評(píng)估結(jié)合使用，見(jiàn)圖：臨床懷疑PTE/DVT低中度可疑高度可疑臨床評(píng)估D-dimer(＜500μg/L)D-dimer(＞500μg/L)輔助檢查血栓癥無(wú)血栓排除血栓治療(-)(+)VTE的診斷方案臨床懷疑PTE/DVT低中度可疑高度可疑臨床65（二）PTE的診斷臨床表現(xiàn)PTE臨床表現(xiàn)癥狀發(fā)生率(%)體征發(fā)生率(%)呼吸困難/急促80~90心動(dòng)過(guò)速30~40胸膜炎胸痛40~70血壓↓/休克60心絞痛樣胸痛4~12發(fā)熱43暈厥11~20頸靜脈充盈、搏動(dòng)12煩躁、驚恐、瀕死等55哮鳴音5咯血11~30細(xì)啰音18~51咳嗽20~37胸膜積液24~30心悸10~18P2亢進(jìn)、三尖瓣雜音30（二）PTE的診斷PTE臨床表現(xiàn)癥狀發(fā)生率體征發(fā)生率呼吸困難66PTE的Wells積分評(píng)估臨床可能性評(píng)估指標(biāo)分?jǐn)?shù)有DVT癥狀和體征＋3PTE的可能性＞其他診斷＋3心率＞100次/min＋1.5既往有制動(dòng)(＞4周)或手術(shù)史＋1.5既往有DVT/PTE史＋1.5咯血＋1.0癌腫＋1.0總分＜2.0低度；2.0~6.0中度；＞6.0高度。PTE的Wells積分評(píng)估臨床可能性評(píng)估指標(biāo)分?jǐn)?shù)有DVT癥狀67影像診斷PTE和DVTPTEDVT敏感度(%)特異度(%)敏感度(%)特異度(%)肺V/Q#9284多普勒超聲88~93*CTPA9590CUG73~9795~97MRPA8596MR90~10090~100肺動(dòng)脈造影△9895~98靜脈造影△近100近100*準(zhǔn)確率；△“金標(biāo)準(zhǔn)”；#與造影符合率為93%。輔助診斷影像診斷PTE和DVTPTEDVT敏感度特異度敏感度特異度68PTE的其他輔助檢查心動(dòng)超聲圖ECG血?dú)夥治鯡CHOST抬高/壓低42%~49%PaO280~90mmHg不能排除PTE，≤80mmHg提示PTE敏感性93%T波倒置46%~68%特異性81%ST改變TEEQV3改變54%P(A-a)O2正常不能排除PTE，89%~98%PTE↑，96%PTE有高碳酸血癥敏感性74%TV3改變特異性100%右束支傳導(dǎo)22%肺性P波7%PTE的其他輔助檢查心動(dòng)超聲圖ECG血?dú)夥治鯡CHOST抬高69PTE的診斷方案

PTE-DVT，D-D與臨床評(píng)估結(jié)合使用，見(jiàn)圖：臨床懷疑PTE/DVT低中度可疑高度可疑臨床評(píng)估D-dimer(＜500μg/L)D-dimer(＞500μg/L)輔助檢查血栓癥無(wú)血栓排除血栓治療(-)(+)PTE的診斷方案臨床懷疑PTE/DVT低中度可疑高度可疑臨床70（三）靜脈血栓(VTE)的防治目的是防止靜脈血栓的發(fā)生、擴(kuò)展、復(fù)發(fā)和殘留血栓后綜合征。1、DVT的治療首選抗凝藥物。藥物(商品名)劑量和用法達(dá)肝素鈉(法安明)100u/kg,2次/d依諾肝素(克賽)100u/kg,2次/d那曲肝素(速碧凝)86u/kg,2次/d普通肝素(uFH)80u/kg,靜推,以后18u/kg·h,靜滴利伐沙班(拜瑞妥)2.5~30mg/d(10mg/d),1~2次/d,口服（三）靜脈血栓(VTE)的防治藥物(商品名)劑量和用法達(dá)肝素711、DVT的治療溶栓治療：時(shí)間窗為7~10d；急性髂-股靜脈血栓和下腔靜脈血栓，病死率從60%→30%。

UK200u/kg，靜滴2hrt-PA50mg，靜滴2hReteplase10u/次，靜推，30min再用一次(1)靜脈系統(tǒng)溶栓(2)導(dǎo)管局部溶栓CR（%）30.179.9PR（%）36.015.1無(wú)效（%）34.05.0*溶栓前可用uFH,但溶栓日停用;妊娠期可用溶栓劑，分娩日停用。1、DVT的治療(1)靜脈系統(tǒng)溶栓(2)導(dǎo)管局部溶栓CR（%722、PTE的治療抗凝治療：血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者[無(wú)休克/BP(收)＞90mmHg，血壓幅度＜40mmHg]用LMWH、uFH或磺達(dá)肝癸鈉等，一般用＞5d，后改為VKA維持(INR2.0~3.0)×6~12個(gè)月。2、PTE的治療73溶栓治療：血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者[休克/BP(收)＜90mmHg，血壓幅度≥40mmHg，持續(xù)＞15min]用UK/rt-PA，靜脈全身/導(dǎo)管局部溶栓。合并LMWH，后改為VKA治療。溶栓治療：血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者[休克/BP(收)＜90743、抗凝/溶栓治療的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Samuel評(píng)估系統(tǒng)積分近期內(nèi)有嚴(yán)重出血2.0肌酐＞1.2mg/ml1.5男Hb＜130g/L，女＜120g/L1.5癌癥1.0嚴(yán)重PTE1.0年齡＞75歲1.0出血風(fēng)險(xiǎn)：低度0分；中度1.0~4.0分；高度≥4.0分。3、抗凝/溶栓治療的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Samuel評(píng)估系統(tǒng)積分近期75抗凝/溶栓治療的實(shí)驗(yàn)監(jiān)測(cè)藥物監(jiān)測(cè)指標(biāo)達(dá)標(biāo)范圍uFHAPTT正常對(duì)照值的1.5~2.0倍肝素濃度測(cè)定0.4~0.7u/mlLMWH抗活化因子Ⅹa試驗(yàn)0.4~0.7u/mlVKAINR2.0~3.0(2.5)溶栓藥Fg1.0~1.2g/LTT正常對(duì)照值的2.0~2.5倍FDP300~400μg/L抗凝/溶栓治療的實(shí)驗(yàn)監(jiān)測(cè)藥物監(jiān)測(cè)指標(biāo)達(dá)標(biāo)范圍uFHAPTT正76過(guò)度出血的緊急處理藥物處理uFH魚精蛋白:肝素=1:1(魚精蛋白50~100mg，靜推)LMWH魚精蛋白:肝素=1:1.5(魚精蛋白100~150mg，靜推)VKAVitK130~60mg，靜推；PCC10~20u/kg，靜滴溶栓藥抗纖溶藥物（PAMBA:0.4~0.6g，靜滴）過(guò)度出血的緊急處理藥物處理uFH魚精蛋白:肝素=1:1(魚精77抗磷脂綜合癥(APS)體內(nèi)產(chǎn)生針對(duì)磷脂蛋白的自身抗體(anti-phospholipidantibody)導(dǎo)致的一種自身免疫性疾病?？沽字C合癥(APS)體內(nèi)產(chǎn)生針對(duì)磷脂蛋白的自身抗體78APS的診斷1、病因診斷繼發(fā)性：發(fā)生率47%。1、病毒30%；HIV80%~90%；梅毒93%；傳淋39%；傳單20%；結(jié)核20%；其他瘧疾、寄生蟲、卡氏肺孢蟲APS的診斷1、病因診斷繼發(fā)性：發(fā)生率47%。792、自身免疫病SLE37%，其中10%~20%LA（+），30%~50%ACA（+）；干燥綜合征、混合結(jié)締組織病、類風(fēng)關(guān)2、自身免疫病803、藥物氯丙嗪、奎尼丁、普魯卡因酰胺、本妥英納、干擾素、可卡因、青霉素等4、其他腫瘤：黑色素瘤、肺癌、淋巴瘤、白血病、淋巴增生性疾病、漿細(xì)胞瘤。3、藥物氯丙嗪、奎尼丁、普魯卡因酰胺、本妥英納、干擾素、81原發(fā)性：發(fā)生率53%。原發(fā)性APS見(jiàn)于60%~80%的婦女，常有家族傾向。其原因未明，可能與抗凝系統(tǒng)（AT、PC、PS）缺陷/抗磷脂抗體等相關(guān)。原發(fā)性：發(fā)生率53%。82臨床表現(xiàn)1、血栓形成臨床癥狀取決于血栓的種類、部位、大小及血栓形成的急性/慢性。VTE>ATE?？偘l(fā)生率：30%，年發(fā)生率：1%，年復(fù)發(fā)率：10%~29%。抗磷脂抗體伴其他危險(xiǎn)因素，占初發(fā)血栓的50%臨床表現(xiàn)1、血栓形成83（1）靜脈血栓栓塞（VTE）反復(fù)下肢DVT：25%~59%。局部水腫、舯痛、淺靜脈擴(kuò)張、皮色加深。肺栓塞（PE）：50%。肺動(dòng)脈高壓、呼吸困難、胸痛、咯血。其他部位血栓，腹腔、盆腔等。（1）靜脈血栓栓塞（VTE）84（2）動(dòng)脈血栓栓塞（ATE）發(fā)病率：28%

腦血栓：>50%。腦梗塞、腦卒中、TIA；冠脈血栓：23%。心肌梗死、心絞痛；肢體動(dòng)脈血栓：缺血性壞死；間隙性跛行、肢痛；其他血栓：腸系膜動(dòng)脈、上肢動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、視網(wǎng)膜（2）動(dòng)脈血栓栓塞（ATE）852、產(chǎn)科病變持續(xù)性LA(+)和ACA(+)與流產(chǎn)關(guān)系重大。反復(fù)流產(chǎn)伴APA(+)者5%~38%[正常婦女僅為0.5%~2%為APA(+)]

高滴度抗體，持續(xù)超過(guò)3~4個(gè)月，常發(fā)生于早期妊娠自發(fā)性流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、先兆子癇、HELLP綜合征、早產(chǎn)或死胎。2、產(chǎn)科病變863、血小板減少多有周期性，急性發(fā)作的特點(diǎn)。

APS患者中伴PLT↓占40%~50%

很少有臨床出血癥狀，少數(shù)伴溶血、WBC↓3、血小板減少874、其他癥狀神經(jīng)系統(tǒng)：腦卒中、TIA，偏頭痛、舞蹈病，神經(jīng)炎、重癥肌無(wú)力、多發(fā)性硬化。皮膚表現(xiàn)：皮下出血，多數(shù)皮下小血管血栓，紫斑、壞死、潰瘍、發(fā)紺、結(jié)節(jié)等。心瓣膜病變：瓣膜有纖維蛋白和血小板組成的贅生物，甚至發(fā)生心肌缺血（心絞痛）、心肌梗死。少數(shù)有“災(zāi)難性/惡性血管阻塞綜合征（Catastrophic綜合征）4、其他癥狀88主要是檢查抗磷脂抗體（APA）。1、抗心磷脂抗體(ACA)：是診斷抗磷脂綜合征(APS)的篩選試驗(yàn)。ACA分為兩類:非β2-GPI依賴性抗體，多見(jiàn)于感染疾?。沪?-GPI依賴性抗體，多見(jiàn)于自身免疫病。ACA分為IgG、IgM、IgA型

IgG型/IgM型與血栓病有關(guān)IgG型與流產(chǎn)有關(guān)。實(shí)驗(yàn)室檢查主要是檢查抗磷脂抗體（APA）。實(shí)驗(yàn)室檢查892、狼瘡抗凝物質(zhì)(LA)：是一組能延長(zhǎng)凝血試驗(yàn)的抗體，有抑制磷脂依賴性凝血反應(yīng)的作用，LA包括PT、APTT、KCT、dRVVT延長(zhǎng)。磷脂依賴性凝血試驗(yàn)延長(zhǎng)，加入正常血漿不能糾正，加入外源磷脂可被糾正。需排除其他抑制物。2、狼瘡抗凝物質(zhì)(LA)：是一組能延長(zhǎng)凝血試驗(yàn)的抗體，有抑制903、抗β2-GPI抗體：抗APA結(jié)合的靶抗原是磷脂結(jié)合蛋白β2-GPI，而不是磷脂。一般認(rèn)為抗β2-GPI抗體比ACA特異性高，有助于診斷APS，故認(rèn)為β2-GPI抗體比ACA和LA更貼近于APS。據(jù)112例的統(tǒng)計(jì)(2007)抗體敏感性(%)特異性(%)與臨床相關(guān)性(%)抗β2-GPI57.179.272.3ACA(IgG型)25.794.873.2ACA(IgM型)5.798.769.6LA44.877.368.33、抗β2-GPI抗體：抗APA結(jié)合的靶抗原是磷脂結(jié)合蛋白β91抗磷脂綜合征相關(guān)抗體自身抗體檢測(cè)方法敏感性（%）特異性（%）臨床意義LA凝血試驗(yàn)6~34（SAPS）79（SAPS）常用于診斷APS，APS分類20~60（SLE）77.3（SLE）常用于SLE分類，與SLE并發(fā)APS相關(guān)ACAELISA21~63（SAPS）86（SAPS）常用于APS篩選，IgG/IgM與血栓相關(guān)；IgG型與流產(chǎn)相關(guān)20~60（SLE）94.8(SLE)常用于SLE分型，與SLE繼發(fā)性APS相關(guān)，表明SLE疾病活動(dòng)相關(guān)抗β2-GPIELISA90~100(SAPS)80(SAPS)常用于APS分類，與血栓形成相關(guān)，尤其動(dòng)脈血栓20~40(SLE)75(SLE)SAPS：繼發(fā)性抗磷脂綜合征；SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡抗磷脂綜合征相關(guān)抗體自身抗體檢測(cè)方法敏感性（%）92修正的Sapporo診斷標(biāo)準(zhǔn)（Miyakis,etal.JThrombHaemost,2006)臨床標(biāo)準(zhǔn)血栓流產(chǎn)實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)LAACA抗β2-GPI+1項(xiàng)1項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)修正的Sapporo診斷標(biāo)準(zhǔn)（Miyakis,eta931、臨床標(biāo)準(zhǔn)（Miyakis,etal.2006)

(1)血管血栓：≥1任何器官或組織動(dòng)/靜或小血管血栓（必須影象學(xué)證實(shí)）（2）妊娠病變：≥妊10周，≥1次不能解釋的形態(tài)學(xué)正常死胎≥妊34周，≥1次形態(tài)學(xué)正常的早產(chǎn)兒≥妊10周，≥3次不能解釋的自發(fā)性流產(chǎn)某些臨床表現(xiàn)：如心瓣膜病、腎臟病、血小板↓等，不特異1、臨床標(biāo)準(zhǔn)（Miyakis,etal.2006)942、實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)（Miyakis,etal.2006)（1）LA：≥2次，間隔12周（血漿）