老年人肺炎中西醫(yī)診治課件

風(fēng)溫肺熱?。ɡ夏耆朔窝祝┰\療方案一般描述：肺炎是肺實(shí)質(zhì)的急性炎癥，有肺泡毛細(xì)血管充血、水腫、肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出和細(xì)胞浸潤(rùn)及至實(shí)質(zhì)等病理改變。以發(fā)熱咳嗽、胸痛為主要臨床表現(xiàn)。60歲以上的老年人患感染性肺炎的發(fā)病率很高，并隨年齡而增加。老年人肺部感染是導(dǎo)致老年人死亡的主要原因之一老年肺部感染的發(fā)病率高、死亡率高，隨著年齡增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)調(diào)查顯示：老年感染性疾病中呼吸道感染占57%，而病死人數(shù)占總死亡人數(shù)的74.5%一.診斷一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(zy/T001.1-94)。2.臨床表現(xiàn)：老年人肺炎多發(fā)于冬春季節(jié)。起病緩慢。常有全身情況惡化，精神萎靡，乏力，甚至神志模糊。也有以消化系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)者，出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等。多有咳嗽，但常常咳嗽無(wú)力。痰量或多或少，白粘或黃色膿性。但低熱和中度發(fā)熱。輔助檢查：貧血，白細(xì)胞可升高可不升高甚至可降低。血沉多增快。血培養(yǎng)可有致病菌發(fā)現(xiàn)。痰涂片檢查業(yè)可能發(fā)現(xiàn)致病菌。血液生化檢查可有低鉀、低鈉、低氯表現(xiàn)；血中尿素氮增高、肝功能可異常、血?dú)夥治隹沙霈F(xiàn)呼吸性霜中毒、呼吸性堿中毒或混合型酸堿平衡紊亂，低氧血癥多見(jiàn)，動(dòng)脈血氧分壓低于正常。X線檢查：病變分布，右肺多于左肺，右下肺多于左下肺。呈斑片狀、網(wǎng)狀及條索狀陰影多見(jiàn)。診斷要點(diǎn)：細(xì)菌性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病急劇，有寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳膿性或血性痰，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克癥狀，肺部有實(shí)變體征和濕羅音。血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞均升高。X線表現(xiàn)可見(jiàn)分布于肺葉段的炎性陰影，也有呈大片絮狀，濃淡不等的陰影，在一側(cè)或兩側(cè)肺。臨床上如遇到不明原因的休克，不明原因的突發(fā)寒戰(zhàn)，高熱伴有呼吸道癥狀者，均應(yīng)考慮肺炎的可能。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照12版《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》李錫瑩老年人肺炎）診斷單純的原發(fā)性肺炎診斷不難，但老年患者，特別是體弱的老年患者，有時(shí)呼吸道癥狀不明顯而首先出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀或意識(shí)障礙、神志恍惚、嗜睡、昏迷等，極易漏診或誤診有的重癥肺炎以休克為突出表現(xiàn)，診斷更為困難。對(duì)老年患者懷疑有肺炎者，可做以下檢查，協(xié)助診斷診斷與鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類細(xì)菌培養(yǎng)X線表現(xiàn)血?dú)夥治鲅?xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)診斷對(duì)有效地治療非常重要痰培養(yǎng)可幫助確定病原體藥敏試驗(yàn)有助于抗菌素種類的選擇痰涂片進(jìn)行革蘭氏染色后，可以粗略地估計(jì)致病菌，作為首選抗菌素的參考血培養(yǎng)陽(yáng)性率較低，一般應(yīng)在治療前進(jìn)行血培養(yǎng)X線表現(xiàn)X線顯示，病變多發(fā)生在兩肺中、下野的內(nèi)、中帶支氣管及周圍間質(zhì)炎癥，表現(xiàn)為肺紋理增多、增粗和模糊小葉性滲出與實(shí)變，則表現(xiàn)為沿肺紋理分布的斑片狀模糊致密影，密度不均，密集的病變可融合成較大的片狀，病變可累及多個(gè)肺葉血生化包括電解質(zhì)、尿素氮、肌酐、肝功能、血糖等(二)證候診斷（參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》）1.邪犯肺衛(wèi)；發(fā)病初起，發(fā)熱重惡寒輕、咳嗽、咯痰不爽、口渴、頭痛、鼻塞、舌邊尖紅、苔薄黃或黃白相兼，脈浮數(shù)。2.痰熱壅肺；高熱不退，煩渴、咳喘胸痛、咯黃痰或帶血、呼吸氣促，小便黃赤，舌紅苔黃或膩、脈洪數(shù)或滑數(shù)。3.熱餡心包；灼熱夜甚、神昏譫語(yǔ)、咳喘氣促、痰聲漉漉、舌蹇肢厥，舌紅絳、脈細(xì)滑數(shù)。4.正虛邪戀；低熱不退，動(dòng)則氣促，干咳少痰，神疲乏力，氣短懶言?？诳薀┰辏嗉t嫩有裂紋，少苔，或舌淡而少津，脈細(xì)數(shù)或無(wú)力。5.陰竭陽(yáng)脫證；高熱驟降、大汗肢冷、顏面蒼白、呼吸急迫、痰涎壅盛、唇甲青紫、神志恍惚，脈微欲絕、血壓下降，舌紅少津。6.氣陰兩傷、余熱不盡；低熱夜甚、干咳少痰、口燥咽干、五心煩熱、神倦納差、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)。二.治療方案（一）辯證選擇口服中藥湯劑或中成藥1.邪犯肺衛(wèi)證：治法：辛涼解表，宣肺清熱。主方：銀翹散加減加減：煩熱，加山梔、黃芩；胸痛、加郁金；無(wú)汗，加荊芥；舌紅，口干，加沙參、蘆根。2.痰熱壅肺：治法：清熱解毒，宣肺化痰。主方：麻黃杏仁甘草石膏湯加減加減：咳嗽痰多，加桑白皮、葶藶子；胸悶、脘疼、嘔惡、苔膩，去麻黃、石膏，加半夏、黃連、瓜蔞；咳嗽胸痛、咯痰白粘而腥，加冬瓜子、薏仁、桔梗、魚(yú)腥草、郁金；便秘，去麻黃，加馬兜鈴、瓜蔞仁、麻子仁、蜂蜜；腹瀉，去麻黃、石膏，加葛根、黃連、敗醬草；痰中帶血，加小薊、白茅根、茜草根。3.熱餡心包：治法：清營(yíng)解毒，化痰開(kāi)竅。主方：清營(yíng)湯加減加減：面紅汗多，煩渴引飲，加生石膏、知母、金蕎麥；神昏譫語(yǔ)，加牛黃清心丸；四肢抽搐，加羚羊角、鉤藤、地龍，紫雪丹；痰鳴氣涌，加服猴棗散。4.正虛邪戀：治法：益氣養(yǎng)陰，清肺化痰。主方：麥門冬湯合瀉白散。加減：加強(qiáng)陰化痰之功力，加天花粉、石斛、北杏仁、川貝母、魚(yú)腥草、金蕎麥根；若低熱不退，加白薇、銀柴胡，竹葉石膏湯。（二）靜脈滴注中藥注射液（三）其他療法根據(jù)患者病情和臨床實(shí)際情況，可選用耳尖放血療法、中藥保留灌腸法、刮痧法、拔罐法、針刺清喘穴等。一般支持對(duì)癥治療在老年肺炎整個(gè)過(guò)程中，精心護(hù)理極為重要。對(duì)活動(dòng)不便的老年人要定期翻身，嚴(yán)密觀察病情變化，并做好心理護(hù)理，多安慰病人，急性期應(yīng)多臥床休息對(duì)急性期患者，要給予低流量、持續(xù)吸氧，保證患者的動(dòng)脈血氧分壓大于8.0kPa(60mmHg)，氧飽合度大于90%急性期后應(yīng)加強(qiáng)活動(dòng)，注意出入量平衡，鼓勵(lì)患者多飲水，并給予高熱量的流質(zhì)飲食不能進(jìn)食者可適當(dāng)補(bǔ)充液體，保持大便通暢一般支持對(duì)癥治療體溫超過(guò)39℃者，應(yīng)給予物理降溫，如酒精浴、冰袋，有條件的可用冰毯，使患者體溫控制在38℃以下，必要時(shí)給予藥物降溫鼓勵(lì)患者咳嗽，咯出痰液，對(duì)房間空氣進(jìn)行濕化，并給予祛痰藥。定期進(jìn)行叩背、吸痰，以保證呼吸道通暢除非干咳劇烈者，一般不用鎮(zhèn)靜藥和少用止咳劑?？咕刂委熞话憧梢匝寮◆孔鰹榕袛嗄I功能減退的指標(biāo)，但有時(shí)血清肌酐含量也不足以反映腎功能損害的程度老年人由于內(nèi)臟血流減少，可導(dǎo)致腎血流量減少，盡量減小對(duì)腎功能的影響等這些因素在選用抗菌素之前都應(yīng)加以考慮50歲以上的患者腎功能逐漸減退，用藥劑量應(yīng)酌情而定抗菌素的選擇健康老人患肺炎，病原體多為肺炎鏈球菌及混合菌叢。若為輕、中型肺炎，可考慮用阿莫西林、氨芐西林、二代頭孢菌素或環(huán)丙沙星發(fā)生在上呼吸道感染或流感之后的肺炎，病原體多為肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，葡萄球菌等。輕、中度感染考慮選擇二代或三代頭孢菌素加氨基甙類藥物有慢性支氣管炎或嚴(yán)重吸煙史者的肺炎，病原體多為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、革蘭陰性菌。輕、中度感染可用二、三代頭孢菌素，重度感染可用三代頭孢菌素加氨基甙類或環(huán)丙沙星

抗菌素的選擇誤吸引起的肺炎，病原體多為混合厭氧菌叢。輕、中度感染可選用二代或三代頭孢菌素加甲硝唑。重度感染選用三代頭孢菌素加甲硝唑或環(huán)丙沙星加甲硝唑若病原體為嗜肺性軍團(tuán)桿菌支原體，輕者可用紅霉素，重者用紅霉素加第三代頭孢菌素或環(huán)丙沙星院內(nèi)感染，病原體多為革蘭陰性桿菌,輕者可用二、三代頭孢菌素，重者用三代頭孢菌素加氨基甙類或環(huán)丙沙星加氨基甙類。如有不確定的誤吸可加用甲硝唑并發(fā)癥的治療老年性肺炎的并發(fā)癥有時(shí)可引起嚴(yán)重的后果，積極治療并發(fā)癥尤為重要呼吸衰竭的發(fā)生率較高，應(yīng)加強(qiáng)吸氧及呼吸興奮劑使用，如仍不能改善，可考慮機(jī)械通氣心力衰竭是肺炎死亡的主要原因之一。心力衰竭的處理：立即給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、茶堿類、鎮(zhèn)靜等治療并發(fā)癥的治療心律失常，可根據(jù)不同類型選用抗心律失常的藥物糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂極為重要休克多見(jiàn)于低血容量休克和感染性休克，應(yīng)補(bǔ)充血容量，并合理選用血管活性藥物護(hù)理：1.情志調(diào)護(hù)：多與換種進(jìn)行面對(duì)面溝通，給予耐心的開(kāi)導(dǎo)、熱心的撫慰與鼓勵(lì)，幫助按照正確認(rèn)識(shí)自己的病情、保持心情舒暢、了解治療的過(guò)程與方法，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.生活調(diào)護(hù)：應(yīng)注意經(jīng)常改變體位、翻身、拍背、有效咳嗽咳痰；注意保暖，避免衣物潮濕；保持室內(nèi)干燥、溫暖、空氣新鮮；禁止吸煙，避免疲勞、酗酒等誘發(fā)因素，加強(qiáng)體質(zhì)鍛煉，預(yù)防感冒。3.飲食調(diào)護(hù)：選擇高蛋白、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食品，清淡飲食，忌辛辣刺激、甜膩肥厚之品。療效評(píng)價(jià)療效評(píng)定治愈：癥狀及體征消失，實(shí)驗(yàn)室及X線等檢查恢復(fù)正常。好轉(zhuǎn)：癥狀及體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等有所改善，x線檢查肺部病灶尚未完全吸收。未愈：病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。評(píng)價(jià)方法1.疾病療效評(píng)估方法：主要針對(duì)患者的癥狀、體征為觀察指標(biāo)，其中對(duì)于“痰”指標(biāo)包括了痰色、痰量、痰質(zhì)的改變；壯熱的觀察指標(biāo)包括了持續(xù)時(shí)間、熱勢(shì)、退熱時(shí)間、熱勢(shì)改變；咳嗽的發(fā)作持續(xù)時(shí)間、劇烈程度；患者的主觀感受；實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)指標(biāo)作為參考。2.中醫(yī)癥候療效評(píng)估方法參考中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定療效判定方法如下：中醫(yī)癥候積分分級(jí)量化指標(biāo)（1）發(fā)熱：-----分

0分=0級(jí)；2分=Ⅰ級(jí)；4分=Ⅱ級(jí)；6分=Ⅲ級(jí)；8分=Ⅳ級(jí)。（2）咳嗽：——分（由患者每天根據(jù)自己前24小時(shí)的咳嗽癥狀，對(duì)照計(jì)分表進(jìn)判斷，并記錄于患者日記卡）計(jì)分日間咳嗽癥狀夜間咳嗽癥狀0無(wú)咳嗽無(wú)咳嗽11～2次短暫咳嗽僅在清晨或?qū)⒁胨瘯r(shí)咳嗽22次以上短暫咳嗽因咳嗽導(dǎo)致驚醒1次或早醒3頻繁咳嗽，但不影響日常活動(dòng)因咳嗽導(dǎo)致夜間頻繁驚醒4頻繁咳嗽，影響日?；顒?dòng)夜間大部分時(shí)間咳嗽5嚴(yán)重咳嗽，不能進(jìn)行日?；顒?dòng)嚴(yán)重咳嗽不能入睡（3）咯痰：——分0分=0級(jí)；1分=Ⅰ級(jí)；2分=Ⅱ級(jí)；(4)