糖尿病足的內(nèi)科治療課件

糖尿病足的內(nèi)科治療廣東省第二人民醫(yī)院徐谷根糖尿病足的內(nèi)科治療廣東省第二人民醫(yī)院11999年國際糖尿病足工作組（IDF）的定義：糖尿病足為與局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。1999年國際糖尿病足工作組（IDF）的定義：糖尿病2從糖尿病足的定義可知，糖尿病足涉及到糖尿病、血管病變、神經(jīng)病變和感染。但在實(shí)際工作中，糖尿病足多發(fā)生在糖尿病病史長(zhǎng)、合并高血壓、腎病、視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥和長(zhǎng)期吸煙的患者。從糖尿病足的定義可知，糖尿病足涉及到糖尿病、血管病變、神經(jīng)病3

糖尿病足潰瘍是糖尿病治療的難題之一，是糖尿病患者下肢截肢致殘的主要原因。糖尿病患者中有15%~20%在其病程中發(fā)生足潰瘍或壞疽。糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的5~20倍。糖尿病足潰瘍是糖尿病治療的難題之一，是糖尿病患者下肢4針對(duì)糖尿病足的病理生理變化(肢端缺血、神經(jīng)病變、微循環(huán)障礙、傷口和感染)，從以下7個(gè)方面采取有效的治療措施：針對(duì)糖尿病足的病理生理變化(肢端缺血、神經(jīng)病變、微循5改善足部循環(huán)的治療抗感染治療壞疽局部治療控制血糖營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的治療造血干細(xì)胞移植治療支持及對(duì)癥治療改善足部循環(huán)的治療6改善足部循環(huán)的治療血管病變是糖尿病足的重要病理基礎(chǔ)?？梢圆捎渺o脈滴注擴(kuò)張血管和改善血液循環(huán)、防止血栓形成的藥物。這些藥物包括前列腺素E1、山莨菪堿、肝素，以及口服阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、西洛他唑、復(fù)方丹參、川芎嗪等，根據(jù)病情可選用一種藥物和2或3種藥物聯(lián)合應(yīng)用。靜脈滴注一般2周為一個(gè)療程，亦可根據(jù)病情適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間。改善足部循環(huán)的治療血管病變是糖尿病足的重要病理基礎(chǔ)?？梢圆捎?前列腺素E1（前列地爾）：治療糖尿病能夠迅速改善糖尿病患者周圍血管管徑、血流量和相關(guān)癥狀，有良好治療作用。10μg/d靜脈輸注，20d為1個(gè)療程。貝前列素鈉：首個(gè)口服的前列環(huán)素衍生物。一項(xiàng)519例間歇性跛行患者參加的隨機(jī)研究證實(shí)，服用貝前列素鈉組較安慰劑組最大行走距離增加30％[1]。前列腺素E1（前列地爾）：治療糖尿病能夠迅速改善糖尿病患者周8山茛菪堿（654-2）：山莨菪堿可降低全血黏度，降低纖維蛋白水平，抑制血小板聚集，增加紅細(xì)胞變形，使血管腔通暢。低分子量肝素鈉：低分子量肝素鈉可以滅活凝血酶，促進(jìn)血管內(nèi)皮釋放組織型纖溶酶原激活物(t-PA)，增強(qiáng)纖溶活性，也有抑制血小板活性作用，抑制血栓形成，但不影響血小板聚集和凝血因子Ⅰ與血小板的結(jié)合，因此在控制血栓形成方面效果顯著。山茛菪堿（654-2）：山莨菪堿可降低全血黏度，降低纖維蛋白9西洛他唑：有防止血小板聚集、擴(kuò)張動(dòng)脈血管作用?？梢愿纳铺悄虿』颊哐旱母吣隣顟B(tài)，減少血栓的形成，是治療糖尿病足的理想藥物之一?？祫偃旱葘?duì)54例糖尿病足患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，西洛他唑治療后確能明顯緩解2型糖尿病患者的間歇性跛行、靜息痛、發(fā)涼或冷感的癥狀，增加患肢的足背動(dòng)脈血流量。西洛他唑：有防止血小板聚集、擴(kuò)張動(dòng)脈血管作用。可以改善糖尿病10高壓氧治療：壓氧可有效改善糖尿病足患者的供氧，加速潰瘍愈合。在303.24kPa下吸入100％純氧可提高組織的含氧量，降低血乳酸，并促進(jìn)血管收縮，有利于控制感染，抑制厭氧菌的生長(zhǎng)及其毒素的產(chǎn)生，并通過維持組織氧分壓大于4kPa，使巨噬細(xì)胞帶氧的殺傷活性得以發(fā)揮。高壓氧治療：壓氧可有效改善糖尿病足患者的供氧，加速潰瘍愈合。11吳漢妮等報(bào)道高壓氧治療后患者血液黏度明顯下降，血流改善明顯，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）有效增加，而MCV改善更明顯。一項(xiàng)薈萃分析報(bào)道，高壓氧作為糖尿病足潰瘍的輔助治療，可使傷口愈合率從48%升至76%，使截肢率從45%降至19%。但高壓氧治療有氣壓傷、氧中毒、減壓病等不良反應(yīng)，其治療作用還需更多嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來驗(yàn)證。吳漢妮等報(bào)道高壓氧治療后患者血液黏度明顯下降，血流改善12抗感染治療糖尿病足感染的誘發(fā)因素包括水皰、燙傷、剪傷、外傷、足癬、自發(fā)水皰等。感染可以是淺表的，也可是深層的。感染和多藥耐藥可影響潰瘍程度、療效和預(yù)后。糖尿病足感染的細(xì)菌譜隨時(shí)間變遷而改變。研究發(fā)現(xiàn)[1]，糖尿病足感染中革蘭陽性菌感染率逐年下降，革蘭陰性菌感染率逐年上升，對(duì)大部分抗生素敏感；綠膿桿菌感染明顯減少，金黃色葡萄球菌中MRSA比例逐年增加，真菌感染比例有所升高。抗感染治療糖尿病足感染的誘發(fā)因素包括水皰、燙傷、剪傷、外傷、13抗感染治療的抗生素應(yīng)根據(jù)所懷疑的菌屬、感染部位的特征、損傷史、患者總體情況等因素進(jìn)行選擇。推薦使用頭孢菌素為經(jīng)驗(yàn)治療的首選藥物，然后根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)來修改用藥方案，也可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇其他抗生素。已有下肢血管病變者，局部組織缺血，抗生素劑量應(yīng)加大，以保證病灶處血藥濃度，對(duì)深部感染或厭氧菌感染可聯(lián)合進(jìn)行高壓氧治療?？垢腥局委煹目股貞?yīng)根據(jù)所懷疑的菌屬、感染部位的特征、損傷史14壞疽的局部治療清創(chuàng)：首先消炎(靜脈滴注廣譜抗生素)使局部的紅腫消退、局限。其次在局部波動(dòng)處、張力最大、低位切開減壓。三是清除隔膜，充分引流膿腫液，分次清除壞死的組織，去除所有的失活組織和胼胝以全面暴露傷口。懷疑厭氧菌感染者可使用過氧化氫溶液或甲硝唑溶液沖洗。壞疽的局部治療清創(chuàng)：首先消炎(靜脈滴注廣譜抗生素)使局部的紅15糖尿病足創(chuàng)面敷料的選擇：傳統(tǒng)敷料：紗布、棉墊等是傳統(tǒng)敷料的代表，具有來源廣、成本低、吸收能力相對(duì)較強(qiáng)、部分創(chuàng)面保護(hù)等作用。糖尿病足創(chuàng)面敷料的選擇：16水凝膠敷料：水凝膠是一種不溶性的聚合體。高達(dá)96％的含水量可保持傷口床的濕潤(rùn)環(huán)境，與組織接觸時(shí)可發(fā)生反復(fù)的水合作用，連續(xù)吸收傷口的滲液。并通過水化作用使創(chuàng)面壞死組織發(fā)生自溶，促進(jìn)傷口清創(chuàng)，在糖尿病足潰瘍時(shí)可以作為外科清創(chuàng)的補(bǔ)充。但不能用于肢端缺血引起的潰瘍，其容易使干性壞疽迅速進(jìn)展為濕性壞疽，加重局部感染。水凝膠敷料：水凝膠是一種不溶性的聚合體。高達(dá)96％的含水量可17水凝膠敷料優(yōu)點(diǎn)：不粘連傷口，不破壞新生組織，能同時(shí)隔絕細(xì)菌侵犯，抑制細(xì)菌繁殖，避免傷口感染。水凝膠敷料優(yōu)點(diǎn)：不粘連傷口，不破壞新生組織，能同時(shí)隔絕細(xì)菌侵18銀離子敷料：納米銀敷料是將納米級(jí)銀超細(xì)顆粒以無菌紗布、海綿等為載體的一種新型抗感染銀離子敷料，具有抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合作用。常用于濕性合并感染的創(chuàng)面。藻酸鹽敷料：是一種對(duì)創(chuàng)面的愈合有促進(jìn)作用的新型水膠體敷料，在接觸到傷口滲液時(shí)，會(huì)變成凝膠狀，對(duì)于滲出性的創(chuàng)面具有高度的滲液吸收和保持能力。適合于滲液量大的傷口。銀離子敷料：納米銀敷料是將納米級(jí)銀超細(xì)顆粒以無菌紗布、海綿等19銀離子敷料藻酸鹽敷料銀離子敷料藻酸鹽敷料20含生長(zhǎng)因子敷料：正常創(chuàng)面愈合過程中，生長(zhǎng)因子具有促進(jìn)細(xì)胞遷移，加速細(xì)胞再生等重要作用。難愈創(chuàng)面經(jīng)控制血糖、局部清創(chuàng)、抗感染等正規(guī)治療3周以上仍無好轉(zhuǎn)，可考慮使用含生長(zhǎng)因子敷料。臨床常用的生長(zhǎng)因子是重組人血小板源性生長(zhǎng)因子和表皮生長(zhǎng)因子。Smiell等發(fā)現(xiàn)使用含有重組人血小板生長(zhǎng)因子(rPDGF)的特殊敷料能使糖尿病足潰瘍愈合率比對(duì)照組增加39%。Steed給予糖尿病神經(jīng)性潰瘍患者PDGF治療20周后，發(fā)現(xiàn)足潰瘍的愈合率(50%)明顯高于安慰劑組(36%)。含生長(zhǎng)因子敷料：正常創(chuàng)面愈合過程中，生長(zhǎng)因子具有促進(jìn)細(xì)胞遷移21控制血糖糖尿病足患者的糖化血紅蛋白(HbA1c)水平與糖尿病肢端壞疽感染程度呈正相關(guān)，因此控制患者血糖水平對(duì)于糖尿病足的治療非常重要。英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）和眾多的臨床研究報(bào)道證實(shí)，良好的血糖控制可以阻止包括神經(jīng)并發(fā)癥在內(nèi)的微血管并發(fā)癥的進(jìn)展[1]?？刂瓶崭寡?lt;9.0mmoL/L，餐后2h血糖<11.1mmoL/L。過分嚴(yán)格控制血糖可使足部血流和灌流減少，反而不利[2]?？刂蒲翘悄虿∽慊颊叩奶腔t蛋白(HbA1c)水平與糖尿病22營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的治療糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是糖尿病最常見且最重要的慢性并發(fā)癥之一，其發(fā)生率可達(dá)60~90%。早期常無明顯癥狀，但作為高危因素與糖尿病足發(fā)生密切相關(guān)。抗氧化劑（α-硫辛酸）：硫辛酸是保護(hù)β細(xì)胞，治療神經(jīng)病變等并發(fā)癥的多功能強(qiáng)效氧化應(yīng)激抑制劑。研究發(fā)現(xiàn)，α-硫辛酸可阻止動(dòng)物體內(nèi)脂多糖生成，提高周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度和血流量，顯著減弱組織中氧化應(yīng)激狀態(tài)[1]。營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的治療糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是糖尿病最常見且最23營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物：

甲鈷胺：是維生素B12的衍生物，促進(jìn)神經(jīng)內(nèi)核酸、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)代謝，促進(jìn)DNA、RNA的合成，且能促進(jìn)髓鞘脂質(zhì)卵磷脂的合成，加快修復(fù)損傷的神經(jīng)組織，改善神經(jīng)傳導(dǎo)及代謝。

依帕司他：是臨床上用于治療DPN的一種醛糖還原酶抑制劑，它抑制醛糖還原酶的活性，減少葡萄糖轉(zhuǎn)化為山梨醇，使細(xì)胞中堆積的山梨醇減少，從而促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，減輕患者癥狀。營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物：24

神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)

：是在小鼠肉瘤細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)的第一個(gè)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，不僅在神經(jīng)發(fā)育期間發(fā)揮重要作用，還可促進(jìn)成年神經(jīng)的功能維持、結(jié)構(gòu)完整及損傷后再生；目前已應(yīng)用于中毒性周圍神經(jīng)病、周圍神經(jīng)損傷、脊髓損傷、格林一巴利綜合征等的治療并取得一定療。但NGF用于糖尿病性神經(jīng)病變的報(bào)道較少。近年我們應(yīng)用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子輔助治療用傳統(tǒng)方法療效欠佳的DPN患者多例，取得較好療效，治療2~3個(gè)月后，神經(jīng)癥狀、體征明顯改善，神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯加快。神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)：是在小鼠肉瘤細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)的第一25緩解糖尿病神經(jīng)病變疼痛的藥物：

神經(jīng)妥樂平：對(duì)神經(jīng)痛的療效在許多疾病都得到證實(shí)，有報(bào)道發(fā)現(xiàn)神經(jīng)妥樂平能激活疼痛的下行抑制系統(tǒng)，在損傷部位抑制緩激肽的游離，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。

卡馬西平：能降低神經(jīng)細(xì)胞膜Na+的通透性，降低神經(jīng)元的過度興奮，恢復(fù)膜的穩(wěn)定性，從而改善神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

緩解糖尿病神經(jīng)病變疼痛的藥物：26造血干細(xì)胞移植治療干細(xì)胞是一類具有自我更新、高度增殖和多向分化潛能的細(xì)胞。根據(jù)發(fā)育潛能可分化為全能干細(xì)胞、多能干細(xì)胞和專能干細(xì)胞。已有眾多研究證實(shí)骨髓干細(xì)胞能促進(jìn)血管形成和側(cè)支血管建立，改善遠(yuǎn)端肢體供血，可以作為糖尿病足下肢缺血性病變的有效手段，尤其適用于不能進(jìn)行下肢搭橋的患者，如下肢遠(yuǎn)端流出道差或不能耐受手術(shù)的老年患者。造血干細(xì)胞移植治療干細(xì)胞是一類具有自我更新、高度增殖和多向分27張建、谷涌泉等較早報(bào)道利用骨髓干細(xì)胞治療糖尿病足，治療后1～3個(gè)月血管造影發(fā)現(xiàn)72.19％患肢有不同程度側(cè)支血管形成，近期有效率幾乎達(dá)100％。干細(xì)胞移植治療糖尿病足的方法主要有兩種：肌內(nèi)注射和介入引導(dǎo)插管血管內(nèi)注射。張建、谷涌泉等較早報(bào)道利用骨髓干細(xì)胞治療糖尿病足，治療后1～28干細(xì)胞移植治療糖尿病足作為一項(xiàng)新的治療技術(shù)，在國內(nèi)外已有廣泛應(yīng)用并取得了成功。但是由于臨床開展時(shí)間較短，隨訪時(shí)間不夠，以及各地報(bào)道病例相對(duì)較少，綜合起來還存如下問題：①自體干細(xì)胞分化誘導(dǎo)血管形成的具體機(jī)制；②有效的干細(xì)胞分離純化和體外擴(kuò)增技術(shù)；③最佳的干細(xì)胞亞群和數(shù)量及最佳的移植途徑和移植時(shí)機(jī)；④長(zhǎng)期安全性如致腫瘤作用或抑制免疫等。干細(xì)胞移植治療糖尿病足作為一項(xiàng)新的治療技術(shù)，在國內(nèi)外已有廣泛29肌內(nèi)注射法：在硬膜外麻醉或腰麻下，將干細(xì)胞混懸液多點(diǎn)肌肉注射到缺血下肢，每點(diǎn)0.8～1ml，各點(diǎn)間距約3cm×3cm。肌內(nèi)注射法：30介入引導(dǎo)插管血管內(nèi)注射：局部麻醉后在DSA引導(dǎo)下采用Seldinger法穿刺，并引入導(dǎo)管，將導(dǎo)管插至患側(cè)股動(dòng)脈內(nèi)行選擇性血管造影，了解血管狹窄情況及部位，并將采集的干細(xì)胞經(jīng)導(dǎo)管輸注的方法。介入引導(dǎo)插管血管內(nèi)注射：31對(duì)癥支持治療糖尿病足患者常有許多伴發(fā)癥，如低蛋白血癥、肺部感染、貧血、電解質(zhì)紊亂、酮癥(酮癥酸中毒)、心力衰竭、泌尿系感染等。針對(duì)上述并發(fā)癥，在治療壞疽的同時(shí)應(yīng)積極糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂；抗心衰及抗肺部感染治療；及時(shí)給予補(bǔ)充人血白蛋白、血漿、懸浮紅細(xì)胞等對(duì)癥支持治療。支持療法及對(duì)癥療法可以改善患者全身狀況，為壞疽治療奠定基礎(chǔ)。對(duì)癥支持治療糖尿病足患者常有許多伴發(fā)癥，如低蛋白血癥、肺部感32小結(jié)內(nèi)科藥物是治療糖尿病足的重要手段，但也要強(qiáng)調(diào)綜合治療的重要性。目前沒有一種單一的方法能完全治愈該病，其治療已成為內(nèi)分泌科、創(chuàng)面研究及整形科、骨科、血管外科和介入治療科、糖尿病教育領(lǐng)域等多學(xué)科協(xié)作的大問題。在多學(xué)科協(xié)助的基礎(chǔ)上，根據(jù)糖尿病足患者自身的特點(diǎn)采取合適的治療方法，才能達(dá)到治愈或最大限度降低截肢率和最大限度保存患者足部功能的目的。小結(jié)內(nèi)科藥物是治療糖尿病足的重要手段，但也要強(qiáng)調(diào)綜33糖尿病足的內(nèi)科治療廣東省第二人民醫(yī)院徐谷根糖尿病足的內(nèi)科治療廣東省第二人民醫(yī)院341999年國際糖尿病足工作組（IDF）的定義：糖尿病足為與局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。1999年國際糖尿病足工作組（IDF）的定義：糖尿病35從糖尿病足的定義可知，糖尿病足涉及到糖尿病、血管病變、神經(jīng)病變和感染。但在實(shí)際工作中，糖尿病足多發(fā)生在糖尿病病史長(zhǎng)、合并高血壓、腎病、視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥和長(zhǎng)期吸煙的患者。從糖尿病足的定義可知，糖尿病足涉及到糖尿病、血管病變、神經(jīng)病36

糖尿病足潰瘍是糖尿病治療的難題之一，是糖尿病患者下肢截肢致殘的主要原因。糖尿病患者中有15%~20%在其病程中發(fā)生足潰瘍或壞疽。糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的5~20倍。糖尿病足潰瘍是糖尿病治療的難題之一，是糖尿病患者下肢37針對(duì)糖尿病足的病理生理變化(肢端缺血、神經(jīng)病變、微循環(huán)障礙、傷口和感染)，從以下7個(gè)方面采取有效的治療措施：針對(duì)糖尿病足的病理生理變化(肢端缺血、神經(jīng)病變、微循38改善足部循環(huán)的治療抗感染治療壞疽局部治療控制血糖營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的治療造血干細(xì)胞移植治療支持及對(duì)癥治療改善足部循環(huán)的治療39改善足部循環(huán)的治療血管病變是糖尿病足的重要病理基礎(chǔ)?？梢圆捎渺o脈滴注擴(kuò)張血管和改善血液循環(huán)、防止血栓形成的藥物。這些藥物包括前列腺素E1、山莨菪堿、肝素，以及口服阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、西洛他唑、復(fù)方丹參、川芎嗪等，根據(jù)病情可選用一種藥物和2或3種藥物聯(lián)合應(yīng)用。靜脈滴注一般2周為一個(gè)療程，亦可根據(jù)病情適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間。改善足部循環(huán)的治療血管病變是糖尿病足的重要病理基礎(chǔ)?？梢圆捎?0前列腺素E1（前列地爾）：治療糖尿病能夠迅速改善糖尿病患者周圍血管管徑、血流量和相關(guān)癥狀，有良好治療作用。10μg/d靜脈輸注，20d為1個(gè)療程。貝前列素鈉：首個(gè)口服的前列環(huán)素衍生物。一項(xiàng)519例間歇性跛行患者參加的隨機(jī)研究證實(shí)，服用貝前列素鈉組較安慰劑組最大行走距離增加30％[1]。前列腺素E1（前列地爾）：治療糖尿病能夠迅速改善糖尿病患者周41山茛菪堿（654-2）：山莨菪堿可降低全血黏度，降低纖維蛋白水平，抑制血小板聚集，增加紅細(xì)胞變形，使血管腔通暢。低分子量肝素鈉：低分子量肝素鈉可以滅活凝血酶，促進(jìn)血管內(nèi)皮釋放組織型纖溶酶原激活物(t-PA)，增強(qiáng)纖溶活性，也有抑制血小板活性作用，抑制血栓形成，但不影響血小板聚集和凝血因子Ⅰ與血小板的結(jié)合，因此在控制血栓形成方面效果顯著。山茛菪堿（654-2）：山莨菪堿可降低全血黏度，降低纖維蛋白42西洛他唑：有防止血小板聚集、擴(kuò)張動(dòng)脈血管作用?？梢愿纳铺悄虿』颊哐旱母吣隣顟B(tài)，減少血栓的形成，是治療糖尿病足的理想藥物之一?？祫偃旱葘?duì)54例糖尿病足患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，西洛他唑治療后確能明顯緩解2型糖尿病患者的間歇性跛行、靜息痛、發(fā)涼或冷感的癥狀，增加患肢的足背動(dòng)脈血流量。西洛他唑：有防止血小板聚集、擴(kuò)張動(dòng)脈血管作用?？梢愿纳铺悄虿?3高壓氧治療：壓氧可有效改善糖尿病足患者的供氧，加速潰瘍愈合。在303.24kPa下吸入100％純氧可提高組織的含氧量，降低血乳酸，并促進(jìn)血管收縮，有利于控制感染，抑制厭氧菌的生長(zhǎng)及其毒素的產(chǎn)生，并通過維持組織氧分壓大于4kPa，使巨噬細(xì)胞帶氧的殺傷活性得以發(fā)揮。高壓氧治療：壓氧可有效改善糖尿病足患者的供氧，加速潰瘍愈合。44吳漢妮等報(bào)道高壓氧治療后患者血液黏度明顯下降，血流改善明顯，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）有效增加，而MCV改善更明顯。一項(xiàng)薈萃分析報(bào)道，高壓氧作為糖尿病足潰瘍的輔助治療，可使傷口愈合率從48%升至76%，使截肢率從45%降至19%。但高壓氧治療有氣壓傷、氧中毒、減壓病等不良反應(yīng)，其治療作用還需更多嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來驗(yàn)證。吳漢妮等報(bào)道高壓氧治療后患者血液黏度明顯下降，血流改善45抗感染治療糖尿病足感染的誘發(fā)因素包括水皰、燙傷、剪傷、外傷、足癬、自發(fā)水皰等。感染可以是淺表的，也可是深層的。感染和多藥耐藥可影響潰瘍程度、療效和預(yù)后。糖尿病足感染的細(xì)菌譜隨時(shí)間變遷而改變。研究發(fā)現(xiàn)[1]，糖尿病足感染中革蘭陽性菌感染率逐年下降，革蘭陰性菌感染率逐年上升，對(duì)大部分抗生素敏感；綠膿桿菌感染明顯減少，金黃色葡萄球菌中MRSA比例逐年增加，真菌感染比例有所升高?？垢腥局委熖悄虿∽愀腥镜恼T發(fā)因素包括水皰、燙傷、剪傷、外傷、46抗感染治療的抗生素應(yīng)根據(jù)所懷疑的菌屬、感染部位的特征、損傷史、患者總體情況等因素進(jìn)行選擇。推薦使用頭孢菌素為經(jīng)驗(yàn)治療的首選藥物，然后根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)來修改用藥方案，也可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇其他抗生素。已有下肢血管病變者，局部組織缺血，抗生素劑量應(yīng)加大，以保證病灶處血藥濃度，對(duì)深部感染或厭氧菌感染可聯(lián)合進(jìn)行高壓氧治療。抗感染治療的抗生素應(yīng)根據(jù)所懷疑的菌屬、感染部位的特征、損傷史47壞疽的局部治療清創(chuàng)：首先消炎(靜脈滴注廣譜抗生素)使局部的紅腫消退、局限。其次在局部波動(dòng)處、張力最大、低位切開減壓。三是清除隔膜，充分引流膿腫液，分次清除壞死的組織，去除所有的失活組織和胼胝以全面暴露傷口。懷疑厭氧菌感染者可使用過氧化氫溶液或甲硝唑溶液沖洗。壞疽的局部治療清創(chuàng)：首先消炎(靜脈滴注廣譜抗生素)使局部的紅48糖尿病足創(chuàng)面敷料的選擇：傳統(tǒng)敷料：紗布、棉墊等是傳統(tǒng)敷料的代表，具有來源廣、成本低、吸收能力相對(duì)較強(qiáng)、部分創(chuàng)面保護(hù)等作用。糖尿病足創(chuàng)面敷料的選擇：49水凝膠敷料：水凝膠是一種不溶性的聚合體。高達(dá)96％的含水量可保持傷口床的濕潤(rùn)環(huán)境，與組織接觸時(shí)可發(fā)生反復(fù)的水合作用，連續(xù)吸收傷口的滲液。并通過水化作用使創(chuàng)面壞死組織發(fā)生自溶，促進(jìn)傷口清創(chuàng)，在糖尿病足潰瘍時(shí)可以作為外科清創(chuàng)的補(bǔ)充。但不能用于肢端缺血引起的潰瘍，其容易使干性壞疽迅速進(jìn)展為濕性壞疽，加重局部感染。水凝膠敷料：水凝膠是一種不溶性的聚合體。高達(dá)96％的含水量可50水凝膠敷料優(yōu)點(diǎn)：不粘連傷口，不破壞新生組織，能同時(shí)隔絕細(xì)菌侵犯，抑制細(xì)菌繁殖，避免傷口感染。水凝膠敷料優(yōu)點(diǎn)：不粘連傷口，不破壞新生組織，能同時(shí)隔絕細(xì)菌侵51銀離子敷料：納米銀敷料是將納米級(jí)銀超細(xì)顆粒以無菌紗布、海綿等為載體的一種新型抗感染銀離子敷料，具有抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合作用。常用于濕性合并感染的創(chuàng)面。藻酸鹽敷料：是一種對(duì)創(chuàng)面的愈合有促進(jìn)作用的新型水膠體敷料，在接觸到傷口滲液時(shí)，會(huì)變成凝膠狀，對(duì)于滲出性的創(chuàng)面具有高度的滲液吸收和保持能力。適合于滲液量大的傷口。銀離子敷料：納米銀敷料是將納米級(jí)銀超細(xì)顆粒以無菌紗布、海綿等52銀離子敷料藻酸鹽敷料銀離子敷料藻酸鹽敷料53含生長(zhǎng)因子敷料：正常創(chuàng)面愈合過程中，生長(zhǎng)因子具有促進(jìn)細(xì)胞遷移，加速細(xì)胞再生等重要作用。難愈創(chuàng)面經(jīng)控制血糖、局部清創(chuàng)、抗感染等正規(guī)治療3周以上仍無好轉(zhuǎn)，可考慮使用含生長(zhǎng)因子敷料。臨床常用的生長(zhǎng)因子是重組人血小板源性生長(zhǎng)因子和表皮生長(zhǎng)因子。Smiell等發(fā)現(xiàn)使用含有重組人血小板生長(zhǎng)因子(rPDGF)的特殊敷料能使糖尿病足潰瘍愈合率比對(duì)照組增加39%。Steed給予糖尿病神經(jīng)性潰瘍患者PDGF治療20周后，發(fā)現(xiàn)足潰瘍的愈合率(50%)明顯高于安慰劑組(36%)。含生長(zhǎng)因子敷料：正常創(chuàng)面愈合過程中，生長(zhǎng)因子具有促進(jìn)細(xì)胞遷移54控制血糖糖尿病足患者的糖化血紅蛋白(HbA1c)水平與糖尿病肢端壞疽感染程度呈正相關(guān)，因此控制患者血糖水平對(duì)于糖尿病足的治療非常重要。英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）和眾多的臨床研究報(bào)道證實(shí)，良好的血糖控制可以阻止包括神經(jīng)并發(fā)癥在內(nèi)的微血管并發(fā)癥的進(jìn)展[1]?？刂瓶崭寡?lt;9.0mmoL/L，餐后2h血糖<11.1mmoL/L。過分嚴(yán)格控制血糖可使足部血流和灌流減少，反而不利[2]?？刂蒲翘悄虿∽慊颊叩奶腔t蛋白(HbA1c)水平與糖尿病55營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的治療糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是糖尿病最常見且最重要的慢性并發(fā)癥之一，其發(fā)生率可達(dá)60~90%。早期常無明顯癥狀，但作為高危因素與糖尿病足發(fā)生密切相關(guān)。抗氧化劑（α-硫辛酸）：硫辛酸是保護(hù)β細(xì)胞，治療神經(jīng)病變等并發(fā)癥的多功能強(qiáng)效氧化應(yīng)激抑制劑。研究發(fā)現(xiàn)，α-硫辛酸可阻止動(dòng)物體內(nèi)脂多糖生成，提高周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度和血流量，顯著減弱組織中氧化應(yīng)激狀態(tài)[1]。營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的治療糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是糖尿病最常見且最56營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物：

甲鈷胺：是維生素B12的衍生物，促進(jìn)神經(jīng)內(nèi)核酸、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)代謝，促進(jìn)DNA、RNA的合成，且能促進(jìn)髓鞘脂質(zhì)卵磷脂的合成，加快修復(fù)損傷的神經(jīng)組織，改善神經(jīng)傳導(dǎo)及代謝。

依帕司他：是臨床上用于治療DPN的一種醛糖還原酶抑制劑，它抑制醛糖還原酶的活性，減少葡萄糖轉(zhuǎn)化為山梨醇，使細(xì)胞中堆積的山梨醇減少，從而促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，減輕患者癥狀。營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物：57

神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)

：是在小鼠肉瘤細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)的第一個(gè)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，不僅在神經(jīng)發(fā)育期間發(fā)揮重要作用，還可促進(jìn)成年神經(jīng)的功能維持、結(jié)構(gòu)完整及損傷后再生；目前已應(yīng)用于中毒性周圍神經(jīng)病、周圍神經(jīng)損傷、脊髓損傷、格林一巴利綜合征等的治療并取得一定療。但NGF用于糖尿病性神經(jīng)病變的報(bào)道較少。近年我們應(yīng)用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子輔助治療用傳統(tǒng)方法療效欠佳的DPN患者多例，取得較好療效，治療2~3個(gè)月后，神經(jīng)癥狀、體征明顯改善，神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯加快。神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)：是在小鼠肉瘤細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)的第一58緩解糖尿病神經(jīng)病變疼痛的藥物：

神經(jīng)妥樂平：對(duì)神經(jīng)痛的療效在許多疾病都得到證實(shí)，有報(bào)道發(fā)現(xiàn)神經(jīng)妥樂平能激活疼痛的下行抑制系統(tǒng)，在損傷部位抑制緩激肽的游離，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。

卡馬西平：能降低神經(jīng)細(xì)胞膜Na+的通透性，降低神經(jīng)元的過度興奮，恢復(fù)膜的穩(wěn)定性，從而改善神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

緩解糖尿病神經(jīng)病變疼痛的藥物：59造血干細(xì)胞移植治療干細(xì)胞是一類具有自我更新、高度增殖和多向分化潛能的細(xì)胞。根據(jù)發(fā)育潛能可分化為全能干細(xì)胞、多能干細(xì)胞和專能干細(xì)胞。已有眾多研究證實(shí)骨