止血帶反應課件

止血帶反應病例分析

患者男性，20歲，體重110kg，身高172cm，因“右膝關節(jié)前交叉韌帶撕裂”，擬在腰麻下行“右膝關節(jié)鏡檢前交叉韌帶重建”

術前檢查，血常規(guī)，肝腎功能，心電圖，胸片正常。

入手術室，常規(guī)監(jiān)測，心率89次/分，血壓140/90mmHg,SPO?96%因患者肥胖，椎間隙不清，改為全麻，常規(guī)誘導（咪達唑侖3.5mg，依托咪酯20mg，舒芬太尼35mg，羅庫溴銨66mg），使用可視光棒插管，誘導順利。

手術開始前，患者心率80次/分，血壓130/80mmHg,SPO?100%，右下肢止血帶充氣

手術進行至60min時，患者心率血壓逐漸上升（血壓160/90mmHg,心率105次/分）考慮麻醉過淺，加大丙泊酚、瑞芬太尼及羅庫溴銨的用量，并追加舒芬太尼10ug，心率血壓稍降低

止血帶充氣80min時，血壓仍升高（175/100mmHg），給予硝酸甘油0.1mg，血壓降至140/90mmHg，同時心率增至120次/分，5min后血壓再次升至180/105mmHg,心率124次/分，經(jīng)手術大夫同意放止血帶，一段時間后血壓降至150/90mmHg，心率降至100次/分。手術結束后，至患者蘇醒拔管，血壓維持在130～140/80～90mmHg,心率90～100次/分止血帶反應的原因充氣后8min細胞線粒體內氧分壓降至零，引起無氧代謝充氣后30~60minNAD↓磷酸肌酸酶↑且在肌肉中積蓄，細胞內酸中毒，缺氧和酸中毒導致肌紅蛋白、細胞內酶、K+的釋放充氣＞60min血管內皮完整性受到損害，產生組織水腫，以致切口縫合困難放氣后缺血肢體再灌注，大量代謝產物進入微循環(huán)松解止血帶后的代謝反應靜脈氧飽和度30～60s內下降20%中心體溫90s內降低0.7℃呼氣末CO2明顯增高血流動力學變化充氣時回心血量↑外周血管阻力↑，臨床表現(xiàn)為中心靜脈壓或動脈壓輕微增高（當患者有嚴重的靜脈曲張或心室順應性極差，肺動脈壓會顯著升高）放氣時缺血肢體發(fā)生再灌注，中心靜脈壓和動脈壓降低，血壓下降極其明顯時可導致心搏驟停（外周血管阻力突然下降，急性失血，代謝產物對循環(huán)的抑制）臨床表現(xiàn)上止血帶一定時間后，患者出現(xiàn)煩躁不安、冷汗、疼痛難忍、局部有壓迫感、血壓升高，局部出現(xiàn)水皰，放止血帶后大多緩解，但水皰不會馬上消失放止血帶后出現(xiàn)血壓下降甚至休克手術后，患者出現(xiàn)肢體麻木、無力、感覺減退等神經(jīng)癥狀充氣的壓力應適宜，每個人充氣的壓力不應一概如此,，統(tǒng)一到一個數(shù)值，而是應該做到個體化，即止血帶的壓力應與收縮壓的壓力梯度為150mmHg充氣的時間:臨床上止血帶充氣時間一般為上肢不超過60min，下肢不超過90min，一般不能超過此時間限制，尤其是手術時間長，需要多次上止血帶的，每次還要間隔10～20min的放止血帶時間放止血帶時應先適當升高一點血壓，一般略高于病人上止血帶時的血壓，升壓的方法根據(jù)病人的情況用血管活性藥或結合快速補充液體法。放止血帶的同時應抬高肢體，緩慢放氣，待放氣完畢測血壓無異常后放下肢體放止血帶后如出現(xiàn)血壓下降或休克癥狀,則快速補充液體或同時應用血管活性藥升壓放止血帶后如出現(xiàn)水皰,小的可不處理,大的用注射器抽出皰內積液并保持皮膚清潔術后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的應用神經(jīng)營養(yǎng)藥，可以同時局部理療以促進恢復止血帶充氣后45～60min，全身麻醉患者會產生全身性高血壓，其原因尚不清楚，有人認為這可能反應了肌肉或神經(jīng)細胞缺血已達到臨界水平，通過加深麻醉來降壓常不能奏效，需應用血管擴張劑（硝苯地平或拉貝洛爾）腰麻和硬膜外阻滯的病人，下肢止血帶充氣超過1小時后，可感到遠端肢體疼痛或燒灼感，有時靜脈使用嗎啡類鎮(zhèn)痛藥也無效，