精神用藥課件

抗精神失常藥物

（Psychotropicdrugs）重點(diǎn)提示本單元2000年-2013年約考過(guò)15題氯丙嗪作用4題，用途1題，不良反應(yīng)2題，其他吩噻嗪類(lèi)2題丙咪嗪的藥理作用2題，碳酸鋰的藥理作用及不良反應(yīng)4題本單元?dú)v年題量較多，主要知識(shí)點(diǎn)集中于氯丙嗪和碳酸鋰的藥理作用上主要考點(diǎn)氯丙嗪考點(diǎn)與阿司匹林對(duì)體溫影響的差異氯丙嗪的體位性低血壓如何防治如何緩解氯丙嗪引起的錐體外系反應(yīng)碳酸鋰主要作用、不良反應(yīng)及防治背景WHO調(diào)查統(tǒng)計(jì)，全球患有嚴(yán)重精神疾病患者約為4000萬(wàn)，我國(guó)精神疾病患者接近2000萬(wàn)；在全球十大致殘疾病中，精神性疾病占了五位；精神疾病總負(fù)擔(dān)排名已躍居首位（1）思維障礙：思維過(guò)程缺乏連貫性和邏輯性；（2）行為障礙：情感反應(yīng)與思維內(nèi)容以及與周?chē)h(huán)境不協(xié)調(diào)；（3）情感障礙：意志活動(dòng)減退或缺乏。

定義：由內(nèi)外多種原因引起的思維、情感、行為等精神活動(dòng)障礙的一類(lèi)疾病的總稱(chēng)，表現(xiàn)為情感、思維和行為異常。其中最常見(jiàn)的為精神分裂癥。其次有躁狂癥,抑郁癥和焦慮癥。背景

A精神分裂癥以思維障礙、情感障礙為最常見(jiàn)，臨床表現(xiàn)為病人思維缺乏邏輯性，語(yǔ)言不連貫，還出現(xiàn)各種幻覺(jué)、妄想。治療以氯丙嗪為代表。B躁狂癥表現(xiàn)為情緒高漲，思維亢進(jìn)，聯(lián)想豐富，語(yǔ)言增多等。治療以碳酸鋰為代表。C抑郁癥表現(xiàn)為情緒低落，語(yǔ)言減少，消極厭世，甚至企圖自殺。治療以丙咪嗪為代表。D焦慮癥表現(xiàn)為緊張、焦慮、心悸、出冷汗、震顫及睡眠障礙等。治療以安定為代表?？偡Q(chēng)為情感性精神病背景一、精神分裂癥：即病人的精神活動(dòng)和行為之間不協(xié)調(diào)與客觀現(xiàn)實(shí)相脫離為主要特征多見(jiàn)青春期，40歲以后少見(jiàn)，感覺(jué)清楚，思維明顯障礙，往往生活在幻想中，生活與外界環(huán)境不協(xié)調(diào)，生活不自理(不洗臉、不洗澡、不理發(fā)、悶坐、亂猜想)

。背景二、躁狂癥：洋洋自得、思維敏捷，信口開(kāi)河，遇事大發(fā)雷霆，但缺乏中心思想，情緒過(guò)度高漲。三、抑郁癥：整日愁眉苦臉，對(duì)周?chē)l(fā)生的事情不感興趣，自卑自責(zé)，企圖自殺，情緒過(guò)度低落。

機(jī)制遺傳因素；遞質(zhì)代謝異常；腦內(nèi)5-HT能系統(tǒng)功能的缺損

GABA神經(jīng)元的退變

NA功能的產(chǎn)生過(guò)多

腦內(nèi)DA系統(tǒng)功能亢進(jìn)興奮性氨基酸系統(tǒng)功能低下報(bào)道精神分裂癥患者腦內(nèi)D4亞型受體上調(diào)高達(dá)600%，表明D4亞型受體與精神分裂癥的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)。目前發(fā)現(xiàn)氯氮平對(duì)其具有高親和力，這是十分富有意義的發(fā)現(xiàn)。結(jié)節(jié)—漏斗通路主要存在D2樣受體中的D2亞型腦內(nèi)DA受體及其亞型分布已證實(shí)腦內(nèi)存在5種DA亞型受體（D1、D2、D3、D4、D5）D1樣受體（D1—like

receptors）—D1、D5亞型D2樣受體（D2—likereceptors）—D2、D3、D4亞型

值得注意的是D4亞型受體特異性地存這兩條DA通路。尤其是在中腦邊緣系統(tǒng)通路和中腦皮層系統(tǒng)通路D4亞型存在較多，也證實(shí)這一點(diǎn)。電休克療法音樂(lè)療法分型Ⅰ型→Ⅱ型→陽(yáng)性癥狀為主陰性癥狀為主↖療效差、無(wú)效↙對(duì)Ⅰ型療效好抗精神病藥（antipsychoticdrugs）吩噻嗪類(lèi)硫雜蒽類(lèi)丁酰苯類(lèi)其他藥物氯普噻噸氟哌啶醇五氟利多二甲胺類(lèi)

氯丙嗪*

哌嗪類(lèi)

奮乃靜哌啶類(lèi)

硫利達(dá)嗪抗精神病藥

經(jīng)典和非經(jīng)典抗精神病藥抗精神病藥可分為經(jīng)典和非經(jīng)典兩大類(lèi)。經(jīng)典的抗精神病藥主要通過(guò)阻斷D2受體發(fā)揮作用，對(duì)患者的陽(yáng)性癥狀非常有效，但對(duì)陰性癥狀無(wú)改善，甚至還可以加重患者認(rèn)知功能的損害，易引起錐體外系反應(yīng)。非經(jīng)典的抗精神病藥對(duì)患者的陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、情感癥狀均有改善作用，還可部分抵消錐體外系反應(yīng)。主要腎排，緩慢，停藥后數(shù)周仍可檢測(cè)到其代謝產(chǎn)物po吸收不規(guī)則，im吸收迅速

肝P450代謝90％與血漿蛋白結(jié)合。分布廣。高親脂性易透過(guò)BBB吸收分布代謝排泄[體內(nèi)過(guò)程]血藥濃度個(gè)體差異明顯堅(jiān)持劑量個(gè)體化對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)的作用對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用[藥理作用]阻斷DA受體、α受體和M受體對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用正常人

安靜感情淡漠

活動(dòng)減少誘導(dǎo)入睡神經(jīng)安定作用（抗精神病作用）對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用神經(jīng)安定作用（抗精神病作用）精神病人迅速控制癥狀，長(zhǎng)期使用障礙逐漸消失，可獲得階段性治愈效果無(wú)明顯耐受性對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用體溫調(diào)節(jié)：體溫調(diào)節(jié)失靈（抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞）作用特點(diǎn)不僅降低發(fā)熱肌體的體溫，而且降低正常機(jī)體的體溫（和解熱鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行比較）降溫作用隨環(huán)境變化而變化（在低溫環(huán)境中體溫，而在高溫則體溫）與環(huán)境溫度有關(guān)；發(fā)熱病人、正常人體溫均下降；<34℃冬眠低溫麻醉人工冬眠（+物理降溫，危重+合劑）（冬眠合劑：氯丙嗪、異丙嗪、度冷?。?duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用氯丙嗪結(jié)節(jié)漏斗通路D2樣受體下丘腦激素分泌阻斷糖皮質(zhì)激素生長(zhǎng)激素促性腺激素催乳素釋放抑制因子催乳素影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育，可試用于巨人癥治療。肢端肥大癥垂體瘤／垂體前葉細(xì)胞增生。AD氯丙嗪ADNA氯丙嗪引起的低血壓不能用AD急救.

麻醉犬血壓實(shí)驗(yàn)氯丙嗪藥理學(xué)作用（小結(jié)）對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用

神經(jīng)安定作用（抗精神病作用）鎮(zhèn)吐作用體溫調(diào)節(jié)作用對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用

下丘腦激素分泌減少對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)的作用

阻斷M型、α－腎上腺素受體

氯丙嗪抗精神病作用只對(duì)Ⅰ型有效對(duì)II型患者無(wú)效。對(duì)器質(zhì)性精神病以及對(duì)癥狀性神經(jīng)病所伴發(fā)的興奮躁動(dòng)癥狀也有效，但劑量要小，癥狀控制后及時(shí)停藥。必須長(zhǎng)期服用以維持療效，減少?gòu)?fù)發(fā)。氯丙嗪具有鎮(zhèn)吐作用，因而可以用于對(duì)抗多種藥物或疾病引起的嘔吐（比如惡性腫瘤）此外還可以治療頑固性呃逆，對(duì)暈動(dòng)病嘔吐無(wú)效

氯丙嗪具有體溫調(diào)節(jié)作用因此我們可以使用氯丙嗪配合物理降溫方法進(jìn)行低溫麻醉，比如使用冰浴冰袋的方法低溫麻醉和人工冬眠也可與哌替定，異丙唪組成人工冬眠合劑，嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染性休克、高熱驚厥、中樞性高熱及甲狀腺危象等輔助治療，可以降低體溫、基礎(chǔ)代謝率及組織耗氧量，幫助病人度過(guò)缺氧、缺能階段，為對(duì)應(yīng)治療爭(zhēng)取時(shí)間，因此，不難理解氯丙嗪的另一名稱(chēng)叫冬眠靈。對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響阻斷結(jié)節(jié)漏斗通路D2受體，減少下丘腦催乳素抑制因子的釋放，使催乳素分泌增加，可致乳房腫大、泌乳；抑制促性腺激素的釋放，使卵泡刺激素和黃體生成素分泌減少，因而抑制性周期，延遲排卵和閉經(jīng)；抑制垂體生長(zhǎng)激素釋放，影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育，可試用于巨人癥治療。無(wú)治療意義，主要表現(xiàn)副反應(yīng)?？功潦荏w——體位性低血壓抗M受體——引起口干、便秘、視力模糊等副作用1.一般反應(yīng)

CNS抑制

M受體阻

③α受體阻斷

[不良反應(yīng)]急性錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)（三種形式）:

帕金森綜合癥最常見(jiàn);靜坐不能.急性肌張力障礙;原因：阻斷黑質(zhì)一紋狀體D2R防治：停藥；用苯海索2.錐體外系反應(yīng)(2)遲發(fā)生運(yùn)動(dòng)障礙(TD)口－舌－頰不自主的刻板運(yùn)動(dòng)

抗膽堿藥反而加重癥狀！機(jī)理:DA受體向上調(diào)節(jié)老年患者盡量不用急性肌功能障礙5.內(nèi)分泌和心血管系統(tǒng)：BP↓，內(nèi)分泌紊亂3.驚厥、癲癇4.藥源性精神異常6.變態(tài)反應(yīng):皮疹、肝損、黃疸、粒細(xì)胞減少7.急性中毒:

昏睡,BP↓→休克,心肌損害1.青光眼、昏迷患者、嚴(yán)重肝功能損害者禁用2.癲癇史者禁用3.伴心血管疾病的老年患者、冠心病患者慎用4.與中樞抑制藥合用，應(yīng)減量5.氯丙嗪能翻轉(zhuǎn)腎上腺素的升壓作用,不易用腎上腺素做升壓藥[相互作用與禁忌]練習(xí)一

某醫(yī)院16例服用氯丙嗪的患者在更換體位時(shí)出現(xiàn)不同程度的“頭暈、眼睛發(fā)花，起床后立即走路有腿打飄”的記載?；颊邽槭裁磿?huì)出現(xiàn)此類(lèi)癥狀，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)如何糾正？奮乃靜.三氟拉嗪.氟奮乃靜

[特點(diǎn)]

1.抗精神病作用、鎮(zhèn)吐作用強(qiáng)；錐體外系不良反應(yīng)亦較強(qiáng)

2.鎮(zhèn)靜、降壓作用較弱其他吩噻嗪類(lèi)藥物二、硫雜蒽類(lèi)氯普噻噸（chlorprothixene，泰爾登tardan）[特點(diǎn)]

1.具有抗焦慮作用

2.不良反應(yīng)輕[用途]

主要用于精神分裂癥,尤其對(duì)抑郁和更年期抑郁癥效果好

三.丁酰苯類(lèi)氟哌啶醇

[特點(diǎn)]

1.抗精神病作用、鎮(zhèn)吐作用、錐體外系

反應(yīng)很強(qiáng)

2.鎮(zhèn)靜、降壓作用弱

[用途]

常用于各型精神分裂癥、躁狂癥.也適

用于止吐、持續(xù)性呃逆氟哌利多(droperidol)+芬太尼：

--神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛術(shù)痛覺(jué)消失、精神恍惚、對(duì)環(huán)境淡漠用于：小手術(shù)，麻前給藥，控制精神病人的攻擊行為。氯氮平（clozapine）特點(diǎn)：起效快、作用強(qiáng)、選擇性強(qiáng)，阻斷D4-R，對(duì)陽(yáng)性陰性癥狀均有效；幾無(wú)錐體外系不良反應(yīng):有抗組胺、抗膽堿、抗α腎上腺素能作用。四、其他抗精神病藥物抗5-HT＞抗D2。

適于首發(fā)急性和慢性病人對(duì)分裂癥的認(rèn)知功能和繼發(fā)抑郁有治療作用，不良反應(yīng)輕。利培酮（risperidone）五氟利多（penfluridol）

長(zhǎng)效→慢性；錐體外系反應(yīng)多

舒必利（sulpiride）

“藥物電休克”之稱(chēng)；

錐體外系反應(yīng)較少躁狂抑郁癥單相型雙相型可能病因：與腦內(nèi)單胺類(lèi)功能失調(diào)有關(guān)5-HT缺乏NA功能亢進(jìn)NA功能不足躁狂抑郁第3節(jié)抗躁狂癥藥

5-HT↓（共同基礎(chǔ)）NA↓——抑郁（情緒低落，言語(yǔ)減少，精神運(yùn)動(dòng)遲緩，常自責(zé)，甚至自殺念頭）

NA↑——躁狂（情緒高漲，聯(lián)想敏捷，活動(dòng)增多）藥物治療學(xué)基礎(chǔ)按單胺學(xué)說(shuō)理論

凡能↑中樞5-HT功能，↓NA功能——抗躁狂癥凡能↑中樞5-HT功能，↑NA功能——抗抑郁癥碳酸鋰（lithiumcarbonate）

【藥理作用】抗躁狂作用正常人：影響小躁狂癥患者：言語(yǔ)、行為恢復(fù)正?？辜毙浴⑤p度躁狂>抑郁

1.抑制腦內(nèi)NA和DA釋放，促進(jìn)其再攝取，－→減少突觸間隙DA、NA濃度2.抑制cAMP和PLC介導(dǎo)的反應(yīng)3.抑制肌醇磷酸酶，↓二磷酸磷脂酰肌醇（PIP2）含量【機(jī)制】吸收快，顯效慢：先分布于細(xì)胞外液，然后蓄積于細(xì)胞內(nèi);通過(guò)血腦屏障慢自腎排泄：增加鈉攝入可促進(jìn)其排泄，缺鈉或腎小球?yàn)V出減少時(shí)，可致鋰潴留【體內(nèi)過(guò)程】【臨床應(yīng)用】1.躁狂癥精神分裂癥的興奮躁動(dòng)狀態(tài)：

+

抗精神病藥2.躁狂抑郁癥【不良反應(yīng)】安全范圍小1.輕度：惡心、嘔吐、腹瀉、無(wú)力、肢體震顫2.中毒腦病綜合征：意識(shí)障礙、深反射亢進(jìn)、共濟(jì)失調(diào)、震顫

解救

立即停藥，靜滴生理鹽水每日進(jìn)行血鋰濃度監(jiān)測(cè)，并調(diào)整劑量[鋰鹽中毒預(yù)防]用藥期間保持鈉的攝入量，避免使用排鈉利尿劑安全范圍：0.8-1.5mmol/L（治療濃度）

>1.5mmol/L出現(xiàn)中毒

>2.0mmol/L嚴(yán)重中毒第三節(jié)抗抑郁癥藥

抑郁癥是情感障礙精神病的一種，以情緒低落為主要癥狀，其病因不同，分類(lèi)和命名也不一致。

外界因素所致---稱(chēng)心因性或反應(yīng)性抑郁癥

無(wú)明顯外因---稱(chēng)內(nèi)源性抑郁癥其他：更年期抑郁癥、藥源性抑郁癥等小崔，聽(tīng)說(shuō)你抑郁了??？【藥理作用】1.CNS正常人：安靜、嗜睡、視力模糊、血壓稍降、注意力不集中。抑郁病人：精神振奮、情緒高漲

米帕明（imipramine丙咪嗪）

【機(jī)制】

抑制突觸前膜對(duì)NA及5-HT再攝取→升高突觸間隙NA及5-HT濃度2植物神經(jīng)系統(tǒng)阻斷M受體,－－阿托品樣作用[藥理作用]3心血管系統(tǒng)血壓下降，心律失常機(jī)制：抑制心肌中NA再攝取，NA米帕明【臨床應(yīng)用】各型抑郁癥恐怖癥強(qiáng)迫癥遺尿癥起效緩慢，不能作為應(yīng)急藥米帕明【不良反應(yīng)】1．精神系統(tǒng)不良反應(yīng)乏力、震顫、興奮、躁狂2．心血管系統(tǒng)高血壓、心臟病患者慎用或禁用3．抗膽堿作用前列腺肥大及青光眼患者禁用【藥物相互作用】1.競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白（苯妥英鈉、東莨菪堿、吩噻嗪）2.＋MAOI