病理學(xué) 第十一章 女性生殖系統(tǒng)疾病

第十一章

女性生殖系統(tǒng)疾病1慢性子宮頸炎（chroniccervicitis）子宮頸上皮非典型增生及原位癌(Atypicalhyperplasiaandcarcinomainsituofcervixepithelia)子宮頸癌(Carcinomaofcervix)第一節(jié)子宮頸疾病

（DiseaseofCervix）2（一）發(fā)病情況：

生育期婦女最常見(jiàn)疾?。ǘ┎∫颍?/p>

分娩、流產(chǎn)或手術(shù)損傷宮頸后發(fā)生；常由鏈球菌、葡萄球菌等引起。一、慢性子宮頸炎（chroniccervicitis）3（三）肉眼觀：宮頸粘膜充血、水腫顆粒狀和糜爛狀宮頸潴留囊腫（NabothianCyst,納博特囊腫）形成宮頸息肉4

慢性炎癥時(shí)由于致炎因子的長(zhǎng)期刺激使局部粘膜上皮、腺體、纖維結(jié)締組織及血管增生形成的突出于粘膜表面并有蒂與之相連的肉芽腫塊，常見(jiàn)于宮頸及鼻粘膜。

炎性息肉（Inflammationpolyp）：5Polypofcervix6（四）鏡下：圖上皮增生及糜爛鱗狀上皮化生間質(zhì)慢性炎細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等）浸潤(rùn)潴留囊腫炎性息肉形成7乳頭狀糜爛8Squamousmetaplasia910NabothianCyst11Polypofcervix12（五）臨床表現(xiàn)及臨床病理聯(lián)系：

白帶增多；根據(jù)病原菌種類(lèi)及炎癥程度不同，白帶的量、性質(zhì)、氣味及顏色不同。如乳白色粘液狀、淡黃色膿性等。13二、子宮頸上皮非典型增生及原位癌

（Atypicalhyperplasiaandcarcinoma

insituofcervixepithelia）

非典型增生（AtypicalHyperplasia）指增生上皮細(xì)胞的形態(tài)呈現(xiàn)一定程度的異型性，但還不足以診斷為癌。鏡下表現(xiàn)為增生的細(xì)胞大小不一，形態(tài)多樣，核大而濃染，核漿比例增大，核分裂可增多；細(xì)胞排列較紊亂，極向消失。（輕、中、重）14

原位癌（Carcinomainsitu）粘膜上皮層內(nèi)或皮膚表皮層內(nèi)的重度非典型增生累及上皮全層，但尚未突破基底膜而向下浸潤(rùn)生長(zhǎng)。

15161718

(一)宮頸上皮內(nèi)瘤變

（CervicalIntraepithelialNeoplasia，CIN）

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1.概念（Concept）：將子宮頸上皮非典型增生至原位癌這一系列癌前病變的連續(xù)過(guò)程統(tǒng)稱為CIN。

2.分級(jí)（Grade）：根據(jù)非典型增生的程度和范圍，CIN分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)20

異型細(xì)胞局限于上皮層的下1/3區(qū)CINⅠ級(jí)（輕度非典型增生）2122CINⅡ級(jí)(中度非典型增生)

異型細(xì)胞占上皮層1/3~2/3，異型性較Ⅰ級(jí)明顯

2324CINⅢ級(jí)（重度非典型增生和原位癌）異型細(xì)胞超過(guò)上皮層的2/3者為重度非典型增生；達(dá)全層者為原位癌。2526圖1CINⅠ級(jí)圖2CINⅡ級(jí)圖3CINⅢ級(jí)圖1圖2圖327CINⅠ級(jí)CINⅢ級(jí)自然消退CINⅡ級(jí)CINⅢ級(jí)宮頸浸潤(rùn)癌CINⅡ級(jí)CINⅠ級(jí)停滯不動(dòng)宮頸浸潤(rùn)癌（20%）98%2%注：非典型增生如合并感染人乳頭狀瘤病毒（humanpapillomavirus,HPV），則癌變率更高（高危型HPV為16，18，33型）3.病變發(fā)展及轉(zhuǎn)歸

28NormalDysplasiaCarcinomainsituInvasivecancerBasementmembrane三、子宮頸癌（Cervicalcarcinoma）

（一）發(fā)病情況：是女性生殖系統(tǒng)及女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤；40-60歲為多，高峰年齡為45歲左右（二）發(fā)病相關(guān)因素：早婚、多產(chǎn)、性生活紊亂、宮頸裂傷、包皮垢。HPV感染與其發(fā)生的關(guān)系尤其密切（HPV16、18型）（三）組織發(fā)生：子宮頸陰道部或移行帶的鱗狀上皮；柱狀上皮下的儲(chǔ)備細(xì)胞；宮頸管粘膜柱狀上皮30（四）病理變化

肉眼觀：1、糜爛型2、外生菜花型3、內(nèi)生浸潤(rùn)型4、潰瘍型31323334鏡下觀（組織學(xué)類(lèi)型）鱗癌（SquamousCarcinomaofCervix）

占80-95%腺癌（AdenocarcinomaofCervix）

占5%其他（Other）少見(jiàn)

35１、宮頸鱗癌

（Squamouscarcinomaofthecervix）

早期浸潤(rùn)癌:

（Earlyinvasivecarcinomaofcervix）少數(shù)腫瘤細(xì)胞突破基底膜并浸潤(rùn)到基底膜下方的間質(zhì)，浸潤(rùn)深度不超過(guò)5mm（毫米），沒(méi)有血管浸潤(rùn)，也無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。多由CINⅢ級(jí)發(fā)展而來(lái)。臨床無(wú)明顯癥狀，多經(jīng)婦科普查、陰道鏡檢及病理活檢而發(fā)現(xiàn)。36

浸潤(rùn)癌:

（Invasivecarcinomaofcervix）癌組織突破基底膜，明顯浸潤(rùn)間質(zhì)；浸潤(rùn)深度超過(guò)基底膜下5mm（毫米），并伴有臨床癥狀者。37高分化鱗癌（Welldifferentiationsquamouscarcinoma）（20%）

GradeⅠ

中分化鱗癌（Moderateddifferentiationsquamouscarcinoma）

（60%）GradeⅡ低分化鱗癌（Poordifferentiationsquamouscarcinoma）（20%）GradeⅢ鏡下：分三型

圖

38Welldifferentiatedsquamouscarcinoma3940Moderatelydifferentiatedsquamouscarcinoma41Poorlydifferentiatedsquamouscarcinoma42２、宮頸腺癌

(Cervicaladenocarcinoma)

肉眼形態(tài)：同上鏡下分型：高或中分化腺癌多見(jiàn)；混有鱗癌者稱為腺鱗癌

431.直接擴(kuò)散（Directdiffusion

）

向上：侵犯宮體向下：侵犯陰道兩側(cè)：侵犯盆壁向前：侵犯膀胱向后：侵犯直腸

（五）擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移

Diffusionandmetastasis44

(1)淋巴道轉(zhuǎn)移Lymphaticmetastasis：

為最重要,最多見(jiàn)的轉(zhuǎn)移途徑

首先轉(zhuǎn)移到子宮旁淋巴結(jié),然后至閉孔淋巴結(jié),再順淋巴循環(huán)轉(zhuǎn)移.

2.轉(zhuǎn)移（Metastasis）45宮頸旁閉孔髂內(nèi)髂外髂總骶前腹主動(dòng)脈旁淋巴道轉(zhuǎn)移：宮頸癌→子宮旁淋巴結(jié)→閉孔淋巴結(jié)→髂內(nèi)→髂外→髂總→深腹股溝（骶前）淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)子宮46(2)血道轉(zhuǎn)移Bloodroutemetastasis：

少見(jiàn)，少數(shù)晚期患者可轉(zhuǎn)移至肺、骨及肝.47

臨床上根據(jù)子宮頸癌擴(kuò)展的范圍分為0—Ⅳ期（六）臨床分期

ClinicalStaging

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0期：原位癌Ⅰ期：癌局限于子宮頸Ⅰa期：早期浸潤(rùn)癌（深度<5mm）Ⅰb期：浸潤(rùn)深度>5mmⅡ期：癌侵犯陰道，但未達(dá)下1/3；侵犯宮旁組織，但未及盆壁Ⅱa期：侵犯陰道，但無(wú)宮旁浸潤(rùn)Ⅱb期：有宮旁浸潤(rùn)，但未達(dá)盆壁Ⅲ期：癌侵犯陰道下1/3，或擴(kuò)展至盆壁Ⅳ期：癌超越真骨盆，或累及膀胱或直腸，或已發(fā)生轉(zhuǎn)移49（七）臨床特征Clinicalfeatures

0期及Ⅰa期：一般無(wú)自覺(jué)癥狀Ⅰb期及以后各期：陰道出血、陰道排液及疼痛50陰道出血：早期主要為接觸性出血（如同房或婦科檢查后）；晚期可因癌侵犯大血管引起致命的大出血

陰道排液：早期為無(wú)臭的漿液性分泌物；晚期因癌組織壞死、潰爛及合并感染可出現(xiàn)大量膿性或米湯樣惡臭白帶疼痛：為晚期癌癥狀，因癌侵犯盆壁、閉孔神經(jīng)、腰骶神經(jīng)等所致

51（八）治療原則TherapeuticPrincipleⅡa期以前（含Ⅱa期）：

根治手術(shù)（子宮全切+雙側(cè)附件切除+淋巴結(jié)清掃）Ⅱb期以后（含Ⅱb期）：

局部放射治療52（九）預(yù)后Prognosis

宮頸原位癌及早期浸潤(rùn)癌可完全治愈

Ⅱb期以后浸潤(rùn)癌5年生存率可達(dá)70－90%。53子宮內(nèi)膜增生癥(Endometrialhyperplasia)子宮內(nèi)膜異位癥(Endometriosis)第二節(jié)子宮體疾病

(DiseaseofUterinebody)54一、子宮內(nèi)膜增生癥

（Endometrialhyperplasia）

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1.好發(fā)年齡：

更年期或青春期婦女

2.病因機(jī)制：

卵巢雌激素分泌過(guò)多，孕酮缺乏

3.臨床表現(xiàn)：

月經(jīng)過(guò)多、不規(guī)則子宮出血、經(jīng)期延長(zhǎng)、絕經(jīng)后流血等。564.病變類(lèi)型及特點(diǎn)

單純性增生Simplehyperplasia復(fù)雜性增生Complexhyperplasia非典型增生Atypicalhyperplasia57（１）單純性增生Simplehyperplasia

子宮內(nèi)膜腺體增生，數(shù)目增多，可擴(kuò)張形成小囊，腺上皮細(xì)胞為單層或假?gòu)?fù)層，柱狀，無(wú)異型性，細(xì)胞形態(tài)和排列與增生期宮內(nèi)膜相似。圖58Simplehyperplasia59Simplehyperplasia60(2)復(fù)雜型增生Complexhyperplasia

腺體明顯增生擁擠，腺體結(jié)構(gòu)復(fù)雜而不規(guī)則，腺上皮細(xì)胞呈乳頭狀增生向腺腔內(nèi)突出或向間質(zhì)內(nèi)出芽樣生長(zhǎng)，無(wú)異型性。內(nèi)膜間質(zhì)明顯減少。圖6162Complexhyperplasia63（3）

非典型增生

（Atypical

hyperplasia）：

在復(fù)雜性增生的基礎(chǔ)上發(fā)生，細(xì)胞出現(xiàn)異型性，根據(jù)異型性的大小可分為輕、中、重度。圖

*重度非典型增生與高分化子宮內(nèi)膜腺癌極難鑒別，需當(dāng)癌處理（子宮切除），此型1/3可發(fā)展為癌。6465Atypicalhyperplasia66病例：吳XX