倍他樂克講課原件課件

受體阻滯劑與冠心病1。交感神經(jīng)系統(tǒng)與-受體阻滯劑

2。受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用

3。臨床中的心率控制內(nèi)容提綱

β1和β2受體介導(dǎo)的生理作用應(yīng)激事件–防御反應(yīng)1.導(dǎo)致迷走抑制(中樞神經(jīng)系統(tǒng))2.增加交感張力(心臟)b1b1

增加心室功能衰竭和猝死發(fā)生的危險(xiǎn)性

降低心臟電穩(wěn)定性

心率-

收縮力-

收縮壓-

缺血發(fā)生Wikstrand&Kendall.EurHeartJ1992;13SupplD:111-120.?bladetal.JACC1991;17:165A心理社會應(yīng)激交感神經(jīng)激活心理社會應(yīng)激血壓心率血流改變

內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板活化，生長因子釋放血管壁通透性增加膽固醇積聚增加內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板活化(PDGF)脂質(zhì)運(yùn)輸平滑肌細(xì)胞和纖維組織增生膽固醇堆積泡沫細(xì)胞形成動脈粥樣斑塊發(fā)展加快動脈粥樣硬化發(fā)展

美托洛爾對高血壓患者一級預(yù)防作用的研究（MAPHY）3234例男性高血壓患者，40-64y，平均隨訪5.0年美托洛爾組和利尿劑組（同等降壓）。總死亡率、心血管死亡率、卒中WikstrandJetalJAMA1988一級預(yù)防-MAPHY利尿劑美托洛爾p=0.028隨訪時(shí)間，年5100累計(jì)死亡數(shù)90500累計(jì)死亡數(shù)504002070302010總死亡率心血管猝死利尿劑美托洛爾p=0.017隨訪時(shí)間，年5100OlssonGetalAmJHypertens1991WikstrandJetalJAMA1988危險(xiǎn)性降低22%危險(xiǎn)性降低30%N=3234,age:40-4622%30%一級預(yù)防–

MAPHY

致死性＋非致死性事件(至首次事件發(fā)生時(shí)間)冠脈事件累計(jì)事件數(shù)1604002060100801201405100卒中事件危險(xiǎn)性降低24%利尿劑美托洛爾p=0.0010利尿劑美托洛爾隨訪時(shí)間，年Wikstrandetal,Hypertension1991;17;579-88

頸動脈球18個(gè)月36個(gè)月安慰劑組mm全部隨機(jī)分組高膽固醇血癥:總膽固醇>6.5mmol/Lp<0.001p=0.018p=0.002p=0.00218個(gè)月36個(gè)月BCAPS

研究隨訪期間斑塊厚度變化(IMTmax

頸動脈球)美托洛爾

CR/XL（低劑量25mg/d)隨訪:0.350.300.250.200

0.150.100.05HedbladBetal.Circulation2001;103:1721-1726倍他樂克改善無癥狀性動脈粥樣硬化延緩粥樣斑塊的發(fā)展

HedbladBetal.Circulation2001;103:1721-1726百分比543210061218243036隨訪時(shí)間安，月BCAPS研究總死亡率或任何冠脈事件發(fā)生率(心肌梗死或卒中)(至首次事件發(fā)生時(shí)間)安慰劑p=0.031美托洛爾

CR/XL25mgo.d.

倍他樂克改善動脈粥樣硬化倍他樂克與他汀類聯(lián)合應(yīng)用

改善動脈粥樣硬化1年隨訪期p=0.0043年隨訪期p=0.011WiklundOStroke2002;33:572δIMT合成(頸總動脈+動脈球)2(mm)ELVA研究結(jié)果serumcholesterol>6.5mmol/L,斯德哥爾摩美托洛爾試驗(yàn)3年隨訪中非致命性再梗死的累積發(fā)生率安慰劑21.1%（31/147）(P<0.05)美托洛爾11.7%（15/154）降低危險(xiǎn)率42%美國心血管協(xié)作計(jì)劃：心肌梗死后患者（n=201752）GottliebSS,etal.NewEnglJMed1998心肌梗死后不同藥物對死亡率的影響*在未選擇的心肌梗死后患者中，治療2年避免1例死亡所需要的例數(shù)FreemantleN,etal.BMJ1999,318(7200):1730-7

3225例心功能Ⅱ~Ⅲ級冠心病患者的四年

死亡率（用或不用-阻滯劑）HaimM,etal.AmJCardiol1998SawickiPTJIntMed2001;250:11β受體阻滯劑治療缺血性心臟病合并糖尿病患者非常有效研究非糖尿病患者糖尿病患者急性心肌梗死使用β受體阻滯劑降低早期死亡率（相對危險(xiǎn)性降低，%）哥德堡美托洛爾試驗(yàn) 36

58MIAMI研究 12

50ISIS研究 15

22Malmbergetal.

29

69急性心肌梗死使用β受體阻滯劑降低長期死亡率（相對危險(xiǎn)性降低，%）Gundersen

etal.

34

63Kjekshus

etal.

49

56BHAT研究 25

35-阻滯劑降低老年心肌梗死患者死亡率有無ISA的-阻滯劑心梗后二級預(yù)防試驗(yàn)注：無ISA活性藥物：美托洛爾，阿替洛爾，普奈洛爾。有ISA活性藥物：普拉洛爾，阿普洛爾，氧烯洛爾，吲哚洛爾。倍他樂克

最多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的β受體阻斷劑結(jié)論多項(xiàng)-受體阻滯劑試驗(yàn)均一致顯示：可降低心肌梗死后患者心源性猝死率，心血管病死亡率和再梗死率；-阻滯劑是首選抗心絞痛藥物歐洲ESC冠心病指南（穩(wěn)定型心絞痛）

快速、短期緩解癥狀長期緩解心絞痛癥狀癥狀不能控制加用二氫吡啶類CCB不能耐受或無效長效硝酸酯藥舌下或口服硝酸酯類藥使用Beta-受體阻滯劑

證據(jù)強(qiáng)度1C1A1A1B美托洛爾治療顯著減少心絞痛發(fā)作Gilfrich,1984:Open,multicentretrialin13966patients.OneDurules?ofmetoprolol(200mg)daily.Howe,1982:Open,multicentretrialin618patients.OneDurules?ofmetoprolol(200mg)daily.Arauicetal,1978:Double-blind,cross-overtrialin38patients.200mgdaily.Chaudronetal,1978:Opentrialin28patients.200mgdaily.TaylorandThadani,1976:Double-blindtrialin16patients.400mgdaily.86%82%94%92%81%12345-受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用

從治療指南到臨床實(shí)踐

(全部I類推薦)穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛急性心肌梗死患者心肌梗死后患者相對禁忌證患者也應(yīng)積極考慮使用因?yàn)榈靡娉^危險(xiǎn)冠心病二級預(yù)防-阻滯劑的強(qiáng)適應(yīng)證JAMA.2003;289:2560-2572醛固酮拮抗劑強(qiáng)適應(yīng)癥利尿劑β受體阻滯劑ACEIARBCCB心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危因素●●●●糖尿病●●●●●慢性腎病●●預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)●●I類:如無禁忌證，應(yīng)該立即給予口服β-阻滯劑，無論病人是否聯(lián)合接受溶栓治療或急診PCI。(證據(jù)水平:A)IIa類:對于ST段抬高的急性心梗患者，如無禁忌證，使用靜脈β-阻滯劑治療是合理的。特別適用于伴心動過速或高血壓的患者。

(證據(jù)水平:B)ACC/AHA指南：急性心梗早期應(yīng)用β-阻滯劑

(ACC/AHATaskForceReport.JAmCollCardiol2004;44:671-719β阻滯劑(2006AHA)

無限期的β阻滯劑治療(I，A)無禁忌證的心肌梗死ACS左心室收縮功能不全(無論有無癥狀)考慮長期β阻滯劑治療(IIa，C)。其他無禁忌證的冠心病血管病糖尿病患者與2001年版本相比，增加了在心功能不全患者終身使用的推薦，并擴(kuò)大了考慮長期使用β阻滯劑的病人范圍。1。交感神經(jīng)系統(tǒng)與-受體阻滯劑

2。

-受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用

3。臨床中的心率控制內(nèi)容提綱臨床中的心率控制MedalieJH,etal.JChronicDis1973;26:329-349以色列公務(wù)員研究：心率與心肌梗死危險(xiǎn)10000名以色列男子隨訪五年Framingham：心率與死亡率GillmanMW,etal.AmHeartJ1993;125:1148-1154Ruleofthumb:3beatslessperminuteProlongslifeby3years（心跳慢3次，壽命多3年）心率的快與慢

靶目標(biāo)劑量判定指標(biāo)：心率：靜息心率50-60次/分或中等運(yùn)動量如爬一層樓梯后心率增加不超過20次/分

-受體阻斷效應(yīng)的絕對性藥物劑量的相對性長期用藥后的撤藥方法（特別是CHD者）劑量每周減半一次，降至25mgbid或最小量，至少維持10天后停藥。-受體阻斷效應(yīng)與劑量常見-阻滯劑的臨床劑量

藥物名稱常用劑量血漿半衰期用藥次數(shù)范圍(mg/d)（hr）(次/天)氨酰心安50-1006-91美托洛爾平片50-300？3-42美托洛爾緩釋片50-3003-41比索洛爾5.0-1010-111卡濰地洛12.5-507-102索他洛爾160–3207-181-2心得安80–3203-61-2

1-阻滯效應(yīng)的選擇性與藥物劑量和劑型

-避免1過度阻滯

-維持1阻滯選擇性

-對血糖的影響（2）

-對氣道阻力的影響（2）

-對外周血管阻力的影響（2）

1-阻滯的選擇性、藥物劑量與給藥方法

通過把單次劑量降至50mg并將日給藥次數(shù)增至3-4次，維護(hù)美托洛爾平片理想的選擇性1-阻滯效應(yīng)并確保作用覆蓋整個(gè)24小時(shí)。給藥次數(shù)增加導(dǎo)致依從性下降，病人須配合

控釋片一天一片即可達(dá)到上述狀態(tài)。

大量資料證實(shí)，慢性心率增快不僅是一個(gè)重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且還是一個(gè)預(yù)后不良的Marker.專家們呼吁應(yīng)該像關(guān)注血壓一樣關(guān)注心率快慢。Cutofflevel83次/min

>85bpm應(yīng)考慮是病理性的。如何減慢心率已成為心血管病防治的另一個(gè)重要的目標(biāo)!心率增快的臨床意義-受體阻滯劑降低心率帶來

的臨床益處對16500例（11個(gè)前瞻性研究）心肌梗死后患者分