2022年醫(yī)學專題-第十章-常見各系統(tǒng)急診

第十章常見(chánɡjiàn)各系統(tǒng)急診呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)急癥第一頁，共四十三頁。本章(běnzhānɡ)重點呼吸困難的概念呼吸形態(tài)的幾種改變氣胸威脅生命的征象急性肺血栓栓塞癥病情危險程度評估呼吸困難的即刻護理措施肺栓塞的護理急性呼吸窘迫綜合征的護理自發(fā)性氣胸的護理大咯血的緊急(jǐnjí)護理胸痛的即刻護理措施第二頁，共四十三頁。第一節(jié)呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)急癥呼吸困難(dyspnea)指患者主觀上感到“空氣不足”或“呼吸費力”，客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度和節(jié)律的異常，嚴重時出現(xiàn)端坐呼吸、發(fā)紺、輔助呼吸肌參與(cānyù)呼吸運動。第三頁，共四十三頁。病因(bìngyīn)與發(fā)病機制1、呼吸系統(tǒng)疾病(jíbìng)2、循環(huán)系統(tǒng)疾?。焊哐獕盒孕呐K病、冠心病、心肌病、心包積液3、中毒性疾?。核嶂卸?、感染性毒血癥、藥物中毒4、血液系統(tǒng)疾病：重度貧血、白血病、輸血反應5、神經(jīng)系統(tǒng)疾病：重癥肌無力6、其他：中暑臨床上以呼吸系統(tǒng)疾病及心源性呼吸困難多見。第四頁，共四十三頁。病因(bìngyīn)與發(fā)病機制1、呼吸系統(tǒng)疾?、偶毙苑嗡ㄈ悍窝芩ㄈ氯蝿用}→肺血管痙攣(jìnɡluán)及氣道阻力增加→通氣/血流比例失調(diào)、肺不張、肺梗死→呼吸功能改變第五頁，共四十三頁。病因與發(fā)病(fābìng)機制1、呼吸系統(tǒng)疾?、浦夤芟簹獾姥装Y是哮喘發(fā)病的本質(zhì)氣道高反應(fǎnyìng)是哮喘的重要特征因接觸變應原、刺激物或呼吸道感染而誘發(fā)第六頁，共四十三頁。病因(bìngyīn)與發(fā)病機制1、呼吸系統(tǒng)疾?、羌毙院粑狡染C合癥肺毛細血管上皮細胞和肺泡上皮細胞損傷→肺毛細血管通透性增高→肺水腫和透明膜形成(xíngchéng)→肺容積減少、肺順應性降低→通氣/血流比例失調(diào)→呼吸功能障礙第七頁，共四十三頁。病因(bìngyīn)與發(fā)病機制1、呼吸系統(tǒng)疾?、嚷宰枞苑尾?fèibìng)各級支氣管壁均有炎性浸潤，基底部肉芽組織和機化纖維組織增生導致官腔狹窄。氣流受限不可逆性疾病，呈進行性發(fā)展。第八頁，共四十三頁。病因(bìngyīn)與發(fā)病機制1、呼吸系統(tǒng)疾?、勺园l(fā)性氣胸胸膜腔內(nèi)壓力增高→肺失去膨脹(péngzhàng)能力→通氣功能嚴重受損→嚴重呼吸困難第九頁，共四十三頁。病情(bìngqíng)評估與判斷（一）病史1、詢問病史2、起病緩急時間⑴突然發(fā)作呼吸困難（自發(fā)性氣胸、肺水腫、支氣管哮喘、急性心肌梗死和肺栓塞）⑵夜間陣發(fā)性呼吸困難（急性左心衰、COPD）⑶ARDS:24小時內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難，隨后呼吸困難進行性加重。3、誘發(fā)因素⑴過敏⑵深靜脈血栓高危(ɡāowēi)因素⑶直接或間接肺損傷后12-48小時內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難為ARDS⑷過度用力或屏氣用力史突發(fā)呼吸困難考慮為氣胸。第十頁，共四十三頁。病情(bìngqíng)評估與判斷（二）臨床表現(xiàn)1、呼吸形態(tài)的改變⑴呼吸頻率(pínlǜ)⑵呼吸深度⑶呼吸節(jié)律2、主要癥狀與伴隨癥狀3、體征第十一頁，共四十三頁。病因(bìngyīn)與發(fā)病機制1、呼吸形態(tài)的改變⑴呼吸頻率:每分鐘呼吸超過24次稱為呼吸頻率加快，見于呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、貧血、發(fā)熱等。每分鐘呼吸小于10次稱為呼吸頻率減慢，是呼吸中樞(zhōngshū)受抑制的表現(xiàn)。見于急性鎮(zhèn)靜催眠藥、CO中毒等。第十二頁，共四十三頁。病因與發(fā)病(fābìng)機制1、呼吸形態(tài)的改變⑵呼吸深度：呼吸加深見于糖尿病及尿毒癥酸中毒，呼吸中樞受刺激，出現(xiàn)深而慢的呼吸，稱為酸中毒深大呼吸或Kussmaul呼吸。呼吸變淺見于肺氣腫、呼吸肌麻痹及鎮(zhèn)靜劑過量等。呼吸淺快，見于癔病發(fā)作(fāzuò)，因過度通氣致呼吸性堿中毒而手足抽搐。第十三頁，共四十三頁。病因(bìngyīn)與發(fā)病機制1、呼吸(hūxī)形態(tài)的改變⑶呼吸節(jié)律：常見的節(jié)律異常是Cheyne—Stokes呼吸即潮式呼吸。這是呼吸中樞興奮性降低的表現(xiàn)，反映病情嚴重，見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和腦部血液循環(huán)障礙，如腦動脈硬化，心力衰竭、顱內(nèi)壓增高以及糖尿病昏迷和尿毒癥等。第十四頁，共四十三頁。病因(bìngyīn)與發(fā)病機制2、主要癥狀與伴隨癥狀呼吸困難伴咳嗽、咯痰則考慮(kǎolǜ)支氣管肺部疾?。话殍F銹色痰考慮(kǎolǜ)肺炎；大量粉紅色泡沫痰考慮(kǎolǜ)急性肺水腫、左心衰；果醬色痰考慮(kǎolǜ)肺吸蟲病、肺阿米巴病。第十五頁，共四十三頁。病因(bìngyīn)與發(fā)病機制2、主要癥狀(zhèngzhuàng)與伴隨癥狀(zhèngzhuàng)呼吸困難伴發(fā)熱胸痛則考慮肺炎、胸膜炎、心包炎等。突發(fā)呼吸困難伴胸痛可見于肺梗死、自發(fā)性氣胸或急性心肌梗死。第十六頁，共四十三頁。病因與發(fā)病(fābìng)機制2、主要癥狀與伴隨癥狀呼吸困難伴昏迷多見于中毒、腦溢血、腦腫瘤。呼吸(hūxī)進行性加快伴頑固性發(fā)紺可見于ARDS。呼吸困難伴上腔靜脈綜合征見于縱隔腫塊。第十七頁，共四十三頁。病因(bìngyīn)與發(fā)病機制3、體征視：⑴胸廓外形(wàixínɡ)及呼吸肌活動情況⑵三凹征及頸靜脈充盈觸：脈率叩：胸廓聽：呼吸音肺栓塞：頸靜脈充盈、局部濕羅音及哮鳴音、肺動脈第二心音亢進或分裂、血壓下降或休克。支氣管哮喘：吸氣性三凹征、雙肺哮鳴音COPD呼吸淺快、桶狀胸、叩診過清音、輔助呼吸肌運動第十八頁，共四十三頁。病因(bìngyīn)與發(fā)病機制（三）輔助檢查1、血氧飽和度監(jiān)測2、血氣(xuèqì)分析3、X線胸片或胸部CT檢查4、心電圖5、血常規(guī)6、特殊檢查：肺動脈造影、肺功能檢查、支氣管激發(fā)試驗或運動試驗第十九頁，共四十三頁。病因(bìngyīn)與發(fā)病機制（四）病情嚴重程度評估與判斷1、講話方式2、體位3、氣胸威脅生命(shēngmìng)的征象⑴張力性氣胸⑵急性呼吸困難⑶低血壓⑷心動過速⑸氣管移位存在以上一項第二十頁，共四十三頁。（四）病情嚴重程度評估與判斷4、急性肺血栓栓塞(shuānsè)癥病情危險程度血壓右心功能不全低危險肺血栓栓塞癥正常無次大塊肺血栓栓塞癥正常有大塊肺血栓栓塞癥低或休克＞15分鐘有第二十一頁，共四十三頁。病因與發(fā)病(fābìng)機制（四）病情嚴重程度評估與判斷5、哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度分級（書94頁表10-3）6、ALI/ARDS的診斷標準（早期急性肺損傷和ARDS）⑴具有發(fā)病高危險因素，如嚴重感染(gǎnrǎn)、休克、創(chuàng)傷、誤吸。⑵急性起病，呼吸頻率和（或）呼吸窘迫⑶頑固性低氧血癥，常規(guī)給氧方法不緩解：ALI時氧合指數(shù)≤300mmHg；ARDS時≤200mmHg⑷X線胸片示雙肺有浸潤陰影。⑸肺毛細血管楔壓≤18mmHg或臨床除外心源性肺水腫第二十二頁，共四十三頁。病因(bìngyīn)與發(fā)病機制（四）病情嚴重程度評估與判斷(pànduàn)7、心源性水腫與ARDS的鑒別要點（95頁表10-4）第二十三頁，共四十三頁。救治(jiùzhì)與護理（一）救治原則保持呼吸道通暢，糾正缺氧(quēyǎnɡ)和二氧化碳潴留，糾正酸堿失衡，為基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素的治療爭取時間，最終改善呼吸困難取決定于病因治療。第二十四頁，共四十三頁。救治(jiùzhì)與護理（二）護理措施1、即刻護理措施：⑴保持呼吸道通暢⑵氧療⑶建立靜脈通路，保證及時給藥⑷心電監(jiān)護⑸采集血標本⑹取舒適體位⑺備好急救(jíjiù)物品⑻做好隔離措施第二十五頁，共四十三頁。救治(jiùzhì)與護理（二）護理措施2、用藥護理⑴控制感染⑵解痙、平喘：①受體激動劑②茶堿類③糖皮質(zhì)激素④腎上腺素⑶維持(wéichí)呼吸⑷維持血壓⑸止痛⑹糾正酸中毒第二十六頁，共四十三頁。救治(jiùzhì)與護理（二）護理措施3、病情觀察⑴監(jiān)測生命體征和呼吸功能①注意監(jiān)測心率、心律、血壓的變化，有無血液動力學障礙②觀察呼吸頻率、深度和節(jié)律改變，注意監(jiān)測血氧飽和度和動脈血氣分析。⑵觀察氧療效果

呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢表示(biǎoshì)氧療有效第二十七頁，共四十三頁。救治(jiùzhì)與護理（二）護理措施肺栓塞的護理⑴鎮(zhèn)靜⑵胸痛護理⑶溶栓治療護理①保證靜脈通路通暢②用藥護理③溶栓后護理⑷其他處理：做好外科手術(shù)和介入(jièrù)治療的準備第二十八頁，共四十三頁。救治(jiùzhì)與護理（二）護理措施5、支氣管哮喘(xiàochuǎn)急性發(fā)作的護理藥物應用緩解支氣管痙攣維持水、電解質(zhì)與酸堿失衡補充液體并發(fā)呼吸衰竭給以無創(chuàng)通氣或機械通氣第二十九頁，共四十三頁。救治(jiùzhì)與護理（二）護理措施6、急性(jíxìng)呼吸窘迫綜合征的護理⑴氧療護理⑵控制液體量⑶積極配合治療原發(fā)?、葼I養(yǎng)支持⑸防治并發(fā)癥第三十頁，共四十三頁。救治(jiùzhì)與護理（二）護理措施慢性阻塞性肺疾病急性(jíxìng)發(fā)作的護理控制性氧療抗感染祛痰止咳松弛支氣管平滑肌第三十一頁，共四十三頁。救治(jiùzhì)與護理（二）護理措施8、自發(fā)性氣胸護理⑴迅速排氣減壓⑵胸腔閉式引流⑶手術(shù)(shǒushù)準備⑷并發(fā)癥護理①復張后肺水腫的處理②皮下氣腫和縱膈氣腫第三十二頁，共四十三頁。救治(jiùzhì)與護理（二）護理(hùlǐ)措施9、心理護理10、做好轉(zhuǎn)運工作第三十三頁，共四十三頁。二、窒息(zhìxī)窒息：是指氣流進入肺臟受阻或吸入氣缺氧導致的呼吸停止(tíngzhǐ)或衰竭狀態(tài)。原因：1、氣道阻塞2、低氧呼吸3、接觸氰化物、閉氣過久、被沙、雪活埋第三十四頁，共四十三頁。臨床表現(xiàn)（1）氣道不完全性阻塞：張口瞪眼、咳嗽、氣喘、呼吸困難、面色青紫（2）氣道完全阻塞：吸氣(xīqì)性呼吸困難（四凹征）、不能說話、面色青紫、呼吸停止第三十五頁，共四十三頁。氣道阻塞引起窒息的嚴重(yánzhòng)程度分級一度：安靜時無呼吸困難，活動或哭鬧時出現(xiàn)輕度呼吸困難，有輕度吸氣性喉哮喘鳴及胸廓周圍軟組織凹陷二度：安靜時有輕度呼吸困難，吸氣性喉喘鳴及胸廓周圍軟組織凹陷，活動或哭鬧時加重，但不影響(yǐngxiǎng)睡眠和進食三度：呼吸困難明顯，喉喘鳴聲較響亮，吸氣性胸廓周圍軟組織凹陷顯著，出現(xiàn)缺氧癥狀四度：呼吸極度困難。坐立不安、手足亂動、出冷汗、面色蒼白或發(fā)紺、心律不齊脈搏細數(shù)、昏迷大小便失禁第三十六頁，共四十三頁。救治(jiùzhì)與護理救治原則：保持呼吸道通暢，采取病因(bìngyīn)治療。護理措施1、即刻護理措施（1）迅速解除窒息因素保持呼吸道通暢（2）給予高流量吸氧，使血氧飽和度恢復90%以上（3）保持靜脈通路通暢遵醫(yī)囑給與治療（4）監(jiān)測生命體征、給予心電、血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測、動脈血氣分析（5）備好急救物品第三十七頁，共四十三頁。救治(jiùzhì)與護理2、根據(jù)窒息的嚴重程度給與相應的救治與護理3、氣道異物的護理：盡早取出異物，保持呼吸道通暢4、喉阻塞的護理：使用口咽通氣管開放氣道5、淹溺的護理：見第十一章第二節(jié)6、大咯血的緊急護理：（1）立即將患者取頭高45o的俯臥位，輕拍背部以利引流（2）保證呼吸道通暢，及時吸出口腔內(nèi)的血塊（3）在解除(jiěchú)呼吸道阻塞后按醫(yī)囑給予吸氧、呼吸興奮劑，以改善缺氧。7、嚴密觀察病人的全身情況8、必要時做好急救術(shù)前準備9、心理護理第三十八頁，共四十三頁。第二節(jié)循環(huán)系統(tǒng)(xúnhuánxìtǒng)急癥一、急性胸痛是主觀感覺胸部刺痛、鋭痛、鈍痛、悶痛或壓迫感，常伴有精神緊張、焦慮、恐懼感，是急診科常見的癥狀之一，其病因復雜(fùzá)各異，且危險性存在較大差異。是一些致命性疾病的主要臨床表現(xiàn)，如急性冠狀動脈綜合征、主動脈夾層第三十九頁，共四十三頁。臨床表現(xiàn)（1）起病(qǐbìnɡ)：ACS多在10分鐘內(nèi)胸痛發(fā)展到高峰、而主動脈夾層突然起病(qǐbìnɡ)，發(fā)病時疼痛最嚴重（2）疼痛部位及放散：心絞痛或心肌梗死位于胸骨后或心前區(qū)向左肩或左臂內(nèi)側(cè)放散、也可左頸或面頰部放散（牙痛）主動脈夾層引起的疼痛在前胸、頸、喉提示主動脈受累，降主動脈夾層疼痛以肩胛間、背、腹部、腰部或下肢為主（3）性質(zhì)疼痛的性質(zhì)多種多樣，程度可成劇烈、輕微或隱痛（4）影響因素（5）伴發(fā)癥狀：血流動力學異常--急性心肌梗死、主動脈夾層、心包壓塞，腰背痛--主動脈夾層第四十頁，共四十三頁。救治(jiùzhì)與護理護理措施1、即刻護理措施（1）、安靜臥床休息（2）低氧血癥