遼寧三級甲等綜合性醫(yī)院復(fù)核評價預(yù)案

64/64遼寧省醫(yī)院治理評價指南（三級甲等綜合性醫(yī)院復(fù)核評價方案）（試行）遼寧省衛(wèi)生廳醫(yī)政處二○○五年七月參加制定的醫(yī)療機構(gòu)名單中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中國醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、遼寧省人民醫(yī)院、沈陽市中心醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、大連市中心醫(yī)院、鞍山市中心醫(yī)院、鞍鋼鐵東醫(yī)院、撫順市中心醫(yī)院、撫順礦物局總醫(yī)院、本溪市中心醫(yī)院、本鋼總醫(yī)院、錦州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、錦州市中心醫(yī)院、阜新礦物局總醫(yī)院。遼寧省醫(yī)院治理評價指南（試行）（三級甲等綜合性醫(yī)院復(fù)核評價方案）目錄（總分：1000分）一、醫(yī)院治理（200分）………5頁依法執(zhí)業(yè)（25分）組織機構(gòu)和治理（20分）人力資源治理（40分）醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和護理治理（20分）應(yīng)急治理（10分）教育與科研治理（20分）信息系統(tǒng)（20分）財務(wù)治理（25分）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障治理（20分）二、醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改進（540分）……16頁建立健全院、科二級質(zhì)量治理組織（25分）實施全程醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改進（30分）醫(yī)療技術(shù)治理（30分）要緊專業(yè)部門質(zhì)量治理與持續(xù)改進（355分）（五）護理質(zhì)量治理與持續(xù)改進（100分）三、醫(yī)療安全（90分）………43頁醫(yī)療服務(wù)安全（50分）建筑、設(shè)備、設(shè)施安全（20分）（三）危險物品及要害部門安全（20分）四、醫(yī)院服務(wù)（100分）……………………46頁維護患者合法權(quán)益（20分）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)（30分）服務(wù)環(huán)境及服務(wù)流程（20分）（四）嚴(yán)格價格治理，杜絕不合理收費（30分）五、醫(yī)院績效（90）…………52頁社會效益（30分）工作效率（40分）（三）經(jīng)濟運行狀態(tài)（20分）附：遼寧省三級甲等綜合性醫(yī)院復(fù)核評價否決指標(biāo)…54頁一、醫(yī)院治理（200分）項目內(nèi)容要求考核要點分檢查方法（一）依法執(zhí)業(yè)（25）（二）組織機構(gòu)和治理（20）（三）人力資源治理（40）（四）醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和護理治理（20）（五）應(yīng)急管理（10）（六）教育與科研治理（20）（七）信息系統(tǒng)（20）（八）財務(wù)治理（25）（九）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障治理（20）1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生治理法律、法規(guī)和規(guī)章。2、各項規(guī)章制度和崗位責(zé)任制健全。3、加強各科室服務(wù)能力建設(shè),提供與其功能任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。4、按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè),嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。5、專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格,不得超范圍執(zhí)業(yè)。6、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生治理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。１、醫(yī)院治理組織機構(gòu)設(shè)置滿足醫(yī)院各項治理工作需要，合理、高效。２、醫(yī)院實行院長負(fù)責(zé)制，院級領(lǐng)導(dǎo)把要緊精力用于醫(yī)院治理工作，積極推進醫(yī)院治理職業(yè)化進程。３、院級領(lǐng)導(dǎo)同意設(shè)區(qū)的市級以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院治理專業(yè)知識培訓(xùn)，了解和掌握國家有關(guān)衛(wèi)生治理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。４、建立院、科兩級治理責(zé)任制，落實獎懲制度。５、制定年度工作打算和中、長期進展規(guī)劃并組織實施。6、職工對醫(yī)院治理組織機構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作中意。1、各科室人力資源配備合理并滿足工作需要，專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)崗位的任職資格。2、各治理部門負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)同意相應(yīng)治理和法律、法規(guī)、規(guī)章等治理知識培訓(xùn)。3、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度、接著教育制度并組織實施。4、聘用的三級醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理。5、護理人員的數(shù)量與梯隊結(jié)構(gòu)合理，滿足保證護理質(zhì)量的需要。6、醫(yī)技人員的學(xué)歷和專業(yè)知識結(jié)構(gòu)合理。7、加強重點?？频膶W(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，人才結(jié)構(gòu)合理。8、學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。9、實行崗位職務(wù)聘任制。10、有相應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實際服務(wù)能力評價的制度和程序。1、建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等治理組織及其工作制度，明確職能，履行職責(zé)。2、醫(yī)療治理職能部門應(yīng)當(dāng)加強對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門質(zhì)量治理、評價和監(jiān)督工作。3、建立醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機制，增強反應(yīng)和處理能力。4、職能部門能夠及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。1、制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)難事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練。2、承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)難事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。3、能夠及時、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。1、有承擔(dān)中、高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)任務(wù)的能力。2、醫(yī)院應(yīng)對職工實施接著教育。3、醫(yī)院科研治理規(guī)范，科研能力與水平逐步提高。1、能夠系統(tǒng)、及時、準(zhǔn)確地收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用和績效的信息。2、信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院治理和臨床工作需要。3、醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)差不多功能規(guī)范》的規(guī)定，與其他醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。4、信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全。1、只能設(shè)置一個財務(wù)治理部門，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會計崗位。醫(yī)院的一切財務(wù)收支、核算工作必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一治理。2、按照《會計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》及國家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會計科目，建立賬簿，進行會計核算、編制會計報表及債權(quán)債務(wù)的核算。3、按照《預(yù)算法》和財政部門關(guān)于預(yù)算治理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。4、建立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)治理和內(nèi)部稽核、操縱制度。加強醫(yī)院成本核算，降低運行成本。5、建立規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。6、建立醫(yī)院獎金分配綜合目標(biāo)考核制度。7、嚴(yán)格執(zhí)行國家價格政策，嚴(yán)格治理醫(yī)療服務(wù)收費和藥品價格。1、進展建設(shè)應(yīng)當(dāng)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。2、建筑布局應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。3、按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實施差不多建設(shè)項目。4、對設(shè)備實行科學(xué)治理，購置大型設(shè)備必須通過嚴(yán)格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用治理方法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請配置許可。5、健全醫(yī)療設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)。6、加強大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析。7、后勤保障滿足臨床工作需要。向住院患者提供治療飲食，其種類、質(zhì)量能夠滿足患者治療需要。8、職工對醫(yī)療器械和設(shè)備的維修服務(wù)中意；醫(yī)務(wù)人員及患者對后勤服務(wù)中意。1、醫(yī)院應(yīng)對全員進行衛(wèi)生治理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)知識培訓(xùn)；應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。2、醫(yī)院應(yīng)健全各項規(guī)章制度，完善崗位責(zé)任制，并有監(jiān)督考評方法及整改措施。3、醫(yī)院應(yīng)制定加強科室服務(wù)能力建設(shè)打算及措施方案；科室服務(wù)能力比首次評審有提高。4、醫(yī)院診療科目應(yīng)通過衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)；嚴(yán)禁將科室或房屋出租、承包給非本醫(yī)療機構(gòu)人員或其他機構(gòu)；嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。5、專業(yè)技術(shù)人員任職資格及執(zhí)業(yè)范圍符合要求；無超范圍執(zhí)業(yè)；院內(nèi)外會診符合相關(guān)規(guī)定。6、醫(yī)護人員應(yīng)掌握《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《護士治理方法》、《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范》等衛(wèi)生法律法規(guī)；各科室應(yīng)建立《XX科常見疾病診療護理規(guī)范》。1、應(yīng)健全醫(yī)院治理系統(tǒng)，合理設(shè)置組織機構(gòu)，做好部門間工作銜接；各治理部門工作打算和治理制度完善，實施方案及考評方法合理規(guī)范；醫(yī)務(wù)科、門診部、護理部等醫(yī)療質(zhì)量治理部門責(zé)權(quán)明確。2、醫(yī)院實行院長負(fù)責(zé)制,醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員職責(zé)明確、各司其責(zé)；院級領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)以醫(yī)院治理為主，擺正與其原專業(yè)工作的關(guān)系，院長目標(biāo)責(zé)任制明確，以醫(yī)療質(zhì)量與病人安全的持續(xù)改進為主。3、院級領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)同意相關(guān)衛(wèi)生治理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)衛(wèi)生政策及最新治理理論知識培訓(xùn)，了解和掌握相關(guān)內(nèi)容。4、應(yīng)健全兩級治理責(zé)任制，有考核和獎懲落實記錄；醫(yī)院與科室應(yīng)簽定責(zé)任狀，實現(xiàn)全方位責(zé)任治理。5、醫(yī)院有科學(xué)、持續(xù)改進的醫(yī)院進展規(guī)劃和高效、可行的年度工作打算，并組織實施。6、院級領(lǐng)導(dǎo)及職能部門能有效地組織醫(yī)療服務(wù)，保證醫(yī)療質(zhì)量；財務(wù)、后勤等部門能積極為臨床工作服務(wù)；中意率＞90%。1、醫(yī)院能按照國家有關(guān)規(guī)定和醫(yī)院實際需要合理配備相關(guān)人員。衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)≥80%，床位:衛(wèi)技人員≥1:1.05，全院護理人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的50%，醫(yī)師與護理人員之比為1:2，病房護士與床位比≥0.4:1；配備副高職以上職稱的科主任；醫(yī)務(wù)科（含投訴辦）按不低于核定床位0.7人/百床的比例配備工作人員，醫(yī)務(wù)科長要求臨床副高以上職稱。2、醫(yī)院應(yīng)組織或派出各治理部門負(fù)責(zé)人參加相關(guān)知識培訓(xùn)，了解并掌握相關(guān)治理領(lǐng)域的進展。3、建立與完善衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度和接著教育制度，并有切實可行的實施方案，醫(yī)院設(shè)有專項資金保證。4、三級醫(yī)師的數(shù)量比例合理；建立完善的初、中、高三級醫(yī)師崗位制度。5、護理梯隊結(jié)構(gòu)合理；依照病人數(shù)量、病種、床位的使用率和周轉(zhuǎn)率設(shè)置護理人員崗位；護理人員的數(shù)量滿足醫(yī)院的實際進展需求，建議探討實行彈性工作制。6、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的學(xué)歷水平和專業(yè)與相應(yīng)的技術(shù)職務(wù)相匹配，大夫本科以上學(xué)歷應(yīng)為90%以上；醫(yī)技和護理人員大專以上學(xué)歷應(yīng)為50%以上。7、依照醫(yī)院的現(xiàn)狀和進展需要制定重點?？平ㄔO(shè)規(guī)劃，有資金保障；重點?？迫瞬沤Y(jié)構(gòu)合理，有長期的進展規(guī)劃；重點?？铺厣怀?、效益明顯。8、重點學(xué)科帶頭人的醫(yī)療水平在本學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)具有一定阻礙，并有較強的科研和創(chuàng)新能力，近5年有主持省級以上科研課題或獲得科研獎勵以及在專業(yè)核心雜志發(fā)表論文；能夠帶動本學(xué)科整體專業(yè)技術(shù)水平的提高，促進學(xué)科進展。9、有健全的崗位職務(wù)聘任制度并全面實行，有完善的考核機制和考評方法。10、建立專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實際服務(wù)能力評價制度；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量治理部門參與相關(guān)人員評價、聘用等治理工作，有切實可行的實施程序。1、有健全的醫(yī)療質(zhì)量治理、藥事治理、院內(nèi)感染操縱、病案治理及輸血治理委員會等治理組織，并有相應(yīng)的職責(zé)及落實措施；各委員會工作有打算，活動有記錄，委員會成員具有專業(yè)代表性和一定的權(quán)威性。2、設(shè)立質(zhì)控機構(gòu)并配備專職人員；有質(zhì)量操縱方案；定期對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門進行質(zhì)量檢查和評價；有質(zhì)量教育培訓(xùn)打算和實施記錄。3、醫(yī)院有完善的醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機制；醫(yī)務(wù)和護理治理等部門對治理信息能及時收集、分析處理與報告；醫(yī)院對緊急、意外情況具有組織處理的能力。4、處理醫(yī)療糾紛機構(gòu)明確、配備專職人員負(fù)責(zé)處理醫(yī)療糾紛；醫(yī)療糾紛登記完整，能及時處理并化解矛盾，定期反饋結(jié)果，及時整改。1、建立完善的應(yīng)急組織體系，設(shè)立應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組和應(yīng)急處理機動隊；制定切實可行的應(yīng)急預(yù)案；定期組織培訓(xùn)、模擬演練。2、負(fù)責(zé)處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件組織完善，有專人負(fù)責(zé)；人員配備合理，物質(zhì)保障齊全。3、有各種院內(nèi)突發(fā)事件處理預(yù)案，程序合理，責(zé)任明確；突發(fā)事件的處理記錄完整、總結(jié)及時。1、醫(yī)院有完善的教學(xué)治理制度和組織體系；教學(xué)設(shè)備齊全、設(shè)施完善；師資資質(zhì)力量雄厚。2、職工接著教育制度明確、有打算及實施方案；承擔(dān)住院醫(yī)師培訓(xùn)；規(guī)范進修醫(yī)師治理。3、醫(yī)院應(yīng)健全科研治理制度；科研檔案治理規(guī)范；承擔(dān)市、省及國家科研課題。1、醫(yī)院建有較完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）（掛號、門診、病房、藥劑的等）；要緊科室實現(xiàn)計算機信息治理，如醫(yī)務(wù)、財務(wù)、住院床位、設(shè)備等；有計算機治理機構(gòu)及專職工程師。2、建有LIS系統(tǒng)，檢驗報告、影像報告數(shù)字化；有設(shè)備和衛(wèi)生材料治理系統(tǒng)；有醫(yī)囑和護理治理及病歷首頁系統(tǒng)；患者費用清晰，能夠查詢。3、醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國家要求，并能與其他醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門實現(xiàn)信息共享。4、計算機安全治理制度健全；硬件防護措施齊全；備份措施嚴(yán)格、合理；有專職系統(tǒng)維護人員。1、會計崗位設(shè)置符合規(guī)定要求；醫(yī)院財務(wù)部門按規(guī)定核算所有收支和往來資金；醫(yī)院的出納崗位不能兼任收入、支出、往來和財產(chǎn)物資賬目；財務(wù)部門人員資格合法，負(fù)責(zé)人應(yīng)具備高級會計師資格。2、按制度要求設(shè)置會計科目、建立賬簿；會計核算真實、準(zhǔn)確和完整；會計報表如實反映醫(yī)院的各項收支和往來款項；現(xiàn)金日記賬序時記賬，做到日清月結(jié)；醫(yī)院計提修購基金的正確性。3、醫(yī)院編制預(yù)算要真實、科學(xué)、完整。4、醫(yī)院的財務(wù)治理制度健全，財會崗位責(zé)任制度完善，稽核、內(nèi)部操縱制度到位。5、醫(yī)院對重大經(jīng)濟活動和項目采取領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論，對維修、設(shè)備購置等按照政府采購的有關(guān)規(guī)定，辦理報批手續(xù)；對差不多建設(shè)項目辦理報批手續(xù)后予以施工。6、醫(yī)院獎金分配符合國家政策，有利于調(diào)動醫(yī)務(wù)人員和職工積極性。7、信息數(shù)據(jù)庫中的收費項目、價格和計價符合國家收費規(guī)定，價格調(diào)整及時、準(zhǔn)確；患者結(jié)算清單中的醫(yī)療服務(wù)收費項目和價格規(guī)范、準(zhǔn)確。1、總體進展規(guī)劃合理、可行，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求；論證、預(yù)算及監(jiān)測資料保存完整。2、建筑設(shè)計充分體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，布局及人流、物流流向合理；室內(nèi)采光、色彩設(shè)計等符合要求。3、差不多建設(shè)項目論證充分，按規(guī)定程序?qū)徟?；保存有完整的論證、預(yù)算及監(jiān)測資料。4、有與醫(yī)院規(guī)模和設(shè)備狀況相適應(yīng)的設(shè)備治理組織，治理制度健全；購置的大型設(shè)備有可行性論證報告，甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備有配置許可證和使用許可證。5、健全設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度；設(shè)備使用、運轉(zhuǎn)、保養(yǎng)、維修情況記錄及時；醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95%。6、對大中型設(shè)備應(yīng)用情況定期分析和總結(jié)。7、后勤工作能滿足臨床需要；設(shè)立營養(yǎng)部，配備專職營養(yǎng)師，治療飲食處方科學(xué)、合理；治療飲食就餐率≥80%。8、醫(yī)療器械和設(shè)備維修部門能及時、有效地為臨床科室服務(wù)，后勤保障能夠滿足醫(yī)患需求；中意率≥90%。44454444333353544535335555433551055554423444232233321、查閱培訓(xùn)內(nèi)容，包括講義、學(xué)習(xí)材料及簽到等；查衛(wèi)生行政部門執(zhí)法記錄；查是否公布非法廣告。2、查醫(yī)院及科室各項規(guī)章制度及崗位責(zé)任制度匯編；查考評方法及整改記錄內(nèi)容。3、查打算及實施記錄；抽查一般科室和重點科室提供服務(wù)能力與首次評審時的變化。4、查執(zhí)法記錄及現(xiàn)場查診療科目；查是否存在出租、承包科室；隨機抽查病歷，查醫(yī)療活動是否由合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成。5、抽查醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案、專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書及執(zhí)業(yè)證書；查院內(nèi)外會診制度執(zhí)行記錄。6、隨機抽查醫(yī)護人員對衛(wèi)生法律法規(guī)及自己所在專業(yè)的診療護理常規(guī)的掌握情況；實地考察臨床差不多操作是否規(guī)范。1、核查醫(yī)院的組織機構(gòu)設(shè)置；查閱人事部門醫(yī)療治理組織機構(gòu)設(shè)置文件；查工作打算、治理制度及相關(guān)部門的責(zé)權(quán)是否明確；查質(zhì)量治理部門職責(zé)。2、查閱院長及分管院長工作打算及實施記錄；檢查院長行政查房、院長辦公會、院長接待日、院長主管工作會等工作記錄。3、查閱院級領(lǐng)導(dǎo)同意培訓(xùn)的有關(guān)證明；考核院級主管領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)衛(wèi)生治理法律、法規(guī)、規(guī)章、衛(wèi)生政策以及最新治理理論知識的掌握情況。4、檢查相關(guān)制度、實施方案、評價指標(biāo)及獎懲措施和相關(guān)工作記錄。5、查閱醫(yī)院進展規(guī)劃、年度工作打算及落實情況。6、隨機向職工發(fā)放不記名問卷調(diào)查表。1、實地考察，查閱資料。2、查閱培訓(xùn)打算；查相關(guān)參加培訓(xùn)通知及學(xué)分證書等。3、檢查制度及實施方案；專業(yè)技術(shù)人員的年度考核記錄和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)經(jīng)費的使用記錄等；隨機抽查相關(guān)人員接著教育手冊。4、實地考察，檢查編制。5、查護理編制及檔案，實地考察。6、查人事檔案。7、檢查學(xué)科建設(shè)規(guī)劃和人才培養(yǎng)、資金投入記錄；檢查重點?？品?wù)效率和水平。8、查閱重點學(xué)科帶頭人近5年的相關(guān)材料：承擔(dān)國家、部委、省、市級以上科研課題數(shù)；國家級刊物發(fā)表論文數(shù)；參加國際學(xué)術(shù)交流次數(shù)；獲國家、部委、省、市科技獎項數(shù)。9、查制度及考評方法，抽查人事檔案。10、檢查制度、規(guī)劃及實施記錄。1、查閱醫(yī)院相關(guān)文件及相關(guān)治理委員會的工作職責(zé)、工作打算、成員名冊及活動記錄。2、查閱質(zhì)控方案、檢查記錄、培訓(xùn)打算和實施記錄。3、查預(yù)警機制；查閱醫(yī)務(wù)科、護理部等相關(guān)工作記錄，包括應(yīng)急事件處理記錄等；各科室的醫(yī)療、護理隱患登記情況及具體防范措施。4、查閱相關(guān)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院的資料；查醫(yī)療糾紛上報、處理、整改記錄。1、檢查制度、方案、措施及工作記錄。2、查閱相關(guān)衛(wèi)生行政部門的資料；查閱醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)、人員、物資配備情況。3、檢查相關(guān)預(yù)案和工作記錄。1、查教學(xué)治理制度、完成教學(xué)任務(wù)（本科、碩士、博士教學(xué)等）、設(shè)備及師資情況。2、查制度、打算及實施記錄；查住院醫(yī)師培訓(xùn)情況及進修醫(yī)師治理情況。3、查制度及科研檔案資料；查獲獎及發(fā)表論文情況。1、實地考察。2、實地考察，抽調(diào)計算機儲存信息。3、實地考察門診和住院大夫工作站、病房護士工作站、藥品治理、門急診掛號等部門。4、查閱記錄，實地考察，檢查備份腳本和日志文件，并查驗備份文件。1、實地考察財務(wù)部門；檢查醫(yī)院開立的銀行賬戶。2、查閱醫(yī)院憑單和賬簿，檢查會計科目、會計賬簿的設(shè)置；抽取會計原始憑單，檢查醫(yī)院會計事項處理的真實性和準(zhǔn)確性；檢查賬賬、賬證、帳表是否相符。3、檢查醫(yī)院是否編制年度收支預(yù)算，查閱收支預(yù)算報表；對比財務(wù)決算報表，檢查執(zhí)行各項預(yù)算情況。4、檢查財產(chǎn)物資的入庫、領(lǐng)用、使用、報廢、調(diào)撥等治理制度；財會崗位出納、會計、主管會計、稽核崗位制度；報銷會計事項的手續(xù)制度。5、查閱醫(yī)院會議記錄；查閱財務(wù)部門會計資料，對大型維修和大宗物品購置是否辦理了政府采購手續(xù)；差不多建設(shè)是否辦理了報批手續(xù)。6、查閱相關(guān)資料；了解職工評價。7、查閱醫(yī)院財務(wù)會計報表；抽調(diào)信息數(shù)據(jù)庫；抽查病志和出院患者結(jié)算清單。1、查閱與聽取相關(guān)衛(wèi)生行政部門的資料和意見；實地考察醫(yī)院。2、實地考察。3、查閱資料，實地考察。4、查看治理制度、論證報告及許可證。5、查閱有關(guān)制度和設(shè)備檔案；核查部分實物。6、查大中型醫(yī)療設(shè)備使用記錄和合理應(yīng)用分析報告。7、查閱治療飲食處方和營養(yǎng)查房記錄，核實就餐率，實地考察。8、向職工和患者發(fā)放調(diào)查表，了解設(shè)備服務(wù)和后勤服務(wù)情況。二、醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改進（540分）項目內(nèi)容要求考核要點分檢查方法（一）建立健全院、科二級質(zhì)量治理組織（25）（二）實施全程醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改進（30）（三）醫(yī)療技術(shù)治理（30）（四）要緊專業(yè)部門質(zhì)量治理與持續(xù)改進（355）（五）護理質(zhì)量治理與持續(xù)改進（100）1、醫(yī)療質(zhì)量治理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量治理組織分工明確，協(xié)作機制健全。2、院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量治理工作。3、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。4、科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量治理。5、醫(yī)療質(zhì)量治理實行責(zé)任追究制。1、醫(yī)院認(rèn)真制定醫(yī)療質(zhì)量治理和持續(xù)改進方案并組織實施。2、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫差不多規(guī)范與治理制度、交接班制度等，有效操縱、防范醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)覺醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。3、應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的治理。4、牢固樹立全員質(zhì)量意識和安全意識，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、差不多知識、差不多技能”必須人人達標(biāo)。5、通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。１、醫(yī)療技術(shù)治理符合國家有關(guān)規(guī)定。建立健全并認(rèn)真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，并組織實施。２、具有與開展的技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨?。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能阻礙到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。３、對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤治理和評價，及時發(fā)覺醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取相應(yīng)措施，以幸免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取＃?、建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。５、進行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意愛護患者安全。同時，不得向患者收取相關(guān)費用。1、非手術(shù)科室質(zhì)量治理與持續(xù)改進（25）（１）住院患者均有適宜的診療打算。（２）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。（３）加強運行病歷的監(jiān)控與治理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。2、手術(shù)科室質(zhì)量治理與持續(xù)改進（35）（１）住院患者均有適宜的診療打算。（２）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。（３）實行手術(shù)分級治理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。（４）嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度。（５）圍手術(shù)期治理措施到位。（６）麻醉安全治理：麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉預(yù)備充分，麻醉意外處理及時、正確，輸血正確，麻醉復(fù)蘇實施全程觀看等。（７）采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。（８）加強運行病歷的監(jiān)控與治理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。3、門診工作質(zhì)量治理與持續(xù)改進（15）（1）醫(yī)院依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。（2）門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。4、急診質(zhì)量治理與持續(xù)改進（30）（１）急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。（２）建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。（３）急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。（４）加強運行病歷的監(jiān)控與治理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。（５）急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。5、重癥監(jiān)護病房質(zhì)量治理與持續(xù)改進（20）（1）重癥監(jiān)護病房的設(shè)置和人力資源配置應(yīng)當(dāng)保證臨床工作需要，重點考核專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平。（2）重癥監(jiān)護病房的設(shè)備、設(shè)施能夠保證臨床工作需要。（3）堅持危重?fù)尵炔∪私话嘀贫?，?yán)密觀看病情變化，堅守崗位。（4）嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標(biāo)準(zhǔn)。6、傳染病治理（20）（１）嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預(yù)防和操縱傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（2）有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定報告；具備網(wǎng)絡(luò)直報條件的醫(yī)院按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。（３）感染性疾病科或傳染病科建設(shè)符合規(guī)定。（４）定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)。7、臨床檢驗質(zhì)量治理與持續(xù)改進（35）（1）貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全治理條例》等有關(guān)規(guī)定。（2）臨床檢驗實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一治理，資源共享。實驗室治理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。（3）臨床檢驗實驗室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染操縱和生物安全要求。（4）臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務(wù)。（5）落實全面質(zhì)量治理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。（6）檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。（7）遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。（8）患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗科服務(wù)中意。8、病理質(zhì)量治理與持續(xù)改進（25）（1）病理工作能夠滿足臨床工作需要。（2）建立并執(zhí)行標(biāo)本核對制度。（3）病理報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。（4）冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率較高。（5）病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。（6）患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務(wù)中意。9、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量治理與持續(xù)改進（30）（１）專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供２４小時急診檢查服務(wù)。（２）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)的質(zhì)量操縱標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。（３）醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。（４）報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。（５）環(huán)境愛護與個人防護達到標(biāo)準(zhǔn)。（６）患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)中意。10、藥事質(zhì)量治理與持續(xù)改進（30）（１）貫徹落實《藥品治理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事治理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方治理方法（試行）》等有關(guān)規(guī)定。（２）藥學(xué)部門布局合理，治理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務(wù)。（３）藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事治理機制。（４）藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)治理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實藥事質(zhì)量治理規(guī)范、考核方法并持續(xù)改進。（５）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特不是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案。（６）開展臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會診等。（７）加強對專門治理藥品的治理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。（８）患者與醫(yī)師、護理人員對藥學(xué)部門服務(wù)中意。11、輸血質(zhì)量治理與持續(xù)改進（25）（１）落實《獻血法》和《臨床用血治理方法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。（２）具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。（３）建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。（４）制定、實施操縱輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（５）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。（６）掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。12、醫(yī)院感染治理與持續(xù)改進（40）（１）依照國家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染治理的各項規(guī)章制度。（2）醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與操縱的要求。（3）落實醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告制度。（4）加強對醫(yī)院感染操縱重點部門的治理。（5）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。（6）按規(guī)定能夠重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)進行嚴(yán)格的消毒或者滅菌。（7）合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測。13、病案質(zhì)量治理與持續(xù)改進（25）（1）貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫差不多規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷治理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。（2）醫(yī)療文書書寫及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。（3）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。（4）建立病案治理制度并組織落實。（5）為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供相關(guān)服務(wù)；按規(guī)定為患者或其代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學(xué)會、保險機構(gòu)、公安、司法等部門復(fù)印或復(fù)制病歷資料，并按規(guī)定愛護患者隱私。１、醫(yī)院有健全的護理治理組織體系，責(zé)任明確。２、制定護士的治理規(guī)定和明確的各護理單元護士人力的配置原則與標(biāo)準(zhǔn)；按打算實施在職培訓(xùn)；病房護士與床位比至少達到0.4：1，重癥監(jiān)護室護士與床位比達到2.5-3：1，醫(yī)院護士總數(shù)至少達到衛(wèi)生技術(shù)人員的50%。３、有健全的護理工作制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、操作規(guī)程和各項護理應(yīng)急預(yù)案和各類人員崗位技術(shù)能力要求并落實。４、護理工作實行目標(biāo)治理責(zé)任制，治理目標(biāo)明確，設(shè)置護理質(zhì)量治理委員會，有護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核方法、持續(xù)改進方案及相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制，并落實。５、護理文件書寫按《病歷書寫差不多規(guī)范（試行）》運行，有定期質(zhì)量評價。６、臨床護理工作以病人為中心，體現(xiàn)人性化服務(wù)。７、危重癥護理、基礎(chǔ)護理、等級護理措施落實到位。８、建立并實施?？谱o理治理和質(zhì)量評價制度并落實。9、制定并實施護理差錯報告治理制度。1、院、科二級醫(yī)療質(zhì)量治理組織健全，職責(zé)明確；各治理組織工作銜接有序。2、院長及主管院長為各治理委員會的要緊負(fù)責(zé)人，并定期組織研究醫(yī)療質(zhì)量治理工作，進行專項行政查房。3、醫(yī)療質(zhì)量治理部門崗位職責(zé)明確，工作制度完善，配備相應(yīng)人員，對醫(yī)療科室進行質(zhì)量檢查并能提出指導(dǎo)性改進意見。4、科主任能履行二級醫(yī)療質(zhì)量治理組織的第一責(zé)任人的職責(zé)。5、醫(yī)院建立有效的醫(yī)療質(zhì)量獎懲制度，并能具體落實。1、醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改進的目標(biāo)明確、方案和操縱措施切實可行。2、完善醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的各項核心制度并組織實施。首診負(fù)責(zé)制度：不得無故拒診、推諉病人；三級醫(yī)師查房制度:術(shù)前、術(shù)后、科主任查房等；病例討論制度：包括疑難重癥病例討論、死亡病例討論、術(shù)前討論等；手術(shù)審批制度：致殘、器官摘除、新開展的手術(shù)必須經(jīng)科主任及醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，重大手術(shù)須申報主管院長批準(zhǔn)，同時有明確的可實施的手術(shù)分級治理制度或方案；會診制度：符合《醫(yī)師外出會診治理暫行規(guī)定》等規(guī)定，院內(nèi)急會診到位時刻≤10分鐘；知情同意制度：包括術(shù)前、術(shù)后、創(chuàng)傷性檢查和處置和輸血等。3、關(guān)鍵環(huán)克制度完善、監(jiān)督到位；重點部門和重要崗位（如急診、ICU、手術(shù)室、麻醉室、供應(yīng)室等）責(zé)任落實。4、有全員相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的培訓(xùn)打算,參加率≥90%；進行全員醫(yī)療安全教育,參加率≥90%；有年度“三基”培訓(xùn)打算，保證培訓(xùn)率≥90%；培訓(xùn)后考核合格率100%；有培訓(xùn)檔案,并依據(jù)考核結(jié)果進行獎懲。5、醫(yī)療質(zhì)量可持續(xù)改進制度完善，措施可行，效果明顯。1、新技術(shù)應(yīng)用應(yīng)通過衛(wèi)生行政部門審批；建立新技術(shù)準(zhǔn)入治理機制；完善應(yīng)用監(jiān)督制度及評價制度；制訂新技術(shù)應(yīng)用風(fēng)險預(yù)警機制和損害處置預(yù)案；及時上報相關(guān)信息。2、技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施能滿足新技術(shù)開展的要求。對衛(wèi)生行政部門以及醫(yī)院和患者提供的相關(guān)信息能做出積極反映，并科學(xué)地處置異常情況；有相關(guān)技術(shù)評價制度和措施。3、完善新技術(shù)應(yīng)用全程追蹤評價機制及醫(yī)療安全保障措施；制訂不良事件應(yīng)急預(yù)案，并具有有效實施預(yù)案的技術(shù)和條件。4、新技術(shù)應(yīng)用檔案完整。5、醫(yī)院應(yīng)設(shè)有醫(yī)學(xué)倫理委員會，有相應(yīng)的工作制度，切實履行職責(zé)。研究性醫(yī)療服務(wù)項目需經(jīng)相關(guān)部門準(zhǔn)入；嚴(yán)格執(zhí)行知情同意制度，不得向患者收取費用。

1、各科室應(yīng)建立由副高職以上職稱大夫為組長的治療小組，對每個病人制定科學(xué)、規(guī)范的診療打算，并實行三級醫(yī)師查房制度。2、按照相應(yīng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，出入院診斷符合率≥95%；輔助檢查依據(jù)準(zhǔn)確，專門檢查、專門治療應(yīng)告知；及時分析檢查結(jié)果并有記錄；臨床用藥有病情及輔助檢查依據(jù)；藥物不良反應(yīng)有記錄并按規(guī)定上報醫(yī)院相關(guān)部門。3、24小時內(nèi)完成住院病歷，48小時內(nèi)明確診療打算；三級醫(yī)師查房記錄及時準(zhǔn)確；調(diào)整或變更診療打算時應(yīng)注明緣故；重大處置、專門檢查、專門用藥、輸血等處置應(yīng)按有關(guān)規(guī)定告知。1、各科室應(yīng)建立由副高職以上職稱大夫為組長的治療小組，對每個病人應(yīng)制定科學(xué)、規(guī)范的診療打算，并實行三級醫(yī)師查房制度。2、按照相應(yīng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，入出院診斷符合率≥95%，手術(shù)前后確診符合率≥95%，臨床要緊診斷、病理診斷符合率≥60%；理化檢查依據(jù)準(zhǔn)確，專門檢查、專門治療應(yīng)向病人告知；及時分析檢查結(jié)果并有記錄；臨床用藥有病人病情及理化檢查依據(jù)；藥物不良反應(yīng)有記錄并告知患者。3、建立手術(shù)分級治理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行；重大手術(shù)及新開展的手術(shù)須由醫(yī)院或醫(yī)務(wù)治理部門批準(zhǔn)。4、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)術(shù)前討論制度，記錄及時準(zhǔn)確；麻醉師參加疑難、重大及新開展手術(shù)等的術(shù)前討論。5、術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者預(yù)備充分，患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等；術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時告知家屬或代理人等，術(shù)中冰凍病理回報≤30分鐘，手術(shù)查對無誤；術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀看及時、嚴(yán)密，早期發(fā)覺并發(fā)癥并妥善處理。6、麻醉安全制度健全、治理程序規(guī)范、麻醉方式科學(xué)合理、實行全程監(jiān)控；麻醉死亡率≤0.02%；術(shù)前麻醉師應(yīng)檢查病人并在病歷中記錄；做好術(shù)前預(yù)備、術(shù)中麻醉意外的處理、術(shù)后麻醉復(fù)蘇及隨訪等工作；《麻醉知情同意書》內(nèi)容符合知情同意要求；對麻醉意外充分可能并術(shù)前向患者交代。7、擇期手術(shù)前平均住院日≤3日。8、24小時內(nèi)完成住院病歷，48小時內(nèi)明確診療打算；三級醫(yī)師查房記錄及時準(zhǔn)確；調(diào)整或變更診療打算時應(yīng)注明緣故。重大處置、專門檢查、專門用藥、輸血等處置應(yīng)按有關(guān)規(guī)定告知。1、門診診療流程合理，病人就醫(yī)方便快捷；候診區(qū)安靜、整潔，提供相應(yīng)的便民措施；門診醫(yī)師中副高職以上≥70%；門診醫(yī)師、護士數(shù)量與就診人數(shù)相適宜；建立門診病人3次不能確診者應(yīng)進行會診討論制度。2、門診病歷書寫規(guī)范，合格率≥90%；門診處方合格率≥95%；各種檢查申請單、門診處方等有明確標(biāo)記、內(nèi)容填寫完整。1、急診科主任應(yīng)由從事急診臨床工作3年以上的副主任醫(yī)師以上人員擔(dān)任，護士長應(yīng)由從事急診臨床護理工作3年以上的主管護師以上人員擔(dān)任；急診大夫配備合理，均為本單位3年以上的臨床醫(yī)師，1/3人員為急診科固定人員；提供24小時三級醫(yī)師診療服務(wù)。

2、急診科獨立設(shè)置，布局合理，急救區(qū)與診療區(qū)相對分開，急救“綠色通道”暢通、標(biāo)識清晰；急診科手術(shù)、收住院、會診、檢驗、影像、血庫、藥局等工作流程合理通暢，會診到位時刻≤10分鐘，急診留觀時刻≤48小時。3、各項急診搶救工作制度健全，實行首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師診療工作制等；急診搶救成功率≥80%。4、病歷書寫規(guī)范；診療過程及處置記錄及時準(zhǔn)確；重大專門處置、用藥、輸血及對危重病情等按規(guī)定及時告知。5、搶救設(shè)備齊備完好，應(yīng)配備除顫器、呼吸機、監(jiān)護儀、氣管插管等搶救器具。各類設(shè)備有應(yīng)急調(diào)配方案。1、重癥監(jiān)護病房建筑、環(huán)境符合國家規(guī)范要求；ICU床位與總病床之比≥1：100，醫(yī)護人員與床位配備合理，60%以上醫(yī)護人員通過專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)或連續(xù)從事重癥監(jiān)護病房工作3年以上；醫(yī)護人員器械、設(shè)備操作熟練，掌握心肺復(fù)蘇等監(jiān)護搶救技術(shù)。2、差不多設(shè)備齊備，包括：心電血氧監(jiān)護儀、呼吸機、心電圖機、除顫儀、輸液泵、心排量測定儀、中心吸引等；醫(yī)院能及時提供移動式X線診斷、超聲檢查、血液透析等服務(wù)；供氧、供電、消毒等設(shè)施完備；監(jiān)護搶救設(shè)備完好率100%，交接班與維修保養(yǎng)記錄完整。3、建立《重癥監(jiān)護病房治理制度》、《交接班制度》并認(rèn)真執(zhí)行。4、建立重癥監(jiān)護病房轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與制度，重癥監(jiān)護病房與各臨床科室銜接有序，確保病人安全。1、全員了解掌握《傳染病防治法》等法律、法規(guī)的相關(guān)內(nèi)容；醫(yī)院相關(guān)制度、診療護理常規(guī)及操作規(guī)范健全；有操縱傳染病傳播和醫(yī)源性感染的消毒隔離措施。2、醫(yī)院設(shè)有專門科室負(fù)責(zé)傳染病疫情報告；法定傳染病報告率達100%；按規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。3、醫(yī)院應(yīng)設(shè)置感染性疾病科；感染科建設(shè)符合規(guī)定。4、有定期對全員進行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)打算及實施方案。要求全院職工培訓(xùn)每年許多于2次。1、實驗室工作人員安全防護和醫(yī)院感染操縱差不多知識及差不多技能培訓(xùn)率100%；有實驗室生物安全防護制度；按《醫(yī)療廢物治理條例》等有關(guān)規(guī)定制定實驗室醫(yī)療廢物的收集、運輸、儲存、處理制度及工作安全制度。2、臨床檢驗實驗室集中設(shè)置，有完善的規(guī)章制度，有統(tǒng)一的室內(nèi)和室間質(zhì)量操縱措施和標(biāo)準(zhǔn)。開展臨床檢驗項目應(yīng)符合法定要求。3、實驗室內(nèi)各工作室布局與流程合理；安全防護設(shè)備及措施到位。4、開展的臨床檢驗項目滿足臨床各科室診療工作的需要；有提供24小時急診檢驗服務(wù)的保證措施；常規(guī)檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時刻≤30分鐘。5、實驗室專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)具備相應(yīng)資質(zhì)，專門專業(yè)應(yīng)進行相應(yīng)培訓(xùn)并取得上崗資格；有完善的質(zhì)量治理制度與持續(xù)改進的措施；臨床檢驗項目應(yīng)實施規(guī)范化的室內(nèi)質(zhì)控；參加省級開展的全部室間質(zhì)量評價項目；有防止患者樣品間及檢驗項目間交叉污染和阻礙的措施。6、實驗室應(yīng)建立檢驗報告發(fā)放、審核制度和原始記錄保存制度；有愛護患者隱私的措施；報告原始記錄保存2年。7、制定完善的檢驗項目、檢測儀器操作規(guī)程、試劑治理制度；應(yīng)對檢驗設(shè)備定期進行校準(zhǔn)；及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。8、患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗服務(wù)的中意度≥90%。1、能開展適應(yīng)臨床要求的病理診斷服務(wù)項目。2、標(biāo)本核對制度、易燃易爆物品保管制度完善；接收標(biāo)本人員需進行培訓(xùn)，實行計算機登記治理。3、診斷醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格合法，診斷報告需兩名醫(yī)師核準(zhǔn)，其中一人為中級以上職稱；報告內(nèi)容規(guī)范；結(jié)果匯報：冰凍≤30分鐘；活檢≤4個工作日；免疫組化≤7個工作日；疑難病例需實行專家組會診制。4、冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率＞90%(淋巴瘤等情況除外)。5、病理切片、蠟塊歸檔治理；實行病理資料計算機治理；有切片借閱審批制度。6、患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門中意度＞90%。

1、醫(yī)院應(yīng)提供24小時的急診檢查服務(wù)；對本院不具備而臨床有需求的項目應(yīng)及時由相關(guān)定點醫(yī)院提供；定期到臨床主動征求意見，改進服務(wù)；開展全身各部位攝影，急、重癥床旁攝影；開展CT三維重見、血管重見、腦灌注成像、心臟冠脈成像、全身各臟器增強三期檢查及血管重建技術(shù)；開展MRS、MRCP、MRA檢查；應(yīng)開展數(shù)字胃腸檢查、數(shù)字ivp、數(shù)字乳腺攝影。2、科內(nèi)有質(zhì)量治理組織與制度；質(zhì)量與安全的指標(biāo)納入對職員考核要素；每天對疑難病例會診；至少每三個月召開一次科內(nèi)質(zhì)量治理與持續(xù)改進的工作會議；至少每六個月召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議或有收集意見渠道；建立醫(yī)療安全治理制度和措施；建有胃腸等及其它專門檢查操作規(guī)程及質(zhì)量操縱標(biāo)準(zhǔn)；建立與臨床病例的診斷符合率治理制度；臨床隨訪制度落實到位；有規(guī)范的圖像資料保存流程、使用、保障病人隱私的制度；具有良好的圖像資料保管條件與適宜的空間。3、制定影像投照質(zhì)量科標(biāo)準(zhǔn)，有整改措施；一般X線甲片率、廢片率符合標(biāo)準(zhǔn)。CR、CT、MRI片出現(xiàn)質(zhì)量失控時能及時處理；CT、MRI和大型X光機陽性率≥70%，臨床陽性率有專（兼）人治理，有統(tǒng)計、有分析、有改進措施；凡陽性發(fā)覺與專門的陰性均有可保存的圖像作依據(jù)；診斷報告的書寫符合規(guī)范；為病人提供影像報告的咨詢服務(wù)；落實集體讀片制度。4、執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具醫(yī)學(xué)影像診斷實行復(fù)核制；報告時限：常規(guī)檢查項目≤30分鐘；大型檢查項目48小時發(fā)報告；專門陽性與陰性發(fā)覺由上級醫(yī)師復(fù)核、更正報告；錯誤的診斷報告由上級醫(yī)師更正，并重新報告。5、職員同意放射防護培訓(xùn)，定期健康體檢，并有上崗合格證；設(shè)備保養(yǎng)、檢修制度完善；操作人員按期對儀器設(shè)備維修情況進行評價；防護措施符合規(guī)范，射線有害標(biāo)識明顯，科室導(dǎo)醫(yī)標(biāo)識清晰；工作場所愛護病人隱私；大型設(shè)備專人負(fù)責(zé)；定期進行劑量、基準(zhǔn)的監(jiān)測與校正。6、患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)中意度＞90%。1、相關(guān)藥事法律法規(guī)文本完備，建立全員培訓(xùn)打算并有具體實施方案。2、設(shè)有獨立的急診、門診、住院藥局；藥局布局和藥品分類擺放合理，藥劑工作規(guī)范，藥品調(diào)劑流程、雙復(fù)核制度健全；急診藥局提供24小時供藥服務(wù)；藥劑師提供專門用藥供藥服務(wù)；發(fā)藥時向患者講明用藥方法，指導(dǎo)患者安全用藥。3、藥品供應(yīng)能滿足臨床科室及緊急、專門搶救、突發(fā)事件用藥需要，建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)預(yù)案。4、醫(yī)院藥事治理委員會章程明確規(guī)范，定期召開工作會議；有質(zhì)量治理規(guī)范、考核方法及持續(xù)改進方案，至少每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，整改措施到位；建立新藥審批制度，院內(nèi)用藥目錄的更新和調(diào)整制度，建立合理用藥監(jiān)控系統(tǒng)。5、建立完整的合理用藥治理制度和崗位人員職責(zé)；建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測委員會、有不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，實行不良反應(yīng)報告制度，有專人負(fù)責(zé)不良反應(yīng)報告、監(jiān)測和整理；開展抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)、監(jiān)測、干預(yù)，定期公布細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果，做好抗生素合理使用的指導(dǎo)工作；為患者提供個體化給藥方案；禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。6、有一定數(shù)量藥學(xué)專業(yè)畢業(yè)的臨床藥師從事臨床藥學(xué)工作；建立臨床藥師培養(yǎng)打算和工作制度；臨床藥師深入臨床參與臨床處方審核、查房、會診、搶救、病例討論，提出藥物治療建議。7、建立健全毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的治理制度；專門藥品保存符合規(guī)范，幸免藥物毒性、放射性泄漏，藥局及相關(guān)用藥部門加強防盜工作，幸免專門藥物失竊。8、患者與醫(yī)師、護理人員對藥學(xué)部門的中意度＞90%。1、成立臨床輸血治理委員會，獨立設(shè)置輸血科，職責(zé)明確并落實臨床用血治理規(guī)范；醫(yī)院嚴(yán)禁非法擅自采血。2、輸血科有與醫(yī)院規(guī)模、任務(wù)相適應(yīng)的專業(yè)人員，負(fù)責(zé)臨床用血治理和技術(shù)指導(dǎo)；參與重要和大型手術(shù)術(shù)前討論，定期開展合理用血、科學(xué)用血教育和培訓(xùn)；供血崗位能夠滿足24小時發(fā)血、取血和血液檢查等工作；儲備血液能滿足急診臨時用血需求。3、有質(zhì)量檢測考核項目和措施，定期考核；及時分析評價和反饋，落實改進措施。4、有實施操縱輸血感染的方案和輸血操作常規(guī)并嚴(yán)格執(zhí)行；血液保存溫度符合規(guī)定要求；進行儲血冰箱內(nèi)環(huán)境質(zhì)量操縱；輸血前應(yīng)進行經(jīng)血傳播疾病檢查；一次性輸血器具購置符合要求；使用具備溫度外顯示和溫度超限報警兩相專用儲血裝置。5、有臨床用血申請、登記、輸血前檢驗和核對制度；履行用血報批手續(xù)并落實；制定輸血不良反應(yīng)預(yù)案與輸血反應(yīng)及輸血感染疾病報告和處理程序并記錄；輸血不良反應(yīng)處理及時、正確，病歷中完整記載處理過程；輸血不良反應(yīng)回報單應(yīng)在24小時內(nèi)回報輸血科。6、經(jīng)治大夫掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)合理用血；經(jīng)治大夫?qū)斞m應(yīng)癥及輸血過程在病歷中有記錄；年度成分輸血比例≥85％；全血和成分血適應(yīng)癥合格率≥90％。（1）醫(yī)院設(shè)立感染治理組織，實施院、科二級治理人員配備，職責(zé)明確；醫(yī)院感染治理的各項規(guī)章制度完善，醫(yī)務(wù)人員知曉率＞90%；有年度工作打算和具體實施方案；人員培訓(xùn)與工作經(jīng)費有保證。（2）醫(yī)院各科室布局、設(shè)施和工作流程符合《醫(yī)院感染治理規(guī)范》要求。（3）完善醫(yī)院感染監(jiān)測、診斷和報告制度。醫(yī)院感染率≤10%；醫(yī)院感染漏報率≤10%；無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%，無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%，醫(yī)療器械滅菌合格率達100%；法定傳染病報告率100%。（4）感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等重點科室預(yù)防醫(yī)院感染制度完善并認(rèn)真落實，醫(yī)務(wù)人員100%知曉。（5）醫(yī)院各科室有依照科室特點制定的無菌技術(shù)操作常規(guī)，消毒隔離制度完善，并能認(rèn)真執(zhí)行。（6）制定能夠重復(fù)使用醫(yī)療器械治理規(guī)定和消毒滅菌流程，并嚴(yán)格掌握消毒滅菌操作流程及常規(guī)。（7）制定抗菌藥物合理使用治理制度和監(jiān)測操縱措施；治理部門定期提供相關(guān)醫(yī)院感染信息和抗菌藥物使用情況；開展耐藥菌株監(jiān)測，有效操縱抗感染藥物不合理應(yīng)用和耐藥菌株的產(chǎn)生。1、醫(yī)院應(yīng)對醫(yī)護人員進行病歷書寫有關(guān)規(guī)定的理論培訓(xùn)，有培訓(xùn)打算及實施方案。2、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照《病歷書寫差不多規(guī)范（試行）》、《遼寧省病歷書寫差不多規(guī)范（試行）》和《遼寧省護理病歷書寫要求及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》等要求書寫醫(yī)療文書。3、醫(yī)院要實施全程病歷質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度；建立病歷書寫質(zhì)量二級考核制度；甲級病歷率應(yīng)達到90%以上，無丙級病歷。4、成立病案治理委員會，制定工作制度，明確職責(zé)，監(jiān)督檢查各臨床科室的病歷質(zhì)量。5、病歷治理制度完善，治理流程符合規(guī)范要求；建立快捷查詢系統(tǒng)，及時提供信息，并愛護患者隱私。

1、實行主管院長領(lǐng)導(dǎo)下的護理部主任負(fù)責(zé)制，有效落實垂直治理和三級護理治理負(fù)責(zé)制；各級護理治理人員有明確的崗位職責(zé)并落到實處。2、護士人員資格合法，實行護理部統(tǒng)一治理，人員配置符合規(guī)定；有新護士錄用方法并組織實施；有實施接著教育和能力培訓(xùn)打算；護理部主任、副主任應(yīng)具備大專以上學(xué)歷副高職及以上職稱，護士長應(yīng)具備大專以上學(xué)歷護師及以上職稱；護理人員具備大專及以上學(xué)歷≥50%，ICU、急診、手術(shù)室等科室護師以上人員≥40%。3、健全護理工作制度、職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī)、規(guī)程、預(yù)案并落到實處；制定各級護理人員技術(shù)能力要求并定期考核、培訓(xùn)；有護士技術(shù)檔案；有緊急狀態(tài)下對護理人員的調(diào)配方案和重點環(huán)節(jié)治理方法并熟練掌握。4、醫(yī)院有護理工作進展規(guī)劃，年度工作打算及具體實施方案，打算目標(biāo)年達標(biāo)率≥95%；醫(yī)院設(shè)護理質(zhì)量治理委員會，實施院、科、病區(qū)三級質(zhì)量治理體制，職責(zé)明確；護理部定期與不定期對護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進行分析、考核、時效性評價和持續(xù)改進，與相關(guān)部門進行有效協(xié)調(diào)。5、護理部有保證按規(guī)定書寫護理文件的措施；院、科定期對各類護理文件書寫質(zhì)量進行考核評價；及時、準(zhǔn)確記錄各項處置和護理時刻，護理病歷書寫客觀、真實，準(zhǔn)確、及時、完整。6、全面開展整體護理工作，為病人提供系統(tǒng)、完整的人性化服務(wù)；提供個體化的醫(yī)學(xué)知識及健康指導(dǎo)；有創(chuàng)、高危病人診療前，給藥、治療及使用愛護性用具前，做到主動溝通與告知；實施各項護理活動時要愛護病人隱私。7、各護理單元有基礎(chǔ)護理和分級護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及實施措施；有對危重病人護理質(zhì)量的治理制度，有危重病人護理常規(guī)，并實施護理打算，護理操作準(zhǔn)確、及時、安全；與相關(guān)部門做好搶救設(shè)備、監(jiān)護儀器的定期保養(yǎng)，消毒滅菌可靠，保證有效使用并熟練掌握；落實護理查房、護理會診、護理病歷討論制度，護理部實行24小時監(jiān)操縱度，并及時進行持續(xù)質(zhì)量改進；基礎(chǔ)護理合格率≥90%，危重患者合格率≥90%，監(jiān)護、搶救設(shè)備完好率100%。8、有?？谱o理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，護士考核、培訓(xùn)治理方法，做到使用合理；ICU、手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室、急診科、血液透析室、供應(yīng)室等專門科室有相應(yīng)的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)及做到持續(xù)改進。9、有護理差錯防范及處理治理制度；各護理單元有差錯事故、不良事件處理登記及改進措施；定期對護理環(huán)節(jié)的隱患與差錯進行討論、分析、反饋，并制定防范及改進措施；關(guān)鍵環(huán)節(jié)（轉(zhuǎn)科、手術(shù)等）交接程序明確。555555105551055555101055535525105510555555555552445102625555325555555553532255253555510555555551510101015101010101、查閱院、科二級治理組織的工作規(guī)章、組織機構(gòu)及責(zé)任人的情況。2、查閱院長工作打算，醫(yī)院相關(guān)委員會工作記錄。3、查閱醫(yī)療職能治理部門的工作打算及對醫(yī)療科室檢查、考核的記錄。4、查閱科主任醫(yī)療質(zhì)量治理工作記錄。5、查閱獎懲及責(zé)任追究紀(jì)錄。1、查閱方案內(nèi)容及落實情況。2、查閱各項制度內(nèi)容，抽查病歷看各項制度具體執(zhí)行情況；查衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院投訴記錄。3、抽查重點部門醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)治理制度的知曉和執(zhí)行情況，以及醫(yī)院相關(guān)部門對其監(jiān)督檢查的記錄。4、查閱醫(yī)院對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療安全培訓(xùn)的記錄；對醫(yī)人員進行“三基”培訓(xùn)和考核記錄；現(xiàn)場隨機考核醫(yī)護人員“三基”理論與操作。5、查閱質(zhì)量檢查記錄及對臨床科室提出的指導(dǎo)性改進意見。1、查閱衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入資料；查閱醫(yī)院相關(guān)制度和執(zhí)行記錄。2、實地考察與查閱相關(guān)資料。3、實地考察與查閱相關(guān)資料。4、查閱近三年檔案資料。5、查閱醫(yī)院相關(guān)文件。抽查三年內(nèi)研究性醫(yī)療服務(wù)項目檔案中的相關(guān)內(nèi)容。1、隨機抽查非手術(shù)科室（前５位住院病種），查閱上級醫(yī)師查房意見；治療打算執(zhí)行情況。2、查診斷、診斷依據(jù)、鑒不診斷及病程記錄內(nèi)容；查腸道外營養(yǎng)藥物、抗菌藥、血液制劑、細(xì)胞毒性藥物、毒麻藥物等的使用是否符合規(guī)范；藥物不良反應(yīng)記錄。3、現(xiàn)場查閱病歷中的相關(guān)內(nèi)容。1、隨機抽取手術(shù)科室病歷（前５位住院病種）。查閱治療組情況。2、查診斷、診斷依據(jù)、鑒不診斷及病程記錄內(nèi)容。3、查制度及醫(yī)院或醫(yī)務(wù)治理部門治理或?qū)徟涗洝?、查閱病歷，核查術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式、麻醉方式、輸血、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用是否準(zhǔn)確、規(guī)范。5、查閱病歷，查《手術(shù)知情同意書》、《麻醉知情同意書》、《托付授權(quán)書》、《輸血同意書》等內(nèi)容；術(shù)中更改手術(shù)方案時告知情況；病理回報后病情分析記錄情況；術(shù)后對病情觀看及并發(fā)癥預(yù)防記錄分析情況。6、查工作制度，隨機查閱《麻醉知情同意書》內(nèi)容、麻醉記錄是否完整，時刻、生理指標(biāo)、麻醉師處置麻醉意外情況等項目是否詳細(xì)記錄；手術(shù)前麻醉師檢查病人記錄情況。7、查病案統(tǒng)計部門提供的真實數(shù)據(jù)及運行病歷。8、現(xiàn)場查閱病歷。1、現(xiàn)場檢查，門診是否設(shè)有導(dǎo)診員，科室標(biāo)識是否規(guī)范、清晰醒目；有無飲水設(shè)施、輪椅、電話等；查人員配備情況；規(guī)章制度及執(zhí)行情況。2、查閱隨機抽取的門診病歷、處方及各種檢查申請單。1、實地考察和查閱相關(guān)資料。2、現(xiàn)場考察急診科布局；考核急診分診護士分診能力；現(xiàn)場模擬查看“綠色通道”是否通暢。3、現(xiàn)場檢查工作制度及相關(guān)資料。4現(xiàn)場隨機抽查急診病歷，查相關(guān)內(nèi)容。5、現(xiàn)場檢查設(shè)備維修、保養(yǎng)記錄；隨機抽查考核醫(yī)護人員使用搶救設(shè)備熟練程度。1、現(xiàn)場檢查各項內(nèi)容；隨機抽查考核醫(yī)護人員模擬心肺復(fù)蘇搶救。2、實地檢查。3、檢查交接班紀(jì)錄本和病歷等內(nèi)容。4、各臨床科室及重癥監(jiān)護病房執(zhí)行情況。1、隨機抽查各類人員，現(xiàn)場提問，查制度及措施。2、現(xiàn)場檢查報告登記內(nèi)容。3、現(xiàn)場查感染性疾病科或傳染病房布局、流程、人員配備情況。4、核查培訓(xùn)記錄。1、查閱安全防護知識培訓(xùn)記錄及相關(guān)人員掌握情況；并現(xiàn)場查安全防護制度及落實情況；醫(yī)療廢物處理情況。2、現(xiàn)場查實驗室集中設(shè)置情況、質(zhì)量治理組活動記錄、質(zhì)控檔案、臨床意見及整改措施等內(nèi)容；差錯事故登記、處理意見和整改措施。3、查實驗室是否為相對集中、獨立、封閉的單元；是否滿足醫(yī)院感染操縱和生物安全要求；工作流程中人流、物流及標(biāo)本流是否合理。4、查項目是否完善；查急診檢驗治理制度及急診報告時刻。5、查人員資格及對質(zhì)控要求、方法、程序知曉情況；生化、免疫、臨檢、微生物等室間質(zhì)評情況；室內(nèi)質(zhì)控；質(zhì)控項目失控處理程序；質(zhì)量治理與持續(xù)改進分析記錄；查一次性耗材及相關(guān)防止交叉污染的措施。6、查相關(guān)工作制度和實際落實情況。7、查相關(guān)文件；查試劑三證，儲存方法；查設(shè)備校準(zhǔn)程序；查儀器設(shè)備使用、維修、運行狀況等記錄。8、隨機調(diào)查相關(guān)人員中意度。1、現(xiàn)場檢查相關(guān)服務(wù)項目。2、查制度；查標(biāo)本核對情況，易燃易爆物品專人保管情況。3、檢查診斷醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格；會診制度；報告回報時限；抽查報告內(nèi)容，包含冰凍、活檢、大體標(biāo)本等。4、現(xiàn)場抽查。5、現(xiàn)場檢查保存方法及制度。6、現(xiàn)場隨機調(diào)查臨床醫(yī)務(wù)人員與患者。1、現(xiàn)場考察急診常規(guī)影像設(shè)備；外送定點醫(yī)院治理的規(guī)章制度；核查記錄、改進措施記錄；抽查聯(lián)號X線片，床旁攝影機及照片；現(xiàn)場抽查并檢查是否開展影像質(zhì)量情況；現(xiàn)場抽查開展影像質(zhì)量。2、現(xiàn)場考察，查看文件、治理制度及相關(guān)紀(jì)錄；查閱相關(guān)規(guī)章制度；查閱操作規(guī)范，標(biāo)準(zhǔn)及記錄；檢查規(guī)章制度及現(xiàn)場查看流程；保管條件及空間。3、查閱投照質(zhì)量規(guī)章制度及要求；現(xiàn)場抽查照片及平常記錄；資料保存情況；CT、MR陽性率；報告書寫；檢查是否有咨詢窗口；集體讀片、復(fù)核制度及質(zhì)量缺陷整改記錄。4、現(xiàn)場察看報告復(fù)核制度等規(guī)定文件及整改措施；查醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書；調(diào)查報告發(fā)放時刻登記、檢查時刻登記；報告內(nèi)容。5、檢查職員體檢記錄，防護培訓(xùn)記錄，上崗合格證；設(shè)備保養(yǎng)、檢修記錄；維修及劑量基準(zhǔn)的監(jiān)測與校正記錄；現(xiàn)場查看射線有害指示標(biāo)識及病人隱私愛護措施。6、現(xiàn)場調(diào)查相關(guān)人員。1、現(xiàn)場檢查培訓(xùn)打算、措施、培訓(xùn)紀(jì)錄，隨機抽查相關(guān)工作人員對法律法規(guī)的了解情況。2、現(xiàn)場檢查，暗訪患者是否有指導(dǎo)用藥。3、向臨床科室了解情況，查閱預(yù)案及執(zhí)行情況。4、查閱制度、組織機構(gòu)設(shè)置、工作紀(jì)錄、改進措施等。5、查閱相關(guān)制度的落實情況，查藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員資格及工作紀(jì)錄；查病歷中抗菌藥物應(yīng)用情況。6、查閱相關(guān)制度與打算；查閱臨床藥師參與查房、會診、病例討論、指導(dǎo)臨床遴選和合理用藥（重癥感染患者使用抗生素等）的記錄。7、查閱制度并現(xiàn)場檢查。8、中意度調(diào)查。1、查驗記錄、文件；衛(wèi)生行政部門與醫(yī)院有無非法采供血紀(jì)錄。2、查人員配備及相關(guān)人員培訓(xùn)情況；查指導(dǎo)臨床工作記錄；查驗供血機構(gòu)半年內(nèi)送血和儲存?zhèn)溆醚呵闆r。3、查考核項目、措施；查閱相關(guān)工作記錄。4、查實施方案、常規(guī)；查驗血庫血液入庫記錄；現(xiàn)場考核各種血液目測質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；查看溫度記錄和空氣培養(yǎng)報告；抽查住院和急診輸血病歷中的檢測報告；核對一次性用品三證；考核操作及相關(guān)知識。5、查相關(guān)制度及落實情況；查預(yù)案及報告程序；抽查輸血病歷中的《輸血治療同意書》、《臨床輸血申請單》和報批手續(xù)。6、抽查輸血病歷，手術(shù)輸血過程記錄；現(xiàn)場考察大夫掌握適應(yīng)癥情況；查閱相關(guān)部門和醫(yī)院的用血紀(jì)錄。（1）查組織機構(gòu)、人員配備及工作記錄；查各項規(guī)章制度，查總結(jié)和實施方案，經(jīng)費保障情況。（2）隨機抽查病區(qū)和專門科室的布局、設(shè)施及工作流程。（3）查閱相關(guān)制度及落實情況；查閱上一年度原始資料及年度內(nèi)監(jiān)測登記本、化驗單。（4）查閱工作制度，隨機考察醫(yī)護人員掌握情況。（5）查閱操作常規(guī)及消毒隔離制度。抽查相關(guān)人員無菌技術(shù)操作及洗手操作。（6）檢查治理制度及落實情況，查相關(guān)登記記錄。現(xiàn)場考核相關(guān)人員。（7）查閱治理制度；查臨床大夫與藥劑人員定期研討抗菌藥物使用記錄；抽查病歷查看抗菌藥物使用和藥敏監(jiān)測情況。1、檢查培訓(xùn)記錄、考試檔案；現(xiàn)場考察醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)理論的掌握情況。2、隨機抽查住院和出院病歷，檢查醫(yī)療文書書寫是否及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。3、查閱相關(guān)制度和甲級病歷率。4、查閱有關(guān)制度及工作記錄。5、檢查復(fù)印、復(fù)制制度；檢查提供復(fù)印或復(fù)制服務(wù)的記錄；檢查復(fù)印或復(fù)制的手續(xù)。1、查垂直治理和三級治理負(fù)責(zé)制落實情況；護士長負(fù)責(zé)制及病房護理治理落實情況。2、查閱治理規(guī)定及相關(guān)人員資格及配置情況；接著教育和能力的培訓(xùn)情況。3、查資料文件，護士檔案；實地考核護士各類應(yīng)急情況處理及掌握情況；相關(guān)規(guī)章制度動態(tài)治理及持續(xù)改進情況。4、查規(guī)劃、打算、工作總結(jié)；查三級質(zhì)控；隨機查病區(qū)檢查、科月檢查、院季檢查等相關(guān)工作記錄。5、查相關(guān)規(guī)定落實情況；考核評價記錄；查護理病歷內(nèi)容，注意體現(xiàn)個體化、?？苹o理內(nèi)容。6、查整體護理工作；護理流程、操作等是否體現(xiàn)人性化服務(wù)；護士對病人的指導(dǎo)效果；護理活動告知、愛護隱私制度執(zhí)行情況；圍手術(shù)期和輔助檢查護理規(guī)范落實情況。7、查標(biāo)準(zhǔn)、制度、措施、級不護理落實。查資料，實地考核護士相關(guān)內(nèi)容。8、查評價標(biāo)準(zhǔn)及?？谱o理落實情況。9、查護士掌握差錯防范、處理制度情況；是否按規(guī)定報告；有無整改措施。三、醫(yī)療安全（90分）項目內(nèi)容要求考核要點分檢查方法（一）醫(yī)療服務(wù)安全（50）（二）建筑、設(shè)備、設(shè)施安全（20）（三）危險物品及要害部門安全（20）1、加強醫(yī)療服務(wù)安全治理，堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)”，開展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評價、改進工作。２、開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識。３、定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，努力減少醫(yī)療安全隱患。４、制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。５、有防范非醫(yī)療因素引起的意外損害事件的措施。６、有愛護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。１、建筑應(yīng)當(dāng)符合《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范》。２、設(shè)備、設(shè)施安全運轉(zhuǎn)，防止漏電、漏氣、漏水等。３、消防通道暢通，無障礙。消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人治理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。有火災(zāi)事故應(yīng)急預(yù)案并定期演練。遇緊急狀態(tài)時有與外界通訊聯(lián)絡(luò)的可靠方式和安全暢通的疏散路線。４、具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力，保證手術(shù)室、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫）等重點部門的用電需要。５、醫(yī)療廢物及污水處理符合有關(guān)規(guī)定。１、建立醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險物品的安全治理制度并認(rèn)真落實。２、有處理放射事故等意外事件的預(yù)案。３、加強對放射科、檢驗科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應(yīng)室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全治理。1、有完善的醫(yī)療服務(wù)安全與醫(yī)療事故防范治理制度并實施；醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查，發(fā)覺醫(yī)療隱患、及時下達整改措施；設(shè)有專門的投訴接待部門。2、全院每年進行2次醫(yī)療安全教育或法律法規(guī)知識培訓(xùn)，衛(wèi)技人員培訓(xùn)率達到90%；新職員崗前醫(yī)療安全培訓(xùn)100%。3、定期召開醫(yī)療安全會議，醫(yī)院每季1次，科室每月1次，對不安全因素提出整改措施；醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督人員定期深入病房，對經(jīng)常發(fā)生醫(yī)患糾紛科室加大監(jiān)管力度，減少不安全隱患；建立院、科二級醫(yī)療隱患登記制度。4、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案科學(xué)、規(guī)范；對已發(fā)生的醫(yī)療過失和醫(yī)療事故有分析、解決、處理方案；重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故上報率100%。5、有防范非醫(yī)療因素引起的意外損害事件措施；做到門診、病房地面無障礙，行人走路安全不滑倒；電梯暢通，出現(xiàn)故障能及時維修；全院門窗及其它建筑物品牢固可靠，不脫落；住院患者做好床上安全愛護，防止墜床等意外損害。6、制定醫(yī)務(wù)人員人身安全及工作安全隱患防范處理預(yù)案，有具體實施方法。1、醫(yī)院建筑符合《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范》文件證明。2、有設(shè)備、設(shè)施安全運轉(zhuǎn)制度；定期巡查記錄完整。3、認(rèn)真執(zhí)行落實《消防法》，疏散通道通暢，指示標(biāo)志清晰；各樓層和危險要害部門配備手提滅火器；消防監(jiān)控系統(tǒng)狀態(tài)良好；制定火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案，有巡視記錄。4、醫(yī)院設(shè)置雙回路供電系統(tǒng)，保證臨床供電；具備獨立應(yīng)急發(fā)電設(shè)施。5、按照醫(yī)療廢物理治理規(guī)定處理醫(yī)療廢物；污水處理檢驗記錄、設(shè)備運行及藥劑投放記錄完整；污水處理達到水排放標(biāo)準(zhǔn)。1、醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險物品的安全治理制度完善，設(shè)立專庫保管，建立入出賬目，實施雙人雙復(fù)核治理。2、制定處理放射事故等意外事件的預(yù)案，及具體實施方法。3、放射科、檢驗科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應(yīng)室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全治理制度完善，安全責(zé)任人落實到位。5510151053355455101、查組織、制度，查工作紀(jì)錄。2、核查是否定期開展醫(yī)療服務(wù)安全教育，查閱培訓(xùn)記錄。3、查會議及工作記錄，分析總結(jié)報告，整改意見及效果。4、查預(yù)案，查已發(fā)生的醫(yī)療過失和醫(yī)療事故分析、解決、處理方案及上報情況。5、實地檢查。6、查預(yù)案，現(xiàn)場檢查放射線、核醫(yī)學(xué)、放療科、介入科等放射線防護情況；接觸各種傳染病醫(yī)務(wù)人員的自身防護情況。1、現(xiàn)場實地考察。2、查閱相關(guān)制度及記錄。3、現(xiàn)場考察。4、現(xiàn)場考察與醫(yī)院提供的相關(guān)資料。5、現(xiàn)場考察制度情況；是否有專人負(fù)責(zé)；專用包裝物、容器及處理流程是否合理，查閱相關(guān)記錄及檢測內(nèi)容。1、隨機抽查相關(guān)工作人員對制度的掌握情況；現(xiàn)場檢查相關(guān)危險品的治理。2、查預(yù)案及具體實施方法。3、現(xiàn)場抽查相關(guān)工作人員對制度的掌握情況。四、醫(yī)院服務(wù)（100分）項目內(nèi)容要求考核要點分檢查方法（一）維護患者合法權(quán)益（20）（二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)（30）（三）服務(wù)環(huán)境及服務(wù)流程（20）（四）嚴(yán)格價格治理，杜絕不合理收費（30）１、能夠提供多層次的醫(yī)療護理服務(wù)，滿足患者不同層次的需求。２、尊重和維護患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。３、適時公布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息，如單病種平均住院日、單病種費用等。４、建立并落實醫(yī)患溝通制度。５、及時、妥善處理和反饋患者的投訴。６、尊重患者的民族風(fēng)俗適應(yīng)及宗教信仰。１、貫徹落實法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定。尊重、關(guān)愛患者，主動、熱情、周到、文明服務(wù)患者。２、有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎懲措施并認(rèn)真落實。３、嚴(yán)禁使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品，或者擅自生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑。４、不得索要、收受患者紅包、物品、有價證券和謀取其他不正當(dāng)利益。５、不得索要、收受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或人員以各種名義、形式給予的回扣、統(tǒng)方費、開單提成等。６、嚴(yán)禁通過介紹患者到其他單位檢查、治療或購買藥品、醫(yī)療器械等收取回扣或提成。７、嚴(yán)禁利用回扣或提成以及其他不正當(dāng)手段誘使其他醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)診患者。８、嚴(yán)禁推諉、拒診患者。９、患者和社會對醫(yī)療服務(wù)比較中意。１、門診應(yīng)當(dāng)提供就診咨詢、導(dǎo)診以及其他便民服務(wù)。２、服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨，服務(wù)標(biāo)識規(guī)范、清晰、醒目。３、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷。４、優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時刻。５、采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時刻。１、因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費。無自定收費項目、超標(biāo)收費、重復(fù)收費、分解收費和比照項目收費等現(xiàn)象。２、不得設(shè)立賬外賬和“小金庫”。嚴(yán)禁將醫(yī)務(wù)人員的收入與科室經(jīng)濟效益掛鉤。３、執(zhí)行國家有關(guān)藥品、高值耗材集中招標(biāo)采購政策規(guī)定，對中標(biāo)藥品、高值耗材按照合同采購，合理使用。４、不得向患者收取有關(guān)臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗以及為評價試驗效果進行的相關(guān)檢驗、檢查費用。５、實行醫(yī)療服務(wù)價格公示制度。向社會公開收費項目和標(biāo)準(zhǔn)，建立完善價格公示制、查詢制、費用清單制，提高收費透明度。能夠及時答復(fù)患者的費用查詢。６、費用結(jié)算方式便捷。1、醫(yī)院能提供與三甲醫(yī)院功能相適應(yīng)的多層次醫(yī)療護理服務(wù)，并有能保證差不多醫(yī)療護理服務(wù)的制度和措施。2、按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、輸血以及專門檢查、專門治療等，應(yīng)當(dāng)獲得患者的書面知情同意。3、醫(yī)院應(yīng)開展醫(yī)療服務(wù)信息（如單病種平均住院日、單病種費用等）的公示工作，包括通過網(wǎng)絡(luò)、宣傳資料等多種方式。4、醫(yī)院應(yīng)建立完善醫(yī)患溝通制度；進行醫(yī)患溝通時應(yīng)當(dāng)使用患者及其家屬易于同意的方式和理解的語言；定期召開患者座談會。5、建立完整的投訴接待處理制度；預(yù)防和處理醫(yī)療糾紛的預(yù)案科學(xué)合理；有獨立負(fù)責(zé)處理患者投訴的組織機構(gòu)及專職人員。6、醫(yī)院制定相應(yīng)的愛護患者民族風(fēng)俗適應(yīng)的措施，如提供專門民族飲食等。1、對全員進行系統(tǒng)的法律法規(guī)培訓(xùn)，重點培訓(xùn)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士治理方法》、《藥品治理方法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范》；要求受教育面達到全體職工的95%；堅持首問負(fù)責(zé)制，流程合理，方便患者就醫(yī)，文明服務(wù)。２、有負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)治理的組織體系，并制定完善的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)制度及獎懲措施。3、醫(yī)院應(yīng)健全藥品治理制度；嚴(yán)禁使用不合格或未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品或試劑。4、醫(yī)院有廉潔行醫(yī)的相關(guān)規(guī)定和制度，有職能部門負(fù)責(zé)檢查考核，對住院患者實行廉潔行醫(yī)《醫(yī)患協(xié)議書》制度。向社會公開承諾不收受紅包及物品，聘請社會監(jiān)督員。5、嚴(yán)格執(zhí)行國家藥品、醫(yī)療器械等集中招標(biāo)采購制度；有治理亂收費、開單提成的措施。6、有相關(guān)的規(guī)章制度及處理方法；定期對職工進行相關(guān)內(nèi)容的宣教。7、有相關(guān)的規(guī)章制度及處理方法；定期對職工進行有關(guān)教育。8、醫(yī)院要文明服務(wù)，禮貌待患，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。9、定期向患者和社會調(diào)查，對調(diào)查結(jié)果有分析與評價，發(fā)覺問題及時整改。1、門診大廳設(shè)有服務(wù)臺并配備便民設(shè)施（輪椅、擔(dān)架車、開水及其它用具等）；分診及導(dǎo)診人員業(yè)務(wù)熟練，執(zhí)行首問負(fù)責(zé)制，有專人負(fù)責(zé)。2、門診