2022年醫(yī)學(xué)專題-第六篇第五章再生障礙性貧血

再生(zàishēng)障礙性貧血（AplasticAnemia,AA）第六篇血液(xuèyè)系統(tǒng)疾病

第五章第一頁，共三十頁。1.掌握本病的臨床表現(xiàn)和血液學(xué)特點，診斷依據(jù)和鑒別診斷，治療方法。2.熟悉(shúxī)本病的病因、骨髓特征性病理改變。3.了解再障發(fā)病機制。講授(jiǎngshòu)目的和要求第二頁，共三十頁。講授(jiǎngshòu)主要內(nèi)容AA的定義病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷(zhěnduàn)標準鑒別診斷治療第三頁，共三十頁。獲得性骨髓造血功能衰竭癥骨髓造血功能低下(dīxià)、全血細胞減少貧血、出血、感染免疫抑制劑治療有效重型再障（severeaplasticanemia,SAA）分為非重型再障（non-severeaplasticanemia,NSAA）再生障礙性貧血(pínxuè)的定義第四頁，共三十頁。病因

發(fā)病原因不明確，可能為：病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19

化學(xué)(huàxué)因素：氯霉素、苯放射線免疫異常第五頁，共三十頁。發(fā)病(fābìng)機制

1.造血干/祖細胞缺陷(quēxiàn)CD34＋細胞↓CFU－S，CFU－GM集落形成能力↓2.造血微環(huán)境損傷骨髓基質(zhì)細胞培養(yǎng)生長差血竇破壞第六頁，共三十頁。3.免疫異常(yìcháng)Th1細胞、CD8＋T抑制細胞↑CD25＋T細胞、γδTCR＋T細胞↑IL－2、IFN－γ、TNF↑

第七頁，共三十頁。臨床表現(xiàn)

快速進展的貧血(pínxuè)感染、發(fā)熱廣泛出血，顱內(nèi)出血危險重型再障非重型再障：起病和進展(jìnzhǎn)較緩慢，病情較重型輕。

第八頁，共三十頁。實驗室檢查(jiǎnchá)

SAA呈重度全血細胞↓WBC＜2×109／L[N]<0.5×109/LPLT＜20×109／L網(wǎng)織紅細胞絕對值＜15×109／LNSAA:達不到(bùdào)SAA的程度一.血象(xuèxiàng)第九頁，共三十頁。NSAA血象：紅細胞形態(tài)大致正常(zhèngcháng)，可見淋巴細胞、中性粒細胞和血小板。SAA血象：紅細胞形態(tài)大致正常，白細胞僅見(jǐnjiàn)一個淋巴細胞。血小板極少。第十頁，共三十頁。SAA多部位增生重度減低，巨核細胞缺乏淋巴細胞、非造血細胞比例↑骨髓活檢：造血組織均勻減少。造血組織＜25％，脂肪(zhīfáng)細胞＞75％（正常1︰1）二.骨髓(ɡǔsuǐ)象第十一頁，共三十頁。SAA骨髓(ɡǔsuǐ)象：有核細胞增生重度減低。NSAA骨髓象：有核細胞增生(zēngshēng)減低。第十二頁，共三十頁。SAA骨髓象:骨髓造血(zàoxuè)島呈空網(wǎng)狀，僅見成纖維細胞（1）、淋巴細胞和大量網(wǎng)狀纖維，未見造血細胞。NSAA骨髓象:淋巴細胞較多，可見(kějiàn)中性晚幼粒細胞。桿狀核和分葉核粒細胞，晚幼紅細胞核高度致密，濃縮呈“炭核”樣。第十三頁，共三十頁。正常骨髓(ɡǔsuǐ)組織再障骨髓(ɡǔsuǐ)組織第十四頁，共三十頁。

三.發(fā)病(fābìng)機制檢查

CD4＋／CD8＋T細胞↓,Th1:Th2T細胞↑血清IL－2、IFN－γ、TNF↑骨髓細胞染色體核型正常骨髓鐵染色(rǎnsè)示貯鐵↑，NAP染色(rǎnsè)強陽性，溶血檢查均陰性。第十五頁，共三十頁。診斷(zhěnduàn)標準全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞絕對值↓一般無肝、脾腫大骨髓多部位(bùwèi)增生↓，骨髓活檢造血組織↓除外引起全血細胞減少的疾病第十六頁，共三十頁。舉例(jǔlì)：一例SAA患者血常規(guī)結(jié)果WBC1.30×109／L[N]0.36×109/LHGB58g/LPLT15×109／L第十七頁，共三十頁。陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）骨髓增生異常綜合征（MDS）Fanconi貧血自身抗體介導(dǎo)的全血細胞減少急性造血功能停滯(tíngzhì)白細胞不增高性白血病惡性組織細胞病

鑒別(jiànbié)診斷與全血細胞減少(jiǎnshǎo)的其他疾病相鑒別

第十八頁，共三十頁。發(fā)作性睡眠后血紅蛋白尿血Ham試驗陽性(yángxìng)，尿含鐵血黃素試驗（Rous）陽性(yángxìng)蛇毒因子溶血試驗陽性微量補體溶血敏感試驗（MCLST）陽性骨髓或外周血CD55＋、CD59＋細胞↓陣發(fā)性睡眠(shuìmián)性血紅蛋白尿（PNH）第十九頁，共三十頁。骨髓增生(zēngshēng)異常綜合征（MDS）

(一)臨床表現(xiàn)：不明原因的進行性貧血和／或伴有出血、感染。部分患者有肝、脾、淋巴結(jié)腫大，腫大程度多不顯著。(二)實驗室檢查：1.外周血象：一系、二系或全血細胞減少，偶可有白細胞增多。血涂片可見幼稚細胞、巨大紅細胞、小巨核細胞或其他病態(tài)細胞。2.骨髓象：增生(zēngshēng)大多明顯活躍，少數(shù)呈增生(zēngshēng)低下。至少有二系病態(tài)造血：如粒、紅細胞類巨幼樣變、小巨核細胞增多等。3.骨髓活檢：多與骨髓象相似，有時可發(fā)現(xiàn)幼稚前體細胞異常定位。4.細胞遺傳學(xué)檢查：染色體異常者約半數(shù)以上，常見的有5q-，-7,+8等。5.造血祖細胞培養(yǎng)：集簇增多、集落減少

第二十頁，共三十頁。診斷MDS后再按骨髓及外周血中原始細胞多少進行(jìnxíng)分型：1.難治性貧血(Refractoryanemia,RA)2.環(huán)形鐵粒幼細胞增多的難治性貧血(Refractoryanemiawithringsideroblast,RAS)3.原始細胞增多的難治性貧血(RAwithexcessofblasts,RAEB)4.轉(zhuǎn)變中的原始細胞增多的難治性貧血(RAEBinfransformation,RAEBT)5.慢性粒－單核細胞白血病(chronicmyelomonocyticleukemia,CMML)MDS的分型標準(biāozhǔn)第二十一頁，共三十頁。第二十二頁，共三十頁。治療

1．支持治療

預(yù)防感染防止出血:輸注血小板制劑糾正貧血:成份輸血2．對癥(duìzhèng)治療控制感染護肝藥物第二十三頁，共三十頁。

ALG／ATG:馬ALG10～15mg/kg×5天兔ATG3～5mg/kg×5天環(huán)孢素A：3～5mg/kg/d注意肝、腎損害(sǔnhài)

其他：甲潑尼龍3.免疫抑制治療(zhìliáo)

第二十四頁，共三十頁。雄激素治療(zhìliáo)康力龍2mgtid安雄40mgtid造血生長因子GM－CSF、G－CSF、EPO4.促造血(zàoxuè)治療

第二十五頁，共三十頁。5.造血(zàoxuè)干細胞移植40歲以下(yǐxià)無感染及其他并發(fā)癥有合適供體SAA患者可考慮(kǎolǜ)造血干細胞移植第二十六頁，共三十頁。

獲得性再障的最新治療策略是依據(jù)患者年齡制定的。隨著患者年齡的增長，免疫抑制治療比骨髓移植有更高的存活率。然而，甚至非常強的免疫抑制治療可能對清除自身免疫反應(yīng)都是不充分的，為防止復(fù)發(fā)，延長維持治療是必須的。對免疫抑制治療無效的患者是治療的重大挑戰(zhàn)，他們的預(yù)后很差，為此，骨髓移植成為唯一能治愈的選擇。再障治療的進步一方面受移植整體(zhěngtǐ)技術(shù)改進的影響，尤其是相合無關(guān)移植，同時也依賴于新型更特異的能誘導(dǎo)對啟動抗原永久耐受的免疫抑制藥物的引入。第二十七頁，共三十頁。重型(zhòngxíng)再障的治療策略重型再障年輕患者老年患者相合同胞供體有

相合同胞供體干細胞移植沒有強化免疫抑制治療治療反應(yīng)沒有有相合無關(guān)干細胞移植第二十八頁，共三十頁。復(fù)習(fùxí)思考題1.再障的診斷標準(biāozhǔn)及再障分型的診斷依據(jù)。2.再障的治療原則和措施。第二十九頁，共三十頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)再生障礙性貧血。CFU－S，C