糖尿病血脂紊亂

第1頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期五概述

DM是最常見(jiàn)的代謝性疾病,其中90%以上為DM2.WHO統(tǒng)計(jì)1995年全球平均患病率為4%,總患病人數(shù)1.3億預(yù)計(jì)2025年平均患病率為5.4%,總患病人數(shù)將達(dá)3.0億.中國(guó)DM患病率逐年增加,近10年來(lái)患病率增加3-4倍,總患病人數(shù)>3000萬(wàn),居世界第二位.DM對(duì)健康的危害主要是心血管病.目前證據(jù)提示:減少DM心血管病的發(fā)病率和死亡率不能僅靠降糖治療,而要綜合地進(jìn)行抗AS治療,其中調(diào)節(jié)血脂也是重要治療措施之一.第2頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期五糖尿病患者死亡率致死原因GeissLSetal.In:DiabetesinAmerica2nded.1995;chap11缺血性心臟病

其他心臟病糖尿病癌癥中風(fēng)其他感染死亡百分率(%)第3頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期五糖尿病脂質(zhì)異常的特點(diǎn)第4頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期五2型糖尿病血脂異常的特點(diǎn)TG30～40％，其中10％>4.5mmol/L

(400mg/dl)HDLVLDL(TC)/磷脂比率顯著增高LDL－或，但微密小顆粒LDL第5頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期五胰島素/脂蛋白相互反應(yīng)甘油三酯小而密LDL胰島素抵抗殘粒HDL2AdaptedfromTaskinenM-RDiabetesMetabRev1997;13(2):93-98.第6頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期五小而密（B型）LDL氧化易感性增加(2型糖尿病)ChaitAetalAmJMed1993;94:350-356.大而輕的LDL 小而密的LDL

(A型) (B型)P<0.05延遲時(shí)間(min)100806040200第7頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期五LDL顆粒及ApoB對(duì)CHD的危險(xiǎn)性*P<0.001vs.apoB<120mg/dlAdaptedfromLamarcheBetalCirculation1997;95:69-75.冠心病的比數(shù)比50LDL高峰顆粒直徑rApoB<120mg/dl

ApoB>120mg/dl61.0>25.64nm<25.64nm43212.01.06.2*第8頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期五高水平小而密LDL顆粒

增加心肌梗死的危險(xiǎn)性LDL顆粒大小 心梗的危險(xiǎn)性*小，稠密的LDL 3.18大，較輕的LDL 1.00KraussRMetal.Circulation.1994;90(4,part2):1-460.根據(jù)總膽固醇/HDL-C比率；apoB;BMI;糖尿??；高血壓；心絞痛；運(yùn)動(dòng)調(diào)整N=624.第9頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期五LDL亞組的異質(zhì)性LDL顆粒具有高度異質(zhì)性小而密LDL，即B型LDL，是引起CHD和動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因子小而密LDL升高的人群通常還伴有高甘油三酯和低

HDL

第10頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期五糖尿病脂質(zhì)異常與冠心病第11頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期五8-13年冠心病死亡的危險(xiǎn)度（年齡和性別校正）

上海1972~1986

總膽固醇(mmol/L)N=9021;冠心病死亡=43;Chi2fortrend=8.35,p<0.01ChenZetalBMJ1991;303:276-82中國(guó)人膽固醇與冠心病的關(guān)系第12頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期五Treatmentfordyslipidaemia:2001:25%ofpatients,eitherwithstatin(12%)2003:25%ofpatients,mostlywithstatin(13%)20032001199801231.31.41.140%40%48%HDLCholesterol1.3mmol/L200320011998012341.92.01.559%59%57%Triglyerides1.9200320011998024681012145.15.14.572%69%68%TotalCholesterol5.0MeanlipidslevelsinChinesetype2patients(3nationalSurveys)第13頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期五膽固醇與冠心病

膽固醇(mmol/L)冠心病發(fā)病率/1000男性冠心病10年發(fā)病率(年齡校正)，美國(guó)匯總數(shù)據(jù)庫(kù)第14頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期五HDL與冠心病HDL膽固醇(mmol/L)冠心病發(fā)病率/1000CastelliWPetal.JAMA1986;256:2835-849-82歲男女性4年冠心病發(fā)病率（TC5.17~5.92)Framingham研究第15頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期五UKPDS:糖尿病與非糖尿病的血脂譜AdaptedfromUKPDS.DiabetesCare1997;20:1683–1687p<0.001p<0.001MenWomennoDMDMDMnoDM男性女性DMnoDMnoDMDMDMDMnoDMnoDMp<0.001p<0.001男性女性p<0.001男性DMnoDMnoDMDM女性女性男性DMnoDMDM第16頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期五PROCAM:危險(xiǎn)因子的組合對(duì)MI發(fā)病的影響NoneHypertensiononlyDiabetesonlyHypertens+diabetesDyslipidaemiaDyslipidaemia+hypertens+/-diabetesPrevalence(%):54.922.92.62.39.48.0AdaptedfromAssmanG,SchulteH.AmHeartJ1988;116:1713–1724第17頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期五糖尿病是冠心病的等危癥

(EastWestStudy)p<0.001p<0.001Nodiabetes

(n=1373)Diabetes(n=1059)AdaptedfromHaffnerSMetal.NEnglJMed1998;339:229–234第18頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期五AdaptedfromMalmbergKetal.Circulation2000;102:1014–1019OASIS:糖尿病與非糖尿病的

CVD病的險(xiǎn)危程度類(lèi)似第19頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期五MRFIT心血管病(CVD)死亡率

StamlerJetal.DiabetesCare1993;16:434-444血清總膽固醇非糖尿病糖尿病死亡數(shù)/10,000人年第20頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期五糖尿病心臟介人預(yù)后較非糖尿病差(BARI)05101520253035NodiabetesDiabetes5-yearmortality(%)CABGPTCAAdaptedfromBARIInvestigators.NEnglJMed1996:335:217–225第21頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期五2型糖尿病患者與冠心病*這些患者并無(wú)心梗病史.051015202530354045507年期間發(fā)生心梗

事件數(shù)

無(wú)心梗病史*心梗 無(wú)心梗病史* 心梗

非糖尿病患者 糖尿病患者

n=1373 n=1059P<0.001P<0.0014%19%20%45%7-年期間致死性/非致死性心梗發(fā)生率(EastWestStudy)HaffnerSM,etal.NEnglJMed.1998;339:229–234第22頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期五糖尿病血脂干預(yù)治療的

必要性及效果第23頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期五糖尿病血脂干預(yù)治療的必要性在無(wú)心血管疾病病史的糖尿病中患心血管疾病危險(xiǎn)性與巳有心血管疾病病史的非糖尿病患者相等僅僅血糖控制未能完全地消除糖尿病患者過(guò)高的冠心病危險(xiǎn)性血脂治療對(duì)降低糖尿病及非糖尿病患者的心血管危險(xiǎn)性同樣有效第24頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期五UKPDS的研究結(jié)果在2型糖尿病患者中，以磺脲類(lèi)藥物或胰島素控制血糖，均可降低微血管病的危險(xiǎn)性，但對(duì)大血管并發(fā)癥的效果,還有其他致病因素.研究中沒(méi)有任何一個(gè)藥物對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生不良作用所有強(qiáng)化降糖治療均增加了低血糖的危險(xiǎn)性UKPDSGroup.Lancet1998;352:837-853第25頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期五UKPDS

降低冠心病(CHD)危險(xiǎn)性LDL膽固醇舒張壓吸煙HDL膽固醇糖基化血紅蛋白(HbA1C)TurnerRCetal.BMJ1998;316:823-828第26頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期五糖尿病血脂異常主要研究研究藥物及劑量糖尿病患者數(shù)隨訪時(shí)糖尿病患者CVD危險(xiǎn)降低二級(jí)預(yù)防4SCARELIPIDVA-HIT辛伐他汀20-40mg/日普伐他汀40mg/日普伐他汀40mg/日吉非羅齊1200mg/日2025867826275.4年5.0年6.0年7.0年主要冠心病事件降55%主要冠心病事件降25%

冠心病事件降低19%

24%一級(jí)預(yù)防WOSCOPSAFCAPS/TexCAPSSENDCAP

DAISCARDS普伐他汀40mg/日洛伐他汀20-40mg/日苯扎貝特400mg/日非諾貝特400mg/日立普妥10mg/日76155541828384.9年2.0年3.0年3年多2.0年31%顯著降低不能肯定統(tǒng)計(jì)學(xué)效能不夠分析臨床終點(diǎn)顯著降低一級(jí)/二級(jí)預(yù)防HPS辛伐他汀40mg/日59635.0年22%第27頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期五4S:根據(jù)血糖水平各治療組主要心血管事件

相對(duì)危險(xiǎn)性下降率HaffnerSM,etal.ArchInternMed.1999;159:2661–2667.26.230.437.518.619.523.505101520253035404550空腹血糖正常糖尿病-32%P<.001-38%

P=.003-42%P=.001患者(%)

安慰劑 舒降之(辛伐他汀)空腹血糖受損第28頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期五HPS研究--辛伐他汀治療主要血管事件危險(xiǎn)性下降率(糖尿病與非糖尿病)危險(xiǎn)性比值和95%可信區(qū)間他汀安慰劑基線特征(10,269)(10,267)他汀更好他汀更差糖尿病Hetc21=0.0HbA1c<7.0%297365HbA1c7.0%298374非糖尿病Hetc21=0.1代謝綜合征271359其它11621487所有患者20422606(19.9%)(25.4%)24%SE2.6reduction(2P<0.00001)0.40.60.81.01.21.4第29頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期五入選時(shí)無(wú)任何血管疾病的糖尿病患者研究結(jié)束時(shí)的主要血管事件辛伐他汀

安慰劑(n=1455) (n=1457)133 197(9.1%) (13.5%)危險(xiǎn)性下降率:34%(95%CI:19-47%),P<0.0001第30頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期五既往他汀類(lèi)藥物在2型糖尿病患者中的研究既往他汀類(lèi)在2型糖尿病患者治療的益處僅來(lái)源于他汀類(lèi)藥物一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)的亞組分析除心臟保護(hù)試驗(yàn)(HPS)外,在其它試驗(yàn)中只有極少數(shù)糖尿病患者的數(shù)據(jù)用于分析評(píng)估需要專門(mén)在大范圍糖尿病患者中進(jìn)行降脂治療試驗(yàn)，來(lái)更好地評(píng)估他汀類(lèi)藥物對(duì)糖尿病病人的益處第31頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期五CARDS：

第一個(gè)專門(mén)針對(duì)2型糖尿病患者的他汀治療研究入選2838名無(wú)明確臨床心血管疾病的2型糖尿病患者（+1個(gè)以上其它危險(xiǎn)因素）基線時(shí)平均LDL-C為3.1mmol/L（118mg/dL），其中25%的患者LDL-C<70mg/dL99%以上的患者完成了隨訪2003年6月，由于主要終點(diǎn)的降低已超過(guò)了預(yù)先設(shè)定的結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立的指導(dǎo)委員會(huì)提前2年結(jié)束了試驗(yàn)第32頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期五CARDS研究設(shè)計(jì)入選患者:在英國(guó)和愛(ài)爾蘭的132所研究中心入組2型糖尿病，無(wú)心梗和冠心病病史至少一個(gè)其它冠心病危險(xiǎn)因素，LDL-C≤4.14mmol/L

(160mg/dL)、TG≤6.78mmol/L(600mg/dL)40-75歲ColhounHM,ThomasonMJ,MacknessMI,etal.DiabetMed.2002;19:201-211.2838患者阿托伐他汀10mg/天安慰劑隨機(jī)分組前6周安慰劑基線期安慰劑至少4年雙盲治療或304個(gè)主要終點(diǎn)事件第33頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期五

CARDS研究的終點(diǎn)降低終點(diǎn)（致死性冠心病和非致死性MI）37%（P=0.001）腦卒中48%（P=0.001）總死亡率27%（P=0.059）主要心血管第34頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期五過(guò)去5年，有一種普遍的做法，就是在更低的LDL-C水平時(shí)就開(kāi)始對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行降脂治療CARDS研究支持

對(duì)糖尿病患者制定更低的降脂治療目標(biāo)目標(biāo)歐洲指南ADA糖尿病患者目標(biāo)NCEPATPIII糖尿病患者LDL-CHDL-C TC<100mg/dL(2.59mmol/L)

–<175mg/dL(4.5mmol/L)<100mg/dL

(2.59mmol/L)>40mg/dL–<100mg/dL(2.59mmol/L)––第35頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期五

Treattotargetfortype2diabetesChinaGuidelinefordiabetespreventionandTreatment(mmol/L)GoodFairPoorTC<4.5≥4.5≥6.0HDL-C>1.11.1~0.9<0.9TG<1.5<2.2≥2.2LDL-C<2.62.6~4.0>4.0第36頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期五糖尿病血脂異常的防治策略第37頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期五目前臨床上對(duì)于2型糖尿病的治療指南JointEuropeanTaskForce“...糖尿病患者的總CHD風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于其它情況相似的非糖尿病患者”“糖尿病患者的血壓和脂質(zhì)紊亂的治療目標(biāo)通常都更嚴(yán)格”

美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）鼓勵(lì)應(yīng)用他汀治療，在“…40歲以上的糖尿病患者…不需考慮基線LDL水平”美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃（NCEP）ATPIII“…糖尿病被認(rèn)為是冠心病等危癥，因?yàn)樘悄虿∮?0年內(nèi)新發(fā)冠心病的風(fēng)險(xiǎn)很高…”“…由于發(fā)生過(guò)心梗的糖尿病患者，不論在近期還是遠(yuǎn)期，都具有非常高的死亡率，因此應(yīng)用更積極的預(yù)防策略是合理的”第38頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期五對(duì)糖尿病人篩查和檢測(cè)的新建議建議最好檢測(cè)全套脂蛋白水平空腹總膽固醇、LDL、HDL、甘油三酯次選非空腹總膽固醇和HDL若TC200mg/dL或HDL<40mg/dL，則檢測(cè)脂蛋白水平美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃(NCEP)：ATPIII2001第39頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期五

冠心病或冠心病危險(xiǎn)性等同患者

(糖尿病)美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃(NCEP)：ATPIII2001LDL-膽固醇目標(biāo):

<100mg/dL(2.6mmol/L)

大部分患者需進(jìn)行藥物治療首要達(dá)到LDL-膽固醇目標(biāo)水平繼而調(diào)節(jié)其它血脂及非血脂危險(xiǎn)因素第40頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期五美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃(NCEP):ATPIII2001突出多種危險(xiǎn)因素糖尿病：與冠心病危險(xiǎn)性等同F(xiàn)ramingham10年冠心病危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)對(duì)多種危險(xiǎn)因素的患者采取更強(qiáng)化的治療多重代謝性危險(xiǎn)因素(代謝綜合征)給予積極的治療性生活方式改變第41頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期五成年糖尿病脂質(zhì)紊亂的治療選擇(1)ADA1、降低LDL-c

首選HMG-CoA還原酶抑制劑（他汀類(lèi)）

次選膽酸螯合劑（樹(shù)脂）2、升高HDL-c

首先進(jìn)行行為干預(yù)，如減肥，活動(dòng)，戒煙可考慮貝特類(lèi)或煙酸類(lèi)，選擇煙酸類(lèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)對(duì)糖代謝相對(duì)不利的影響第42頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期五3、降低TG

首選控制血糖

纖維酸衍生物（貝特類(lèi)）同時(shí)伴有LDL增高者，大劑量他汀類(lèi)有中等療效。4、混合性高脂血癥

首選控制血糖＋他汀類(lèi)次選控制血糖＋他汀類(lèi)*＋貝特類(lèi)*再其次控制血糖＋他汀類(lèi)*＋煙酸*(注意血糖)

*合用時(shí)可增加肌炎的危險(xiǎn)性成年糖尿病脂質(zhì)紊亂的治療選擇(1)ADAADADiabetesCare1998;21(1):179-182第43頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期五不同危險(xiǎn)性分層的LDL-C目標(biāo)值和

治療性生活方式改變的分隔界限190

(160–189:可考慮降LDL藥物)160<1600–1危險(xiǎn)因素10-年危險(xiǎn)性10–20%:130130<1302+危險(xiǎn)因素

(10-年危險(xiǎn)性20%)130

(100–129:可考慮用藥)100<100冠心病或其等危癥

(10-年危險(xiǎn)性>20%)考慮藥物治療的LDL水平

(mg/dL)啟用（TLC）的LDL-C水平(mg/dL)LDL-C目標(biāo)值（mg/dL）危險(xiǎn)分層10-年危險(xiǎn)性<10%:160

NCEPATPIII,JAMA.2001;285:2486-2497第44頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期五冠心病或冠心病等危癥患者

的降LDL治療基線LDL-C：130mg/dL強(qiáng)化生活方式治療最大程度地控制所有其他危險(xiǎn)因素在生活方式改變的同時(shí)考慮開(kāi)始降LDL藥物治療NCEPATPIII,JAMA.2001;285:2486-2497第45頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期五冠心病或冠心病等危癥患者的

降LDL-C治療基線LDL-C(或治療中)：100-129mg/dL治療選擇：降LDL治療開(kāi)始或強(qiáng)化生活方式治療開(kāi)始或強(qiáng)化降LDL-C藥物治療代謝綜合征的治療強(qiáng)調(diào)減輕體重和增加運(yùn)動(dòng)其它脂質(zhì)危險(xiǎn)因素的藥物治療高TG/低HDL-C貝特類(lèi)或煙酸類(lèi)NCEPATPIII,JAMA.2001;285:2486-2497第46頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期五新近的臨床試驗(yàn)對(duì)NCEPATPIII指南的影響

2004年7月12日CirculationGrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239第47頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期五降脂治療目標(biāo)LDL-C：是降脂治療的首要目標(biāo)過(guò)去及新的研究都已證明了：有效地降低LDL-C水平可持續(xù)降低CHD的危險(xiǎn)其他降脂目標(biāo)TG>200mg/dL時(shí)非HDL-C為次要目標(biāo)非HDL-C目標(biāo)值應(yīng)較LDL-C目標(biāo)值高30mg/dLGrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239第48頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期五降LDL-C的百分?jǐn)?shù)與危險(xiǎn)的關(guān)系:

對(duì)治療的意義ATPIII重視達(dá)到目標(biāo)LDL-C值近來(lái)臨床試驗(yàn)顯示降脂程度與危險(xiǎn)下降程度有關(guān)：LDL-C每下降1%，主要冠心病事件相對(duì)危險(xiǎn)性下降約1%HPS顯示此關(guān)系在LDL-C低于100mg/dL時(shí)仍存在臨床試驗(yàn)中用的標(biāo)準(zhǔn)劑量他汀可使LDL-C下降30-40%，5年危險(xiǎn)也降低30-40%由于已有較安全有效的治療選擇，合理的治療使主要事件降低30-40%。用小劑量小幅度降脂達(dá)到目標(biāo)值并非謹(jǐn)慎之道。用藥至少要達(dá)到中度危險(xiǎn)降低GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239第49頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期五ATPIII對(duì)LDL-C的

治療方案修改建議的一些注釋治療性生活方式改變(TLC)仍是臨床處理的必要方式，具有降脂以外的多種機(jī)制來(lái)減低心血管危險(xiǎn)的能力對(duì)高危者，推薦的LDL-C目標(biāo)值為<100mg/dL<70mg/dL為一種治療選擇，尤其為極高危病人如LDL-C≥100mg/dL，適應(yīng)藥物治療與TLC同時(shí)應(yīng)用如基線LDL-C<100mg/dL，用藥物使LDL-C達(dá)到<70mg/dL為一種治療選擇如高危病人TG高而HDL-C