2022年醫(yī)學(xué)專題-第二十四章利尿藥和脫水藥

第二十四章利尿藥及脫水(tuōshuǐ)藥(Diureticsanddehydrantagents)

初文峰P229-239第一頁，共三十七頁。第一節(jié):利尿藥(diuretics)定義:作用(zuòyòng)于腎臟,增加電解質(zhì)及水排泄,使尿量增多,臨床主要用于治療水腫的藥物。也可用于高血壓、腎結(jié)石、尿崩癥、高鈣血癥的治療。第二頁，共三十七頁。泌尿:排除代謝終產(chǎn)物、過剩的電解質(zhì)及進(jìn)入體內(nèi)的異物;調(diào)節(jié)細(xì)胞外液量和血液的滲透壓;調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡。內(nèi)分泌:對血容量和血壓起調(diào)節(jié)作用的腎素;刺激骨髓造血的促紅細(xì)胞生成素;具有(jùyǒu)強(qiáng)烈舒血管作用的前列腺素等。腎臟(shènzàng)的功能第三頁，共三十七頁。腎單位(dānwèi)的構(gòu)成

腎小體腎小球腎小囊腎小管近端小管髓袢細(xì)段遠(yuǎn)端小管袢升細(xì)段袢升粗段遠(yuǎn)曲小管袢降粗段近曲小管袢降細(xì)段第四頁，共三十七頁。腎小體(renalcorpuscle)腎小球?yàn)V過(lǜɡuò)膜結(jié)構(gòu)腎小球毛細(xì)血管壁內(nèi)皮細(xì)胞；基膜---主要屏障；腎小囊臟層足細(xì)胞---附加屏障第五頁，共三十七頁。入球端有效(yǒuxiào)濾過壓=6.0–(2.67+1.33)=2.0kPa(15mmHg)＞0有濾液(lǜyè)生成出球端

有效(yǒuxiào)濾過壓=6.0–(4.67+1.33)=0kPa(0mmHg)=0無濾液生成濾過的動力---有效濾過壓有效濾過壓=毛細(xì)血管壓-（血漿膠體滲透壓+囊內(nèi)壓）特點(diǎn)：①正常時(shí)，毛細(xì)血管壓和囊內(nèi)壓基本不變，膠體滲透壓易變（膠體物質(zhì)濾不出）。特點(diǎn)：②正常時(shí)，出球段除血漿流量快時(shí)外,一般無濾出，故為濾過的貯備段。第六頁，共三十七頁。腎單位(dānwèi)分類皮質(zhì)腎單位近髓腎單位第七頁，共三十七頁。

皮質(zhì)(pízhì)腎單位Corticalnephron

近髓腎單位(dānwèi)

juxtamedullarynephron數(shù)量(shùliàng)

多(85-90%)A口徑少(10-15%)體積較大較小

A入∶A出＝2∶1

A入≤A出

出球小A后的毛細(xì)血管髓袢長度

分布于皮質(zhì)部的腎小管周圍

還形成U形的直小血管腎素含量短長

多少第八頁，共三十七頁。球旁器(juxtaglomerularapparatus)球外系膜細(xì)胞(xìbāo)

(Laciscell)致密(zhìmì)斑(maculadensa)球旁細(xì)胞(xìbāo)(juxtaglomerularcell)

第九頁，共三十七頁。腎小球的濾過(lǜɡuò)

濾過(lǜɡuò)率：125ml/min原尿：180L/d終尿：1～2L/d指血液(xuèyè)流過腎小球時(shí),血漿中水分和小分子物質(zhì)通過濾過膜進(jìn)入腎小囊形成原尿的過程強(qiáng)心苷、氨茶堿、多巴胺，擴(kuò)腎血管，增加腎血流量和GFR，原尿生成增多。？第十頁，共三十七頁。腎小管和集合(jíhé)管的重吸收葡萄糖氨基酸完全重吸收鈉離子可全部或大部被重吸收尿素(niàosù)部分重吸收肌酐完全不吸收

選擇性重吸收第十一頁，共三十七頁。第十二頁，共三十七頁。

重吸收原尿Na+:60%～65%Na+-H+交換方式主動重吸收NaHCO3對水有通透性，等滲作用此段藥物不產(chǎn)生(chǎnshēng)強(qiáng)利尿作用近曲小管髓袢降支細(xì)段

只對水有通透性第十三頁，共三十七頁。H+-Na+交換(jiāohuàn)乙酰唑胺（弱效）碳酸酐酶抑制劑基側(cè)膜面（組織(zǔzhī)間液）CA+Na+CAHCO3-+H+H2O+CO2

近曲小管腎小管上皮細(xì)胞管腔膜面（原尿）ATPCAH++HCO3-H2CO3CO2+H2OH2CO3Cl-Na+K+CA第十四頁，共三十七頁。重吸收原尿中20%～30%的Na+，此段不通透水Na+-K+-2Cl-共同(gòngtóng)轉(zhuǎn)運(yùn)（co-transport）系統(tǒng)所控作用此段的藥物可產(chǎn)生很強(qiáng)的利尿作用---袢利尿劑不僅增加NaCl的排出，還伴Ca2+和Mg2+的排出袢利尿劑不僅降低稀釋功能，也降低了濃縮功能髓袢升支粗段的髓質(zhì)和皮質(zhì)(pízhì)部第十五頁，共三十七頁。

Na+-K+-2Cl-共同(gòngtóng)轉(zhuǎn)運(yùn)載體蛋白呋噻米管腔膜面（原尿）

近曲小管腎小管上皮細(xì)胞基側(cè)膜面（組織(zǔzhī)間液）Na+2Cl-（+）Cl-ATPK+Na+K+Ca2+,Mg2+K+K+K+反向(fǎnxiànɡ)擴(kuò)散驅(qū)使二價(jià)陽離子重吸收第十六頁，共三十七頁。遠(yuǎn)曲小管及集合(jíhé)管重吸收原尿Na+約5%～10%遠(yuǎn)曲小管近端Na+-Cl-交換遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端Na+-H+交換－受CA抑制

Na+-K+交換醛固酮調(diào)節(jié)螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等藥作用(zuòyòng)于此部位保鉀利尿藥第十七頁，共三十七頁。HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小管皮質(zhì)(pízhì)髓質(zhì)HO2HO2降支高滲髓質(zhì)髓袢升支粗段Na+Na+ClClCA+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2遠(yuǎn)曲小管集合(jíhé)管乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪類螺內(nèi)酯阿米洛利氨苯蝶啶第十八頁，共三十七頁。第十九頁，共三十七頁。高效能利尿藥利尿藥分類(fēnlèi)方法主要作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)(pízhì)部。代表藥：呋塞米（速尿）、布美他尼

中效能(xiàonéng)利尿藥主要作用于遠(yuǎn)曲小管近端。代表藥：噻嗪類、氯噻酮

低效能利尿藥主要作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管。代表藥：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶第二十頁，共三十七頁。呋塞米(速尿)

furosemide特點(diǎn)

：快、強(qiáng)、短，等滲。擴(kuò)張全身V,

增加HF病人全身V容量(róngliàng)，降低左室充盈壓，減輕肺淤血。擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量（促進(jìn)PGs的合成有關(guān))。

袢利尿藥(loopdiuretics)第二十一頁，共三十七頁。

藥理作用

Na+-K+-2Cl-

共轉(zhuǎn)運(yùn)體

Na+

、K+

、Cl-

重吸收

髓質(zhì)間液NaCl

滲透壓

集合(jíhé)管重吸收水

尿排Na+

、K+

、Cl-、水、*Ca2+

、*Mg2+

*K重吸收

管腔液正電位

Ca2+、Mg2+重吸收

第二十二頁，共三十七頁。臨床應(yīng)用(yìngyòng)各類嚴(yán)重水腫（心、肝、腎、急性肺水腫和腦水腫，口服或iv）

急慢性腎功不全加速毒物排泄急性高血鈣、高血鉀第二十三頁，共三十七頁。

不良反應(yīng)水和電解質(zhì)紊亂，低血容量、低血鉀、鈉、鎂。耳毒性，并用氨基糖苷類易發(fā)生，且可致永久性耳聾。高尿酸血癥，誘發(fā)(yòufā)痛風(fēng)。第二十四頁，共三十七頁。

氫氯噻嗪(hydrochlorothiazide)

特點(diǎn)及機(jī)制利尿：溫和、持久遠(yuǎn)曲小管Na+/Cl－共轉(zhuǎn)體

NaCl重吸收

尿排Na+

、Cl－、水、*K+

*遠(yuǎn)曲小管Na+

集Na+-K+交換(jiāohuàn)

抗利尿（機(jī)制不清）：減少尿崩癥患者尿量及口渴癥狀降壓：早期利尿，長期擴(kuò)血管

噻嗪類(thiazide)—中效能(xiàonéng)

第二十五頁，共三十七頁。各種原因引起(yǐnqǐ)的輕、中度水腫高血壓Hypertension尿崩癥(diabetesinsipidus)特發(fā)性高尿鈣伴有尿結(jié)石者。(PTH調(diào)節(jié)的遠(yuǎn)曲小管Ca2+的reabsorption

尿鈣的排出)。臨床(línchuánɡ)應(yīng)用第二十六頁，共三十七頁。

不良反應(yīng)水和電解質(zhì)紊亂(wěnluàn)，低血鉀、鈉、鎂高尿酸血癥高血糖：抑制胰島素的分泌，減少組織對糖的利用高血脂：高膽固醇，高低密度脂蛋白過敏反應(yīng)：與磺胺類藥有交叉過敏反應(yīng)第二十七頁，共三十七頁。低效能利尿藥螺內(nèi)酯

醛固酮保鉀利尿藥：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利(排鈉留鉀)第二十八頁，共三十七頁。

螺內(nèi)酯(安體舒通）2.留鉀利尿(lìniào)－醛固酮依賴性不良反應(yīng)：高鉀血癥性激素樣副作用化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮相似(xiānɡsì)，競爭醛固酮受體弱緩慢(huǎnmàn)持久第二十九頁，共三十七頁。氨苯蝶啶及阿米洛利Triamtereneandamiloride作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管Na+-K+交換非競爭(jìngzhēng)醛固酮對切除腎上腺動物仍有作用保鉀利尿藥多于其他利尿藥合用治療頑固性水腫第三十頁，共三十七頁。乙酰唑胺(acetazolamide)抑制(yìzhì)碳酸酐酶---HCO3-、K+、H2O排↑【應(yīng)用(yìngyòng)】1.治療(zhìliáo)青光眼－最廣適應(yīng)癥2.急性高山病－24h口服預(yù)防3.堿化尿液4.糾正代謝性堿中毒第三十一頁，共三十七頁。不良反應(yīng)過敏反應(yīng)代謝性酸中毒尿結(jié)石失鉀其他(qítā)毒性第三十二頁，共三十七頁。特點(diǎn):①注射后不易(bùyì)通過毛細(xì)血管進(jìn)入組織②易經(jīng)腎小球?yàn)V過③不易被腎小管再吸收④在體內(nèi)不被代謝滲透性利尿藥

(osmoticdiuretics)第三十三頁，共三十七頁。

臨床用其20%的高滲溶液1．脫水作用靜滴腦水腫、降低顱內(nèi)壓及急性青光眼的首選2．利尿作用靜滴稀釋血液而血容量(róngliàng)及腎小球?yàn)V過率滲透性利尿擴(kuò)張腎血管、腎髓質(zhì)血流量預(yù)防急性腎功能衰竭：早期甘露醇（mannitol）第三十四頁，共三十七頁。不良反應(yīng)注射過快：一過性頭痛、眩暈和視力模糊禁用:

心功能不全及活動性顱內(nèi)出血注意：1.靜脈注射切勿漏出血管外，可引起局部組織腫脹，及時(shí)熱敷；

2.注意觀察血壓、呼吸，預(yù)防循環(huán)血量增加引起肺水腫；

3.氣溫低時(shí)易析出(xīchū)結(jié)晶，熱水浴加溫溶解；

4.忌與其他藥物混滴第三十五頁，共三十七頁。思考題各類利尿藥的作用部位？試述高效利尿藥的作用及作用機(jī)制。螺內(nèi)酯與氨苯蝶啶作用的異同點(diǎn)是什么？如何合理應(yīng)用利尿藥物。了解