醫(yī)療美容門診醫(yī)院管理制度

**國(guó)際醫(yī)療美容門診規(guī)章制度院辦公室工作制度一、在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院綜合性行政工作，協(xié)助院長(zhǎng)協(xié)調(diào)全院科室管理工作，發(fā)揮參謀助手作用。二、安排各種行政會(huì)議，負(fù)責(zé)會(huì)議記錄以及文件、報(bào)告、計(jì)劃、總結(jié)等文字材料的起草。負(fù)責(zé)會(huì)議記錄、決議的印發(fā)，并督促檢查執(zhí)行，及時(shí)向院長(zhǎng)匯報(bào)。三、協(xié)助院長(zhǎng)處理日常行政事務(wù)工作，經(jīng)常與職能科室溝通。四、做好上傳下達(dá)、左右溝通信息和傳遞工作。及時(shí)傳達(dá)領(lǐng)導(dǎo)的決議和指令，了解和反饋各方面工作進(jìn)展情況、存在問題和意見。五、負(fù)責(zé)行政文件的收發(fā)、登記、編號(hào)、傳閱、收回及保管，針對(duì)文件內(nèi)容提出擬辦意見。對(duì)董事會(huì)、集團(tuán)公司、總院和政府部門的通知及時(shí)匯報(bào)院長(zhǎng)，并請(qǐng)示辦理意見。六、負(fù)責(zé)行政文件的打印、裝訂工作。做到準(zhǔn)確及時(shí)，字跡清楚，不得拖延。七、負(fù)責(zé)醫(yī)院行政及重要文書檔案的收集、整理、立卷存檔、保管利用工作，嚴(yán)格執(zhí)行保密制度。八、做好群眾來信、來訪工作。包括接待登記、調(diào)查和處理重大問題并及時(shí)向院長(zhǎng)報(bào)告。九、做好內(nèi)外賓接待工作。做到安排周密、妥當(dāng)、熱情。十、負(fù)責(zé)檔案室、打字室、汽車班的管理工作，安排好醫(yī)院總值班的排班。十一、及時(shí)保證質(zhì)量完成院長(zhǎng)臨時(shí)交辦的任務(wù)。保密工作制度一、全院職工要嚴(yán)格遵守保密工作規(guī)定，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部都要模范地遵守，并監(jiān)督執(zhí)行。二、醫(yī)院成立保密工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由院辦牽頭、保衛(wèi)、醫(yī)務(wù)、人事、財(cái)務(wù)、護(hù)理、門診部等部門成員組成。負(fù)責(zé)進(jìn)行保密教育，協(xié)助有關(guān)科室制訂保密措施，落實(shí)保密責(zé)任制，并監(jiān)督實(shí)施。三、保密范圍：機(jī)要文件、印章、收發(fā)文登記本、賬號(hào)、長(zhǎng)途電話號(hào)碼、疫情、科技成果，正在研究的科研項(xiàng)目或設(shè)想、有價(jià)值的藥物制劑配方及有保密內(nèi)容的音像帶、圖表等。四、保密部門：綜合檔案室、人事檔案室、科技檔案室、統(tǒng)計(jì)室、打字室、復(fù)印室、收發(fā)室、科研及其它有關(guān)重要資料涉及的主要部門。五、密級(jí)劃分：秘密、機(jī)密、絕密。文件的密級(jí)按規(guī)定執(zhí)行保密范圍，并報(bào)上級(jí)有關(guān)部門審批確定。六、嚴(yán)格保密紀(jì)律，加強(qiáng)文件、圖書、資料的管理。凡標(biāo)有“內(nèi)部資料”的材料，必須設(shè)專人管理，不得丟失和泄密，違者視其情節(jié)給予嚴(yán)肅處理。七、在涉外活動(dòng)中，要堅(jiān)持內(nèi)外有別的原則，嚴(yán)格遵守涉外保密紀(jì)律。八、每年的元旦、春節(jié)、“五?一”、“十?一”重大節(jié)日前夕，對(duì)保密工作要進(jìn)行一次認(rèn)真檢查，并有針對(duì)性地解決存在的問題。九、按上級(jí)規(guī)定，保密小組成員每季度召開一次例會(huì)，半年自查一次，年終進(jìn)行總結(jié)。及時(shí)分析全院保密工作情況，研究保密工作措施，寫出書面報(bào)告，使醫(yī)院保密工作不斷改進(jìn)和加強(qiáng)。財(cái)務(wù)部工作制度一、財(cái)務(wù)監(jiān)督管理制度（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，積極配合各個(gè)物資、管理部門，確保醫(yī)院財(cái)產(chǎn)物資的安全可靠性。（二）負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查各物資管理部門管理制度的實(shí)施。每月對(duì)各類財(cái)產(chǎn)物資、帳目進(jìn)行核對(duì)，不定期進(jìn)行賬實(shí)核對(duì)，確保財(cái)產(chǎn)物資的完整性和帳目的真實(shí)性。（三）加強(qiáng)財(cái)務(wù)核算和審查，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)制度：1．物資管理制度：（1）各項(xiàng)物資要按計(jì)劃和定額儲(chǔ)備合理購(gòu)入，財(cái)務(wù)要加強(qiáng)監(jiān)督和控制。（2）各項(xiàng)物資購(gòu)入后，需嚴(yán)格按手續(xù)驗(yàn)收入庫(kù)，入庫(kù)單填寫清楚、正確，經(jīng)手人、庫(kù)管、領(lǐng)導(dǎo)、會(huì)計(jì)，逐一審查、簽字，方可做為財(cái)務(wù)報(bào)帳依據(jù)。（3）各項(xiàng)庫(kù)存物資必須設(shè)帳、填卡，做到帳帳、帳卡、帳物相符。藥品庫(kù)設(shè)立藥品卡及藥品三級(jí)明細(xì)帳。器械庫(kù)設(shè)立固定資產(chǎn)、低值，衛(wèi)生材料卡及三級(jí)明細(xì)帳。行政庫(kù)設(shè)立固定資產(chǎn)、低值、材料卡和三級(jí)明細(xì)帳。財(cái)務(wù)科每月底進(jìn)行總帳與明細(xì)帳的核對(duì)。（4）嚴(yán)格物資領(lǐng)發(fā)手續(xù)，各庫(kù)庫(kù)管員嚴(yán)格按制度操作，控制領(lǐng)取物品，填寫領(lǐng)物單。每月底庫(kù)管員匯總統(tǒng)計(jì)，帳實(shí)核對(duì)正確后分別報(bào)財(cái)務(wù)和經(jīng)營(yíng)科做為各承包科室核算的資料。（5）報(bào)廢、報(bào)殘、盤盈、盤虧必須履行手續(xù)，說明原因。經(jīng)技術(shù)鑒定和主管領(lǐng)導(dǎo)審批，財(cái)務(wù)方可做帳務(wù)處理。（6）物資調(diào)拔、借用必須經(jīng)主管院長(zhǎng)批復(fù)發(fā)行手續(xù)。嚴(yán)禁私自借物，長(zhǎng)期不歸。2．物資盤點(diǎn)經(jīng)?；贫龋海?）在庫(kù)物資：各庫(kù)管員每月盤點(diǎn)一次，年終全面清查。（2）在用物資：各物資管理部門不定期進(jìn)行抽查，每3—5年全院清產(chǎn)核資一次。盤盈、盤虧必須查明原因，丟失和人為責(zé)任損壞，按制度賠償。3．做好安全防范措施，各庫(kù)必須有防盜、防火、防潮、防蟲措施，并定期檢查，如失職造成損失負(fù)責(zé)賠償。二、財(cái)務(wù)人員工作制度（一）認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家財(cái)經(jīng)方針、政策、法律法規(guī)制度及醫(yī)院集團(tuán)制定的各項(xiàng)財(cái)務(wù)制度，遵守財(cái)務(wù)工作人員行為規(guī)范。（二）忠于職守，廉潔自律，堅(jiān)持原則，抵制一切違規(guī)做法。（三）根據(jù)營(yíng)利性醫(yī)院性質(zhì)和國(guó)家相關(guān)規(guī)定設(shè)置帳目，確定收支，編制財(cái)務(wù)報(bào)表，進(jìn)行財(cái)務(wù)核算。（四）每月底核對(duì)資產(chǎn)帳、往來帳，及時(shí)清理債權(quán)、債務(wù)并作輔助記錄。年終進(jìn)行全面清理，對(duì)處理不了的進(jìn)行分析、注明原因，上報(bào)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。（五）按規(guī)定的期限正確及時(shí)編報(bào)各種財(cái)務(wù)報(bào)表，進(jìn)行財(cái)務(wù)分析，真實(shí)反映醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)狀況，及時(shí)報(bào)稅。（六）嚴(yán)格現(xiàn)金、支票管理制度：1．按照現(xiàn)金支出范圍支取現(xiàn)金。2．不準(zhǔn)簽發(fā)空白支票和延期支票，支票領(lǐng)發(fā)要登記，注銷要及時(shí)。3．對(duì)于當(dāng)天門診、住院上交的現(xiàn)金、支票，當(dāng)天必須送存銀行，現(xiàn)金不準(zhǔn)超庫(kù)存。4．保管好保險(xiǎn)柜鑰匙、印章、空白支票、空白發(fā)票，做到銀行預(yù)留印簽與支票分人管理。5．定期不定期的檢查出納、收費(fèi)員的庫(kù)存現(xiàn)金。不準(zhǔn)白條抵庫(kù)，不準(zhǔn)超庫(kù)存。6．確保各種有價(jià)證券、票據(jù)、現(xiàn)金的安全無缺。（七）按照醫(yī)院報(bào)銷制度審核各種開支的票據(jù)、簽字手續(xù)，嚴(yán)格掌握開支標(biāo)準(zhǔn)。（八）按月計(jì)算發(fā)放工資和各種津貼、獎(jiǎng)金。（九）負(fù)責(zé)管理與辦理醫(yī)療收費(fèi)，監(jiān)督檢查，防止漏收、多收，簽署財(cái)務(wù)憑證、支票、報(bào)表等。三、收費(fèi)處工作制度（一）實(shí)行24小時(shí)值班制，收費(fèi)員必須嚴(yán)格遵守紀(jì)律，堅(jiān)守崗位。（二）收費(fèi)員具備電腦操作技能，熟悉全部費(fèi)用項(xiàng)目，做到準(zhǔn)確、快捷的電腦劃價(jià)、收費(fèi)一站式服務(wù)。（三）要做到主動(dòng)、熱情、禮貌大方，收付現(xiàn)金要唱收唱付。（四）每日結(jié)帳，帳錢核對(duì)后上交財(cái)務(wù)科。（五）需作廢收據(jù)必須附有有關(guān)作廢費(fèi)用的單據(jù)。特殊情況經(jīng)財(cái)務(wù)科長(zhǎng)及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)簽字。（六）門診收費(fèi)員嚴(yán)禁讓人代收費(fèi)，嚴(yán)禁挪用公章，嚴(yán)禁假公濟(jì)私利用工作之便貪污、侵吞、挪用公款，否則依法處理。（七）辦理急診病人入院手續(xù)，收取押金及入院登記。四、住院處工作制度（一）根據(jù)住院、出院通知單辦理病人出入院手續(xù)。（二）辦理入院手續(xù)時(shí)，熱情耐心，仔細(xì)核對(duì)入院證件，收取病人押金，詳細(xì)登記病人姓名、性別、年齡、單位（地址）、聯(lián)系電話等并登記住院病人卡片。對(duì)于不同種類的病人（醫(yī)保、公療、大病、公費(fèi)、自費(fèi)）分別根據(jù)要求做相應(yīng)登記，并在病人登記卡片上蓋章。（三）辦理完入院手續(xù)后，主動(dòng)提示病人或家屬到住院服務(wù)中心辦理病人服、暖瓶、兌換病人就餐券等手續(xù)。（四）收付現(xiàn)金、支票時(shí)，做到唱收唱付，同時(shí)必須由對(duì)方在相應(yīng)單據(jù)上簽字確認(rèn)。（五）對(duì)病人提出的問題要耐心解釋，病人出現(xiàn)過激行為或語言時(shí)，禁止與病人或家屬之間發(fā)生沖突。禁止使用生硬的語言。（六）由于床位緊張不能收住院病人時(shí)，住院處應(yīng)負(fù)責(zé)與其它科室聯(lián)系，合理調(diào)配，確實(shí)解決不了又不是急診病人，做好解釋工作，并辦理候床登記。（七）入院病人的相關(guān)信息，住院處必須及時(shí)錄入電腦，以備病房及相關(guān)科室使用。（八）出院病歷必須經(jīng)審核后方可辦理出院結(jié)算。自費(fèi)病人出院當(dāng)日結(jié)算，醫(yī)保病人病歷到達(dá)住院處后兩日內(nèi)由住院處通知病人辦理結(jié)算（注：系統(tǒng)運(yùn)行正常后），一般病人按規(guī)定病人出院日前一天下午2點(diǎn)前將病歷送至住院處，保證病人出院當(dāng)天辦理結(jié)算。特殊情況根據(jù)病人要求商量解決。醫(yī)務(wù)部工作制度一、正確貫徹執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生政策，加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)督。醫(yī)務(wù)科工作人員要以身作則，遵紀(jì)守法，嚴(yán)格遵守醫(yī)德規(guī)范。二、定期檢查醫(yī)療、醫(yī)技科室工作，確保醫(yī)療全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)。三、根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，正確及時(shí)制定全年醫(yī)療工作計(jì)劃，并組織好各項(xiàng)指標(biāo)的完成。四、加強(qiáng)醫(yī)療行政管理、合理調(diào)配醫(yī)療資源，協(xié)調(diào)各科室的關(guān)系，確保醫(yī)療工作的正常運(yùn)行。五、強(qiáng)化科研意識(shí)、協(xié)調(diào)各科室搞好新技術(shù)、新成果的研究與實(shí)施工作。六、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)。七、組織搞好急診、急救工作，制定應(yīng)急措施，提高醫(yī)院的應(yīng)急能力。八、組織好會(huì)診、轉(zhuǎn)診工作。九、做好信訪接待工作，并負(fù)責(zé)調(diào)查處理各項(xiàng)醫(yī)療糾紛，做好扶貧醫(yī)療組織工作，完成上級(jí)交給的臨時(shí)性工作。護(hù)理部工作制度一、根據(jù)醫(yī)院工作計(jì)劃，結(jié)合臨床工作實(shí)際，年初制定護(hù)理計(jì)劃，經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施。二、整頓、檢查工作制度和護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)及護(hù)理人員工作職責(zé)的貫徹、執(zhí)行，提高護(hù)理質(zhì)量。三、合理計(jì)劃和調(diào)配使用護(hù)理人員，做到護(hù)理任務(wù)和力量的平衡。加強(qiáng)對(duì)護(hù)士長(zhǎng)工作指導(dǎo)，充分發(fā)揮護(hù)士長(zhǎng)的作用，組織護(hù)士長(zhǎng)查房，各科之間定期交叉檢查。四、負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，按計(jì)劃進(jìn)行“四新”的學(xué)習(xí)和技術(shù)操作訓(xùn)練，統(tǒng)一操作規(guī)程，定期考核。提高護(hù)理技術(shù)水平。五、做好病房管理，做好基礎(chǔ)護(hù)理的監(jiān)控，使病房管理達(dá)到規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化。六、定期對(duì)各級(jí)護(hù)理指控、常備藥品、無菌物品、消毒隔離工作進(jìn)行檢查。七、經(jīng)常深入科室，了解情況，解決問題。參加指導(dǎo)新技術(shù)的開展和危重病人的搶救指導(dǎo)。八、掌握全院護(hù)理工作、護(hù)理人員動(dòng)態(tài)，分析護(hù)理工作質(zhì)量，提出改進(jìn)意見，定期向院長(zhǎng)匯報(bào)。九、健全護(hù)理各項(xiàng)規(guī)章制度，建立護(hù)理部大事記。行政部工作制度一、在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，做好全院行政管理的具體工作，協(xié)調(diào)醫(yī)院各部門的關(guān)系。二、組織擬定全院行政規(guī)劃，計(jì)劃及各項(xiàng)規(guī)章制度，建立醫(yī)院管理模式。三、經(jīng)常深入科室監(jiān)督檢查醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。四、組織好醫(yī)院重大會(huì)議、專題會(huì)議。五、協(xié)助院長(zhǎng)做好人員的招聘、培訓(xùn)、使用、考核、獎(jiǎng)懲工作。六、協(xié)助院長(zhǎng)處理醫(yī)院法律事務(wù)。七、協(xié)助醫(yī)院文件資料的保管和定期歸檔工作。門診部工作制度一、在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)做好門診全面管理工作。二、經(jīng)常檢查督促各科室工作制度和工作職責(zé)執(zhí)行情況，加強(qiáng)信息反饋，提高服務(wù)質(zhì)量。三、做好門診環(huán)境管理和秩序管理，達(dá)到環(huán)境整潔、舒適、安全、工作有序。四、經(jīng)常深入科室調(diào)查了解各項(xiàng)工作落實(shí)情況，進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。并及時(shí)向主管院長(zhǎng)匯報(bào)工作，提出改進(jìn)措施。五、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，做好門診病人滿意度調(diào)查，進(jìn)行分析改進(jìn)工作措施，提高服務(wù)水平。六、健全和落實(shí)好本部門各項(xiàng)規(guī)章制度。七、嚴(yán)守工作崗位。每日檢查開診情況。八、建立本部門大事記。后勤部工作制度一、在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，做好全院的后勤支持保障工作，保證醫(yī)療工作正常動(dòng)作。二、制訂后勤年度工作計(jì)劃和當(dāng)月工作重點(diǎn)，協(xié)調(diào)后勤各科室之間的關(guān)系，不斷改正工作，提高后勤工作質(zhì)量和效率。三、經(jīng)常深入臨床各科室，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，多辦實(shí)事，熱情服務(wù)。四、后勤人員應(yīng)盡職盡責(zé)，互相配合，勇于負(fù)責(zé)。五、做好醫(yī)院的房產(chǎn)、水電、車輛、職工食堂、物資供應(yīng)、安全保衛(wèi)的管理工作。六、做好全院的清潔衛(wèi)生和綠化美化環(huán)境工作，加強(qiáng)院容院貌管理，搞好環(huán)境保護(hù)，保持醫(yī)院的良好秩序。市場(chǎng)營(yíng)銷部工作制度一、在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，做好醫(yī)療市場(chǎng)的開拓，建立暢通營(yíng)銷渠道，提高醫(yī)院效益。二、根據(jù)醫(yī)院的年度營(yíng)銷目標(biāo)，收集市場(chǎng)信息，分析市場(chǎng)動(dòng)態(tài)，做好市場(chǎng)預(yù)測(cè)，提出營(yíng)銷方案，搞好市場(chǎng)策劃。三、鞏固和完善原有市場(chǎng)，不斷開發(fā)新市場(chǎng)。四、做好醫(yī)院的形象策劃，和科室醫(yī)生的包裝推介，開展廣告促銷，推介醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品，樹立市場(chǎng)形象。五、與新聞媒體建立良好的公共關(guān)系。醫(yī)院病案管理委員會(huì)工作制度一、審核病案門診病歷，制定各種醫(yī)療文件管理制度、借閱制度及病案管理的有關(guān)規(guī)定。二、監(jiān)督檢查病案、處方及各種申請(qǐng)單、報(bào)告單書寫規(guī)范的執(zhí)行情況。三、教育醫(yī)護(hù)人員充分認(rèn)識(shí)病案工作對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌及法規(guī)效能的重要性，力求病案的真實(shí)和準(zhǔn)確。四、研究病案中出現(xiàn)的問題，提出解決辦法。五、制定病案質(zhì)量監(jiān)督條例。感染和疫情處理委員會(huì)工作制度一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)要認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行委員會(huì)的工作職責(zé)，“務(wù)實(shí)、高效、真抓、實(shí)干”，在本崗位上發(fā)揮積極的作用。預(yù)防、控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。二、將醫(yī)院感染發(fā)病率控制在8%以內(nèi)，漏報(bào)率控制在20%以內(nèi)?？股厥褂每刂圃?0%以內(nèi)。各項(xiàng)消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)。并加強(qiáng)對(duì)一次性醫(yī)用物品使用的管理。三、負(fù)責(zé)對(duì)全院行政管理、醫(yī)務(wù)、后勤人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)。四、建立會(huì)議制度，每季度至半年召開一次工作會(huì)議，以研究、解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事件。人事科工作制度一、 健全人事管理制度，做好醫(yī)院?jiǎn)T工定編定員，完善醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格控制計(jì)劃外用工。做好人事調(diào)動(dòng)工作，做到人盡其才。二、 按照集團(tuán)對(duì)醫(yī)院干部標(biāo)準(zhǔn)的要求，提出培養(yǎng)、選拔、任免、調(diào)配干部意見，做好干部的考核工作。三、 認(rèn)真做好考勤和請(qǐng)銷假管理工作，按照醫(yī)院勞動(dòng)紀(jì)律規(guī)定，做好查崗及工資審核工作。四、 做好技術(shù)人員的管理工作，向院長(zhǎng)提出晉升、晉級(jí)、聘任、解聘及獎(jiǎng)懲意見，按照國(guó)家規(guī)定辦理技術(shù)人員晉級(jí)工作。五、 做好人才交流工作，員工的調(diào)出需提交院長(zhǎng)審批。聘用人員必須按照有關(guān)規(guī)定，提出考核意見，報(bào)院長(zhǎng)審批。六、 實(shí)行“按能分配”，堅(jiān)持“能者上，平者讓，庸者下”的聘用原則。招聘錄用制度一、醫(yī)院各部門因工作需要，需增加人員時(shí)，須填寫《人員增減申請(qǐng)表》，報(bào)醫(yī)院院長(zhǎng)批準(zhǔn)，由人事部門辦理招聘。二、聘用員工須經(jīng)面試、考核、驗(yàn)證、體檢、崗前培訓(xùn)，然后進(jìn)行試用，特殊崗位進(jìn)行試崗，考核合格后方能正式聘用。三、新聘員工，試用期為二個(gè)月（必要時(shí)可視其試用期成績(jī)表現(xiàn)之優(yōu)劣予以縮短或延長(zhǎng)之。新聘用的大、中專畢業(yè)生，按國(guó)家規(guī)定見習(xí)期一年）。試用期滿填寫《南方醫(yī)科大學(xué)廣濟(jì)南柵醫(yī)院試用人員考核表》，逐級(jí)呈報(bào)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，考核合格者方能正式聘用。四、試用人員如品行不良或服務(wù)欠佳，或無故曠工者，由其科主任/護(hù)士長(zhǎng)填報(bào)《南方醫(yī)科大學(xué)廣濟(jì)南柵醫(yī)院試用人員考核表》呈報(bào)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，隨時(shí)停止試用。五、員工入職后，應(yīng)與醫(yī)院簽訂勞動(dòng)合同，雙方共同遵守。六、新進(jìn)人員報(bào)到后，試用開始前，應(yīng)在人事管理部門辦妥下列手續(xù)：填寫相關(guān)表單繳驗(yàn)學(xué)歷證件及身份證、資格證、執(zhí)業(yè)證，交最近登記照片二張?jiān)诒驹哼M(jìn)行體格檢查。勞動(dòng)紀(jì)律規(guī)定一、醫(yī)院?jiǎn)T工必須遵守國(guó)家的政策、法律、法規(guī)、維護(hù)社會(huì)公德，嚴(yán)守職業(yè)道德，嚴(yán)禁酗酒、打架斗毆、賭博、侮辱婦女、嚴(yán)禁利用職務(wù)之便行賄受賄，牟取私利。二、醫(yī)院?jiǎn)T工應(yīng)遵守醫(yī)院的一切規(guī)章制度并服從領(lǐng)導(dǎo)指揮。三、要自覺遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)持正常的醫(yī)療、工作秩序：1. 不遲到、不早退，不無故缺勤。2. 服從工作分配、調(diào)動(dòng)和指揮；積極、熱情、主動(dòng)服務(wù)。3. 嚴(yán)格執(zhí)行安全、技術(shù)操作規(guī)程，愛護(hù)各種設(shè)備和儀器。4. 在工作時(shí)間要堅(jiān)守崗位，完成本職工作，不消極怠工。維護(hù)醫(yī)療秩序和工作秩序。5. 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及員工行為規(guī)范，做到文明行醫(yī)。四、全體員工要團(tuán)結(jié)協(xié)作，維護(hù)集團(tuán)整體形象?？记谥贫瓤记谑轻t(yī)院管理的基礎(chǔ)性工作，是計(jì)發(fā)工資、獎(jiǎng)金的重要依據(jù)。一般以班組或科室為單位，科室負(fù)責(zé)人或護(hù)士長(zhǎng)為指定考勤員，對(duì)員工的出勤、缺勤情況逐日進(jìn)行登記，認(rèn)真填寫考勤表。醫(yī)院考勤管理由綜合辦公室人力資源部負(fù)責(zé)。一、考勤員職責(zé)1. 按規(guī)定認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確的記錄員工出勤情況。2. 如實(shí)反映本科室考勤中的問題。3. 妥善保管各種休假憑證。4. 每月及時(shí)上報(bào)本科室考勤表。二、每月五號(hào)前，由科室負(fù)責(zé)人將上月之考勤表、排班表、加班憑證報(bào)綜合辦公室。在此期間，人員有變動(dòng)，如調(diào)入、解聘或因病、事請(qǐng)假者，應(yīng)及時(shí)更正。三、下列日期為例假日：元旦一天、五一國(guó)際勞動(dòng)節(jié)三天、中秋節(jié)一天、國(guó)慶節(jié)三天、春節(jié)三天（初一至初三），以上法定假日按國(guó)務(wù)院規(guī)定，若因工作需要由科室安排人員加班，加班時(shí)間按基本工資的三倍計(jì)算工資。員工每周休息一天，由科室按排輪休。新員工入職當(dāng)月每滿一周休息一天，前二周應(yīng)利用休息時(shí)間盡快熟悉崗位工作，確保能及時(shí)上崗。四、員工請(qǐng)假應(yīng)按下列規(guī)定辦理1.員工請(qǐng)假須提前辦理請(qǐng)假手續(xù)，填寫請(qǐng)假單，注明請(qǐng)假時(shí)間和原因，經(jīng)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)并到人事科備案后方可休假（打電話、捎信、口頭請(qǐng)假無效，視為曠工）。休假期滿須于上班當(dāng)日到人事科銷假。2.事假：因私事待理者，可請(qǐng)事假，全年累計(jì)不得超過20天。經(jīng)批準(zhǔn)的事假期滿后，仍不能上班，應(yīng)按規(guī)定辦理續(xù)假手續(xù)，否則按曠工處理。事假期間遇公休、節(jié)假日不順延，公休節(jié)假日天數(shù)按事假處理。遇有非工傷、疾病，其傷病假天數(shù)按事假處理。3. 病假：因病須治療或休養(yǎng)者可請(qǐng)病假（須交驗(yàn)病休證明），每月不得超過5天，每年累計(jì)不得超過三十天。病假期限遇節(jié)假日、公休日不順延。4. 婚假：?jiǎn)T工結(jié)婚，可請(qǐng)婚假三天。晚婚者（男25，女23，初婚）婚假7天。試用期人員不享受婚假。5. 喪假：?jiǎn)T工的父母、公婆、岳父母、夫（妻）、子女死亡，需要本人料理的，給予5天喪假。6. 產(chǎn)假：女員工按計(jì)劃生育第一胎休產(chǎn)假30天，剖腹產(chǎn)或雙生增加14天；產(chǎn)假期間遇節(jié)假日不順延。女員工計(jì)劃外生育和非婚生育，不享受產(chǎn)假。7. 公傷假：?jiǎn)T工因公負(fù)傷休假應(yīng)有本科（班組）和醫(yī)師診斷證明，并由醫(yī)院勞動(dòng)鑒定委員會(huì)鑒定后方為有效。傷情嚴(yán)重，經(jīng)治療終結(jié)，喪失勞動(dòng)能力者，應(yīng)及時(shí)辦理有關(guān)手續(xù)。8. 其它假：“三八”婦女節(jié)婦女休假半天；“五一二”護(hù)士節(jié)護(hù)士休假半天，其他按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。9. 事假不給薪，其余假期給基本工資的60%10.員工未經(jīng)請(qǐng)假或請(qǐng)假未準(zhǔn)，擅離工作崗位，或假期已滿續(xù)假未準(zhǔn)不上班者，均按曠工處理。曠工2天以上（包括2天）解除勞動(dòng)合同。11.各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)科室要嚴(yán)格審批休假手續(xù)，認(rèn)真審查考勤，發(fā)現(xiàn)弄虛作假者嚴(yán)肅處理。12.因工作需要加班者，醫(yī)院按規(guī)定給予加班費(fèi)。加班必須由科主任和主管領(lǐng)導(dǎo)簽字生效。13.準(zhǔn)假權(quán)限：請(qǐng)假2天以內(nèi)由科主任審批；請(qǐng)假2天以上5天以內(nèi)由主管部門主任審批；請(qǐng)假5天以上由院長(zhǎng)審批；中層干部請(qǐng)假必須經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)。員工培訓(xùn)制度崗前教育培訓(xùn)新錄用員工報(bào)到后應(yīng)接受人事科組織的崗前教育培訓(xùn)，不得拒絕參加。由人事科牽頭，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等部門進(jìn)行有關(guān)的崗前教育培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容：醫(yī)院文化培訓(xùn)。讓新員工了解醫(yī)院的歷史、醫(yī)院的精神、發(fā)展目標(biāo)、經(jīng)營(yíng)方針等。明確應(yīng)以怎樣的精神面貌投入工作，怎樣接人待物，怎樣做一名優(yōu)秀員工。醫(yī)院規(guī)章制度培訓(xùn)。了解醫(yī)院的員工行為規(guī)范、考勤制度、請(qǐng)假制度、獎(jiǎng)懲制度、培訓(xùn)制度、考核制度、崗位責(zé)任制、安全操作規(guī)程等。介紹工作崗位職責(zé)、工作環(huán)境、工作條件。了解工作崗位的基本專業(yè)，各種相關(guān)的法律法規(guī)。在崗培訓(xùn)專業(yè)技術(shù)人員按《醫(yī)師法》、《護(hù)士法》、繼續(xù)教育規(guī)定進(jìn)行培訓(xùn)。由各專業(yè)部門負(fù)責(zé)。管理人員應(yīng)根據(jù)不同的工作崗位，學(xué)習(xí)管理技能。培訓(xùn)內(nèi)容：鼓勵(lì)員工用業(yè)余學(xué)習(xí)的形式，完成高一級(jí)學(xué)歷教育。各專業(yè)的新技術(shù)、新知識(shí)，基礎(chǔ)理論等。根據(jù)各工作崗位任務(wù)的不同，培訓(xùn)所需的崗位技能、崗位知識(shí)，掌握工作的技巧。針對(duì)不同崗位對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行崗位職務(wù)培訓(xùn)。醫(yī)院營(yíng)銷培訓(xùn)。對(duì)全體員工不斷的進(jìn)行營(yíng)銷培訓(xùn)，從觀念上樹立服務(wù)營(yíng)銷，關(guān)系營(yíng)銷，品牌營(yíng)銷，才能把醫(yī)院的資源變成利潤(rùn)，變成財(cái)富。培訓(xùn)方法各科室要根據(jù)現(xiàn)有人員實(shí)際情況和業(yè)務(wù)發(fā)展需要，制定本科室培訓(xùn)計(jì)劃。在職教育堅(jiān)持以自學(xué)為主，集體授課為輔，學(xué)用結(jié)合，突出重點(diǎn)的原則，把近期和長(zhǎng)遠(yuǎn)，普及與提高結(jié)合起來，采取多渠道，多種形式培訓(xùn)。參加當(dāng)?shù)嘏嘤?xùn)中心及相關(guān)部門舉辦的各類講課，繼續(xù)教育講座。擇優(yōu)選拔骨干，努力提高專業(yè)水平，逐步填補(bǔ)醫(yī)院技術(shù)空白。加強(qiáng)青年醫(yī)、技、護(hù)人員的“三基”訓(xùn)練，定期在院內(nèi)科室輪轉(zhuǎn)，打好基礎(chǔ)。開展學(xué)習(xí)活動(dòng)，科室可結(jié)合專業(yè)開展讀書報(bào)告、學(xué)習(xí)會(huì)議、講座等活動(dòng)形式。集團(tuán)內(nèi)醫(yī)院組織講課，組織大型學(xué)術(shù)活動(dòng)，請(qǐng)當(dāng)?shù)刂麑＜襾碓褐v課，舉辦學(xué)術(shù)年會(huì)。鼓勵(lì)自學(xué)成材，報(bào)考各級(jí)各類學(xué)校，必須堅(jiān)持專業(yè)對(duì)口，定向培訓(xùn)的原則。獎(jiǎng)懲制度醫(yī)院獎(jiǎng)懲制度的原則是：有章可依，有章必依，有獎(jiǎng)、有懲，獎(jiǎng)懲分明。獎(jiǎng)勵(lì)種類（獎(jiǎng)金、先進(jìn)及嘉獎(jiǎng)）員工有下列情況之一者，經(jīng)調(diào)查核實(shí)后，根據(jù)事跡突出程度酌情給予不同獎(jiǎng)勵(lì)：積極向醫(yī)院提出合理化建議，其建議被醫(yī)院所采納者。超額完成計(jì)劃指標(biāo)，經(jīng)濟(jì)效益顯著者。維護(hù)醫(yī)院利益，保護(hù)集團(tuán)財(cái)物，防止事故發(fā)生者。遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，對(duì)各種違紀(jì)行為敢于制止、批評(píng)、揭發(fā)者。對(duì)社會(huì)做出貢獻(xiàn)，為醫(yī)院獲得社會(huì)榮譽(yù)者。工作積極，忠于職守，遵紀(jì)守法，文明禮貌，模范執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，堪為全體員工楷模者。對(duì)有其它功績(jī)，醫(yī)院認(rèn)為應(yīng)當(dāng)給予獎(jiǎng)勵(lì)者。員工的獎(jiǎng)勵(lì)，由員工所在部門向醫(yī)院的人事部門推薦，經(jīng)主管部門審批后，報(bào)醫(yī)院院長(zhǎng)審定。懲罰種類（通報(bào)批評(píng)記過除名）員工有下列情況之一者，經(jīng)調(diào)查核實(shí)后，根據(jù)事情的嚴(yán)重程度給予不同的懲罰因個(gè)人過失或工作態(tài)度影響醫(yī)院聲譽(yù)的。工作時(shí)間擅離職守者。違反醫(yī)院規(guī)章制度及操作規(guī)程，損壞設(shè)備、工具，造成經(jīng)濟(jì)損失的。工作時(shí)間喧嘩、打鬧、酗酒滋事，影響正常工作的。挑撥是非，破壞團(tuán)結(jié)，損害他人名譽(yù)和領(lǐng)導(dǎo)威信，影響醫(yī)院聲譽(yù)的。毆打同仁，或相互毆打者。嚴(yán)重失職，給醫(yī)院帶來重大損失的。無故曠工2天以上的（包括2天）。員工有下列情況之一者，經(jīng)調(diào)查核實(shí)后，予以記過：?jiǎn)T工有下列情況之一者，經(jīng)調(diào)查核實(shí)后，予以記大過：?jiǎn)T工有下列情況之一者，一經(jīng)核實(shí)，予以除名；員工的懲罰，由醫(yī)院各部門根據(jù)員工所犯錯(cuò)誤的嚴(yán)重程度，向人事部門書面匯報(bào)，經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)審批后，報(bào)醫(yī)院最高領(lǐng)導(dǎo)者審定。員工的獎(jiǎng)勵(lì)及懲罰由醫(yī)院的人事部門具體負(fù)責(zé)實(shí)施。（按醫(yī)院勞動(dòng)紀(jì)律管理及獎(jiǎng)懲暫行規(guī)定執(zhí)行）榮譽(yù)獎(jiǎng)和物質(zhì)獎(jiǎng)可同時(shí)使用，也可單獨(dú)使用。醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)制度一、醫(yī)院必須建立和健全醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)制度。二、各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準(zhǔn)確、字跡清楚，并妥善保管。三、醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)，一般包括出入院人數(shù)、治愈率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、手術(shù)診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥等。四、及時(shí)收集統(tǒng)計(jì)資料，進(jìn)行數(shù)據(jù)核對(duì)、整理、登記、匯總，及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)提交統(tǒng)計(jì)報(bào)告。（一）“日?qǐng)?bào)”每日上午九時(shí)報(bào)出（假日等特殊情況例外）。（二）“月報(bào)”于下月5日前報(bào)出。（三）“季報(bào)”于下季頭一個(gè)月10日前報(bào)出。（四）“半年報(bào)”于7月15日前報(bào)出。（五）“年報(bào)”于下年1月20日前報(bào)出。（六）“全年統(tǒng)計(jì)匯編”于下年第一季度內(nèi)報(bào)出。（七）“住院病人疾病分類年報(bào)”于下年1月15日前報(bào)出。五、統(tǒng)計(jì)室人員要分工明確，責(zé)任清楚，做好各種統(tǒng)計(jì)資料的分類保管工作，遵守保密制度，保證及時(shí)提取統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。病案管理制度一、科室人員要分工合作，定崗定位，各負(fù)其責(zé)。二、建立并實(shí)施病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控制度，實(shí)行《國(guó)際疾病分類（ICD—10）》編碼管理。三、根據(jù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，向院領(lǐng)導(dǎo)及各臨床科室提供準(zhǔn)確的醫(yī)療數(shù)據(jù)。四、遵守保密原則，不向外界提供和泄露醫(yī)療文件的內(nèi)容和信息。五、由病案室負(fù)責(zé)全院住院病案的收集、整理和保管工作。六、住院病員應(yīng)有完整的病案，病案由醫(yī)師按規(guī)定認(rèn)真填寫，定期回收，并注意檢查首頁欄是否完整，同時(shí)填寫好分類卡片，裝訂成冊(cè)，按號(hào)排列上架存檔。七、嚴(yán)格遵守《病案借閱制度》。院外和本院非醫(yī)教人員不得查閱病案。進(jìn)修醫(yī)師查閱病案，憑科主任批準(zhǔn)證明，但不借出病案室。八、按照《國(guó)際疾病分類（ICD—10）》實(shí)行病案管理，提高病案管理水平。九、病案日常管理：（一）病案室負(fù)責(zé)集中管理全院的住院病案資料。（二）凡出院病案，應(yīng)于病人出院后24小時(shí)內(nèi)全部回收到病案室。（三）對(duì)出院病案進(jìn)行整理、裝訂、核對(duì)。（四）門診病歷用畢后當(dāng)日歸還病案室上架、歸檔。十、病案保管要點(diǎn)：（一）嚴(yán)格執(zhí)行病案院內(nèi)交接制度。（二）住院病案不外借。（三）使用病案時(shí)，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。（四）保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。（五）嚴(yán)守病案資料保密制度。（六）住院病案原則上要永久保存。十一、病案供應(yīng)要點(diǎn)：（一）門診病案由病案室人員按病人掛號(hào)科別送到門診診室。（二）患者看門診需要參閱住院病案時(shí)，由門診醫(yī)師到病案室查閱。（三）提供科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱閉歸檔，必須借出時(shí)須經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。（四）非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進(jìn)修醫(yī)師查閱病案，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)。（五）下列情況時(shí)提供病案，但必須當(dāng)天歸還。1．尸體解剖。2．核對(duì)標(biāo)本。3．醫(yī)療糾紛。（經(jīng)醫(yī)務(wù)部主任批準(zhǔn)后，由醫(yī)務(wù)部人員負(fù)責(zé)辦理借閱手續(xù)，可提供復(fù)印材料）。十二、病案借閱制度：（一）本院醫(yī)教人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要參閱病案時(shí)，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸還，必須借出時(shí)，應(yīng)辦理借閱登記。（二）患者在門診看病，需參閱住院病歷時(shí)，由門診醫(yī)師到病案室查閱，住院患者轉(zhuǎn)診需用病案時(shí)，由主治醫(yī)師開寫診斷證明，摘錄治療過程，病案概不外借。（三）醫(yī)療糾紛病案，需醫(yī)務(wù)部主任批準(zhǔn)，可提供復(fù)制材料。法醫(yī)鑒定需用病案，憑司法部門公函，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，可摘錄或復(fù)制。十三、編目工作管理：（一）編目人員應(yīng)根據(jù)首頁上的診斷、手術(shù)名稱，寫上相應(yīng)的10編碼。（二）認(rèn)真填寫出院病人登記表，力求準(zhǔn)確。病歷質(zhì)量監(jiān)控制度一、由醫(yī)院質(zhì)管科結(jié)合醫(yī)院特點(diǎn)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，信息及時(shí)反饋給科室，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的管理。二、病案室每日收回的病案必須于次日送質(zhì)管科（節(jié)假日時(shí)間順延）審核。存在問題的病歷由質(zhì)管科登記缺陷和錯(cuò)誤后，通知科室去質(zhì)管科修改。質(zhì)管科將審修好的病歷三天內(nèi)送回病案室。三、對(duì)部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、質(zhì)管科提出建議，報(bào)醫(yī)務(wù)部主任批準(zhǔn)后，由人事科負(fù)責(zé)通知科室對(duì)其采取下崗培訓(xùn)，集中時(shí)間學(xué)習(xí)病歷書寫知識(shí)，直至病歷書寫合格后方可上崗。下崗培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。四、質(zhì)管科堅(jiān)持每周進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房。每次查若干個(gè)科室，針對(duì)平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機(jī)抽查病歷（或圖片及報(bào)告單）形式，指出存在的病歷（報(bào)告）缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷（報(bào)告）書寫（以市衛(wèi)生局統(tǒng)一規(guī)定的書寫規(guī)則為標(biāo)準(zhǔn)），以提高病歷質(zhì)量。五、病案所有欄目必須逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，病人轉(zhuǎn)院、死亡，經(jīng)治醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)將病案整理好，交病案室。出院病案必須經(jīng)科主任及主治醫(yī)師審閱、評(píng)分、蓋章。上級(jí)醫(yī)師沒來得及審簽的病案，周內(nèi)到病案室審簽。醫(yī)療質(zhì)量管理制度一、醫(yī)院質(zhì)管科負(fù)責(zé)全院醫(yī)療、醫(yī)技質(zhì)量的計(jì)劃實(shí)施和質(zhì)量控制的檢查、評(píng)估，每季度檢查一次。二、醫(yī)務(wù)部每月進(jìn)行一次醫(yī)療指標(biāo)的檢查，重點(diǎn)是醫(yī)療時(shí)限管理工作，門急診首診負(fù)責(zé)制，三級(jí)醫(yī)師查房制度，會(huì)診制度，病歷書寫制度，重大手術(shù)報(bào)告情況，重危搶救制度，醫(yī)療、醫(yī)技人員崗位責(zé)任制等的執(zhí)行情況，并不定期抽查。三、各科室醫(yī)療質(zhì)量主要由科主任及主治醫(yī)師負(fù)責(zé)把關(guān)，每周進(jìn)行一次科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估和檢查。四、質(zhì)管科負(fù)責(zé)每月對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估、分析、資料上報(bào)醫(yī)務(wù)部主任。五、凡質(zhì)量檢查內(nèi)容必須有文字記錄，考核有成績(jī)單，檢查中發(fā)現(xiàn)的問題要有當(dāng)事人簽字，并及時(shí)提出處理意見。六、檢查人員嚴(yán)格掌握標(biāo)準(zhǔn)，工作必須認(rèn)真公正，受檢部門要主動(dòng)積極配合。七、醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容將做為科室及員工晉升、獎(jiǎng)懲的依據(jù)。病人投訴管理制度一、投訴接待為了不斷獲得病人對(duì)醫(yī)院各部門服務(wù)情況的反饋，病人的投訴是一個(gè)最好的途徑。病人投訴作為最好的反饋信息，這些反饋信息成為管理評(píng)審的輸入內(nèi)容，指導(dǎo)管理評(píng)審做出有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的決策及預(yù)防不合格服務(wù)質(zhì)量的再度發(fā)生。醫(yī)院建立病人投訴接待窗口，投訴接待部門分別為、院辦、醫(yī)務(wù)部及相關(guān)部門。院辦負(fù)責(zé)病人投訴的接待工作，再根據(jù)病人投訴的內(nèi)容，安排具體的接待與處理部門；醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)接待病人一般事項(xiàng)的投訴處理工作及醫(yī)療糾紛的投訴處理工作。二、投訴處理病人投訴接待部門必須熱情、耐心地接待病人投訴，詳細(xì)記錄投訴的事項(xiàng)，并對(duì)投訴情況進(jìn)行認(rèn)真的調(diào)查、核實(shí)，分析投訴的原因，正確的提出處理意見及補(bǔ)救措施，按照職責(zé)與權(quán)限進(jìn)行正確的處理，同時(shí)要制定糾正與預(yù)防措施。重大的病人投訴要及時(shí)報(bào)告主管院長(zhǎng)。三、投訴路徑為方便投訴，醫(yī)院設(shè)定患者的投訴路徑為：首先投訴到相關(guān)科室及職能部門，如得到滿意的解決，則結(jié)束投訴；若在此層次得不到滿意的解決答復(fù)，則再投訴到院長(zhǎng)，在此得到滿意的解決答復(fù)，結(jié)束投訴。四、投訴記錄病人投訴的接待部門要將病人投訴的問題及處理的措施予以記錄，并跟蹤保持，便于查詢。

手術(shù)管理制度一、需施行手術(shù)的病員，術(shù)前必須做好必要的常規(guī)檢查，明確診斷（難以在術(shù)前明確診斷者，應(yīng)有明確的手術(shù)目的和實(shí)際意義），并進(jìn)行術(shù)前討論。凡較大或復(fù)雜手術(shù)，科主任均須召集術(shù)者、麻醉師、相關(guān)科室和護(hù)理人員進(jìn)行術(shù)前會(huì)診討論。特大手術(shù)、新開展手術(shù)由醫(yī)務(wù)部主任組織討論。討論內(nèi)容包括：進(jìn)一步明確診斷；了解病人及家屬的心理活動(dòng)；手術(shù)適應(yīng)癥、指征及禁忌癥；術(shù)式、麻醉方法；術(shù)中、術(shù)后處理和可能發(fā)生的問題及對(duì)策；確定術(shù)者和助手。凡中等以上手術(shù)均需填寫重大手術(shù)報(bào)告，并于手術(shù)前一天送報(bào)醫(yī)務(wù)部。二、手術(shù)前討論范圍：（一）重大疑難及新開展手術(shù)。（二）有合并癥及并發(fā)癥的手術(shù)。（三）急診搶救手術(shù)。（四）診斷不清有手術(shù)探查指征的手術(shù)。（五）手術(shù)效果不理想，需第二次手術(shù)。三、術(shù)者及麻醉醫(yī)師術(shù)前應(yīng)詳細(xì)檢查病人，熟悉病人各項(xiàng)檢查結(jié)果，充分掌握病情。四、施行手術(shù)前必須征得家屬或單位負(fù)責(zé)人簽字同意（急癥手術(shù)來不及征求家屬和單位同意時(shí)，經(jīng)醫(yī)務(wù)部報(bào)院長(zhǎng)批準(zhǔn)執(zhí)行）。五、各項(xiàng)手術(shù)前準(zhǔn)備工作，必須及時(shí)完成，如有休克、貧血等不利于手術(shù)的征象，均應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確處理糾正。六、術(shù)者及第一助手應(yīng)在術(shù)前一日開好醫(yī)囑（擇期手術(shù)），由護(hù)理人員負(fù)責(zé)實(shí)施（包括備皮、術(shù)前準(zhǔn)備），必要時(shí)可協(xié)助手術(shù)室準(zhǔn)備特殊器械。七、除急癥手術(shù)外，手術(shù)前一天的上午十點(diǎn)前由主管醫(yī)生填寫手術(shù)通知單，科主任簽字后送交手術(shù)室統(tǒng)一安排。麻醉人員應(yīng)于術(shù)前一天看病人，了解病情，認(rèn)真做好麻醉前準(zhǔn)備工作，嚴(yán)格檢查核對(duì)麻醉中所用一切物品，并做好急救準(zhǔn)備工作（藥品、器械）。對(duì)于重癥患者，術(shù)后要觀察病人蘇醒情況以及給予必要的處理。八、術(shù)者負(fù)有組織與指導(dǎo)全部手術(shù)過程、保證手術(shù)效果和病人安全的主要責(zé)任。其他人員必須聽從術(shù)者的指揮，各行其職，不得失職或不按規(guī)程辦事。遇有特殊情況依據(jù)性質(zhì)分別由術(shù)者與麻醉師負(fù)責(zé)。九、病區(qū)護(hù)士應(yīng)根據(jù)手術(shù)的性質(zhì)，作好手術(shù)病員回房前的一切準(zhǔn)備工作，如病床、各種治療器具（監(jiān)護(hù)儀、吸引器、吸氧設(shè)備、胃腸減壓器等）。十、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士和術(shù)者待病人麻醉清醒及病情允許后親自護(hù)送病人回病房，并分別向值班醫(yī)師、護(hù)士詳細(xì)交待手術(shù)和麻醉情況、病情、用藥及注意事項(xiàng)，交接完畢后方可離開。十一、手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)結(jié)束后，及時(shí)完整填寫“病理標(biāo)本送檢單”，交與巡回護(hù)士，手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)準(zhǔn)備標(biāo)本容器，注入適量固定液，并負(fù)責(zé)將手續(xù)完備的標(biāo)本及時(shí)送病理科檢查（夜間及節(jié)假日可待次日上班后送檢）。十二、術(shù)后記錄由術(shù)者或第一助手完成，手術(shù)記錄必須由術(shù)者完成。門診工作制度一、各科室主任應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本科室門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。二、參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)派有一定經(jīng)48驗(yàn)的醫(yī)師和護(hù)士擔(dān)任。三、對(duì)疑難病癥兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視。四、科主任、主任（副）醫(yī)師應(yīng)定期出門診解決疑難病例，每周一般不少于兩個(gè)半天。五、對(duì)病人要進(jìn)行認(rèn)真檢查，按照規(guī)定格式記載門診病歷。門診部定期檢查。六、門診檢查科室所做各種檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確、及時(shí)。七、門診各科室與住院處及病房應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系，以便根據(jù)病情及病床使用情況，有計(jì)劃地收容病員住院治療。八、做好分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報(bào)告。九、門診工作人員要做到關(guān)心體貼病員，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題，盡量簡(jiǎn)化手續(xù)，有計(jì)劃地安排病員就診。十、門診應(yīng)保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強(qiáng)候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計(jì)劃生育和優(yōu)生學(xué)等知識(shí)。十一、門診醫(yī)師在保證療效的前提下積極采用經(jīng)濟(jì)便宜的檢查和治療方法，合理檢查，合理用藥，盡可能減輕病人的負(fù)擔(dān)。十二、對(duì)基層或外地轉(zhuǎn)診病人，要認(rèn)真診治。在轉(zhuǎn)回原地治療時(shí)，要提出書面診治意見。十三、門診各科根據(jù)本專業(yè)特點(diǎn)，建立必要的規(guī)章制度、各種治療常規(guī)、操作規(guī)程以及崗位責(zé)任制，并認(rèn)真做好登記、統(tǒng)計(jì)報(bào)表等工作。十四、各科室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在門診部統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。認(rèn)真執(zhí)行院、科規(guī)章制度，嚴(yán)守工作崗位。人員調(diào)換時(shí)，科室應(yīng)與門診部溝通。實(shí)行病房醫(yī)師兼管門診的科室必須明確要求，安排好人員值班。病歷書寫制度一、病案記錄應(yīng)用鋼筆書寫（藍(lán)黑色），要求項(xiàng)目填寫齊全，文筆精練，語句通順，術(shù)語準(zhǔn)確，字跡清楚，書寫整潔，不得刪除、刮擦、撕毀，涂改時(shí)（只限連續(xù)兩個(gè)字內(nèi)）在錯(cuò)字中橫劃一道，如修改過多應(yīng)重新抄寫，簡(jiǎn)化字及外文縮寫字母一律按國(guó)家規(guī)定或世界慣例格式書寫。醫(yī)師應(yīng)簽名清楚，簽正楷全名。二、病案一律用中文書寫（無正式譯名的病名以及藥名等可以例外），診斷、手術(shù)應(yīng)按照衛(wèi)生部頒發(fā)的疾病和手術(shù)分類名稱填寫，不得隨意縮寫。三、病案中使用的計(jì)量單位，一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位，如米（m）、毫克（mg）、微克（ug）等等書寫。四、門診病歷的書寫要求：（一）凡門診病人，一律填寫門診病歷或醫(yī)療手冊(cè)。（二）簡(jiǎn)明扼要，寫明病人姓名、性別、年齡（具體年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所，由掛號(hào)室填寫，（兒科病歷應(yīng)注明病人家長(zhǎng)姓名、單位、住址及聯(lián)系電話）。病人主訴、病史、各種陽性體征和重要的陰性體征，印象診斷及治療處理意見等，均應(yīng)記載于病歷上，由門診醫(yī)師（醫(yī)士）書寫并簽字。過敏史用紅筆記錄。（三）每次診療均應(yīng)寫明年、月、日、科別；急診病歷還應(yīng)寫明就診時(shí)間（時(shí)、分）。（四）請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診的目的及本科的初步意見在病歷上寫清楚；被邀請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)師應(yīng)在病歷上寫出檢查所見、診斷、處理意見并簽字（急診應(yīng)注明會(huì)診時(shí)間）。（五）門、急診病人需要住院留觀時(shí)，由醫(yī)師（士）簽寫入院或留院通知單，并在病歷上寫明留住的原因和印象診斷。（六）門、急診醫(yī)師（士）對(duì)轉(zhuǎn)診病人應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)院?jiǎn)魏筒v摘要。（七）收入急診觀察的病人和急診搶救的病人，病歷要按照住院病歷的書寫要求執(zhí)行。醫(yī)囑制度一時(shí)醫(yī)囑一般在上班后二小時(shí)內(nèi)由負(fù)責(zé)治療的本組醫(yī)師書寫在醫(yī)囑單上，簽章后方可生效，由當(dāng)班護(hù)士執(zhí)行，執(zhí)行后簽章以示負(fù)責(zé)。要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，一般不得涂改。如須更改或撤消時(shí)，應(yīng)用紅筆填寫“取消”字樣并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交待清楚，醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。書寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須蓋章并注明時(shí)間。二、醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，護(hù)士要復(fù)查一遍。護(hù)士對(duì)醫(yī)囑有疑問，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中，不得下口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士須復(fù)誦一遍，確認(rèn)無誤后經(jīng)醫(yī)師檢查藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包括一個(gè)內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率行為。三、手術(shù)后要停止術(shù)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。四需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑交待清楚在護(hù)士值班記錄上注明。五、醫(yī)師無醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病人做對(duì)癥處理，但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護(hù)士可針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。查對(duì)制度一、臨床科室查對(duì)制度執(zhí)行醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”和“一注意”操作前、中、后查對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。注意觀察用藥后的反應(yīng)。清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。給藥前注意詢問過敏史，使用毒、麻、精神藥品，要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)，靜脈給藥要注意有無變質(zhì)、瓶口有無松動(dòng)、裂縫，給多種藥物時(shí)要注意配伍禁忌。二、手術(shù)室查對(duì)制度接患者時(shí)要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、術(shù)前用藥。手術(shù)前必須查對(duì)姓名、性別、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法。手術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)，使之相符。術(shù)中輸血、補(bǔ)液及用藥，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。五、檢驗(yàn)科查對(duì)制度采集、收集標(biāo)本時(shí)應(yīng)查對(duì)科別、病房、姓名、項(xiàng)目。檢驗(yàn)時(shí)應(yīng)查對(duì)試劑、項(xiàng)目、條件、劑量與化驗(yàn)單是否相符。發(fā)報(bào)告單時(shí)查對(duì)科別、病房。六、供應(yīng)室查對(duì)制度準(zhǔn)備器械包時(shí)查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。發(fā)放器械包時(shí)查對(duì)名稱、消毒日期。收器械包時(shí)查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。處方制度一、有處方權(quán)的醫(yī)生需將本人的印模留樣于藥劑科、醫(yī)務(wù)科。無處方權(quán)的醫(yī)生不得開寫處方。有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)生方可開寫麻醉藥品處方。二、醫(yī)生不得為本人及其家屬開寫處方。三、處方藥品名稱、劑量和單位一律以《中華人民共和國(guó)藥典》為準(zhǔn)，尚未收入藥典的藥品可使用商品名。四、開寫處方時(shí)按規(guī)定將病人姓名、性別、年齡、單位或地址、住院號(hào)、療區(qū)床號(hào)、藥品名稱、劑量、用法、用量等逐項(xiàng)填寫、簽字或蓋章。凡有涂改之處，必須在涂改處蓋章。五、醫(yī)生所開處方如有漏項(xiàng)、字跡不清，用量用法不當(dāng)，配伍禁忌，不良相互作用和缺藥等，藥劑人員應(yīng)與醫(yī)生聯(lián)系，由醫(yī)生更改，藥劑人員不得擅自修改處方。六、毒麻藥與普通藥不得同開一張?zhí)幏健Ｆ?、普通藥以三日量為限，慢性病以七日為限，療程用藥及特殊情況可酌情增加。八、毒性藥品每張?zhí)幏讲坏贸^兩日劑量。麻醉藥品每張?zhí)幏讲坏贸^兩日劑量。片劑、酊劑、糖漿劑不得超過三日量。常用量連續(xù)使用不得超過七日。癌癥晚期按規(guī)定執(zhí)行。一類精神藥品每張?zhí)幏讲坏贸^三日常用量，二類精神藥品每張?zhí)幏讲坏贸^七日常用量。九、急診處方、應(yīng)在處方右上角注明“急”字樣。十、一般藥品處方保存一年，毒性藥品，精神藥品處方保存二年。麻醉藥品處方保存三年，備查。到期經(jīng)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，由藥劑科主任指定二人記錄銷毀。十一、處方二日內(nèi)有效，過期需經(jīng)醫(yī)生更改日期重新簽字蓋章方可配發(fā)。附：處方書寫規(guī)則（一）處方一律用藍(lán)黑墨水鋼筆書寫，需要復(fù)寫件可用藍(lán)色圓珠筆復(fù)寫。字跡清晰可認(rèn)、內(nèi)容完整。如有涂改，應(yīng)在涂改處由開具處方的醫(yī)生簽章。一張?zhí)幏絻?nèi)修改處不超過二處。（二）兒科處方應(yīng)寫明實(shí)足“歲”和“月”。（三）藥名與劑量所用文字：中文和拉丁文，可用拉丁縮寫。中文書寫順序?yàn)樗幟瑒┬兔?。拉丁文順序?yàn)閯┬兔?、藥名。（四）劑量以新版藥典及藥品生產(chǎn)批準(zhǔn)文號(hào)規(guī)定為準(zhǔn)，如確實(shí)醫(yī)療需要，必須超劑量時(shí)，醫(yī)生須在劑量旁簽章以示負(fù)責(zé)。（五）藥品劑量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，小數(shù)點(diǎn)前無整數(shù)必須加“0”如“0.5”；劑量為整數(shù)時(shí)還應(yīng)加小數(shù)點(diǎn)和“0”如“3.0”，以免差錯(cuò)。（六）藥品的劑量單位一律采用藥典規(guī)定的法定劑量單位。固體、半固體和中藥飲片以克（g），毫克（mg）為單位，液體以毫升（ml）為單位。“g”“ ”可以省略不寫，其它單位（如等）必須注明含量。復(fù)方制劑、片劑、膠囊劑、注射劑、口服劑均以片、丸、粒、毫升為單位，不可用支、盒、袋、瓶等。抗生素以克國(guó)際單位計(jì)算。血清類制劑按規(guī)定單位計(jì)算。（七）同時(shí)開幾種藥，劑量相同，可在最后一種藥品的劑量前加上“aa”或“各”字。（八）總量書寫法：片、丸、膠囊、注射劑用一次量（或規(guī)格）乘以次數(shù)開寫；酊水、油膏劑可開總投藥量，但用法須寫清楚。如同時(shí)開幾種藥按規(guī)定依次開寫，于一次劑量后劃一斜線，乘以次數(shù)。（九）液體制品百分濃度寫在藥品的前面。（十）用法書寫順序：每次用量、次數(shù)（每日數(shù)）、用法（皮下、肌肉、靜脈注射、口服、外用等）。（十一）麻醉藥品必須用麻醉藥專用處方書寫，藥品名稱用全稱，劑量、數(shù)量、量和單位均用中文大寫，說明診斷，必須做到處方與醫(yī)囑相符。（十二）處方中的每種藥品名稱、劑型、用法禁止中外文混寫。（十三）需做過敏試驗(yàn)的藥物，醫(yī)師應(yīng)在處方上寫明“皮試”。差錯(cuò)、事故登記報(bào)告處理制度一、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)務(wù)院頒發(fā)的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》。二、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部及醫(yī)療、醫(yī)技科室都應(yīng)建立醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記、討論報(bào)告制度。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)或指派專人登記發(fā)生差錯(cuò)、事故的經(jīng)過、原因及后果責(zé)任。務(wù)必做到及時(shí)組織討論，總結(jié)教訓(xùn)并采取預(yù)防與糾正措施。三、發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故或可能是醫(yī)療差錯(cuò)、事故的事件。當(dāng)事人應(yīng)立即向本科室負(fù)責(zé)人報(bào)告?？剖邑?fù)責(zé)人及時(shí)向醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部報(bào)告。發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或醫(yī)療事故后，應(yīng)立即組織搶救，并報(bào)告醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)。對(duì)重大事故，應(yīng)做好善后工作。當(dāng)事人及所在科室應(yīng)主動(dòng)填寫差錯(cuò)登記表或醫(yī)療事故登記表。四、差錯(cuò)、事故發(fā)生后，如不及時(shí)（當(dāng)即）匯報(bào)，或有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)，要根據(jù)情節(jié)追究當(dāng)事人和科領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。五、差錯(cuò)、事故發(fā)生后，醫(yī)務(wù)科護(hù)理部及其他有關(guān)部門，要認(rèn)真調(diào)查事發(fā)的詳細(xì)經(jīng)過，并必須在當(dāng)班或當(dāng)時(shí)完成調(diào)查經(jīng)過（含討論），盡快做出準(zhǔn)確的科學(xué)結(jié)論。由醫(yī)院依照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并上報(bào)衛(wèi)生行政部門。六、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部在組織調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過程中，應(yīng)由專人保管有關(guān)病案和原始資料、標(biāo)本，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，病案應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)交病案主管部門專人封存保管，未經(jīng)主管院長(zhǎng)同意，不得查閱。違者按情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。七、為查明事故和醫(yī)療糾紛原因，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、死者家屬及時(shí)提出尸檢要求，要有書面要求及家屬的書面答復(fù)意見。如拒絕和拖延尸檢而影響對(duì)死因的判斷，由拒絕和拖延一方負(fù)責(zé)。為確保尸檢結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性，夏秋季不得超過24小時(shí)。冬春季不得超過48小時(shí)。八、情況檢查清楚后，由院、科向家屬、單位詳細(xì)說明。任何人不得隨意向其家屬及單位解釋。必須嚴(yán)格遵守保護(hù)性醫(yī)療措施。九、各科室要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，掌握差錯(cuò)事故防范和糾正措施，有效地防止和避免重大差錯(cuò)事故的發(fā)生。十、醫(yī)院應(yīng)組織有關(guān)人員對(duì)發(fā)生的差錯(cuò)事故進(jìn)行討論分析，提高認(rèn)識(shí)，吸取教訓(xùn)，并提出防范與糾正措施。醫(yī)療糾紛處理制度一、全體醫(yī)護(hù)人員必須加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和業(yè)務(wù)技術(shù)訓(xùn)練，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，積極預(yù)防醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療糾紛的發(fā)生。二、發(fā)生醫(yī)療糾紛的當(dāng)事人，接待工作熱情、禮貌，處理醫(yī)療糾紛人員必須堅(jiān)持實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，及時(shí)認(rèn)真地做好調(diào)查研究和分析、鑒定工作，做到事實(shí)清楚、定性準(zhǔn)確、責(zé)任明確、處理得當(dāng)。三、醫(yī)療糾紛發(fā)生后，當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員立即報(bào)科負(fù)責(zé)人，科室或職能科室負(fù)責(zé)人根據(jù)情況報(bào)醫(yī)務(wù)部或護(hù)理部，要如實(shí)反映情況，不隱瞞、不拖延。四、出現(xiàn)糾紛后，醫(yī)務(wù)部指派專人保管各種原始資料，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀。五、醫(yī)務(wù)部在糾紛上報(bào)后，立即組織有關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查。鑒定處理本著先協(xié)商解決，按照客觀、公正的原則滿足患者或家屬的合理要求，首先由科室或職能部門解決，得不到滿意答復(fù)再投訴到相應(yīng)主管院長(zhǎng)解決。六、凡涉及死亡的糾紛若需尸體解剖，應(yīng)在死后48小時(shí)內(nèi)由衛(wèi)生行政部門指定病理解剖技術(shù)人員進(jìn)行。醫(yī)療單位或患者家屬拒絕進(jìn)行尸檢或者拖延尸檢時(shí)間超過48小時(shí)，影響對(duì)死因的判定由拒絕或拖延方負(fù)責(zé)。七、對(duì)造成醫(yī)療糾紛的責(zé)任人根據(jù)國(guó)家和醫(yī)院有關(guān)規(guī)定追究相應(yīng)責(zé)任。八、糾紛需要進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)鑒定時(shí)醫(yī)院負(fù)責(zé)提供病歷摘要和必須的復(fù)印件。受托的醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)和受訴的法院、檢察院需要查閱原件時(shí)持介紹信經(jīng)醫(yī)務(wù)院長(zhǎng)簽字就地調(diào)閱，病人所在單位、病人、家屬糾紛當(dāng)事人不予調(diào)閱。九、醫(yī)療糾紛處理終結(jié)后，處理結(jié)果醫(yī)務(wù)副院長(zhǎng)批閱后由醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部保存，時(shí)限5年，重大醫(yī)療糾紛上報(bào)衛(wèi)生局。業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度一、臨床、醫(yī)技、后勤等科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，原則上每周一次。具體時(shí)間根據(jù)各科室具體情況進(jìn)行安排，但要報(bào)主管單位或部門，以備檢查落實(shí)。二、各科的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃及執(zhí)行情況包括學(xué)習(xí)內(nèi)容、地點(diǎn)、主持人，應(yīng)隨月報(bào)表一并報(bào)醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部定期檢查并抽查個(gè)人學(xué)習(xí)筆記，根據(jù)各科執(zhí)行情況記分。因特殊情況需改變學(xué)習(xí)計(jì)劃的要預(yù)先報(bào)醫(yī)務(wù)科。三、全院的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)原則上每月一次。由醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一安排，任課老師認(rèn)真?zhèn)湔n，因故不能講課，要提前一周通知主管科室。講課勞務(wù)費(fèi)根據(jù)講課的技術(shù)職稱按有關(guān)規(guī)定發(fā)給。四、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)要實(shí)行簽到制度。五、半年和年終的業(yè)務(wù)考試，根據(jù)院科安排的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)出題。考試成績(jī)列入技術(shù)檔案，作為外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)、晉級(jí)和評(píng)選先進(jìn)的重要條件。醫(yī)師值班、交接班制度一、在非辦公時(shí)間及假日，各科設(shè)值班醫(yī)師。二、值班醫(yī)師認(rèn)真進(jìn)行交接班，應(yīng)常規(guī)巡視病室，了解危重病員情況。三、值班醫(yī)師對(duì)危重病員應(yīng)寫好病程記錄和醫(yī)囑單，并詳細(xì)記入危重病人交接班記錄。四、值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。五、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離崗，護(hù)理人員有請(qǐng)時(shí)，應(yīng)立即前往診室。如有事離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向。六、值班醫(yī)師值班后，次日處理完當(dāng)日工作后，可以休息。七、每日早會(huì)，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或科主任報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交待清楚危重病員的情況及尚待處理的工作。八、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理。對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查，書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。搶救工作制度搶救工作必須做到迅速、及時(shí)、有效。一、組織形式及人員安排（一）日常由科主任及護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織指揮，有當(dāng)班醫(yī)師護(hù)士參加，必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室協(xié)助搶救。（二）節(jié)、假日及夜間由當(dāng)班二線醫(yī)師及主班護(hù)士負(fù)責(zé)組織指揮，有值班醫(yī)師及護(hù)士參加，必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室值班醫(yī)師協(xié)助搶救，有可能及有必要時(shí)可請(qǐng)本科主任參加。（三）重大搶救，除立即組織搶救外，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)部及院長(zhǎng)（夜間、節(jié)假日?qǐng)?bào)告總值班），必要時(shí)組織全院有關(guān)科室參加搶救。二、搶救用藥品及器械的準(zhǔn)備（一）搶救用藥品及器械平時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備齊全，定量?jī)?chǔ)存、主班保管。各種器械、設(shè)備性能完好。藥品標(biāo)記明確、清楚。（二）各種搶救藥品及器械一般不外借，注意保養(yǎng)、檢查、維修。（三）各級(jí)醫(yī)護(hù)人員必須熟練掌握各種器械性能及使用方法。三、嚴(yán)格執(zhí)行搶救制度（一）有關(guān)搶救措施、程序及技術(shù)操作規(guī)程要書寫上墻。（二）病傷員搶救現(xiàn)場(chǎng)要清理無關(guān)人員、家屬勸出，外人不得圍觀。（三）立即準(zhǔn)備一切搶救器械、藥品在床前。（四）參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程。（五）護(hù)士在醫(yī)師未到之前，根據(jù)病情及時(shí)給氧、吸痰、測(cè)血壓，建立靜脈通道，必要時(shí)行人工呼吸、胸外按壓心臟、配血、止血等。（六）醫(yī)師仔細(xì)檢查病、傷情，迅速做出處理措施，沉著冷靜進(jìn)行治療。護(hù)士一絲不茍，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑和技術(shù)操作。（七）搶救過程中，忙而不亂，分清主次，指揮命令和醫(yī)囑明確清晰，口頭醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行時(shí)復(fù)述。（八）搶救經(jīng)過、用藥、病情惡化，各種處置要及時(shí)詳細(xì)記錄。用后空瓶須經(jīng)二人核對(duì)后集中棄去。（九）嚴(yán)密觀察病情變化，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，醫(yī)囑和病情交待在病人床前進(jìn)行。（十）搶救完畢，做好記錄、登記和消毒。做好搶救小結(jié)。（十一）搶救過程中及完畢，必要時(shí)與家屬或病人單位交待和聯(lián)系。突然發(fā)生重大病情變化和手術(shù)改變必須與家屬交待。護(hù)理會(huì)議制度一、護(hù)理部每月召開2—3次護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)，如有特殊情況，不定期召開例會(huì)，總結(jié)、研究、布置護(hù)理工作，解決診斷護(hù)理問題和實(shí)施護(hù)理對(duì)策。如不能參加會(huì)議，要向護(hù)理部請(qǐng)假。二、護(hù)理部每半年召開一次全院護(hù)理人員大會(huì)，總結(jié)部署工作。三、護(hù)士長(zhǎng)每周召開一次科室護(hù)理人員例會(huì)，總結(jié)、部署本周工作。四、病區(qū)每月組織一次工休人員座談會(huì)，征求病人和家屬意見。五、護(hù)理部各級(jí)會(huì)議精神，會(huì)后要及時(shí)傳達(dá)落實(shí)，要有效果反饋。護(hù)理文件管理制度一、護(hù)理文件是醫(yī)療文件的重要組成部分，是衡量護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)。為了更好地管理，使之及時(shí)、準(zhǔn)確、科學(xué)、真實(shí)地記錄護(hù)理過程，特制定本制度。二、各項(xiàng)護(hù)理文件書寫要及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、整潔，用醫(yī)學(xué)術(shù)語。各班護(hù)士均應(yīng)按管理要求執(zhí)行。三、護(hù)理文件由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理，護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)由經(jīng)管護(hù)士或責(zé)任護(hù)士管理。四、病區(qū)護(hù)理文件擺放有序，病歷中各種表格均應(yīng)排列整齊，不得撕毀、涂改或丟失，用后歸還原處。五、病人不得自行攜帶病歷出科室。出院或死亡后，病歷按規(guī)定順序排列。六、醫(yī)囑本、交班本、正式護(hù)理病歷，按規(guī)定要求書寫，并妥善保存一年。測(cè)溫本保存三個(gè)月，以備查閱。七、護(hù)士長(zhǎng)要每日檢查護(hù)士交班報(bào)告，每周檢查各種護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量1—2次。八、護(hù)理部按規(guī)定定期檢查。護(hù)理交接班制度一、交接班工作是保證護(hù)理工作連續(xù)性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性的重要過程。通過交接班可以使病人得到全面、及時(shí)、連續(xù)的治療和護(hù)理，對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量起到重要作用。二、病房護(hù)士實(shí)行24小時(shí)三班制。值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑和護(hù)士長(zhǎng)的安排，保證治療、護(hù)理工作的正常連續(xù)運(yùn)行。三、接班人員要提前15分鐘上崗，當(dāng)面點(diǎn)清器械、藥品、物品，并做好登記工作。四、交接班工作要在床頭進(jìn)行，對(duì)新入院、大手術(shù)后特殊處置、危重、長(zhǎng)期臥床病人，要詳細(xì)交接。注意口腔、皮膚及周身情況。五、交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、藥品、物品不清，立即查問，找原因，追責(zé)任。六、值班者于交班前，應(yīng)做好各項(xiàng)準(zhǔn)備，如：病情報(bào)告、環(huán)境衛(wèi)生、各種物品，完成各班工作。護(hù)理查對(duì)制度一、醫(yī)囑查對(duì)制度（一）處理醫(yī)囑應(yīng)做到班班查對(duì)，護(hù)士長(zhǎng)、經(jīng)管護(hù)士每周兩次大查對(duì)。（二）執(zhí)行醫(yī)囑要認(rèn)真、細(xì)致，并填寫時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士蓋章，對(duì)有疑問的，須向醫(yī)師詢問清楚后方可執(zhí)行。（三）搶救病人時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者要做到“三清”（聽清、說清、看清）。二、服藥、注射、處置查對(duì)制度（一）服藥、注射、處置前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度（即擺藥后查、服藥、注射、處置前后查，對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法）。（二）備藥前要檢查藥品的質(zhì)量，水劑、片劑要注意有無變質(zhì)，安瓿、針劑有無裂痕。有效期和批號(hào)如不符合要求或標(biāo)簽不清楚，不得使用。（三）擺藥后必須經(jīng)二人核對(duì)后方可執(zhí)行。（四）用藥前詢問有無過敏史。使用毒麻、精神性藥物時(shí)，要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)，用后要保留安瓶。給各種藥時(shí)，注意配伍禁忌。（五）發(fā)藥、注射時(shí)，病人如提出疑問，應(yīng)及時(shí)查對(duì)，無疑問時(shí)方可執(zhí)行。三、輸血查對(duì)制度（一）由兩名醫(yī)護(hù)人員查采血日期，血液有無凝血塊和溶血，血袋有無裂痕。（二）查輸血卡上供血者姓名、血型、血瓶號(hào)，查血瓶上標(biāo)簽是否相符，配血報(bào)告有無凝集，準(zhǔn)確無誤后方可輸入。（三）由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷到病人床前，查病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血袋號(hào)及血量，再次核對(duì)血液后用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血并嚴(yán)格執(zhí)行“一書四單”（輸血治療知情同意書、臨床輸血申請(qǐng)單、輸血記錄單、患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單、取血單）。（四）輸血前配血報(bào)告必須經(jīng)兩人核對(duì)無誤后方可執(zhí)行。輸血時(shí)要注意觀察，保證安全。（五）輸血完畢，應(yīng)保留血袋，以備必要時(shí)檢驗(yàn)。四、手術(shù)室查對(duì)制度（一）接病人時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。（二）手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。（三凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。護(hù)理差錯(cuò)、事故登記報(bào)告制度一、各科室要建立差錯(cuò)、事故登記報(bào)告，由本人及時(shí)據(jù)實(shí)登記。二、發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)事故后，應(yīng)及時(shí)指定專人對(duì)各種有關(guān)記錄、醫(yī)護(hù)文獻(xiàn)材料、事故有關(guān)的藥品、器械、標(biāo)本等物品妥善保管，以備鑒定，不得擅自涂改、銷毀。三、發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或事故應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部或醫(yī)務(wù)科。要求責(zé)任者24小時(shí)內(nèi)寫出書面材料，并及時(shí)采取有利措施，減少或消除不良后果。四、差錯(cuò)事故發(fā)生后按其性質(zhì)和情節(jié)，在一周內(nèi)分別組織全科或全院有關(guān)人員進(jìn)行討論、分析原因，并確定差錯(cuò)事故性質(zhì)，提出處理意見。五、發(fā)生差錯(cuò)和事故的科室或個(gè)人，如不按規(guī)范據(jù)實(shí)報(bào)告，故意隱瞞、推諉者，經(jīng)發(fā)現(xiàn)后，按情節(jié)輕重給予處理。一、護(hù)理部或護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期組織有關(guān)護(hù)理人員分析、討論不安全因素的隱患，并提出防范措施治療室工作制度一、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，進(jìn)入治療室必須著裝整潔，戴口罩，非工作人員嚴(yán)禁入室。二、各種藥品、物品分類放置，標(biāo)簽明顯，字跡清楚。及時(shí)請(qǐng)領(lǐng)，定期檢查。嚴(yán)格區(qū)分無菌與有菌物品存放區(qū)，并有明顯標(biāo)志。三、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，各種治療器具做到一人一次一用一消毒。室內(nèi)每日紫外線消毒二次。每周徹底清掃衛(wèi)生。每月空氣細(xì)菌培養(yǎng)一次，并有效果監(jiān)測(cè)記錄。四、室內(nèi)無過期物品，各種器具每周消毒一次，滅菌物品有消毒日期和有效日期。各種器具及藥品處于備用狀態(tài)。五、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。六、毒、麻、限、劇藥品、貴重藥品應(yīng)加鎖專人保管。各種物品嚴(yán)格交接班，并有記錄本。七、已用過的注射器、輸液器隨時(shí)處理、清點(diǎn)、消毒，送指定地點(diǎn)焚燒并登記。換藥室工作制度一、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，進(jìn)入換藥室必須著裝整潔，非換藥人員不準(zhǔn)入內(nèi)。二、嚴(yán)格執(zhí)行換藥操作規(guī)程，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。先沖洗創(chuàng)面，再消毒、縫合、包扎。三、藥品標(biāo)簽明顯，并標(biāo)明藥液濃度。無菌容器、消毒液每日消毒更換一次。四、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，換藥必須做到一人二盤（碗）二鑷（鉗）。五、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，每周大清掃。每天紫外線消毒兩次。每月空氣細(xì)菌培養(yǎng)一次，有效果監(jiān)測(cè)記錄。六、嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)，物品分區(qū)放置，并有標(biāo)志。七、除固定敷料外（繃帶等），一切外用藥及物品均需保持無菌，并注明消毒日期和有效日期，超過日期重新消毒，無菌溶液（生理鹽水、新潔爾滅、呋喃西林等）開瓶后超過24小時(shí)，重新消毒。八、特殊敷料不能在換藥室處理。手術(shù)室工作制度一、嚴(yán)格執(zhí)行各種消毒隔離制度及急診搶救制度、查對(duì)制度和無菌操作常規(guī)，除參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員及有關(guān)工作人員外，其他人員不準(zhǔn)入內(nèi)（患呼吸道感染者，應(yīng)戴雙倍口罩方可入內(nèi)。面部、頸部、手部有感染者不可進(jìn)入手術(shù)室）。二、進(jìn)入手術(shù)室者，必須更換手術(shù)室專用衣、帽、口罩。外出時(shí)更換外用衣鞋；手術(shù)完畢各種物品放于指定地點(diǎn)。三、無菌手術(shù)與有菌手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行。手術(shù)前后護(hù)士應(yīng)詳細(xì)清點(diǎn)手術(shù)器械、敷料等物品的數(shù)目，并做好記錄，及時(shí)處理被污染的器械、敷料。四、手術(shù)室值班人員必須堅(jiān)守崗位，隨時(shí)準(zhǔn)備接待急診手術(shù)，并做好室內(nèi)安全檢查工作，如水、電等。五、手術(shù)室各種搶救器械物品做到“五定”（定物、定量、定位、定專人保管、定時(shí)檢查），保持備用狀態(tài)。工作人員應(yīng)熟悉室內(nèi)各種物品的放置位置和使用方法。六、常規(guī)手術(shù)通知單應(yīng)于手術(shù)前一日上午10時(shí)前送至手術(shù)室以便做好準(zhǔn)備。急診手術(shù)通知單應(yīng)及時(shí)填寫；當(dāng)急診手術(shù)與常規(guī)手術(shù)沖突時(shí)，優(yōu)先安排急診手術(shù)。七、手術(shù)日期時(shí)間排定后，參加手術(shù)人員應(yīng)在預(yù)定手術(shù)時(shí)間前20—30分鐘進(jìn)入手術(shù)室，并做好準(zhǔn)備工作。因故必須更改、增添或停止時(shí)，應(yīng)預(yù)先與護(hù)士長(zhǎng)或值班護(hù)士聯(lián)系。八、手術(shù)室每日紫外線消毒二次，每周徹底清掃消毒一次，每月進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)一次（包括空氣、洗過的手、滅菌后的物品器械）。九、手術(shù)室的一切物品和貴重醫(yī)療器械應(yīng)由專人負(fù)責(zé)保管，半年清點(diǎn)一次。室內(nèi)器械、物品不得外借，并定期保養(yǎng)。十、嚴(yán)重感染或特殊感染手術(shù)用過的器材，要做特殊處理，經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)達(dá)到合格后方可使用。十一、參觀者必須預(yù)先辦理手續(xù)，更換手術(shù)衣、帽、口罩、鞋，嚴(yán)守參觀規(guī)則。十二、術(shù)后認(rèn)真登記，做好統(tǒng)計(jì)、總結(jié)上報(bào)工作。十三、手術(shù)室應(yīng)注意安全，加強(qiáng)防范。毒麻藥品要標(biāo)記明顯，指定專人保管。十四、及時(shí)送檢手術(shù)采集的標(biāo)本。十五、接病人時(shí)要攜帶病歷，并核對(duì)病人科別、姓名、床號(hào)、年齡、性別、診斷、術(shù)前用藥、手術(shù)名稱和部位，防止差錯(cuò)。病人要穿患者服，戴帽子，進(jìn)入手術(shù)室。供應(yīng)室工作制度供應(yīng)室是控制醫(yī)院感染的關(guān)鍵和重點(diǎn)部門，負(fù)責(zé)醫(yī)院消毒滅菌及各種監(jiān)測(cè)技術(shù)，一次性滅菌醫(yī)療用品的使用管理。為了確保醫(yī)療護(hù)理安全必須嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的“醫(yī)院消毒供應(yīng)室的驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)”。一、供應(yīng)室人員必須樹立嚴(yán)肅認(rèn)真的工作態(tài)度，嚴(yán)格無菌觀念，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程和治療檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，熟悉各種器械、物品的性能、消毒方法和洗滌操作技術(shù)，做到供應(yīng)物品的適用和絕對(duì)無菌，確保醫(yī)療安全。二、消毒員必須持證上崗。三、供應(yīng)室布局要合理，以流水作業(yè)的方式，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。人員和物品流動(dòng)的路線采取強(qiáng)制通過的方式，不準(zhǔn)逆行、不準(zhǔn)交叉通過。四、供應(yīng)室人員必須做到工作間與生活間分開、污染與清潔分開、初洗與精洗分開、無菌與未滅菌分開。設(shè)有回收室、初洗室、精洗室、包裝室、無菌室、發(fā)放室、辦公室。五、供應(yīng)室各種回收物品、器械用1：50洗消凈溶液消毒30分鐘，方可進(jìn)行初洗、精洗、干燥、保養(yǎng)、包裝過程。六、各種無菌物品必須存放在無菌室的無菌柜內(nèi)，標(biāo)記清楚，如：滅菌日期、失效日期、化學(xué)指示卡、3M膠帶、品名等。七、經(jīng)常做好各種物品的檢查、保管等工作，每日清點(diǎn)、補(bǔ)充一次，保證供應(yīng)。八、供應(yīng)室設(shè)備定期檢修、保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)。九、各種器械必須做到使用、完好率100%。針頭無鉤、針芯通暢。器械無銹，每次保養(yǎng)好。外包裝規(guī)格化，包布清潔完整無損。十、每日下送下收物品要專人專車，不得混收、混放，以避免交叉感染。十一、做好一次性無菌物品的發(fā)放工作，嚴(yán)格管理并做好登記、查對(duì)制度。十二、做好一次性物品的回收、毀形工作，防止外流污染社會(huì)。十三、供應(yīng)室人員每年體檢一次（有體檢單）。6無菌操作原則正確執(zhí)行無菌操作原則是保證護(hù)理安全、避免感染或交叉感染的技術(shù)措施，既防止已滅菌的物品再被污染，又避免病原微生物進(jìn)入機(jī)體。一、在執(zhí)行無菌操作時(shí)必須明確物品的無菌區(qū)和非無菌區(qū)。二、執(zhí)行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手，并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。三、夾取無菌物品，必須使用無菌持物鉗。四、進(jìn)行無菌操作時(shí)，凡未經(jīng)消毒的手、臂均不可直接觸無菌物品、跨越無菌區(qū)。五、無菌用物必須保存在無菌區(qū)或滅菌容器內(nèi)，不可暴露在空氣中過久。無菌物與非無菌物應(yīng)分別放置，無菌包打開后，使用時(shí)間不超過24小時(shí)，取出的無菌物品，不得放回。六、無菌物品罐每周消毒一次，容器中物品不得裝得過滿，避免污染。護(hù)理人員考核制度一、護(hù)理部把護(hù)理人員考核列入每年的目標(biāo)管理中。二、護(hù)理部每年對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行一次全面考核，二次理論考核，一次技術(shù)操作考核。三、根據(jù)不同層次，采取不同的考核方法和考核內(nèi)容，其中包括行為規(guī)范和四新知識(shí)。四、科室每月小考，每周兩次晨間提問，每月訓(xùn)練考核一項(xiàng)技能操作，護(hù)理部采取定期和隨時(shí)抽考相結(jié)合的方法。五、考核成績(jī)記入個(gè)人技術(shù)檔案，考核結(jié)果做為聘任、任職、晉升及評(píng)星的重要條件之一。護(hù)理員清潔消毒工作制度一、經(jīng)過科室感染管理小組的培訓(xùn)，了解消毒隔離的基本知識(shí)，經(jīng)考核后上崗。二、正確使用清潔工具。清洗消毒后按標(biāo)識(shí)懸掛、放置、備用。三、認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生清潔操作程序。對(duì)特殊污染的污漬、血跡及物品、進(jìn)行消毒處理，分類收集，及時(shí)處理，防止污染擴(kuò)散。四、嚴(yán)格執(zhí)行垃圾分類收集。黑色袋裝生活垃圾，黃色袋裝醫(yī)用垃圾，分別放置指定地點(diǎn)，不得亂放、混放。五、保持工作服清潔。清潔衛(wèi)生與病人接觸服務(wù)的工作要有區(qū)分。六、有傳染病標(biāo)識(shí)的病人，送水、送飯應(yīng)與其他普通病人分開，接觸病人后要洗手。七、正確配置清潔消毒液。使用一次配置一次。八、每日?qǐng)?jiān)持通風(fēng)次，保證病區(qū)空氣新鮮。衛(wèi)生間無異味，地面清潔、干燥、無污漬，應(yīng)濕式清掃。遇污染時(shí)即刻消毒。九、清潔衛(wèi)生時(shí)，配帶專用膠皮手套，做好自身防護(hù)。十、更換病房被服時(shí)，普通病房的被服與傳染病人的被服及污染被服分別裝置送入洗衣房。十一、為病人接水、倒水時(shí)，暖瓶口與水龍頭及杯口不能碰撞，距離5公分。不要混放病人之間的暖瓶。醫(yī)院感染管理制度一、認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施辦法》及衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》、《消毒技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院感染管理工作。二、建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院顧客和工作人員為監(jiān)控對(duì)象，進(jìn)行醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)。三、不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報(bào)率的檢查，督促臨床醫(yī)生如實(shí)填報(bào)院內(nèi)感染病例卡，杜絕漏報(bào)。四、分析評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)資料，并及時(shí)向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險(xiǎn)因素，降低感染率，將醫(yī)院感染發(fā)病率控制在≤8%以內(nèi)。醫(yī)院感染報(bào)告制度一、醫(yī)院感染上報(bào)包括所有醫(yī)院感染、醫(yī)院感染爆發(fā)流行、輸血、輸液反應(yīng)，無菌操作和介入性操作所致的感染等。上報(bào)前科室須有記錄。二、凡是在一個(gè)病區(qū)發(fā)病率超過平?；蚯耙荒晖谒剑暈楸l(fā)流行，限4小時(shí)內(nèi)上報(bào)。三、在短時(shí)間內(nèi)同一病區(qū)或某一病人群體中，突然發(fā)生二例和二例以上的同種病原體引起的感染，視為流行，限４小時(shí)內(nèi)上報(bào)。四、對(duì)一些傳播容易或危害性大的醫(yī)院感染，即使是發(fā)生１～2例也應(yīng)立即上報(bào)，如高度傳染性病原體的感染（艾滋?。嘀啬退幘辏∕RSA、綠膿桿菌、大腸桿菌、結(jié)核桿菌等）或?qū)π驴股爻霈F(xiàn)的耐藥菌株的感染（如出現(xiàn)耐萬古霉素的微生物），均應(yīng)上報(bào)。五、與護(hù)理有關(guān)的操作引起的感染（靜脈穿刺、注射針眼等），均應(yīng)上報(bào)護(hù)理部。六、輸血、輸液反應(yīng)發(fā)生后，積極給予治療的同時(shí)應(yīng)立即送檢驗(yàn)標(biāo)本，并記錄臨床癥狀，檢查結(jié)果及愈后，限24小時(shí)內(nèi)上報(bào)。七、爆發(fā)流行時(shí)，應(yīng)填寫醫(yī)院感染調(diào)查表一式兩份，分別送醫(yī)務(wù)科和醫(yī)院感染管理科。輸液反應(yīng)分別送藥房、護(hù)理部。輸血反應(yīng)報(bào)檢驗(yàn)科。所有醫(yī)院感染，均報(bào)醫(yī)院感染管理科。八、當(dāng)有關(guān)部門、單位接到報(bào)告，應(yīng)立即調(diào)查，提出預(yù)防措施，并有記錄。醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)監(jiān)督，定期檢查。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度一、對(duì)高危區(qū)如手術(shù)室、供應(yīng)室、無菌室、治療室、換藥室等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測(cè)，包括空氣、物品表面、醫(yī)護(hù)人員手，每月監(jiān)測(cè)一次。二、醫(yī)院各科使用中的消毒劑、滅菌劑，每月監(jiān)測(cè)一次；清洗消毒液每天監(jiān)測(cè)，戊二醛每周監(jiān)測(cè)一次。三、醫(yī)院各科室紫外線燈照射強(qiáng)度每半年監(jiān)測(cè)一次。四、對(duì)供應(yīng)室壓力蒸汽滅菌進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)，并做好記錄。五、各種消毒后的內(nèi)窺鏡（如胃鏡、支氣管鏡、膀胱鏡、喉鏡等），每季度監(jiān)測(cè)一次，不得檢出致病微生物。六、對(duì)無菌物品，每月監(jiān)測(cè)一次。七、對(duì)醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)和一類切口手術(shù)部位監(jiān)測(cè)情況每月匯總一次，并進(jìn)行分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題反饋臨床各科室，每季度向院長(zhǎng)、醫(yī)院感染委員會(huì)書面匯報(bào)一次。八、每年對(duì)抗生素使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)兩次。監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括：全院及各科室抗生素使用率、聯(lián)合使用情況、抗生素使用品種、天數(shù)、劑量、抗生素使用與細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)比例、是否針對(duì)醫(yī)院感染使用抗生素，是否執(zhí)行無菌手術(shù)圍手術(shù)期用藥。一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度一、進(jìn)貨管理制度（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須從具有《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或具有《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》的經(jīng)營(yíng)企業(yè)采購(gòu)一次性輸液器等一次性使用無菌醫(yī)療用器，并驗(yàn)明其生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)產(chǎn)品的范圍其許可證的有效期。（二）從生產(chǎn)企業(yè)采購(gòu)一次性使用無菌醫(yī)療用品，應(yīng)驗(yàn)明生產(chǎn)企業(yè)銷售人員出具的證明，包括：加蓋銷售人員所屬企業(yè)印章的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》、《衛(wèi)生許可證》的復(fù)印件及產(chǎn)品合格證；加蓋銷售人員所屬企業(yè)印章和企業(yè)法定代表人印章和簽字的企業(yè)法定代表人委托授權(quán)書原件，委托授權(quán)書應(yīng)明確授權(quán)范圍；銷售人員的身份證。（三）從經(jīng)營(yíng)企業(yè)采購(gòu)一次性使用無菌醫(yī)療用品，應(yīng)驗(yàn)明經(jīng)營(yíng)企業(yè)銷售人員出具的證明，包括：加蓋銷售人員所屬企業(yè)印章的《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》的復(fù)印件及產(chǎn)品合格證；加蓋銷售人員所屬企業(yè)印章和企業(yè)法定代表人印章和簽字的企業(yè)法定代表人委托授權(quán)書原件，委托授權(quán)書應(yīng)明確授權(quán)范圍；銷售人員的身份證。（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在藥品招標(biāo)采購(gòu)的基礎(chǔ)上，對(duì)一次性使用無菌醫(yī)療用品實(shí)行招標(biāo)采購(gòu)。二、驗(yàn)收制度（一）器械科必須建立一次性使用無菌醫(yī)療用品采購(gòu)、驗(yàn)收制度，嚴(yán)格執(zhí)行并做好記錄。1．采購(gòu)記錄須包括：每次到貨的時(shí)間、生產(chǎn)或經(jīng)營(yíng)企業(yè)名稱、產(chǎn)品名稱和規(guī)格、產(chǎn)品數(shù)量和單價(jià)、生產(chǎn)批號(hào)、滅菌批號(hào)、出廠日期、失效期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等，并保留原始訂貨合同，以備出現(xiàn)產(chǎn)品質(zhì)量問題時(shí)追查。2．質(zhì)量驗(yàn)收須查驗(yàn)：每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、滅菌日期、產(chǎn)品滅菌標(biāo)識(shí)和失效期等。（二）供應(yīng)室驗(yàn)收1．每批進(jìn)貨或更換批號(hào)，做熱源監(jiān)測(cè)，不合格產(chǎn)品立即封存，上報(bào)有關(guān)部門，不得使用。新廠家產(chǎn)品要做微生物監(jiān)測(cè)，檢測(cè)結(jié)果一式兩份，分別留科室、上報(bào)感染管理委員會(huì)，做好記錄。2．建立登記制度，記錄每批物品名稱、數(shù)量、規(guī)格、批號(hào)、消毒日期、出廠日期和廠家。三、發(fā)放使用管理制度（一）領(lǐng)取各種物品，領(lǐng)、發(fā)雙方要檢查外包裝，注意封簽，標(biāo)記完好情況。（二）與科室交換要有書面記錄，數(shù)量準(zhǔn)確。（三）不得將包裝破損、超過“無菌有效期”及包裝上未注明出廠日期和有效期的一次性使用輸液（血）器、一次性使用無菌注射器用于臨床。（四）臨床科室使用前，應(yīng)檢查小包裝有無破損、產(chǎn)品失效期和有無不潔凈等，發(fā)現(xiàn)問題停止使用，并及時(shí)上報(bào)。（五）庫(kù)房及供應(yīng)室存放一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)置于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5c四、不良反應(yīng)報(bào)告制度（一）使用一次性輸液（血）器、一次性使用無菌注射器發(fā)生感染、熱源反應(yīng)或有關(guān)醫(yī)療事故，必須按規(guī)定進(jìn)行登記。（二）登記內(nèi)容包括：1．事件發(fā)生時(shí)間、種類；2．患者臨床表現(xiàn)、一般情況；3．所涉及的一次性輸液（血）器、一次性使用無菌注射器生產(chǎn)單位、生產(chǎn)日期、產(chǎn)品批號(hào)、供貨單位、供貨日期等。（三）發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理解決，不得延誤。（四）事件發(fā)生后，及時(shí)將情況報(bào)告上級(jí)有關(guān)部門。五、不合格產(chǎn)品處理制度（一）凡熱源監(jiān)測(cè)及微生物監(jiān)測(cè)出現(xiàn)陽性情況立即封存，不得使用。（二）使用時(shí)若發(fā)現(xiàn)熱源反應(yīng)、感染或其他異常情況，必須及時(shí)留取樣品送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄