全髖關(guān)節(jié)置換并發(fā)癥的處理

全髖關(guān)節(jié)置換并發(fā)癥的處理第一頁，共八十五頁。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥全身性系統(tǒng)性軟組織機(jī)械血管神經(jīng)損傷骨折假體失敗感染脫位肢體長(zhǎng)度差異第二頁，共八十五頁。全身性并發(fā)癥腦血管意外心血管意外肺栓塞脂肪栓塞綜合癥失血第三頁，共八十五頁。深靜脈栓塞

DVT發(fā)生率：無預(yù)防50%--84%預(yù)防2%-57%發(fā)生部位:小腿約占90%可導(dǎo)致疼痛，腫脹，肺栓塞，死亡肺栓塞發(fā)生率隨DVT發(fā)生率下降而下降第四頁，共八十五頁。肺栓塞THA術(shù)后致命性肺栓塞>TKA術(shù)后THA術(shù)后近端血栓發(fā)生率有5%-8%第五頁，共八十五頁。診斷靜脈造影是金標(biāo)準(zhǔn)高敏感性和特異性缺點(diǎn)：侵入性檢查 造影劑可至靜脈炎第六頁，共八十五頁。診斷Doppler超聲近端血栓敏感性100%特異性95%-100%準(zhǔn)確率98%遠(yuǎn)端血栓敏感性88%特異性98%缺點(diǎn)：操作者依賴第七頁，共八十五頁。預(yù)防及治療Virchow’striad:

高凝

靜脈淤滯 血管損傷藥物和機(jī)械預(yù)防

第八頁，共八十五頁。預(yù)防及治療藥物高凝狀態(tài)和血管損傷華法令，肝素，低分子肝素鈉(LMWH) Ⅹ因子拮抗劑，纖溶酶，阿斯匹林大量文獻(xiàn)證實(shí)有效第九頁，共八十五頁。華法令優(yōu)點(diǎn)： 費(fèi)用低，口服制劑 有長(zhǎng)期應(yīng)用史缺點(diǎn)： 需監(jiān)測(cè)INR

起效慢 作用難以逆轉(zhuǎn) 生物可用度可變第十頁，共八十五頁。低分子肝素優(yōu)點(diǎn)： 高效 平安 無須監(jiān)測(cè)INR缺點(diǎn)： 注射制劑，不便于出院應(yīng)用第十一頁，共八十五頁。預(yù)防及治療體外機(jī)械加壓 靜脈淤滯

足底靜脈 小腿加壓 下肢加壓 彈力襪套第十二頁，共八十五頁。機(jī)械預(yù)防無術(shù)后出血危險(xiǎn)無須術(shù)后監(jiān)測(cè)增加血流速度，在靜脈瓣處形成湍流，防止血栓形成各種體外加壓裝置同樣有效第十三頁，共八十五頁。DVTDVT是THA術(shù)后常見并發(fā)癥，可造成嚴(yán)重后果DVT的藥物及機(jī)械治療是有效的盡管治療有效但DVT還會(huì)發(fā)生我們能預(yù)防DVT嗎？第十四頁，共八十五頁。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥全身性系統(tǒng)性軟組織機(jī)械血管神經(jīng)損傷骨折假體失敗脫位感染肢體長(zhǎng)度差異第十五頁，共八十五頁。軟組織并發(fā)癥發(fā)生率 10—22% (FuFKneeSurgery,1994)原因 解剖因素 類風(fēng)關(guān) 前次手術(shù) 營(yíng)養(yǎng)不良 吸煙 貧血 激素、免疫抑制劑 肥胖第十六頁，共八十五頁。軟組織并發(fā)癥臨床表現(xiàn) 延遲愈合 持續(xù)滲出 血腫形成 皮瓣壞死第十七頁，共八十五頁。軟組織并發(fā)癥治療 觀察 病癥早期 探查 持續(xù)血性滲出 清創(chuàng) 病癥晚期

第十八頁，共八十五頁。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥全身性系統(tǒng)性軟組織機(jī)械血管神經(jīng)損傷骨折假體失敗脫位感染肢體長(zhǎng)度差異第十九頁，共八十五頁。假體失敗假體松動(dòng)假體磨損假體斷裂第二十頁，共八十五頁。假體失敗成因 假體位線不良 軟組織平衡不當(dāng) 超范圍活動(dòng) 假體過度磨損 溶骨 假體松動(dòng)、斷裂第二十一頁，共八十五頁。預(yù)防及治療術(shù)前評(píng)估準(zhǔn)備合理選擇假體良好的手術(shù)技術(shù)合理應(yīng)用骨水泥正確處理骨缺損全髖翻修 第二十二頁，共八十五頁。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥全身性系統(tǒng)性軟組織機(jī)械血管神經(jīng)損傷骨折假體失敗脫位感染肢體長(zhǎng)度差異第二十三頁，共八十五頁。Berry1999s全髖翻修術(shù)中，股骨假體周圍骨折的機(jī)率為7.8％〔497例/6349例〕。非骨水泥假體進(jìn)行翻修，股骨假體周圍骨折的機(jī)率到達(dá)21%(322of1536)。骨水泥假體進(jìn)行翻修的病例其假體周圍骨折的機(jī)率為3.6%(175of4813)。假體周圍骨折第二十四頁，共八十五頁。股骨假體周圍骨折的分型第二十五頁，共八十五頁。改進(jìn)Vancouver分型：

A型骨折發(fā)生在干骺端，未涉及股骨干。

B型骨折發(fā)生在股骨干。

C型骨折發(fā)生在股骨遠(yuǎn)端。超越翻修長(zhǎng)柄假體的長(zhǎng)度。

亞型1：?jiǎn)渭児瞧べ|(zhì)缺損。

亞型2：無移位的線性骨折。

亞型3：移位或假體不穩(wěn)骨折。第二十六頁，共八十五頁。A型：骨折發(fā)生在干骺端，未及股骨干。A1型：?jiǎn)渭兘斯侨睋p。植骨或無需處理。A2型：無移位線形骨折。評(píng)估骨折和假體的穩(wěn)定性。骨折穩(wěn)定者行鋼絲鋼纜捆扎，假體不穩(wěn)或是骨折有移位傾向者行長(zhǎng)柄翻修假體結(jié)合鋼絲鋼纜捆扎。A3型：移位或假體不穩(wěn)骨折。需行骨折復(fù)位，鋼絲鋼纜捆扎，骨折端植骨，延長(zhǎng)下肢負(fù)重時(shí)間，假體不穩(wěn)者同樣行長(zhǎng)柄翻修假體結(jié)合內(nèi)固定。第二十七頁，共八十五頁。B型：骨折發(fā)生在股骨干。B1型：假體尖端穿破骨皮質(zhì)。術(shù)中行長(zhǎng)柄假體翻修?！岔毾刃袖摻z環(huán)扎后再置入翻修長(zhǎng)柄，防止劈裂〕B2型：無移位線型骨折。如能超越骨折端行長(zhǎng)柄翻修假體和鋼纜環(huán)扎，如無法超越骨折端行內(nèi)固定治療。〔在術(shù)中易被無視〕B3型：骨折移位假體不穩(wěn)。暴露骨折端，骨折端復(fù)位，如能超越骨折端行長(zhǎng)柄翻修假體和鋼纜環(huán)扎，如無法超越骨折端行鋼板復(fù)位內(nèi)固定。第二十八頁，共八十五頁。C型：骨折發(fā)生在股骨遠(yuǎn)端，超越翻修長(zhǎng)柄假體的長(zhǎng)度。C1型：遠(yuǎn)端皮質(zhì)缺損。予以植骨。C2型：線形無移位骨折。環(huán)扎治療或切復(fù)內(nèi)固定。C3型：移位骨折。切開復(fù)位內(nèi)固定治療。第二十九頁，共八十五頁。A2骨折行鋼絲捆扎，植骨治療第三十頁，共八十五頁。A3型骨折內(nèi)固定治療第三十一頁，共八十五頁。B2型骨折切復(fù)內(nèi)固定治療第三十二頁，共八十五頁。B3型骨折使用長(zhǎng)柄翻修假體第三十三頁，共八十五頁。C3型骨折切復(fù)內(nèi)固定治療第三十四頁，共八十五頁。全髖翻修術(shù)中股骨假體周圍骨折是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，如果術(shù)中對(duì)其有足夠的認(rèn)識(shí)并在術(shù)中發(fā)現(xiàn)就可以通過骨折端的復(fù)位內(nèi)固定、長(zhǎng)柄假體的選擇來給予糾正。如果在術(shù)后才發(fā)現(xiàn)骨折的存在，對(duì)骨折移位的糾正就比較困難。因此，全髖翻修術(shù)后通常對(duì)病人進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)檢查和X線攝片。第三十五頁，共八十五頁。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥全身性系統(tǒng)性軟組織機(jī)械血管神經(jīng)損傷骨折假體失敗脫位感染肢體長(zhǎng)度差異第三十六頁，共八十五頁。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥全身性系統(tǒng)性軟組織機(jī)械血管神經(jīng)損傷骨折假體失敗脫位感染肢體長(zhǎng)度差異第三十七頁，共八十五頁。脫位第三十八頁，共八十五頁。脫位原因分析

22mm小頭髖臼的安放位置軟組織質(zhì)量減退老年病人的術(shù)后順應(yīng)性第三十九頁，共八十五頁。對(duì)策慎重選擇22mm小頭適當(dāng)?shù)那皟A角軟組織張力的調(diào)整第四十頁，共八十五頁。治療手術(shù)復(fù)位后第四十一頁，共八十五頁。假體選擇髖臼內(nèi)襯20°高邊 28例10°高邊 19例不帶高邊 20例

第四十二頁，共八十五頁。治療手術(shù)復(fù)位后第四十三頁，共八十五頁。全髖術(shù)后感染增加社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)嚴(yán)重影響功能造成醫(yī)患矛盾第四十四頁，共八十五頁。全髖術(shù)后感染感染發(fā)生是可控制的THA1%~23%1%~4%感染是不可防止的我們的條件因素患者自身的原因絕對(duì)數(shù)逐年增高美國THA：4000例以上/年治療費(fèi)用：約2億美元/年第四十五頁，共八十五頁。THA術(shù)后易感染因素高危人群：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1.2%免疫功能低下或受損的病人糖尿病患者5.6%既往有感染及手術(shù)史術(shù)前有甲溝炎、牙銀炎、足癬、尿路感染及皮膚潰瘍其它：肥胖、營(yíng)養(yǎng)狀況差、年齡大、住院時(shí)間長(zhǎng)第四十六頁，共八十五頁。易感染因素醫(yī)源性因素手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)手術(shù)損傷血腫形成皮膚張力高手術(shù)室條件空氣凈化消毒隔離人員移動(dòng)等第四十七頁，共八十五頁。病源微生物第四十八頁，共八十五頁。病原微生物病源學(xué)特點(diǎn)條件致病菌感染增多耐藥菌株比例增加美國醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)部門1998年的研究：6.7%的金葡菌和85.7%表葡菌對(duì)甲氧西林耐藥23.7%的腸球菌對(duì)萬古霉素耐藥新發(fā)現(xiàn)兩株萬古霉素耐藥金葡菌菌株第四十九頁，共八十五頁。病原微生物病源學(xué)特點(diǎn)感染控制的難度增加假體周圍耐藥菌叢的出現(xiàn)菌膜形成菌產(chǎn)生的菌膜增加了對(duì)抗生素的防護(hù)能力防止了細(xì)菌和吞噬細(xì)胞的相互作用第五十頁，共八十五頁。臨床分類及分期根據(jù)病癥發(fā)生的時(shí)間Ⅰ期感染：術(shù)后爆發(fā)性感染血腫感染淺表感染引發(fā)深部感染Ⅱ期感染：術(shù)后2～24個(gè)月才有明顯病癥的感染Ⅲ期感染：術(shù)后2～3年發(fā)生的感染第五十一頁，共八十五頁。診斷-臨床表現(xiàn)病癥不典型術(shù)中污染減少長(zhǎng)期使用抗生素急性感染或急性血源性感染：診斷并不困難延遲感染術(shù)后關(guān)節(jié)長(zhǎng)期疼痛關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)功能喪失逐漸發(fā)生假體早期松動(dòng)可能是感染唯一的線索第五十二頁，共八十五頁。診斷-臨床表現(xiàn)晚期感染無典型病癥和體征相對(duì)較少，多為血源性感染發(fā)生前關(guān)節(jié)功能好近期發(fā)熱、呼吸道、泌尿系感染史拔牙、內(nèi)鏡手術(shù)史第五十三頁，共八十五頁。診斷-實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)很少出現(xiàn)WBC異常不升高時(shí)，對(duì)排除感染沒有意義紅細(xì)胞沉降速率〔ESR〕敏感性高而特異性差疑心者，ESR>30mm/h有意義ESR正常，有把握排除感染ESR升高時(shí)，需進(jìn)一步檢查明確診斷第五十四頁，共八十五頁。診斷-實(shí)驗(yàn)室檢查Ｃ－反響蛋白〔CRP〕術(shù)后48h達(dá)頂峰未合并感染，2~3周恢復(fù)正常CRP<10mg/L，可排除感染CRP>20mg/L，有一定診斷意義與ESR聯(lián)合，這項(xiàng)檢查最有意義。第五十五頁，共八十五頁。診斷-實(shí)驗(yàn)室檢查Ｘ線平片：對(duì)感染診斷作用有限多數(shù)起初沒有或僅有微小的Ｘ線表現(xiàn)在沒有明顯骨改變?cè)虼嬖跁r(shí)，應(yīng)重視聚乙稀磨損骨內(nèi)膜花邊樣改變?cè)缙谒蓜?dòng)、開展迅速進(jìn)行性擴(kuò)大的Ｘ光透亮線新骨形成等第五十六頁，共八十五頁。診斷-實(shí)驗(yàn)室檢查核素掃描：價(jià)值尚無定論掃描結(jié)果陰性,可排除感染或機(jī)械力學(xué)失敗锝99掃描與銦111掃描結(jié)合敏感性100%特異性97%正確性98%。銦111標(biāo)記多克隆抗體掃描正確性可達(dá)85%-95%第五十七頁，共八十五頁。診斷-實(shí)驗(yàn)室檢查關(guān)節(jié)穿刺抽吸診斷深部感染最為直接,最有價(jià)值術(shù)前診斷感染培養(yǎng)可有假陽性診斷敏感性50%特異性88%準(zhǔn)確性87%第五十八頁，共八十五頁。診斷-實(shí)驗(yàn)室檢查術(shù)中冰凍切片：一種有效的方法正確切取標(biāo)本，減少誤診率陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)意見不一，一般：>１０ＰＮＭ／ＨＰＦ，提示感染５－９ＰＮＭ／ＨＰＦ，需進(jìn)一步結(jié)合臨床分析<５ＰＮＭ／ＨＰＦ，不提示感染第五十九頁，共八十五頁。診斷-實(shí)驗(yàn)室檢查術(shù)中培養(yǎng)：感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)建議：感染最重的部位至少?。撤輼颖緫?yīng)培養(yǎng)５天組織學(xué)檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)：具備以下一項(xiàng)關(guān)節(jié)穿刺或術(shù)中培養(yǎng)有２次以上獲同一細(xì)菌組織學(xué)證實(shí)有急性炎癥改變穿刺或手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)膿液有流水的竇道第六十頁，共八十五頁。診斷-實(shí)驗(yàn)室檢查病原菌DNA的PCR檢測(cè)靈敏度非常高假陽性率高臨床少用第六十一頁，共八十五頁。治療目標(biāo)：消除感染減輕疼痛改善功能第六十二頁，共八十五頁。治療根本方法：抗生素抑制手術(shù)清創(chuàng),保存假體取出假體關(guān)節(jié)成形關(guān)節(jié)融合截肢二期翻修第六十三頁，共八十五頁?？股匾种漂煼ɡ夏瓴∪藷o明顯疼痛無假體松動(dòng)低度感染極少單獨(dú)應(yīng)用第六十四頁，共八十五頁。清創(chuàng),保存假體急性感染病原菌不明無慢性炎癥表現(xiàn)(無竇道形成)無假體松動(dòng)第六十五頁，共八十五頁。假體取出,關(guān)節(jié)成形老年病人多關(guān)節(jié)病變關(guān)節(jié)疼痛,不穩(wěn)定較少應(yīng)用第六十六頁，共八十五頁。一期置換年齡較大不宜屢次手術(shù)或長(zhǎng)期臥床者明確病原菌對(duì)抗生素敏感有報(bào)道,臨床結(jié)果與二期置換相近，達(dá)85%左右抗生素骨水泥固定歐洲國家較多應(yīng)用第六十七頁，共八十五頁。一期置換禁忌癥：革蘭氏陰性菌感染活動(dòng)的竇道術(shù)中看到膿液第六十八頁，共八十五頁。一期置換優(yōu)點(diǎn)：不需做取出假體的關(guān)節(jié)成形免除再次住院和手術(shù)降低手術(shù)難度減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)缺點(diǎn)：無法有針對(duì)性地添加抗生素感染猶存

第六十九頁，共八十五頁。一期置換有以下情況之一者，置換失敗率高混合感染假單孢菌屬耐藥表葡、腸球菌等感染感染嚴(yán)重，有竇道形成,周圍組織缺血疤痕化有骨髓炎大塊骨缺損病原菌不明第七十頁，共八十五頁。二期置換優(yōu)點(diǎn)：選擇致病菌特異抗生素二期術(shù)前評(píng)估感染治療的徹底性手術(shù)成功率較高缺點(diǎn)：需取出假體做關(guān)節(jié)成形本錢上升治療時(shí)間長(zhǎng)手術(shù)難度較大第七十一頁，共八十五頁。二期置換術(shù)前有效抗生素應(yīng)用穿刺培養(yǎng),藥敏試驗(yàn)術(shù)前造影,了解感染情況第七十二頁，共八十五頁。二期置換手術(shù)清創(chuàng)取出異物〔假體、骨水泥等〕去除感染壞死組織，充分灌洗含抗生素骨水泥串珠或Spacer放置臨時(shí)假體組織培養(yǎng),確定病原體第七十三頁，共八十五頁。第七十四頁，共八十五頁。二期置換間隔期的處理靜脈抗生素應(yīng)用6周以上病原不明,萬古霉素(0.8givQ12h)+G-菌敏感的妥布霉素(8萬單位ivQ12h)觀察感染控制情況,根據(jù)藥敏,調(diào)整用藥可耐受的關(guān)節(jié)功能鍛煉復(fù)查ESR,CRP穿刺培養(yǎng),必要時(shí)二次清創(chuàng)第七十五頁，共八十五頁。二期置換再植入時(shí)機(jī)THA不少于６周停藥２－４周，術(shù)前穿刺培養(yǎng)陰性ＣＲＰ、ＥＳＲ正常必要時(shí)二次清創(chuàng)骨水泥型假體+抗生素骨水泥固定THA成功率90%~96%第七十六頁，共八十五頁。第七十七頁，共八十五頁。第七十八頁，共八十五頁。第七十九頁，共八十五頁。第八十頁，共八十五頁。第八十一頁，共八十五頁。治療-補(bǔ)救措施關(guān)節(jié)固定術(shù)感染遷延不愈已經(jīng)屢次手術(shù)或不能耐受屢次手術(shù)關(guān)節(jié)功能差截肢術(shù)僅用于感染危及生命或肢體失去活力、組織缺損巨大關(guān)節(jié)功能極差55%以上時(shí)間局限于輪椅第八十二頁，共八十五頁。小結(jié)關(guān)節(jié)置換后感染是災(zāi)難性的并發(fā)癥早期及時(shí)準(zhǔn)確的診斷合理應(yīng)用抗生素掌握手術(shù)時(shí)機(jī)第八十三頁，共八十五頁。謝謝！第八十四頁，共八十五頁。內(nèi)容總結(jié)全髖關(guān)節(jié)置換并發(fā)癥的處理。肺栓塞發(fā)生率隨DVT發(fā)生率下降而下降。THA術(shù)后致命性肺栓塞>TKA術(shù)后。體外機(jī)械加壓 靜脈淤滯。解剖因素 類風(fēng)關(guān)。前次手術(shù) 營(yíng)養(yǎng)不良。吸煙 貧血。激素、免疫抑制劑 肥胖。全髖翻修術(shù)中，股骨假體周圍骨折的機(jī)率為7.8％〔497例/6349例〕。THA1%~23%1%~4%。關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)功能喪失逐漸發(fā)生。锝99掃描與銦111掃描結(jié)合。<５ＰＮＭ／ＨＰＦ，不提示感染。謝謝第八十五頁，共八十五頁。兒童休克的診斷與治療思路LOREMIPSUMDOLOR正常的血液循環(huán)過程1.正常的血液循環(huán)過程血容量→心泵→血管→組織灌注→器官功能2.血壓維持的三大要素有效循環(huán)血量心泵功能（心輸出量）外周血管阻力3.收縮壓、舒張壓、脈壓與平均動(dòng)脈壓收縮壓：反應(yīng)心肌收縮力與心搏量舒張壓：反應(yīng)大動(dòng)脈彈性與外周血管阻力脈壓：是一個(gè)計(jì)算值，收縮壓與舒張壓之差值平均動(dòng)脈壓：是一個(gè)計(jì)算值，1/3收縮壓+2/3舒張壓中心靜脈壓：反映循環(huán)容量符合與右心功能狀況休克的定義

休克（shock）：是由多種致病因素引起的急性循環(huán)功能障礙，因有效循環(huán)血容量減少，使全身組織和重要器官血流灌注不足，集體不能輸送足夠的氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、并去除代謝產(chǎn)物，從而導(dǎo)致一系列代謝紊亂、細(xì)胞損傷及臟器功能不全的急性臨床綜合征。在休克病程的不同階段，有不同的矛盾特點(diǎn)：早期以有效循環(huán)血容量減少，心輸出量減少，微循環(huán)障礙為主晚期以代謝紊亂、細(xì)胞損害和器官功能障礙為主最后發(fā)展至MODS，可致死亡。休克的本質(zhì)組織器官血流灌注不足組織氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)利用障礙休克的病理生理過程1.休克的基本發(fā)病過程有效循環(huán)血容量不足→微循環(huán)障礙→MMDS→MODS2.休克的病理生理（早期）有效循環(huán)血容量減少心輸出量減少微循環(huán)障礙（痙攣、擴(kuò)張、麻痹、血栓、CLS）3.休克的病理生理（晚期）組織缺血缺氧代謝紊亂表現(xiàn)器官功能不全或衰竭→MODS（難治期）休克時(shí)血壓與心輸出量變化1.休克時(shí)收縮血壓的狀況升高正常下降2.休克時(shí)心輸出量的狀況升高正常下降休克的分類（一）根據(jù)病因?qū)W分類1.脫水性休克2.過敏性休克3.膿毒癥休克（感染性休克）4.心源性休克5.神經(jīng)源性休克6.失血性休克7.貧血性休克8.混合性休克休克的分類（二）根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類1.低血容量性休克（如脫水性休克、失血性休克）2.分布異常性休克（如膿毒癥休克、過敏性休克、神經(jīng)源性休克）3.心源性休克4.梗阻性休克5.貧血性休克6.混合性休克休克的分類（三）根據(jù)病程分期1.休克代償期（休克早期）臟器低灌注血壓正?；蛘咂?.休克失代償期（休克晚期）臟器功能不全，伴血壓下降3.休克不可逆期（休克難治期）多臟器功能衰竭伴頑固性低血壓休克的分類（四）根據(jù)臨床表現(xiàn)分型1.暖休克：高排低阻?？捎幸庾R(shí)改變、尿量減少或乳酸性酸中毒等，但四肢溫暖、皮膚干燥、無花斑紋，脈壓增大，脈搏搏動(dòng)有力，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間正常，心率快，休克代償期血壓正常，失代償期血壓降低。多為休克早期，極容易漏診，且可很快轉(zhuǎn)變?yōu)槔湫菘恕?.冷休克：低排高阻或者低排低阻。除意識(shí)改變、尿量減少外，還表現(xiàn)為皮膚蒼白或花斑紋，四肢涼，脈搏增快、細(xì)弱，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（≧3s）。休克代償期血壓正常，失代償期血壓降低。兒科休克多為此型。膿毒性休克的定義膿毒性休克（septicshock）是發(fā)生在各種嚴(yán)重感染的基礎(chǔ)上，由致病微生物及其產(chǎn)物所引起的急性循環(huán)功能障礙，有效循環(huán)血容量減少，使全身組織和重要器官的血流灌注不良，不能輸送足夠的氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以滿足組織代謝需要，從而導(dǎo)致一系列的代謝紊亂、細(xì)胞受損及臟器功能障礙的急性綜合征。sepsis+急性循環(huán)功能障礙（頑固性組織低灌注，伴或不伴低血壓）即為膿毒性休克。在膿毒性休克病程的不同階段，有不同的矛盾特點(diǎn)：早期以有效循環(huán)血容量減少、心輸出量減少、微循環(huán)障礙為主；晚期則以細(xì)胞損害、代謝紊亂和器官功能衰竭為主；最后發(fā)展至MODS，可致死亡。承認(rèn)膿毒性休克2016年最新定義，指在膿毒癥的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分液體復(fù)蘇后，仍持續(xù)低血壓（需要升壓藥以維持平均動(dòng)脈壓≧65mmHg）且乳酸水平>2mmol/L。膿毒性休克診斷

根據(jù)兒童膿毒性休克診治專家共識(shí)（2015版）（一）膿毒性休克代償期：在下列各項(xiàng)臟器低灌注表現(xiàn)中，6項(xiàng)滿足3項(xiàng)或以上+血壓不下降者1.意識(shí)改變?cè)缙跓┰瓴话不蛭?，表情淡漠或嗜睡，晚期意識(shí)模糊，甚至昏迷、驚厥（多見于失代償休克）2.心率脈搏改變心率、脈搏增快，外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，外周動(dòng)脈搏動(dòng)可有力3.皮膚改變面色蒼白或蒼灰，肢端濕冷，大理石樣花斑紋。如為暖休克可表現(xiàn)為四肢溫暖、皮膚干燥、無花斑紋4.毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT）延長(zhǎng)CRT≧3s（或>2s）（除外環(huán)境溫度影響）。如為暖休克，CRT可正常。5.尿量減少充分液體復(fù)蘇后，尿量<0.5ml/（kg.h）（無尿），持續(xù)至少2h；或者尿量<1ml/（kg.h）（少尿）6.乳酸酸中毒動(dòng)脈血乳酸>2.0mmol/L（除外其他缺血缺氧以及代謝因素）膿毒性休克診斷

根據(jù)兒童膿毒性休克診治專家共識(shí)（2015版）（二）膿毒性休克失代償期：代償期臟器低灌注表現(xiàn)加重+出現(xiàn)低血壓（主要指收縮壓）者<1月收縮壓<60mmHg1-12月收縮壓<70mmHg1-10歲收縮壓<70+2×年齡（歲）mmHg≧10歲收縮壓<90mmHg2.需要使用心血管活性藥物才能夠維持血壓在正常范圍（多巴胺>5ug/（kg.min））或任何劑量的多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素等）膿毒性休克診斷

根據(jù)兒童膿毒性休克診治專家共識(shí)（2015版）（三）膿毒性休克不可逆期（難治性）：多臟器功能衰竭血壓明顯持續(xù)下降，心音嫉妒低鈍，嚴(yán)重心肌損害，嚴(yán)重心律紊亂，常合并心功能衰竭、肺水腫或ARDS、腦水腫、腎功能衰竭、胃腸道功能衰竭、DIC、嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂與電解質(zhì)紊亂（低鈣血癥、低鈉血癥等）等多器官功能衰竭表現(xiàn)。治療難度極大，大多最終死亡。兒童危重癥的基本處理原則（1）除告知病情危重，并做相應(yīng)處理外，還應(yīng)把我以下基本原則1.通道2.氧氣3.鹽水4.監(jiān)護(hù)5.上級(jí)6.住院（PICU）7.強(qiáng)調(diào)病情變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，即使評(píng)估，隨時(shí)調(diào)整。兒童休克的治療原則各種兒童休克治療的基本原則1.早期、積極、持續(xù)，并采取綜合治療措施2.重癥監(jiān)護(hù)（包括血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)）與一般治療3.抗休克治療（液體復(fù)蘇與心血管活性藥物應(yīng)用）4.器官功能飽和與支持對(duì)癥治療5.針對(duì)病因與基礎(chǔ)疾病治療6.基礎(chǔ)治療，如氧療、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，胃腸道減壓治療7.監(jiān)測(cè)評(píng)估調(diào)整相統(tǒng)一膿毒性休克的治療

膿毒性休克治療的主要內(nèi)容與方法重癥監(jiān)護(hù)（包括血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)）與一般治療抗休克治療（液體復(fù)蘇與心血管活性藥物應(yīng)用）抗感染治療及感染灶清除，并與抗炎治療協(xié)同進(jìn)行腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用靜脈大劑量免疫球蛋白治療糾正凝血功能障礙與DIC連續(xù)血液凈化治療（腎臟替代治療）器官功能保護(hù)與支持對(duì)癥治療（ECMO）維持內(nèi)環(huán)境平衡與穩(wěn)定危重癥的營(yíng)養(yǎng)支持治療（暫禁食與靜脈營(yíng)養(yǎng)）基礎(chǔ)治療，如氧療，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，胃腸道減壓治療膿毒性休克的重癥監(jiān)護(hù)與一般治療1.重癥監(jiān)護(hù)：生命體征、臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：a心電監(jiān)護(hù)、SPO2監(jiān)測(cè)以及動(dòng)脈血?dú)夥治?。bT、R、BP、意識(shí)改變、肢端溫度、皮膚顏色、CRT、尿量、肝臟大小、心肺聽診等。c血常規(guī)、尿常規(guī)、血?dú)狻⒀樗?、血糖、血電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能指標(biāo)、心肌損害指標(biāo)、其他器官功能指標(biāo)d炎癥反應(yīng)指標(biāo)（如CRP、PCT、IL-6、鐵蛋白等）e床旁胸片、彩超、心電圖、腦電圖等f病原學(xué)指標(biāo)g無創(chuàng)或有床血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與氧代謝指標(biāo)監(jiān)測(cè)h準(zhǔn)確記錄液體出量、入量膿毒性休克的重癥監(jiān)護(hù)與一般治療2.合適體位：頭部及雙下肢抬高30°3.對(duì)癥治療：積極控制體溫；四肢末梢保暖；亞低體溫腦保護(hù)；保證氣道暢通。4.基礎(chǔ)治療：氧療（給予高流量鼻導(dǎo)管供氧或面罩氧療，如鼻導(dǎo)管或面罩氧療無效，則予無創(chuàng)正壓通氣，或盡早進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣），胃腸道減壓（如鼻胃管持續(xù)負(fù)壓吸引減壓/肛門直腸減壓、灌腸/導(dǎo)瀉、導(dǎo)尿），鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松治療，維持內(nèi)環(huán)境平衡，營(yíng)養(yǎng)治療等。膿毒性休克的液體復(fù)蘇（一）膿毒性休克液體復(fù)蘇目的1.恢復(fù)有效循環(huán)血容量，即容量復(fù)蘇。休克時(shí)微循環(huán)障礙，血液淤滯在微循環(huán)內(nèi)，毛細(xì)血管通透性增加，血管內(nèi)頁滲漏到組織間隙，血流分布一場(chǎng)，有效循環(huán)血容量急劇減少，心輸出量下降。因此患兒無論是否有額外體液丟失，液體復(fù)蘇都是重要的治療措施。且往往需要大容量液體復(fù)蘇，液體入量遠(yuǎn)高于出量。由于血液重新分配及毛細(xì)血管滲漏等，膿毒性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能持續(xù)數(shù)日。因此要繼續(xù)和維持輸液，應(yīng)維持?jǐn)?shù)日。2.恢復(fù)有效的器官血流灌注休克時(shí)，血流比血壓可能更重要。3.糾正各種代謝紊亂，維持內(nèi)環(huán)境平衡穩(wěn)定如維持水電解質(zhì)平衡、滲透壓平衡、糾正代謝性酸中毒、維持血糖穩(wěn)定（5個(gè)平衡）膿毒性休克的液體復(fù)蘇

(二)膿毒性休克液體復(fù)蘇原則1.及時(shí)充分液體復(fù)蘇是逆轉(zhuǎn)休克病情，降低病死率最關(guān)鍵的措施。2.迅速建立2條靜脈或骨髓通道，條件允許應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管。3.推薦更有利、更確定的液體復(fù)蘇新策略，一旦診斷膿毒性休克，應(yīng)竟快實(shí)施液體復(fù)蘇，第1小時(shí)最重要。4.強(qiáng)調(diào)在監(jiān)測(cè)下液體復(fù)蘇，并評(píng)估病情（意識(shí)狀態(tài)、皮膚顏色、肢端溫度、CRT、心率、脈搏、血壓、尿量、呼吸、肝大小、血?dú)獾龋?.輸液的劑量與速度取決于心肺功能及休克的不同階段，要注意防止心力衰竭、肺水腫、CLS加重等。除上述常規(guī)臨床指標(biāo)監(jiān)測(cè)外，有條件應(yīng)進(jìn)行無創(chuàng)或有創(chuàng)/靜脈或動(dòng)態(tài)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)或氧代謝指標(biāo)監(jiān)測(cè)。6.規(guī)范化與個(gè)體化相結(jié)合，監(jiān)測(cè)評(píng)估調(diào)整相統(tǒng)一。膿毒性休克的液體復(fù)蘇（三）膿毒性休克液體復(fù)蘇注意事項(xiàng)1.休克時(shí)，血流比血壓可能更重要。兒童血壓較低，并可通過血管收縮和增加心率加以代償，以防止血壓降低。因此兒童血壓不是評(píng)價(jià)液體復(fù)蘇復(fù)蘇是否恰當(dāng)?shù)目煽恐笜?biāo)。但是一旦血壓降低于預(yù)示著將很快發(fā)生微循環(huán)功能衰竭。因此，不是等出現(xiàn)了低血壓才進(jìn)行液體復(fù)蘇。2.第1小時(shí)快速輸液階段，既要重視液體量不足，又要防止容量復(fù)合過度。3.要注意肝臟大小及心肺聽診。肝臟增大提示容量負(fù)荷過度，可作為判明充分液體復(fù)蘇的有用體征。被動(dòng)直腿抬高試驗(yàn)（PLR）優(yōu)勢(shì)額代替CVP測(cè)定。容量負(fù)荷過度而血流動(dòng)力學(xué)無改善時(shí)，應(yīng)立即減慢液體輸注速度或者停止快速輸液，并及時(shí)給予利尿劑治療，如呋塞米持續(xù)泵入。4.充分液體復(fù)蘇無效時(shí)，要聯(lián)合應(yīng)用心血管活性藥物。5.充分液體復(fù)蘇后，可適時(shí)聯(lián)合應(yīng)用利尿劑如呋塞米。膿毒