多重耐藥感染的防控PDCA

多重耐藥感染的防控19病區(qū)第一頁，共三十二頁。方案〔PIAN〕一、預(yù)期目標(biāo)醫(yī)務(wù)人員多重耐藥菌知識培訓(xùn)〉90%標(biāo)本及時送檢有效率100%對耐藥菌陽性病人接觸隔離措施落實〉95%繼續(xù)提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性，爭取逐步上升到達(dá)每床日〉6ml合理使用抗菌藥物，抗菌藥物使用率達(dá)標(biāo)，并爭取逐年有效下降第二頁，共三十二頁。二、現(xiàn)狀隨著抗菌藥物的廣泛使用，細(xì)菌耐藥趨勢逐年上升。我院目前主要有MRSA、VRE、泛耐藥銅綠、ESBL、泛耐藥不動、CRE等多種耐藥菌。而我科因病人來源的特殊性，2022年~2022年上半年的多重耐藥感染始終處于全院的第五位~第七位。主要為MRSA、ESBL大腸、ESBL肺克三種。如何加強(qiáng)預(yù)防控制多重耐藥菌已成為我科院感管理的重要任務(wù)。在實際工作中發(fā)現(xiàn)科內(nèi)大局部醫(yī)務(wù)人員已有防控耐藥菌的意識，但仍有小局部醫(yī)務(wù)人員不夠重視，故特制定持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案。第三頁，共三十二頁。多重耐藥感染治療成功率低下，住院時間長發(fā)病率、病死率增加治療費用增加影響人體免疫機(jī)能，對人體健康構(gòu)成威脅進(jìn)一步抗生素使用，耐藥增加第四頁，共三十二頁。第五頁，共三十二頁。第六頁，共三十二頁。第七頁，共三十二頁。第八頁，共三十二頁。三、原因分析醫(yī)務(wù)人員方面的因素預(yù)防控制多重耐藥菌的意識有待進(jìn)一步強(qiáng)化執(zhí)行手衛(wèi)生制度欠標(biāo)準(zhǔn)，依從性還有差距未及時送檢病原學(xué)檢查多重耐藥菌陽性的病人未及時隔離，或隔離措施未落實不合理使用抗菌藥物第九頁，共三十二頁。病人方面的因素高齡根底疾病多免疫力低下腫瘤創(chuàng)傷手術(shù)第十頁，共三十二頁。防御因素長期住院正常菌群失調(diào)接觸污染器械第十一頁，共三十二頁。治療因素體內(nèi)留置導(dǎo)管各種侵入性操作使用抗菌藥物第十二頁，共三十二頁。高齡根底疾病免疫力低下腫瘤創(chuàng)傷手術(shù)健康教育手衛(wèi)生污染物表標(biāo)本送檢標(biāo)本質(zhì)量防控知識長期住院正常菌群失調(diào)接觸污染器械留置導(dǎo)管抗菌藥物各種侵入性操作多重耐藥感染多重耐藥感染的原因第十三頁，共三十二頁。四、整改方案繼續(xù)強(qiáng)化多重耐藥菌知識的培訓(xùn)、考核嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度正確采集標(biāo)本，加強(qiáng)多重耐藥菌的檢測，提高標(biāo)本的有效率和及時性進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物合理使用減少公用設(shè)備第十四頁，共三十二頁。實施〔DO〕院感知識的強(qiáng)化培訓(xùn)加強(qiáng)科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員院感知識培訓(xùn)，強(qiáng)化對多重耐藥菌感染預(yù)防、控制的意識積極參加全院院感會議及知識培訓(xùn)，并在晨會上進(jìn)行傳達(dá)學(xué)習(xí)；對網(wǎng)上掛放多重耐藥菌相關(guān)知識，要求科內(nèi)人人進(jìn)行學(xué)習(xí)，每季度進(jìn)行考核，人人過關(guān)第十五頁，共三十二頁。第十六頁，共三十二頁。第十七頁，共三十二頁。第十八頁，共三十二頁。第十九頁，共三十二頁。第二十頁，共三十二頁。第二十一頁，共三十二頁。第二十二頁，共三十二頁。第二十三頁，共三十二頁。第二十四頁，共三十二頁。第二十五頁，共三十二頁。第二十六頁，共三十二頁。第二十七頁，共三十二頁。檢查(Chock)經(jīng)過全科室的培訓(xùn)、考核，醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌的防控意識有明顯提高對耐藥菌陽性病人隔離措施的落實有明顯促進(jìn)作用，體溫表、血壓計、聽診器已根本專用手衛(wèi)生的依從性有明顯上升，從原來的4.78ml/天左右增加到6.01ml/天全院抗菌藥物使用率達(dá)標(biāo)，比同期下降2.1%.第二十八頁，共三十二頁。處理(Actlon)繼續(xù)強(qiáng)化多重耐藥菌的培訓(xùn)、考核嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度加強(qiáng)多重耐藥菌的檢測，并及時反響進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物合理使用的管理第二十九頁，共三十二頁。第三十頁，共三十二頁。謝謝第三十一頁，共三十二頁。內(nèi)容總結(jié)多重耐藥感染的防控。合理使用抗菌藥物，抗菌藥物使用率達(dá)標(biāo)，并爭取逐年有效下降。而我科因病人來源的特殊性，2022年~2022年上半年的多重耐藥感染始終處于全院的第五位~第七位。主要為MRSA、ESBL大腸、ESBL肺克三種。在實際工作中發(fā)現(xiàn)科內(nèi)大局部醫(yī)務(wù)人員已有防控耐藥菌的意識，但仍有小局部醫(yī)務(wù)人員不夠重視，故特制定持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案。多重耐藥菌陽性的病人未及時隔離，或隔離措施未落實。謝謝第三十二頁，共三十二頁。兒童休克的診斷與治療思路LOREMIPSUMDOLOR正常的血液循環(huán)過程1.正常的血液循環(huán)過程血容量→心泵→血管→組織灌注→器官功能2.血壓維持的三大要素有效循環(huán)血量心泵功能（心輸出量）外周血管阻力3.收縮壓、舒張壓、脈壓與平均動脈壓收縮壓：反應(yīng)心肌收縮力與心搏量舒張壓：反應(yīng)大動脈彈性與外周血管阻力脈壓：是一個計算值，收縮壓與舒張壓之差值平均動脈壓：是一個計算值，1/3收縮壓+2/3舒張壓中心靜脈壓：反映循環(huán)容量符合與右心功能狀況休克的定義

休克（shock）：是由多種致病因素引起的急性循環(huán)功能障礙，因有效循環(huán)血容量減少，使全身組織和重要器官血流灌注不足，集體不能輸送足夠的氧和營養(yǎng)物質(zhì)、并去除代謝產(chǎn)物，從而導(dǎo)致一系列代謝紊亂、細(xì)胞損傷及臟器功能不全的急性臨床綜合征。在休克病程的不同階段，有不同的矛盾特點：早期以有效循環(huán)血容量減少，心輸出量減少，微循環(huán)障礙為主晚期以代謝紊亂、細(xì)胞損害和器官功能障礙為主最后發(fā)展至MODS，可致死亡。休克的本質(zhì)組織器官血流灌注不足組織氧和營養(yǎng)物質(zhì)利用障礙休克的病理生理過程1.休克的基本發(fā)病過程有效循環(huán)血容量不足→微循環(huán)障礙→MMDS→MODS2.休克的病理生理（早期）有效循環(huán)血容量減少心輸出量減少微循環(huán)障礙（痙攣、擴(kuò)張、麻痹、血栓、CLS）3.休克的病理生理（晚期）組織缺血缺氧代謝紊亂表現(xiàn)器官功能不全或衰竭→MODS（難治期）休克時血壓與心輸出量變化1.休克時收縮血壓的狀況升高正常下降2.休克時心輸出量的狀況升高正常下降休克的分類（一）根據(jù)病因?qū)W分類1.脫水性休克2.過敏性休克3.膿毒癥休克（感染性休克）4.心源性休克5.神經(jīng)源性休克6.失血性休克7.貧血性休克8.混合性休克休克的分類（二）根據(jù)血流動力學(xué)特點分類1.低血容量性休克（如脫水性休克、失血性休克）2.分布異常性休克（如膿毒癥休克、過敏性休克、神經(jīng)源性休克）3.心源性休克4.梗阻性休克5.貧血性休克6.混合性休克休克的分類（三）根據(jù)病程分期1.休克代償期（休克早期）臟器低灌注血壓正常或者偏高2.休克失代償期（休克晚期）臟器功能不全，伴血壓下降3.休克不可逆期（休克難治期）多臟器功能衰竭伴頑固性低血壓休克的分類（四）根據(jù)臨床表現(xiàn)分型1.暖休克：高排低阻?？捎幸庾R改變、尿量減少或乳酸性酸中毒等，但四肢溫暖、皮膚干燥、無花斑紋，脈壓增大，脈搏搏動有力，毛細(xì)血管再充盈時間正常，心率快，休克代償期血壓正常，失代償期血壓降低。多為休克早期，極容易漏診，且可很快轉(zhuǎn)變?yōu)槔湫菘恕?.冷休克：低排高阻或者低排低阻。除意識改變、尿量減少外，還表現(xiàn)為皮膚蒼白或花斑紋，四肢涼，脈搏增快、細(xì)弱，毛細(xì)血管再充盈時間延長（≧3s）。休克代償期血壓正常，失代償期血壓降低。兒科休克多為此型。膿毒性休克的定義膿毒性休克（septicshock）是發(fā)生在各種嚴(yán)重感染的基礎(chǔ)上，由致病微生物及其產(chǎn)物所引起的急性循環(huán)功能障礙，有效循環(huán)血容量減少，使全身組織和重要器官的血流灌注不良，不能輸送足夠的氧和營養(yǎng)物質(zhì)以滿足組織代謝需要，從而導(dǎo)致一系列的代謝紊亂、細(xì)胞受損及臟器功能障礙的急性綜合征。sepsis+急性循環(huán)功能障礙（頑固性組織低灌注，伴或不伴低血壓）即為膿毒性休克。在膿毒性休克病程的不同階段，有不同的矛盾特點：早期以有效循環(huán)血容量減少、心輸出量減少、微循環(huán)障礙為主；晚期則以細(xì)胞損害、代謝紊亂和器官功能衰竭為主；最后發(fā)展至MODS，可致死亡。承認(rèn)膿毒性休克2016年最新定義，指在膿毒癥的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分液體復(fù)蘇后，仍持續(xù)低血壓（需要升壓藥以維持平均動脈壓≧65mmHg）且乳酸水平>2mmol/L。膿毒性休克診斷

根據(jù)兒童膿毒性休克診治專家共識（2015版）（一）膿毒性休克代償期：在下列各項臟器低灌注表現(xiàn)中，6項滿足3項或以上+血壓不下降者1.意識改變早期煩躁不安或萎靡，表情淡漠或嗜睡，晚期意識模糊，甚至昏迷、驚厥（多見于失代償休克）2.心率脈搏改變心率、脈搏增快，外周動脈搏動細(xì)弱，外周動脈搏動可有力3.皮膚改變面色蒼白或蒼灰，肢端濕冷，大理石樣花斑紋。如為暖休克可表現(xiàn)為四肢溫暖、皮膚干燥、無花斑紋4.毛細(xì)血管再充盈時間（CRT）延長CRT≧3s（或>2s）（除外環(huán)境溫度影響）。如為暖休克，CRT可正常。5.尿量減少充分液體復(fù)蘇后，尿量<0.5ml/（kg.h）（無尿），持續(xù)至少2h；或者尿量<1ml/（kg.h）（少尿）6.乳酸酸中毒動脈血乳酸>2.0mmol/L（除外其他缺血缺氧以及代謝因素）膿毒性休克診斷

根據(jù)兒童膿毒性休克診治專家共識（2015版）（二）膿毒性休克失代償期：代償期臟器低灌注表現(xiàn)加重+出現(xiàn)低血壓（主要指收縮壓）者<1月收縮壓<60mmHg1-12月收縮壓<70mmHg1-10歲收縮壓<70+2×年齡（歲）mmHg≧10歲收縮壓<90mmHg2.需要使用心血管活性藥物才能夠維持血壓在正常范圍（多巴胺>5ug/（kg.min））或任何劑量的多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素等）膿毒性休克診斷

根據(jù)兒童膿毒性休克診治專家共識（2015版）（三）膿毒性休克不可逆期（難治性）：多臟器功能衰竭血壓明顯持續(xù)下降，心音嫉妒低鈍，嚴(yán)重心肌損害，嚴(yán)重心律紊亂，常合并心功能衰竭、肺水腫或ARDS、腦水腫、腎功能衰竭、胃腸道功能衰竭、DIC、嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂與電解質(zhì)紊亂（低鈣血癥、低鈉血癥等）等多器官功能衰竭表現(xiàn)。治療難度極大，大多最終死亡。兒童危重癥的基本處理原則（1）除告知病情危重，并做相應(yīng)處理外，還應(yīng)把我以下基本原則1.通道2.氧氣3.鹽水4.監(jiān)護(hù)5.上級6.住院（PICU）7.強(qiáng)調(diào)病情變化，動態(tài)監(jiān)測，即使評估，隨時調(diào)整。兒童休克的治療原則各種兒童休克治療的基本原則1.早期、積極、持續(xù)，并采取綜合治療措施2.重癥監(jiān)護(hù)（包括血流動力學(xué)監(jiān)測）與一般治療3.抗休克治療（液體復(fù)蘇與心血管活性藥物應(yīng)用）4.器官功能飽和與支持對癥治療5.針對病因與基礎(chǔ)疾病治療6.基礎(chǔ)治療，如氧療、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，胃腸道減壓治療7.監(jiān)測評估調(diào)整相統(tǒng)一膿毒性休克的治療

膿毒性休克治療的主要內(nèi)容與方法重癥監(jiān)護(hù)（包括血流動力學(xué)監(jiān)測）與一般治療抗休克治療（液體復(fù)蘇與心血管活性藥物應(yīng)用）抗感染治療及感染灶清除，并與抗炎治療協(xié)同進(jìn)行腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用靜脈大劑量免疫球蛋白治療糾正凝血功能障礙與DIC連續(xù)血液凈化治療（腎臟替代治療）器官功能保護(hù)與支持對癥治療（ECMO）維持內(nèi)環(huán)境平衡與穩(wěn)定危重癥的營養(yǎng)支持治療（暫禁食與靜脈營養(yǎng)）基礎(chǔ)治療，如氧療，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，胃腸道減壓治療膿毒性休克的重癥監(jiān)護(hù)與一般治療1.重癥監(jiān)護(hù)：生命體征、臨床癥狀及實驗室指標(biāo)：a心電監(jiān)護(hù)、SPO2監(jiān)測以及動脈血氣分析。bT、R、BP、意識改變、肢端溫度、皮膚顏色、CRT、尿量、肝臟大小、心肺聽診等。c血常規(guī)、尿常規(guī)、血氣、血乳酸、血糖、血電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能指標(biāo)、心肌損害指標(biāo)、其他器官功能指標(biāo)d炎癥反應(yīng)指標(biāo)（如CRP、PCT、IL-6、鐵蛋白等）e床旁胸片、彩超、心電圖、腦電圖等f病原學(xué)指標(biāo)g無創(chuàng)或有床血流動力學(xué)監(jiān)測與氧代謝指標(biāo)監(jiān)測h準(zhǔn)確記錄液體出量、入量膿毒性休克的重癥監(jiān)護(hù)與一般治療2.合適體位：頭部及雙下肢抬高30°3.對癥治療：積極控制體溫；四肢末梢保暖；亞低體溫腦保護(hù)；保證氣道暢通。4.基礎(chǔ)治療：氧療（給予高流量鼻導(dǎo)管供氧或面罩氧療，如鼻導(dǎo)管或面罩氧療無效，則予無創(chuàng)正壓通氣，或盡早進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣），胃腸道減壓（如鼻胃管持續(xù)負(fù)壓吸引減壓/肛門直腸減壓、灌腸/導(dǎo)瀉、導(dǎo)尿），鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松治療，維持內(nèi)環(huán)境平衡，營養(yǎng)治療等。膿毒性休克的液體復(fù)蘇（一）膿毒性休克液體復(fù)蘇目的1.恢復(fù)有效循環(huán)血容量，即容量復(fù)蘇。休克時微循環(huán)障礙，血液淤滯在微循環(huán)內(nèi)，毛細(xì)血管通透性增加，血管內(nèi)頁滲漏到組織間隙，血流分布一場，有效循環(huán)血容量急劇減少，心輸出量下降。因此患兒無論是否有額外體液丟失，液體復(fù)蘇都是重要的治療措施。且往往需要大容量液體復(fù)蘇，液體入量遠(yuǎn)高于出量。由于血液重新分配及毛細(xì)血管滲漏等，膿毒性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能持續(xù)數(shù)日。因此要繼續(xù)和維持輸液，應(yīng)維持?jǐn)?shù)日。2.恢復(fù)有效的器官血流灌注休克時，血流比血壓可能更重要。3.糾正各種代謝紊亂，維持內(nèi)環(huán)境平衡穩(wěn)定如維持水電解質(zhì)平衡、滲透壓平衡、糾正代謝性酸中毒、維持血糖穩(wěn)定（5個平衡）膿毒性休克的液體復(fù)蘇

(二)膿毒性休克液體復(fù)蘇原則1.及時充分液體復(fù)蘇是逆轉(zhuǎn)休克病情，降低病死率最關(guān)鍵的措施。2.迅速建立2條靜脈或骨髓通道，條件允許應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管。3.推薦更有利、更確定的液體復(fù)蘇新策略，一旦診斷膿毒性休克，應(yīng)竟快實施液體復(fù)蘇，第1小時最重要。4.強(qiáng)調(diào)在監(jiān)測下液體復(fù)蘇，并評估病情（意識狀態(tài)、皮膚顏色、肢端溫度、CRT、心率、脈搏、血壓、尿量、呼吸、肝大小、血氣等）5.輸液的劑量與速度取決于心肺功能及休克的不同階段，要注意防止心力衰竭、肺水腫、CLS加重等。除上述常規(guī)臨床指標(biāo)監(jiān)測外，有條件應(yīng)進(jìn)行無創(chuàng)或有創(chuàng)/靜脈或動態(tài)血流動力學(xué)監(jiān)測或氧代謝指標(biāo)監(jiān)測。6.規(guī)范化與個體化相結(jié)合，監(jiān)測評估調(diào)整相統(tǒng)一。膿毒性休克的液體復(fù)蘇（三）膿毒性休克液體復(fù)蘇注意事項1.休克時，血流比血壓可能更重要。兒童血壓較低，并可通過血管收縮和增加心率加以代償，以防止血壓降低。因此兒童血壓不是評價液體復(fù)蘇復(fù)蘇是否恰當(dāng)?shù)目煽恐笜?biāo)。但是一旦血壓降低于預(yù)示著將很快發(fā)生微循環(huán)功能衰竭。因此，不是等出現(xiàn)了低血壓才進(jìn)行液體復(fù)蘇。2.第1小時快速輸液階段，既要重視液體量不足，又要防止容量復(fù)合過度。3.要注意肝臟大小及心肺聽診。肝臟增大提示容量負(fù)荷過度，可作為判明充分液體復(fù)蘇的有用體征。被動直腿抬高試驗（PLR）優(yōu)勢額代替CVP測定。容量負(fù)荷過度而血流動力學(xué)無改善時，應(yīng)立即減慢液體輸注速度或者停止快速輸液，并及時給予利尿劑治療，如呋塞米持續(xù)泵入。4.充分液體復(fù)蘇無效時，要聯(lián)合應(yīng)用心血管活性藥物。5.充分液體復(fù)蘇后，可適時聯(lián)合應(yīng)用利尿劑如呋塞米。膿毒性休克的液體復(fù)蘇（四）膿毒性休克復(fù)蘇液體選擇（尚存爭議）1.等滲晶體液（0.9%氯化鈉、林格氏液膿毒性休克的液體復(fù)蘇早期不含糖、不含堿）2.膠體液（5%白蛋白、新鮮冰凍血漿、全血等）3.液體復(fù)蘇是，用晶體液還是膠體液，目前學(xué)術(shù)上并無定論，應(yīng)根據(jù)特定的復(fù)蘇目的選擇特定的復(fù)蘇液體。晶體液價廉易得，且不良反應(yīng)少，故普遍優(yōu)先使用。一旦大量晶體液復(fù)蘇療效欠佳，或有明確低白蛋白血癥時，可以適時、適當(dāng)補(bǔ)充膠體液，如白蛋白等。晶膠兼顧，各盡其能，因人而異，靈活使用，有的放矢，缺什么補(bǔ)什么。4.關(guān)于3%或7.5%高滲鹽水（無定論）與羥乙基淀粉的應(yīng)用問題（不宜用）？5.血漿一般不作為容量復(fù)蘇的膠體選擇，其適應(yīng)癥主要為補(bǔ)充凝血因子。6.輸血問題：當(dāng)貧血較重（Hb<70g/L，HCT<30%），應(yīng)酌情輸注濃縮紅細(xì)胞，使Hb>100g/L為宜，以便提高攜氧能力，糾正低氧血癥，減輕細(xì)胞受損及臟器功能障礙。膿毒性休克的液體復(fù)蘇1.快速輸液階段（第1