關(guān)注老年人用藥課件

關(guān)注老年人用藥關(guān)注老年人用藥1目前我國老年人已達一億以上。60歲以上者在一些社區(qū)已超過人群14％。對老年人的醫(yī)療保健是社區(qū)醫(yī)院的重要任務(wù)目前我國老年人已達一億以上。60歲以上者在一些社區(qū)已超過人群2根據(jù)幾年前的資料，國內(nèi)經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準使用的西藥已達4000余種、中藥制劑5000余種與此同時，外國藥物也在陸續(xù)進入中國市場。一個病人同時使用幾種甚至十多種藥的情況已不少見近幾年，商品藥泛濫，一藥多名，質(zhì)量參差混亂根據(jù)幾年前的資料，國內(nèi)經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準使用的西藥已達4003老年人用藥易傾向于過多主觀原因：

傳統(tǒng)觀念（無病也需“保健”）

公費醫(yī)療影響（不關(guān)心價格）

洋保健品（深海魚油、卵磷脂……）客觀原因

年老體弱

可能存在幾種疾病

醫(yī)務(wù)人員的問題（“尊重”、不詢問、不查體）是否老年人都愿多用藥？老年人用藥易傾向于過多主觀原因：

傳統(tǒng)觀念（無病也需“保健”4某醫(yī)院統(tǒng)計500例住院老年患者，平均每人用藥8-9種,

1/3＞10種，最多的25種某醫(yī)院統(tǒng)計500例住院老年患者，平均每人用藥8-9種,

1/5有關(guān)統(tǒng)計學(xué)資料：藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率與同時用藥種類多少有明顯的關(guān)系。如1981年報告了對近萬病例的統(tǒng)計（唐鏡波）：同時用藥種類<5不良反應(yīng)發(fā)生率3.5%6～1010.0%11～1528.0%16～54.0%年齡與發(fā)生率：<60歲6.3%；>60歲15.4%嚴峻現(xiàn)狀:據(jù)統(tǒng)計,老年人中同時用藥10種以上者占43.6％，其中59.1％為不合理用藥。此后年齡增加10歲，不良反應(yīng)增加3.3%有關(guān)統(tǒng)計學(xué)資料：藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率與同時用藥種類多少有明顯6類似報道：同時用藥1～5種，不良反應(yīng)發(fā)生率18.6%

同時用藥＞20種，不良反應(yīng)發(fā)生率81.4%

＞20%的不良反應(yīng)與用藥種類過多有關(guān)（基層醫(yī)生的病例？）

類似報道：同時用藥1～5種，不良反應(yīng)發(fā)生率18.6%

同時用7“藥”和“毒”“藥”和“毒”是一個事物的兩個側(cè)面藥是一種“能量”任何藥都不可能完全無毒副作用沒有毒的東西就不是藥關(guān)鍵在于正確使用——趨利避害“藥”和“毒”“藥”和“毒”是一個事物的兩個側(cè)面8藥物的相互作用十分復(fù)雜藥物相互作用指在同一時間、或在有關(guān)藥物的半衰期內(nèi)使用兩種以上藥物，其中一種藥會受另一或幾種藥的影響這里所謂的藥，泛指治療、診斷用藥，飲食營養(yǎng)品、煙、酒、茶、咖啡及毒品相互作用包括：藥-藥作用，藥-機體作用（藥在機體內(nèi)的吸收、分布、代謝、排泄過程中發(fā)生的理化改變）及機體對藥的敏感性，從而改變了它的藥理或毒理效應(yīng)藥物的相互作用十分復(fù)雜藥物相互作用指在同一時間、或在有關(guān)藥物9隨著藥物種類的增多，作用交錯，患者同時使用幾種甚至多種藥物的情況十分常見，值得醫(yī)務(wù)人員以及患者和家屬普遍注意醫(yī)生重視合理用藥，是避免不良反應(yīng)、提高療效和提高自己工作水平的重要環(huán)節(jié)隨著藥物種類的增多，作用交錯，患者同時使用幾種甚至多種藥物的10一些表面上看來互不相關(guān)的藥物或食品，無論結(jié)果使藥效降低或增高，如果醫(yī)生對它不了解，都會導(dǎo)致意外的不良后果一些表面上看來互不相關(guān)的藥物或食品，無論結(jié)果使藥效降低或增高11醫(yī)務(wù)人員的責任首先是自己掌握有關(guān)知識然后是認負責地、深入淺出地

對病人做解釋工作用藥是為了病人健康，

減藥/停藥也是為了病人健康

（腎內(nèi)科：主要任務(wù)之一是“停藥”）醫(yī)務(wù)人員的責任首先是自己掌握有關(guān)知識12藥代動力學(xué)相互作用只希望有印象，認識其復(fù)雜關(guān)系不可能全記住藥代動力學(xué)相互作用只希望有印象，認識其復(fù)雜關(guān)系13案例1女性，70多歲，頻發(fā)室早胺碘酮0.2tid2d后qd2w，出現(xiàn)病竇。收入院，停藥觀察2月余后血中還能查出該藥含量為什么？

案例1女性，70多歲，頻發(fā)室早14(一)吸收如地高辛、華法令、左旋甲狀腺素遇考來烯胺，則形成絡(luò)合體，減少吸收。地高辛遇普魯本辛，則因腸蠕動減弱而吸收增多；遇滅吐靈（胃復(fù)安），腸蠕動加快而吸收減少。1．胃腸pH改變西米替丁、H2受體阻滯劑使pH上升，可增加阿斯匹林吸收，但可使四環(huán)素生物利用度降低30%-40%。2．制酸劑、活性碳及吸附劑鐵、磷酸鈣影響四環(huán)素吸收。氫氧化鋁減少地高辛、乙胺丁醇及氯丙醇吸收。消膽胺減少地高辛、華法令、阿斯匹林、保太松及甲狀腺素吸收。某些中藥含鞣酸，影響四環(huán)素、奎寧、地高辛吸收(一)吸收如地高辛、華法令、左旋甲狀腺素遇考來烯胺，則形153．胃腸蠕動改變大多數(shù)藥物在小腸上段吸收。阿托品、嗎啡、普魯本辛減少腸蠕動，延緩藥物吸收，但總量可能增加；胃復(fù)安使蠕動加快吸收減少4，黏膜損傷細胞毒類抗腫瘤藥損傷黏膜，可減少苯妥因鈉、地高辛、異搏定吸收。廣譜抗生素破壞腸道正常菌群，可致口服避孕藥失效，卻致地高辛分解代謝緩慢而血藥濃度上升3．胃腸蠕動改變大多數(shù)藥物在小腸上段吸收。阿托品、嗎啡165．食物可延緩藥物吸收過程（總量大多不變）。β阻滯劑、呋喃旦丁、安體舒通、苯妥因鈉飯后吸收好，可能因飯后腸道pH變化使溶出度改善。飯后口服抗生素藥效大減(至少間隔1h)。腹瀉使緩釋劑吸收減少，避孕藥失效。胃切除使乙胺丁醇、奎尼丁吸收減少，而頭孢霉素、左旋多巴的吸收增多。牛奶、奶制品也可阻止一些藥吸收5．食物可延緩藥物吸收過程（總量大多不變）。β阻滯劑、呋17（二）蛋白結(jié)合率

藥物與蛋白結(jié)合時無藥理活性，為儲存狀態(tài)，飽和后可被他藥置換。有些結(jié)合率高的藥，如治療甲亢的硫脲、口服降糖藥甲磺丁脲（結(jié)合率98%）、抗凝劑華法令（結(jié)合率99%），如因他藥置換而結(jié)合率降低，則血濃度可驟升

（老年人的血漿蛋白減少）（二）蛋白結(jié)合率藥物與蛋白結(jié)合時無藥理活性，為儲存狀態(tài)，飽18（三）代謝影響多數(shù)藥物在肝內(nèi)水解（變脂溶為水溶、分解解毒），以利自腎排泄肝內(nèi)代謝主要通過酶的作用1、“酶誘導(dǎo)”-耐藥有的藥物刺激肝臟產(chǎn)生代謝酶（最大作用在2-3周內(nèi)），酶活性升高使藥濃度及藥效下降，臨床表現(xiàn)為“耐藥”（三）代謝影響多數(shù)藥物在肝內(nèi)水解（變脂溶為水溶、分解解毒），19“酶誘導(dǎo)”舉例

某青年婦女多年來一直采用口服藥的方法避孕，從未發(fā)生意外。一年前，她因炒股，晚間常興奮得難以入睡，便服用安定片助眠。兩個月后，她發(fā)現(xiàn)自己懷孕了。醫(yī)生告訴她，安定是肝微粒體酶的誘導(dǎo)劑，長時間服用，肝臟對避孕藥的代謝加快，避孕藥的避孕效果大大降低，雖堅持服用避孕藥，但仍可能懷孕。常見的酶誘導(dǎo)劑有苯巴比妥、安定、苯妥英鈉、保泰松、安體舒通、灰黃霉素、利福平等DDT、666、煙、酒、環(huán)境污染也有酶誘導(dǎo)作用（由此——？）“酶誘導(dǎo)”舉例

某青年婦女多年來一直采用口服藥的方法避孕，從202.

“酶抑制”有的藥物會減弱肝酶活性，與其他藥物合用時，會相對增強合用藥物的作用，延長其作用時間如西米替丁抑制5FU（5-氟脲嘧啶）代謝，使其作用加強；異煙肼、西米替丁、氯霉素、磺胺抑制苯妥因代謝；異煙肼、紅霉素、異搏定抑制卡馬西平代謝，結(jié)果均可使藥濃度升高，致中毒酶抑制速度比酶誘導(dǎo)快，約只需5個半衰期

常見酶抑制劑有氯霉素、異煙肼、西米替丁、甲苯磺丁脲、對氨水楊酸、磺胺苯吡唑、華法林等2.“酶抑制”213.首過效應(yīng)（FirstPassEffect）又稱第一關(guān)卡效應(yīng)?？诜幬镌谖改c道吸收后，經(jīng)門靜脈到肝臟，在通過粘膜及肝臟時極易代謝滅活，在第一次通過肝臟時大部分被破壞，進入血液循環(huán)的有效藥量減少，藥效降低如β阻滯劑、鈣拮抗劑、氯丙嗪，通過肝后僅30%進入血循環(huán)。而由于西米替丁可減少肝血流量，故可減少β阻滯劑和利多卡因的首過效應(yīng)，使其作用增強。反之，增加肝血流量的藥則使其他藥的肝臟代謝增加，藥效下降非口服藥物（舌下/皮膚/肛門/靜脈）劑量較小。

為什么？3.首過效應(yīng)（FirstPassEffect）又稱第一關(guān)22（四）排泄過程的藥物相互作用大多數(shù)藥物自尿及膽汁排出。干擾腎血流量可影響藥物自腎排除。1．尿pH改變許多弱酸性藥在高pH時為離子化和不溶于脂肪。故不能經(jīng)腎小管重吸收而留在尿內(nèi)（隨尿流排出）。反之，弱有機鹼在低pH尿中為離子化，故均排泄快（四）排泄過程的藥物相互作用大多數(shù)藥物自尿及膽汁排出。干擾腎232．腎小管主動分泌可互相競爭。如丙磺舒與青霉素共用，則前者排出減少，藥效增高。雙香豆素與醋磺乙脲共用則后者濃度上升（引起低血糖）。保太松與氯磺丙脲共用，也引起同樣后果3．腎血流量改變4．膽汁排泄改變2．腎小管主動分泌可互相競爭。如丙磺舒與青霉素共用，則前者排24藥效學(xué)相互作用：

降壓藥和利尿劑（加強降壓）磺胺和增效劑（加強抗菌）異煙肼使苯妥因鈉作用增高制酸劑加奶制品導(dǎo)致四環(huán)素作用降低華法令加利血平致前者的抗凝作用下降華法令加保太松則前者的抗凝作用增高……藥效學(xué)相互作用：降壓藥和利尿劑（加強降壓）25怎樣正確理解《說明書》有兩種不同類型聲稱毒副作用多的，不一定不好

聲稱“無毒副作用”的，不一定好要重視毒副反應(yīng)的發(fā)生率要重視劑量、用法和相互作用

怎樣正確理解《說明書》有兩種不同類型26老年退行性改變老年期人體的解剖學(xué)和生理學(xué)改變，即正常人的增齡性改變解剖學(xué)的改變，主要是隨著年齡增長而出現(xiàn)肌總量減少，脂肪含量（包括脂肪組織和器官內(nèi)部實質(zhì)細胞和間質(zhì)細胞的脂肪退行性改變）增加由于這些改變，致使老年人的許多生理功能都呈下降趨勢。假如排除各種疾病的干擾因素，可看出，這種下降基本上呈線性。若以30歲為身體最佳功能狀態(tài)的基點（100%），以60歲為老年，以100歲為高壽，可大體上得出以下參考數(shù)據(jù)：老年退行性改變老年期人體的解剖學(xué)和生理學(xué)改變，即正常人的增齡27

60歲100歲

基礎(chǔ)代謝-8%-20%體液總量-10%-25%心輸出量（休息時）-20%-45%腎血流量-30%-65%肺功能-30%-70%肝血流量-30%-60%以30歲為100%，隨年齡增加，功能降低

28老年人的藥代動力學(xué)特征：1，吸收

由于消化系統(tǒng)各器官的萎縮和血流量減少，可能導(dǎo)致吸收緩慢和減少。但由于胃腸蠕動減弱，藥物在胃腸道的停留時間延長，也可能使藥物吸收的總量增加。其總體結(jié)果不一，依據(jù)上述改變中以何者為主而定

老年人的藥代動力學(xué)特征：1，吸收292.分布

一般說，30歲時體重中非脂肪成分最高，其后隨年齡增高而降低；而脂肪成分則逐年增加，女性比男性更明顯。老年人肌肉量減少，脂肪量增加，使不同藥物的體內(nèi)分布情況改變，大多數(shù)是分布容積減小，故血藥濃度增高。此外，與蛋白質(zhì)的結(jié)合率也與年輕人不同2.分布303.代謝

肝臟是許多藥物通過代謝，降解失活和消除毒性的器官。25歲以后，肝血流量每年減少0.5%-1.5%，65歲時僅年輕人的40%-50%，90歲則僅30%。老年人的肝血流量減少，加上肝實質(zhì)細胞減少、酶活性降低，使藥物不易被分解失活，血藥濃度下降緩慢，藥效增高，容易因過量而中毒

3.代謝314.排泄

藥物的清除（排泄），除少數(shù)通過膽道入腸隨糞便排出外，主要通過腎臟排出體外。隨著年齡增高，老年人的腎單位逐漸減少，腎臟重量也減輕10%-20%，40歲以后腎血流量每年減少1.5%-1.9%，65歲老年人的腎血流量僅及年輕人的40%-50%。腎小球濾過率也下降50%。這些改變，導(dǎo)致腎功能減退，使藥物清除減慢4.排泄32案例1-結(jié)論？女性，70多歲，頻發(fā)室早胺碘酮0.2tid2d后qd2w，出現(xiàn)病竇。收入院，停藥觀察2月余后血中還能查出該藥含量為什么？

1，胺碘酮半衰期長

2，老年人肝血流量↓案例1-結(jié)論？女性，70多歲，頻發(fā)室早33老年人和年輕人藥代動力學(xué)的差異

（表中括弧內(nèi)為老年人）

藥名半衰期（小時）腎清除率（ml/min/kg）美托洛爾3.5（5.0）地高辛51（73）1.11（0.83）頭孢唑啉1.57（3.13）1.11（0.57）頭孢拉定0.53（1.2）5.04（2.03）四環(huán)素3.5（4.5）青霉素（iv）0.55（1.0）氨芐青霉素1.5（2.67）鏈霉素5.2（8.4）地西泮32（74）苯巴比妥71（107）老年人和年輕人藥代動力學(xué)的差異

（表中括弧內(nèi)為老年人）34通常，對藥品做一期臨床試驗時，是以青中年健康人為試驗對象二期臨床驗證雖然可用于不同性別年齡患者，但其設(shè)定劑量多仍以青中年人為準這種所謂“常用劑量”是否適宜用于老年人，是一個值得特別注意的問題。否則很難避免過量中毒通常，對藥品做一期臨床試驗時，是以青中年健康人為試驗對象35阿斯匹林用于抗血小板，雖已是結(jié)論性的意見，但由于冠心病患者中男性大大超過女性，許多臨床研究都主要是從男性患者中總結(jié)出來的，它是否同樣適用于女性，效果及劑量完全相同，尚值得進一步觀察同樣，在人群年齡組成上，以往老齡人口比率小，大多數(shù)早已上市、廣泛用于臨床的老藥，人們的經(jīng)驗也主要從青中年人身上積累而得。其后也逐漸發(fā)現(xiàn)，這些經(jīng)驗并不完全適用于老年人阿斯匹林用于抗血小板，雖已是結(jié)論性的意見，但由于冠心病患者中36關(guān)于洋地黃使用劑量問題比如，早期的教科書對近期未用過洋地黃制劑的急性心衰患者，原建議地高辛初始劑量為，0.25毫克每天3-4次，一般估計3-4天達“負荷量”或“化量”，繼以每天0.25-0.5毫克維持但這種用法對老年人是不可行、甚至是危險的老年人口服該藥后，吸收雖較緩慢，但生物利用度（反映吸收的總量）并不比年輕人低。相反，由于肌肉組織總量減少，而心肌傾向于肥厚，致使心肌的藥物分布相對增高。在正常情況下，該藥是在肝臟代謝失活，通過腎臟排泄清除。老年人的肝腎血流量減少，功能減退，使其降解及清除均減慢，結(jié)果是血藥濃度增高，引起中毒關(guān)于洋地黃使用劑量問題比如，早期的教科書對近期未用過洋地黃制37老年人即使沒有疾病的影響，冠脈血流量就比年輕人約低35%，相對缺血。加上心肌老化及起搏傳導(dǎo)組織的退行性改變，原本就有起搏傳導(dǎo)緩慢的趨勢，洋地黃的正常藥效作用即可使其進一步加重。因而，老年人的洋地黃治療窗更小。如果同時使用利尿劑，引起電解質(zhì)失常，則洋地黃毒性反應(yīng)的出現(xiàn)率必將進一步增高老年人即使沒有疾病的影響，冠脈血流量就比年輕人約低35%，相38鑒于以上情況，對老年人使用洋地黃應(yīng)特別謹慎。例如在門診治療一般心衰患者，可考慮地高辛0.25毫克每天2次3天；或每天3次2天，其后每天1次0.25毫克。一周后復(fù)診，再根據(jù)病情調(diào)整劑量。多數(shù)維持量為每天0.125毫克而并非0.25毫克。即，其劑量約僅年輕人的1/2-2/3對高齡老年人，有時劑量尚須考慮更小。在急診觀察室、病房或重癥監(jiān)護室，對急重患者，常須縮短給藥頻度，以期盡快起效。此時，醫(yī)生應(yīng)充分了解以上特點，加強觀察，嚴格控制給藥總量上述原則也大體適用于其他心血管藥，如奎尼丁、胺碘酮、硫氮卓酮等。甚至也適用于一般用藥鑒于以上情況，對老年人使用洋地黃應(yīng)特別謹慎。例如在門診治療一39地高辛的治療作用會因十幾種藥物和藥物以外各種因素與它發(fā)生相互作用，而在藥代動力學(xué)和藥效學(xué)上受到各種不同影響幾乎可以說，以任何藥為中心都可發(fā)現(xiàn)它和許多其他藥之間也存在著相互作用。由此交織出的錯綜復(fù)雜關(guān)系，確是一般臨床醫(yī)生難以完全搞清楚的地高辛的治療作用會因十幾種藥物和藥物以外各種因素與它發(fā)生相互40案例2男性77歲，持續(xù)性房顫，用地高辛0.125毫克/日維持良好因呼吸道感染用紅霉素3天出現(xiàn)嚴重心律失常。檢查發(fā)現(xiàn)洋地黃血藥濃度明顯升高

為什么？案例2男性77歲，持續(xù)性房顫，用地高辛0.125毫克/日維持41案例3男性84歲，持續(xù)性房顫，用地高辛0.125毫克/日維持良好。門診醫(yī)生檢查認為心室率偏快（114/分）。給予阿替洛爾（氨酰心安）6.25mg一次，其后心室率70-80/分。囑阿替洛爾3.125mgbid。3天后，病人因頭暈胸悶來診，心電圖示：竇房阻滯3-5秒收入病房

醫(yī)生有沒有錯？案例3男性84歲，持續(xù)性房顫，用地高辛0.125毫克/日維持42案例4女性75歲膽囊炎發(fā)熱39C連續(xù)用頭孢吡圬（4代頭孢）iv5日后，體溫正常，但出現(xiàn)腹瀉，10多次/日，蛋花樣便。經(jīng)治醫(yī)生仍不停藥對嗎？該藥特性：極廣譜（G＋－）腎排泄問題：1，是否必須用？

2，不良反應(yīng)性質(zhì)？案例4女性75歲膽囊炎發(fā)熱39C連續(xù)用頭孢吡圬（4代43一個病人可因幾種疾病從不同科室的醫(yī)生那里取得不同的藥物，每個醫(yī)生的處理可能都正確，開的藥物種類也不很多，但他們可能都沒有顧及該病人還有其他疾病，還在服用其他什么藥例如：因心血管病服用β阻滯劑的人，可因臨時的呼吸道感染引起哮喘，因而用了交感神經(jīng)興奮藥，致使血壓升高；或因胃腸病而用了H2受體阻滯劑，結(jié)果均使心率增快。一位經(jīng)用降壓藥血壓穩(wěn)定在最佳狀態(tài)的高血壓患者，可能因前列腺增生服用多沙唑嗪等α2受體阻滯劑而血壓降得過低，引起暈倒……。一個病人可因幾種疾病從不同科室的醫(yī)生那里取得不同的藥物，每個44老年人自我感覺較遲鈍，主訴較少，易被醫(yī)生忽視而藥物不良反應(yīng)又常與病情本身的惡化很難鑒別事實上，老年人也常是藥物相互作用所致不良反應(yīng)最易受害的人群。這點，也是社區(qū)醫(yī)生應(yīng)時刻牢記在心的社區(qū)醫(yī)生可起的作用？（案例討論）老年人自我感覺較遲鈍，主訴較少，易被醫(yī)生忽視45老年人用藥應(yīng)注意以下幾點：1.正確診斷因可能多種病，且臨床表現(xiàn)常不典型；有的疾病無表現(xiàn)，但器官功能已減退2，避免使用不必要的藥用藥種類能少時就不要增多，以減少藥物相互作造成的復(fù)雜關(guān)系；多病并存者，應(yīng)研究它們之間的關(guān)系，用能兼顧各種疾病的藥老年人用藥應(yīng)注意以下幾點：1.正確診斷因可能多種病，且463.避免重復(fù)使用作用相同或類似的藥

①同類藥有不同的習(xí)用名：如地爾硫卓、硫氮卓酮、恬爾心與合心爽為同一藥

②相似的藥：例如轉(zhuǎn)化劑中的不同制劑，如卡托普里（開搏通）、依拉普里（悅寧定、怡那林）貝拉普里（洛丁新）、培多普里（雅施達）、西拉普里（一平蘇）、福辛普里（蒙諾）③商品名：如氨氯地平（絡(luò)活喜、壓氏達、蘭迪）、非洛地平（波依定、康保得維）、拉西地平（司樂平、樂息平）④劑量、劑型、藥名不同：如阿司匹林有40mg、50mg阿司匹林腸溶片50mg益絡(luò)平、100mg拜阿司匹林腸溶片、巴米爾、伯基

⑤病人先后看過幾個醫(yī)院或不同醫(yī)生，現(xiàn)在的經(jīng)治醫(yī)生不知病人已經(jīng)在服什么藥

3.避免重復(fù)使用作用相同或類似的藥

①同類藥有不同的習(xí)用名474.從小劑量開始根據(jù)年齡、體重、肝腎功能及病情，考慮個體化劑量5.勤隨訪、復(fù)診，及時評價療效，修訂方案6.熟悉所給藥物的實際來源、廠家和效價（不同廠家產(chǎn)品效價可能不同，對于一些藥性較強、量效關(guān)系嚴密或?qū)颊弋斍爸委熡兄卮箨P(guān)系的藥，更須格外注意）如阿奇霉素（阿奇/泰利特/希舒美/舒美特/維宏）：價格/藥效不同7.簡化用法劑量方案。藥房發(fā)藥應(yīng)寫清楚。醫(yī)生在可能情況下還得對病人或家屬做詳細解釋，以免使用時發(fā)生錯誤8.注重非藥物療法4.從小劑量開始根據(jù)年齡、體重、肝腎功能及病情，考慮個體48要善于分析各種疾病的相互關(guān)系

高血壓——冠心病

糖尿病——高血壓——冠心病

高血壓——腎功能損害

糖尿病——高脂血癥

糖尿病——腎功能損害……

（不是“分兵把口”）要善于分析各種疾病的相互關(guān)系

高血壓——冠心病

糖尿病——高49什么是“好藥”？

-新藥？貴藥？進口藥？“好藥”沒有毒副作用？離開具體病情沒法回答最適合病情的就是最好的藥注意藥物與食物的相互作用什么是“好藥”？

-新藥？貴藥？進口藥？50例如：維生素VitC,成年人每日只需50-75mg

VitB1,成年人每日只需1-2mg

一般飲食中已足夠，過多反而失調(diào)適應(yīng)證：

1，消化吸收不良者。

2，慢性消耗性疾病（結(jié)核、腫瘤、糖尿?。?。

3，應(yīng)用其他藥影響Vit吸收者。

4，有Vit缺乏指征（口角炎、夜盲、末梢神經(jīng)炎）

5，需某種Vit協(xié)助治療（巨幼貧---VitB12、葉

酸；白細胞↓---Vit

B6、4）例如：維生素VitC,成年人每日只需50-75mg

Vit51服用頭孢菌素類藥物時,在服藥期間及停藥一周內(nèi)不能飲酒,以免產(chǎn)生/增強毒性反應(yīng)。果酸導(dǎo)致頭孢菌素提前分解或溶化,不利于藥物在腸內(nèi)吸收,降低藥物療效,所以最好不喝果汁或含果酸的清涼飲料及食物紅霉素在堿性環(huán)境中,抗菌功能會增強,在酸性溶液中易被破壞,在pH低于4時幾乎完全失效,故服用紅霉素時,不宜大量進食酸性食物及酸性飲料服用環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類藥物時,要少吃菠菜、胡蘿卜、黃瓜、蘇打餅干等堿性食物,因這些食物能減少這類藥物的吸收服磺胺類藥物時少吃糖、果汁,它們可與磺胺類藥物在泌尿系統(tǒng)內(nèi)形成結(jié)晶損害腎臟。多飲水服用頭孢菌素類藥物時,在服藥期間及停藥一周內(nèi)不能飲酒,以免52謝謝！謝謝！53關(guān)注老年人用藥關(guān)注老年人用藥54目前我國老年人已達一億以上。60歲以上者在一些社區(qū)已超過人群14％。對老年人的醫(yī)療保健是社區(qū)醫(yī)院的重要任務(wù)目前我國老年人已達一億以上。60歲以上者在一些社區(qū)已超過人群55根據(jù)幾年前的資料，國內(nèi)經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準使用的西藥已達4000余種、中藥制劑5000余種與此同時，外國藥物也在陸續(xù)進入中國市場。一個病人同時使用幾種甚至十多種藥的情況已不少見近幾年，商品藥泛濫，一藥多名，質(zhì)量參差混亂根據(jù)幾年前的資料，國內(nèi)經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準使用的西藥已達40056老年人用藥易傾向于過多主觀原因：

傳統(tǒng)觀念（無病也需“保健”）

公費醫(yī)療影響（不關(guān)心價格）

洋保健品（深海魚油、卵磷脂……）客觀原因

年老體弱

可能存在幾種疾病

醫(yī)務(wù)人員的問題（“尊重”、不詢問、不查體）是否老年人都愿多用藥？老年人用藥易傾向于過多主觀原因：

傳統(tǒng)觀念（無病也需“保健”57某醫(yī)院統(tǒng)計500例住院老年患者，平均每人用藥8-9種,

1/3＞10種，最多的25種某醫(yī)院統(tǒng)計500例住院老年患者，平均每人用藥8-9種,

1/58有關(guān)統(tǒng)計學(xué)資料：藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率與同時用藥種類多少有明顯的關(guān)系。如1981年報告了對近萬病例的統(tǒng)計（唐鏡波）：同時用藥種類<5不良反應(yīng)發(fā)生率3.5%6～1010.0%11～1528.0%16～54.0%年齡與發(fā)生率：<60歲6.3%；>60歲15.4%嚴峻現(xiàn)狀:據(jù)統(tǒng)計,老年人中同時用藥10種以上者占43.6％，其中59.1％為不合理用藥。此后年齡增加10歲，不良反應(yīng)增加3.3%有關(guān)統(tǒng)計學(xué)資料：藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率與同時用藥種類多少有明顯59類似報道：同時用藥1～5種，不良反應(yīng)發(fā)生率18.6%

同時用藥＞20種，不良反應(yīng)發(fā)生率81.4%

＞20%的不良反應(yīng)與用藥種類過多有關(guān)（基層醫(yī)生的病例？）

類似報道：同時用藥1～5種，不良反應(yīng)發(fā)生率18.6%

同時用60“藥”和“毒”“藥”和“毒”是一個事物的兩個側(cè)面藥是一種“能量”任何藥都不可能完全無毒副作用沒有毒的東西就不是藥關(guān)鍵在于正確使用——趨利避害“藥”和“毒”“藥”和“毒”是一個事物的兩個側(cè)面61藥物的相互作用十分復(fù)雜藥物相互作用指在同一時間、或在有關(guān)藥物的半衰期內(nèi)使用兩種以上藥物，其中一種藥會受另一或幾種藥的影響這里所謂的藥，泛指治療、診斷用藥，飲食營養(yǎng)品、煙、酒、茶、咖啡及毒品相互作用包括：藥-藥作用，藥-機體作用（藥在機體內(nèi)的吸收、分布、代謝、排泄過程中發(fā)生的理化改變）及機體對藥的敏感性，從而改變了它的藥理或毒理效應(yīng)藥物的相互作用十分復(fù)雜藥物相互作用指在同一時間、或在有關(guān)藥物62隨著藥物種類的增多，作用交錯，患者同時使用幾種甚至多種藥物的情況十分常見，值得醫(yī)務(wù)人員以及患者和家屬普遍注意醫(yī)生重視合理用藥，是避免不良反應(yīng)、提高療效和提高自己工作水平的重要環(huán)節(jié)隨著藥物種類的增多，作用交錯，患者同時使用幾種甚至多種藥物的63一些表面上看來互不相關(guān)的藥物或食品，無論結(jié)果使藥效降低或增高，如果醫(yī)生對它不了解，都會導(dǎo)致意外的不良后果一些表面上看來互不相關(guān)的藥物或食品，無論結(jié)果使藥效降低或增高64醫(yī)務(wù)人員的責任首先是自己掌握有關(guān)知識然后是認負責地、深入淺出地

對病人做解釋工作用藥是為了病人健康，

減藥/停藥也是為了病人健康

（腎內(nèi)科：主要任務(wù)之一是“停藥”）醫(yī)務(wù)人員的責任首先是自己掌握有關(guān)知識65藥代動力學(xué)相互作用只希望有印象，認識其復(fù)雜關(guān)系不可能全記住藥代動力學(xué)相互作用只希望有印象，認識其復(fù)雜關(guān)系66案例1女性，70多歲，頻發(fā)室早胺碘酮0.2tid2d后qd2w，出現(xiàn)病竇。收入院，停藥觀察2月余后血中還能查出該藥含量為什么？

案例1女性，70多歲，頻發(fā)室早67(一)吸收如地高辛、華法令、左旋甲狀腺素遇考來烯胺，則形成絡(luò)合體，減少吸收。地高辛遇普魯本辛，則因腸蠕動減弱而吸收增多；遇滅吐靈（胃復(fù)安），腸蠕動加快而吸收減少。1．胃腸pH改變西米替丁、H2受體阻滯劑使pH上升，可增加阿斯匹林吸收，但可使四環(huán)素生物利用度降低30%-40%。2．制酸劑、活性碳及吸附劑鐵、磷酸鈣影響四環(huán)素吸收。氫氧化鋁減少地高辛、乙胺丁醇及氯丙醇吸收。消膽胺減少地高辛、華法令、阿斯匹林、保太松及甲狀腺素吸收。某些中藥含鞣酸，影響四環(huán)素、奎寧、地高辛吸收(一)吸收如地高辛、華法令、左旋甲狀腺素遇考來烯胺，則形683．胃腸蠕動改變大多數(shù)藥物在小腸上段吸收。阿托品、嗎啡、普魯本辛減少腸蠕動，延緩藥物吸收，但總量可能增加；胃復(fù)安使蠕動加快吸收減少4，黏膜損傷細胞毒類抗腫瘤藥損傷黏膜，可減少苯妥因鈉、地高辛、異搏定吸收。廣譜抗生素破壞腸道正常菌群，可致口服避孕藥失效，卻致地高辛分解代謝緩慢而血藥濃度上升3．胃腸蠕動改變大多數(shù)藥物在小腸上段吸收。阿托品、嗎啡695．食物可延緩藥物吸收過程（總量大多不變）。β阻滯劑、呋喃旦丁、安體舒通、苯妥因鈉飯后吸收好，可能因飯后腸道pH變化使溶出度改善。飯后口服抗生素藥效大減(至少間隔1h)。腹瀉使緩釋劑吸收減少，避孕藥失效。胃切除使乙胺丁醇、奎尼丁吸收減少，而頭孢霉素、左旋多巴的吸收增多。牛奶、奶制品也可阻止一些藥吸收5．食物可延緩藥物吸收過程（總量大多不變）。β阻滯劑、呋70（二）蛋白結(jié)合率

藥物與蛋白結(jié)合時無藥理活性，為儲存狀態(tài)，飽和后可被他藥置換。有些結(jié)合率高的藥，如治療甲亢的硫脲、口服降糖藥甲磺丁脲（結(jié)合率98%）、抗凝劑華法令（結(jié)合率99%），如因他藥置換而結(jié)合率降低，則血濃度可驟升

（老年人的血漿蛋白減少）（二）蛋白結(jié)合率藥物與蛋白結(jié)合時無藥理活性，為儲存狀態(tài)，飽71（三）代謝影響多數(shù)藥物在肝內(nèi)水解（變脂溶為水溶、分解解毒），以利自腎排泄肝內(nèi)代謝主要通過酶的作用1、“酶誘導(dǎo)”-耐藥有的藥物刺激肝臟產(chǎn)生代謝酶（最大作用在2-3周內(nèi)），酶活性升高使藥濃度及藥效下降，臨床表現(xiàn)為“耐藥”（三）代謝影響多數(shù)藥物在肝內(nèi)水解（變脂溶為水溶、分解解毒），72“酶誘導(dǎo)”舉例

某青年婦女多年來一直采用口服藥的方法避孕，從未發(fā)生意外。一年前，她因炒股，晚間常興奮得難以入睡，便服用安定片助眠。兩個月后，她發(fā)現(xiàn)自己懷孕了。醫(yī)生告訴她，安定是肝微粒體酶的誘導(dǎo)劑，長時間服用，肝臟對避孕藥的代謝加快，避孕藥的避孕效果大大降低，雖堅持服用避孕藥，但仍可能懷孕。常見的酶誘導(dǎo)劑有苯巴比妥、安定、苯妥英鈉、保泰松、安體舒通、灰黃霉素、利福平等DDT、666、煙、酒、環(huán)境污染也有酶誘導(dǎo)作用（由此——？）“酶誘導(dǎo)”舉例

某青年婦女多年來一直采用口服藥的方法避孕，從732.

“酶抑制”有的藥物會減弱肝酶活性，與其他藥物合用時，會相對增強合用藥物的作用，延長其作用時間如西米替丁抑制5FU（5-氟脲嘧啶）代謝，使其作用加強；異煙肼、西米替丁、氯霉素、磺胺抑制苯妥因代謝；異煙肼、紅霉素、異搏定抑制卡馬西平代謝，結(jié)果均可使藥濃度升高，致中毒酶抑制速度比酶誘導(dǎo)快，約只需5個半衰期

常見酶抑制劑有氯霉素、異煙肼、西米替丁、甲苯磺丁脲、對氨水楊酸、磺胺苯吡唑、華法林等2.“酶抑制”743.首過效應(yīng)（FirstPassEffect）又稱第一關(guān)卡效應(yīng)?？诜幬镌谖改c道吸收后，經(jīng)門靜脈到肝臟，在通過粘膜及肝臟時極易代謝滅活，在第一次通過肝臟時大部分被破壞，進入血液循環(huán)的有效藥量減少，藥效降低如β阻滯劑、鈣拮抗劑、氯丙嗪，通過肝后僅30%進入血循環(huán)。而由于西米替丁可減少肝血流量，故可減少β阻滯劑和利多卡因的首過效應(yīng)，使其作用增強。反之，增加肝血流量的藥則使其他藥的肝臟代謝增加，藥效下降非口服藥物（舌下/皮膚/肛門/靜脈）劑量較小。

為什么？3.首過效應(yīng)（FirstPassEffect）又稱第一關(guān)75（四）排泄過程的藥物相互作用大多數(shù)藥物自尿及膽汁排出。干擾腎血流量可影響藥物自腎排除。1．尿pH改變許多弱酸性藥在高pH時為離子化和不溶于脂肪。故不能經(jīng)腎小管重吸收而留在尿內(nèi)（隨尿流排出）。反之，弱有機鹼在低pH尿中為離子化，故均排泄快（四）排泄過程的藥物相互作用大多數(shù)藥物自尿及膽汁排出。干擾腎762．腎小管主動分泌可互相競爭。如丙磺舒與青霉素共用，則前者排出減少，藥效增高。雙香豆素與醋磺乙脲共用則后者濃度上升（引起低血糖）。保太松與氯磺丙脲共用，也引起同樣后果3．腎血流量改變4．膽汁排泄改變2．腎小管主動分泌可互相競爭。如丙磺舒與青霉素共用，則前者排77藥效學(xué)相互作用：

降壓藥和利尿劑（加強降壓）磺胺和增效劑（加強抗菌）異煙肼使苯妥因鈉作用增高制酸劑加奶制品導(dǎo)致四環(huán)素作用降低華法令加利血平致前者的抗凝作用下降華法令加保太松則前者的抗凝作用增高……藥效學(xué)相互作用：降壓藥和利尿劑（加強降壓）78怎樣正確理解《說明書》有兩種不同類型聲稱毒副作用多的，不一定不好

聲稱“無毒副作用”的，不一定好要重視毒副反應(yīng)的發(fā)生率要重視劑量、用法和相互作用

怎樣正確理解《說明書》有兩種不同類型79老年退行性改變老年期人體的解剖學(xué)和生理學(xué)改變，即正常人的增齡性改變解剖學(xué)的改變，主要是隨著年齡增長而出現(xiàn)肌總量減少，脂肪含量（包括脂肪組織和器官內(nèi)部實質(zhì)細胞和間質(zhì)細胞的脂肪退行性改變）增加由于這些改變，致使老年人的許多生理功能都呈下降趨勢。假如排除各種疾病的干擾因素，可看出，這種下降基本上呈線性。若以30歲為身體最佳功能狀態(tài)的基點（100%），以60歲為老年，以100歲為高壽，可大體上得出以下參考數(shù)據(jù)：老年退行性改變老年期人體的解剖學(xué)和生理學(xué)改變，即正常人的增齡80

60歲100歲

基礎(chǔ)代謝-8%-20%體液總量-10%-25%心輸出量（休息時）-20%-45%腎血流量-30%-65%肺功能-30%-70%肝血流量-30%-60%以30歲為100%，隨年齡增加，功能降低

81老年人的藥代動力學(xué)特征：1，吸收

由于消化系統(tǒng)各器官的萎縮和血流量減少，可能導(dǎo)致吸收緩慢和減少。但由于胃腸蠕動減弱，藥物在胃腸道的停留時間延長，也可能使藥物吸收的總量增加。其總體結(jié)果不一，依據(jù)上述改變中以何者為主而定

老年人的藥代動力學(xué)特征：1，吸收822.分布

一般說，30歲時體重中非脂肪成分最高，其后隨年齡增高而降低；而脂肪成分則逐年增加，女性比男性更明顯。老年人肌肉量減少，脂肪量增加，使不同藥物的體內(nèi)分布情況改變，大多數(shù)是分布容積減小，故血藥濃度增高。此外，與蛋白質(zhì)的結(jié)合率也與年輕人不同2.分布833.代謝

肝臟是許多藥物通過代謝，降解失活和消除毒性的器官。25歲以后，肝血流量每年減少0.5%-1.5%，65歲時僅年輕人的40%-50%，90歲則僅30%。老年人的肝血流量減少，加上肝實質(zhì)細胞減少、酶活性降低，使藥物不易被分解失活，血藥濃度下降緩慢，藥效增高，容易因過量而中毒

3.代謝844.排泄

藥物的清除（排泄），除少數(shù)通過膽道入腸隨糞便排出外，主要通過腎臟排出體外。隨著年齡增高，老年人的腎單位逐漸減少，腎臟重量也減輕10%-20%，40歲以后腎血流量每年減少1.5%-1.9%，65歲老年人的腎血流量僅及年輕人的40%-50%。腎小球濾過率也下降50%。這些改變，導(dǎo)致腎功能減退，使藥物清除減慢4.排泄85案例1-結(jié)論？女性，70多歲，頻發(fā)室早胺碘酮0.2tid2d后qd2w，出現(xiàn)病竇。收入院，停藥觀察2月余后血中還能查出該藥含量為什么？

1，胺碘酮半衰期長

2，老年人肝血流量↓案例1-結(jié)論？女性，70多歲，頻發(fā)室早86老年人和年輕人藥代動力學(xué)的差異

（表中括弧內(nèi)為老年人）

藥名半衰期（小時）腎清除率（ml/min/kg）美托洛爾3.5（5.0）地高辛51（73）1.11（0.83）頭孢唑啉1.57（3.13）1.11（0.57）頭孢拉定0.53（1.2）5.04（2.03）四環(huán)素3.5（4.5）青霉素（iv）0.55（1.0）氨芐青霉素1.5（2.67）鏈霉素5.2（8.4）地西泮32（74）苯巴比妥71（107）老年人和年輕人藥代動力學(xué)的差異

（表中括弧內(nèi)為老年人）87通常，對藥品做一期臨床試驗時，是以青中年健康人為試驗對象二期臨床驗證雖然可用于不同性別年齡患者，但其設(shè)定劑量多仍以青中年人為準這種所謂“常用劑量”是否適宜用于老年人，是一個值得特別注意的問題。否則很難避免過量中毒通常，對藥品做一期臨床試驗時，是以青中年健康人為試驗對象88阿斯匹林用于抗血小板，雖已是結(jié)論性的意見，但由于冠心病患者中男性大大超過女性，許多臨床研究都主要是從男性患者中總結(jié)出來的，它是否同樣適用于女性，效果及劑量完全相同，尚值得進一步觀察同樣，在人群年齡組成上，以往老齡人口比率小，大多數(shù)早已上市、廣泛用于臨床的老藥，人們的經(jīng)驗也主要從青中年人身上積累而得。其后也逐漸發(fā)現(xiàn)，這些經(jīng)驗并不完全適用于老年人阿斯匹林用于抗血小板，雖已是結(jié)論性的意見，但由于冠心病患者中89關(guān)于洋地黃使用劑量問題比如，早期的教科書對近期未用過洋地黃制劑的急性心衰患者，原建議地高辛初始劑量為，0.25毫克每天3-4次，一般估計3-4天達“負荷量”或“化量”，繼以每天0.25-0.5毫克維持但這種用法對老年人是不可行、甚至是危險的老年人口服該藥后，吸收雖較緩慢，但生物利用度（反映吸收的總量）并不比年輕人低。相反，由于肌肉組織總量減少，而心肌傾向于肥厚，致使心肌的藥物分布相對增高。在正常情況下，該藥是在肝臟代謝失活，通過腎臟排泄清除。老年人的肝腎血流量減少，功能減退，使其降解及清除均減慢，結(jié)果是血藥濃度增高，引起中毒關(guān)于洋地黃使用劑量問題比如，早期的教科書對近期未用過洋地黃制90老年人即使沒有疾病的影響，冠脈血流量就比年輕人約低35%，相對缺血。加上心肌老化及起搏傳導(dǎo)組織的退行性改變，原本就有起搏傳導(dǎo)緩慢的趨勢，洋地黃的正常藥效作用即可使其進一步加重。因而，老年人的洋地黃治療窗更小。如果同時使用利尿劑，引起電解質(zhì)失常，則洋地黃毒性反應(yīng)的出現(xiàn)率必將進一步增高老年人即使沒有疾病的影響，冠脈血流量就比年輕人約低35%，相91鑒于以上情況，對老年人使用洋地黃應(yīng)特別謹慎。例如在門診治療一般心衰患者，可考慮地高辛0.25毫克每天2次3天；或每天3次2天，其后每天1次0.25毫克。一周后復(fù)診，再根據(jù)病情調(diào)整劑量。多數(shù)維持量為每天0.125毫克而并非0.25毫克。即，其劑量約僅年輕人的1/2-2/3對高齡老年人，有時劑量尚須考慮更小。在急診觀察室、病房或重癥監(jiān)護室，對急重患者，常須縮短給藥頻度，以期盡快起效。此時，醫(yī)生應(yīng)充分了解以上特點，加強觀察，嚴格控制給藥總量上述原則也大體適用于其他心血管藥，如奎尼丁、胺碘酮、硫氮卓酮等。甚至也適用于一般用藥鑒于以上情況，對老年人使用洋地黃應(yīng)特別謹慎。例如在門診治療一92地高辛的治療作用會因十幾種藥物和藥物以外各種因素與它發(fā)生相互作用，而在藥代動力學(xué)和藥效學(xué)上受到各種不同影響幾乎可以說，以任何藥為中心都可發(fā)現(xiàn)它和許多其他藥之間也存在著相互作用。由此交織出的錯綜復(fù)雜關(guān)系，確是一般臨床醫(yī)生難以完全搞清楚的地高辛的治療作用會因十幾種藥物和藥物以外各種因素與它發(fā)生相互93案例2男性77歲，持續(xù)性房顫，用地高辛0.125毫克/日維持良好因呼吸道感染用紅霉素3天出現(xiàn)嚴重心律失常。檢查發(fā)現(xiàn)洋地黃血藥濃度明顯升高

為什么？案例2男性77歲，持續(xù)性房顫，用地高辛0.125毫克/日維持94案例3男性84歲，持續(xù)性房顫，用地高辛0.125毫克/日維持良好。門診醫(yī)生檢查認為心室率偏快（114/分）。給予阿替洛爾（氨酰心安）6.25mg一次，其后心室率70-80/分。囑阿替洛爾3.125mgbid。3天后，病人因頭暈胸悶來診，心電圖示：竇房阻滯3-5秒收入病房

醫(yī)生有沒有錯？案例3男性84歲，持續(xù)性房顫，用地高辛0.125毫克/日維持95案例4女性75歲膽囊炎發(fā)熱39C連續(xù)用頭孢吡圬（4代頭孢）iv5日后，體溫正常，但出現(xiàn)腹瀉，10多次/日，蛋花樣便。經(jīng)治醫(yī)生仍不停藥對嗎？該藥特性：極廣譜（G＋－）腎排泄問題：1，是否必須用？

2，不良反應(yīng)性質(zhì)？案例4女性75歲膽囊炎發(fā)熱39C連續(xù)用頭孢吡圬（4代96一個病人可因幾種疾病從不同科室的醫(yī)生那里取得不同的藥物，每個醫(yī)生的處理可能都正確，開的藥物種類也不很多，但他們可能都沒有顧及該