藥品不良反應(yīng)報(bào)告表范例200字

藥品不良反應(yīng)報(bào)告表范例200字

藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表新的□嚴(yán)重□一般□醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)□生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)營企業(yè)□個(gè)人□編碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□□單位名稱：部門：電話：報(bào)告日期：年月日報(bào)告人職業(yè)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：醫(yī)生□藥師□護(hù)士□其他□報(bào)告人職務(wù)職稱（企業(yè)）：報(bào)告人簽名：

第二篇：藥品不良反應(yīng)報(bào)告表填寫范例1500字制表單位：緊急□一般√編號：□□□□□□□□□□□□□□□藥品不良反應(yīng)報(bào)告表（醫(yī)療單位使用）醫(yī)院名稱：解放軍第251醫(yī)院科別：呼吸科電話：8785120報(bào)告日期：20xx年1月18日患者姓名：高鳳榮性別：男□女√體重:56家族藥品不良反應(yīng)：有□無□不詳√出生日期：19xx年4月2日民族：漢（kg）病歷號:235674（門診號）工作單位或地址：張家口市二毛紡廠反應(yīng)情況：有√無□不詳□原患疾?。郝詺夤苎准毙园l(fā)作不良反應(yīng)名稱:速發(fā)性哮喘反應(yīng)不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間：20xx年1月19日電話：8161684既往藥品不良不良反應(yīng)的表現(xiàn)：（包括臨床檢驗(yàn)）因慢性氣管炎急性發(fā)作，抗感染治療及霧化吸入后，癥狀消失，用5%葡萄糖注射液500ml加黃芪注射液30ml靜滴，用藥2min，出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、氣喘、張口呼吸，查雙肺滿布哮鳴音，考慮為黃芪注射液致速發(fā)性哮喘反應(yīng)。不良反應(yīng)處理情況：立即停止靜滴黃芪注射液，吸氧，給予地塞米松注射液10mg，3min后，呼吸困難、氣喘改善，2h后癥狀消失，雙肺呼吸音清，無哮鳴音。藥品名稱生產(chǎn)廠家批號劑型用藥途徑日劑量用藥起止時(shí)間用藥原因懷疑引起不良反應(yīng)的藥品黃芪注射液石家莊市神威藥業(yè)有限公司30ml20xx年1月17日慢性氣管炎急性發(fā)作0310621注射液靜滴10：00-10：02并用藥品5%葡萄糖注射液251醫(yī)院制劑中心03110720xx年1月17日溶媒滅菌溶液靜滴500ml10：00-10：02不良反應(yīng)的結(jié)果：治愈√間：年月日對原患疾病的影響：不明顯√病程延長□不良反應(yīng)分析1.用藥與不良反應(yīng)的出現(xiàn)有無合理的時(shí)間關(guān)系？有√無□導(dǎo)致死亡□病情加重□導(dǎo)致后遺癥□表現(xiàn)：好轉(zhuǎn)□有后遺癥□表現(xiàn)：死亡□直接原因：死亡時(shí)2.反應(yīng)是否符合該藥已知的不良反應(yīng)類型？是√否□不明□3.停藥或減量后，反應(yīng)是否消失或減輕？是√否□不明□未停藥或未減量□4.再次使用可疑藥品后是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng)？是□否□不明□未再使用√5.反應(yīng)是否可用并用藥的作用、患者病情的進(jìn)展、其他治療的影響來解釋？是□否√不明□關(guān)聯(lián)性評價(jià)名：國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心:肯定□很可能□可能□不太可能□未評價(jià)□無法評價(jià)□簽名：其它：報(bào)告人職業(yè)：醫(yī)生√藥師□護(hù)士□其他□報(bào)告人簽名