休克的監(jiān)測及護理

休克患者的監(jiān)測與護理1

內(nèi)容病因與分類1診斷、治療3

病理生理、臨床表現(xiàn)2病情評估42

內(nèi)容病因與分類13是機體受到強烈致病因素侵襲后，導致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌流不足引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細胞受損為特征的病理性癥候群。休克（shock）休克惡化是一個從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過程4維持機體有效灌流量的因素血容量充足心泵功能正常血管功能正常正常血液循環(huán)阻力血管、容量血管、毛細血管床5血容量下降心泵功能障礙休克血管功能障礙6按病因低血容量性休克感染性休克心源性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克按始動因素低血容量性休克心源性休克(心外阻塞性)分布性休克按血流動力學特點低排高阻型休克（冷休克）高排低阻型休克（暖休克）低排低阻休克的分類7

內(nèi)容

病理生理、臨床表現(xiàn)28微循環(huán)改變體液代謝改變炎性介質(zhì)釋放重要器官繼發(fā)損害病理生理9休克時的微循環(huán)變化微循環(huán)收縮期（休克代償期）微循環(huán)擴張期（休克抑制期）微循環(huán)衰竭期（休克失代償期）10微循環(huán)收縮期（休克代償期）血容量↓BP↓壓力感受器交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺大量釋放選擇性地外周和內(nèi)臟微血管收縮（微動脈和cap前括約肌為著）保證重要器官供血微循環(huán)缺血回心血量↑心跳↑心輸出量↑11微循環(huán)擴張期（休克抑制期）微循環(huán)內(nèi)缺血組織細胞缺血、缺氧無氧酵解↑出現(xiàn)代謝性酸中毒微動脈和cap前括約肌對兒茶酚胺的敏感性↓微動脈和cap前括約肌收縮減弱血液涌如cap網(wǎng)、微循環(huán)瘀血血漿外滲血液濃縮、回心血量↓、BP↓12微循環(huán)衰竭期（休克失代償期）血液濃縮血粘度↑酸中毒血液高凝狀態(tài)DIC凝血因子大量消耗、激活纖溶系統(tǒng)組織細胞缺血、缺氧↑嚴重出血傾向細胞功能障礙、壞死微血栓13內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害（1）肺：①DIC、肺組織缺氧→肺上皮細胞和肺cap內(nèi)皮細胞受損→表面活性物質(zhì)↓肺順應性↓→肺泡萎縮、肺不張②血漿外滲→肺間質(zhì)水腫→肺泡內(nèi)水腫→

ARDS腎：①腎血流↓→腎小球濾過率↓→尿量↓②腎皮質(zhì)血流↓↓→腎小管上皮細胞變性壞死③腎cap內(nèi)DIC→腎血管內(nèi)血栓→急性腎衰心：抑制期，回心血量↓，BP↓冠脈灌流量↓， 心肌缺氧、壞死、心衰。14內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害（2）腦：后期，持續(xù)低BP→腦灌流↓→腦細胞水腫、壞死→腦水腫、腦疝。肝：肝血流↓微血栓形成→肝小葉中心壞死→細胞缺血→肝功能障礙→內(nèi)毒素血癥→代酸↑胃腸：①胃腸缺血→粘膜糜爛出血→應激性潰瘍 ②胃腸瘀血及粘膜受損→細菌及毒素入血

→菌血癥或毒血癥MODS15休克時的臨床表現(xiàn)休克代償期：中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性↑，交感N活動↑，表現(xiàn)為精神緊張、興奮、煩躁不安，面色蒼白、四肢濕冷，HR↑，R↑，BP正常或稍高，脈壓↓，尿量正?；颉?。休克抑制期：由興奮轉(zhuǎn)為抑制，表現(xiàn)為神志淡漠，反應遲鈍，口唇及肢端發(fā)紺，四肢厥冷，P細速，BP↓至10.7kPa以下，脈壓↓↓，尿量↓↓。可出現(xiàn)ARDS、代謝性酸中毒及臟器功能改變的表現(xiàn)。DIC時可出現(xiàn)皮膚粘膜瘀斑及全身廣泛嚴重出血傾向，可出現(xiàn)MODS。16休克的臨床表現(xiàn)分期程度神志口渴皮膚粘膜色澤溫度脈搏血壓體表血管尿量估計失血量休克代償期休克抑制期明顯輕度中度重度很明顯非常明顯，可能無主訴清楚，伴痛苦表情，精神緊張尚清楚，表情淡漠，意識模糊，昏迷開始蒼白蒼白顯著蒼白，肢端青紫正常，發(fā)涼發(fā)冷厥冷（肢端更明顯）100次/分以下，尚有力100~120次/分速而細弱，或摸不清收縮壓正?；蛏陨?，舒張壓增高，脈壓縮小收縮壓90~70mmHg，脈壓小收縮壓小m于70mHg，或測不到正常表淺靜脈塌陷，cap充盈遲緩cap充盈更遲緩，表淺靜脈塌陷正常尿少少或無尿＜20%（＜800ml）20%~40%（800~1600ml）＞40%（＞1600ml）17

內(nèi)容診斷、治療318存在休克基礎病因是診斷休克及區(qū)分休克類型的重要線索。明顯末稍灌注不足依據(jù)：意識改變（煩躁、淡漠、譫妄、昏迷），充分補液后尿量仍<0.5ml/kg/h。皮膚濕冷、發(fā)紺、毛細血管充盈時間>2秒。血壓不是診斷休克的必要條件，血壓正常不能排除休克。乳酸水平反應組織灌注情況，是診斷休克的重要因素。

參考:急性循環(huán)衰竭中國急診臨床實踐專家共識，2016休克的診斷要點19

休克早期，交感興奮，血壓代償不下降，甚至一過性升高，早期識別很重要！別盲目降壓！

判斷微循環(huán)障礙時應注意，某些暖休克（可見于感染性休克早期）因高排低阻，可表現(xiàn)為面色潮紅，四肢暖，脈搏有力，但血壓已下降。

僅有低血壓，無微循環(huán)和組織灌注不足，不一定為休克，需與低血壓狀態(tài)，體位性低血壓，無脈癥等鑒別。別盲目升壓！鑒別20休克的治療

21

鎮(zhèn)靜吸氧禁食減少搬動1開通靜脈通路補充血容量仰臥頭低位下肢抬高20°~30°有心衰或肺水腫者半臥位或端坐位234治療－一般措施（1）心電血壓呼吸脈氧飽和度225留置導尿管監(jiān)測尿量改善低氧血癥糾正酸中毒678治療－一般措施（2）注意保暖23液體復蘇的種類晶體：林格、生理鹽水等膠體：白蛋白；羥乙基淀粉，右旋糖酐等液體復蘇優(yōu)點缺點晶體液補充組織間液擴容效應差增加尿量擴容維持時間短20-30min費用低組織和細胞易水腫膠體夜擴容效果好影響凝血功能、過敏擴容維持時間長3-6h降低腎小球濾過不易引起組織水腫費用高24液體復蘇的目標：

確定診斷的最初6h內(nèi)需要達到有效液體復蘇，實現(xiàn)以下指標：

1.cvp：8-12mmhg

2.Map：≧65mmhg

3.尿量：≧0.5ml/kg/hr

4.靜脈血氧飽和度（SCV02）:≧70%

5.血乳酸：<2.0mmol/L

參考：膿毒血癥液體治療急診專家共識（2018年）

25液體復蘇的目的迅速恢復有效循環(huán)血量改善微循環(huán)及臟器灌注，改善組織供氧減輕全身性炎癥介質(zhì)的釋放減少多臟器功能不全綜合癥良好的安全性，不影響下一步治療為臨床治療爭取時間26原則：血管活性藥物的應用一般建立在充分液體復蘇治療的基礎上，根據(jù)休克的類型選擇不同的血管活性藥物。血管活性藥物27血管活性藥物常見藥物

去甲腎上腺素（首選）：適用于感染性休克，出血性休克禁用

腎上腺素：適用于過敏性休克、心臟驟停

多巴胺：適用于多種原因引起的休克，尤其是腎功能不全、心排除量降低的患者；嗜锘細胞瘤、室速患者禁用。

多巴酚丁胺：只要用于低排血量型和心率緩慢的休克患者，改善左心功能作用佳；梗阻性肥厚型心肌病患者禁用。

間羥胺：適用于各種休克及手術(shù)引起的低血壓。

參考：中國急診感染性休克臨床實踐指南.中華急診醫(yī)學雜志。2016，25（3）

28治療－防治并發(fā)癥及MODS急性腎功能衰竭急性呼吸衰竭腦水腫DIC29去除病因和誘因血流動力學穩(wěn)定：HR<90次/分，MAP>60mmHg,尿量>40ml/h,動脈血氣正常。糾正氧代謝紊亂：給予氧療；動脈血乳酸正常;胃粘膜pH>7.35防止MODS：終止全身炎癥反應。治療目標30

內(nèi)容病情評估與護理431作為護士，我們需要關(guān)注…1234一般臨床監(jiān)測有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測

（PiCCO）氧代謝監(jiān)測實驗室監(jiān)測32一般監(jiān)測精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓脈率尿量反映：腦組織血流灌注全身循環(huán)狀況神志清楚對外界刺激反應正常表情淡漠煩躁不安譫妄、嗜睡昏迷腦血循環(huán)不良循環(huán)血量充足33一般監(jiān)測精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓脈率尿量體表灌流情況的標志甲床色澤正?；謴脱杆倨つw干燥四肢溫暖34一般監(jiān)測精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓脈率尿量血壓不是反映休克程度的敏感指標收縮壓﹤90，脈壓﹤20，提示休克血壓回升、脈壓增大是改善征象維持穩(wěn)定、動態(tài)監(jiān)測更重要35一般監(jiān)測精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓脈率尿量脈率的變化較血壓敏感脈率恢復、肢體溫暖提示休克改善休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg）無休克﹤0.5休克﹥1.0-1.5嚴重休克﹥2.036一般監(jiān)測精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓脈率尿量反映腎灌注情況的良好指標尿量30ml/h，提示休克糾正腎血管收縮腎供血不足高滲溶液的利尿作用垂體后葉損傷所致的尿崩尿路損傷所致的無尿或少尿急性腎衰與判斷休克的臨床表現(xiàn)和程度的判斷37CVP與補液的關(guān)系CVPBP

原因處理原則低低高高正常低正常低正常低血容量嚴重不足血容量不足心功能不全或血容量相對過多容量血管過度收縮心功能不全或血容量不足充分補液適當補液給強心藥，糾正酸中毒舒張血管舒張血管補液試驗38有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測Swan-Ganz導管監(jiān)測血液動力學PiCCO技術(shù)監(jiān)測血液動力學39特殊監(jiān)測—SvO2SvO2

是反映組織氧合情況的一項重要指標，但需插入肺動脈導管采集肺動脈血進行測定，有一定局限性，且費用較高。有研究證實，ScvO2

與SvO2有很好的關(guān)聯(lián)，臨床上更具可操作性，故可用ScvO2代替SvO2?；旌响o脈血氧飽和度(SvO2)或血氧分壓(PvO2):

正常值>65%和>40mmHg經(jīng)皮動脈血氧飽和度(SaO2)：>94%40正常人血乳酸濃度為（1.0±0.5）mmol/L特殊監(jiān)測–乳酸監(jiān)測正常＜2.0mmol/L≥2.0mmol/L即為高乳酸血癥≥5.0mmol/L時常伴代謝性酸中毒。414243實驗室監(jiān)測血常規(guī)檢查

尿液及