急性ST抬高型心肌梗死再灌注治療策略

急性ST抬高型心肌梗死再灌注治療策略STEMI定義和診斷ESCSTEMI治療指南要點STEMI院前處理STEMI再灌注策略

STEMI再灌注抗栓輔助治療

STEMI二級預(yù)防內(nèi)容STEMI定義和診斷ESCSTEMI治療指南要點STEMI院前處理STEMI再灌注策略

STEMI再灌注抗栓輔助治療

STEMI二級預(yù)防內(nèi)容全球心肌梗死工作組發(fā)布心肌梗死新定義

ESC/ACC/AHA/EHS/WHO）

滿足下列一項即可診斷急性、進展性或新近MI：①心肌壞死的生化標(biāo)記物明顯升高并逐漸下降（肌鈣蛋白I或T），或迅速上升與回落（CK-MB），并同時至少具備下列一項：

a.心肌缺血的癥狀

b.心電圖上出現(xiàn)新的病理性Q波

c.心電圖上出現(xiàn)提示心肌缺血的ST-T改變

d.新近的冠狀動脈介入治療（即PCI）②AMI的病理學(xué)證據(jù)心肌梗死新分類分類描述1與原發(fā)冠脈事件相關(guān)的自發(fā)心肌梗死(MI)，如斑塊腐蝕和/或破裂、裂隙或斷裂2MI繼發(fā)于因氧供需失衡所導(dǎo)致的缺血,上述情況可發(fā)生于冠脈痙攣、栓塞、貧血、心律失常、高血壓或低血壓3突發(fā)意外的心源性死亡，包括心跳驟停，通常有提示心肌缺血的臨床癥狀，合并可疑的新ST段抬高；或新LBBB；或有病理或血管造影證據(jù)的新鮮冠脈血栓——在缺乏可信的生物標(biāo)記物的情況下4a與PCI相關(guān)的MI4b與有記錄的支架內(nèi)血栓相關(guān)的MI5與CABG手術(shù)相關(guān)的MIThygesenKetal.Circulation2007;availableat:://.

急性冠脈綜合征的病理學(xué)STEMINSTEMI/UAPCK-MBorTroponinTroponinelevatedornotSTEMI的病理生理不穩(wěn)定斑塊

斑塊破裂

阻塞性血栓

透壁性缺血

透壁壞死Q波心梗(STEMI)

STEMI定義和診斷ESCSTEMI治療指南要點STEMI院前處理STEMI再灌注策略

STEMI再灌注抗栓輔助治療

STEMI二級預(yù)防內(nèi)容2003ESCSTEMI治療指南ACC/AHA于2004年發(fā)表了心肌梗死（STEMI）處理指南，也將STEMI與非ST段抬高的心肌梗死分開，著重反映1999年以來STEMI診斷和處理的最新進展。Circulation,2004,110:588-6362008年ESC指南主要思想仍未改變

早期診斷及分診盡早開始再灌注治療優(yōu)化二級預(yù)防2008年與2003年指南的主要差異院前處理及診療網(wǎng)絡(luò)直接PCI與溶栓治療選擇的標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合應(yīng)用的抗栓治療未接受直接PCI患者的造影STEMI定義和診斷ESCSTEMI治療指南要點STEMI院前處理STEMI再灌注策略

STEMI再灌注抗栓輔助治療

STEMI二級預(yù)防內(nèi)容癥狀識別呼叫120入院后導(dǎo)管室入院前心肌細胞喪失增加Circ109:1806,2004PCI治療時間的延遲時間就是生命,時間就是心肌15院前處理

救護車癥狀符合STEMIEMSGP/cardiologistSelf-decision院前診斷、分診及處理PrivatetransportationTransfer*有條件進行PCI的醫(yī)院不具備PCI條件

的醫(yī)院EMS:急診醫(yī)療體系;STEMI:急性ST段抬高的心肌梗死;GP:一般執(zhí)業(yè)醫(yī)生;

PCI:經(jīng)皮冠脈介入治療

粗線：適宜的患者診療流程;虛線：應(yīng)當(dāng)避免*24/7

serviceSTEMI定義和診斷ESCSTEMI治療指南要點STEMI院前處理STEMI再灌注策略

STEMI再灌注抗栓輔助治療

STEMI二級預(yù)防內(nèi)容17治療建議ClassLOE

所有胸部疼痛/不適的患者，起病<12小時，伴持續(xù)ST段抬高或新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯均適宜接受再灌注治療

患者癥狀出現(xiàn)>12小時，如果臨床癥狀和/或ECG提示缺血持續(xù)存在，應(yīng)考慮進行再灌注治療

對癥狀出現(xiàn)12-24小時之間的穩(wěn)定的患者進行再灌注（PCI）

對癥狀出現(xiàn)>24小時，無缺血癥狀的穩(wěn)定的患者進行完全閉塞的梗死相關(guān)血管的PCII

IIa

IIb

IIIA

C

B

B再灌注治療182007年ACC/AHASTEMI指南19再灌注策略

FMC:首次求醫(yī)MagidDJ.JAMA.2005;294(7):803-12大部分患者在非正常工作時間內(nèi)到達醫(yī)院100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%溶栓直接PCI67.954.2正常工作時間非正常工作時間67.954.2MagidDJ.JAMA.2005;294(7):803-12直接PCI“到達-治療”時間受到達時間段影響更大140120100806040200正常工作時間非正常工作時間分鐘溶栓直接PCI33.234.3116.194.81分鐘，p<0.00121.3分鐘，p<0.001溶栓治療延擱少早期即開通——有時間優(yōu)勢0h1h2h3h4h5h6hTIMIIII級開通率發(fā)病時間直接PCI院內(nèi)溶栓治療0%20%40%60%80%100%溶栓治療的時間優(yōu)勢直接PCI雖有時間延擱----有高開通率優(yōu)勢0h1h2h3h4h5h6hTIMIIII級開通率發(fā)病時間直接PCI院內(nèi)溶栓治療0%20%40%60%80%100%直接PCI的高開通率優(yōu)勢再灌注再灌注治療:重要的時間段STEMI發(fā)生FMC開始溶栓再灌注STEMI發(fā)生FMC建立通路患者依賴的組織依賴的“PCI相關(guān)的延遲”球囊擴張首次求醫(yī)首次求醫(yī)轉(zhuǎn)運PCI與就地溶栓治療的時間差被稱為“與PCI相關(guān)的延遲”（指進門到球囊擴張時間減去進門到溶栓時間，即DB－DNtime）2022/11/12再灌注治療的獲益是與時間延遲相關(guān)的

溶栓治療

D-to-N直接PCI

D-to-BGRACE注冊研究的資料BoersmaE.etal.EurHeartJ200627:779-788PCIvs.Lysis:時間的重要性

21項隨機研究的資料27治療建議ClassLOE

如果能在患者首次求醫(yī)后盡快由有經(jīng)驗的小組進行，直接PCI應(yīng)視為首選再灌注治療措施

患者首次就醫(yī)至球囊擴張事件均應(yīng)<2小時，對于發(fā)病早期（<2小時）大面積心肌梗死且出血風(fēng)險低的患者應(yīng)<90分鐘

無論時間延遲長短，對于心源性休克的患者或有溶栓禁忌癥的患者應(yīng)進行直接PCI補救PCI

大面積心肌梗死的患者，溶栓失敗后應(yīng)在12小時內(nèi)進行補救PCII

I

I

IIaA

B

B

A再灌注治療:直接PCI28治療建議ClassLOE

無法進行直接PCI且無溶栓禁忌的患者，應(yīng)在時間窗內(nèi)進行溶栓治療

推薦使用纖維蛋白特異性的溶栓藥物

院前開始溶栓治療I

IIIaA

BA再灌注治療:溶栓29治療建議ClassLOE有證據(jù)提示溶栓治療不成功或無法確定是否成功：

立即進行造影檢查

最初溶栓成功后再次出現(xiàn)缺血或再閉塞：

立即進行造影檢查證據(jù)提示溶栓治療成功：

在溶栓開始后3-24小時內(nèi)進行造影檢查對于未接受再灌注治療的不穩(wěn)定的患者：

立即進行造影檢查對于未接受再灌注治療的穩(wěn)定的患者：

出院前進行造影檢查IIa

I

IIa

I

IIbB

B

A

C

C未接受直接PCI患者進行冠狀動脈造影STEMI定義和診斷ESCSTEMI治療指南要點STEMI院前處理STEMI再灌注策略

STEMI再灌注抗栓輔助治療

STEMI二級預(yù)防內(nèi)容31治療建議ClassLOE

輔助抗血小板治療

阿司匹林NSAID和

COX-2選擇性抑制劑

負(fù)荷劑量氯吡格雷

血小板糖蛋白IIb/IIIa拮抗劑

阿昔單抗

替羅非班

埃替非巴肽

輔助抗凝治療

肝素

依諾肝素

璜達肝癸鈉

輔助治療器械

血栓抽吸裝置IIIIIIIaIIbIIbIIIaIIIIIbBBCABCCBBB直接PCI:輔助治療32治療建議ClassLOE

聯(lián)合抗血小板治療

未曾口服阿司匹林者，給予口服（溶解或嚼服/非腸溶）或靜脈使用阿司匹林，并聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷≤75歲的患者使用負(fù)荷劑量氯吡格雷>75歲的患者開始時給予維持量氯吡格雷I

IIIaB

BB溶栓治療:

聯(lián)合抗栓治療33治療建議ClassLOE

聯(lián)合抗栓治療

使用

阿替普酶,瑞替普酶和

替奈普酶：

給予依諾肝素靜脈負(fù)荷量，15分鐘后開始首次皮下注射；對于>75歲的患者，不給予負(fù)荷量，給予減量的首次皮下負(fù)荷劑量

沒有依諾肝素時：按體重調(diào)整，靜脈給予負(fù)荷劑量的肝素，然后按照體重調(diào)整劑量給予靜脈維持輸注，3小時后進行第一次

aPTT監(jiān)測I

I

A

A溶栓治療:聯(lián)合抗栓治療34治療建議ClassLOE

聯(lián)合抗栓治療

使用

鏈激酶:

靜脈給予負(fù)荷劑量璜達肝癸鈉，24小時后開始皮下注射或給予依諾肝素靜脈負(fù)荷量，15分鐘后開始首次皮下注射；對于>75歲的患者，不給予負(fù)荷量，給予減量的首次皮下負(fù)荷劑量

或按體重調(diào)整劑量靜脈給予肝素并按照體重調(diào)整劑量給予維持輸注IIa

IIa

IIaB

B

C溶栓治療:聯(lián)合抗栓治療35治療建議ClassLOE抗血小板治療未曾口服阿司匹林者，給予口服使用阿司匹林

口服劑量的氯吡格雷

抗凝治療

璜達肝癸鈉靜脈負(fù)荷，24小時后開始皮下注射

無璜達肝癸鈉時：給予依諾肝素靜脈負(fù)荷量，15分鐘后開始首次皮下注射；對于>75歲的患者，不給予負(fù)荷量，給予減量的首次皮下負(fù)荷劑量或按體重調(diào)整劑量靜脈給予肝素并按照體重調(diào)整劑量給予維持輸注，3小時后開始首次aPTT監(jiān)測

者，I

III

IA

BBB

B未進行再灌注治療時的抗栓治療

STEMI定義和診斷ESCSTEMI治療指南要點STEMI院前處理STEMI再灌注策略

STEMI再灌注抗栓輔助治療

STEMI二級預(yù)防內(nèi)容37治療建議ClassLOE抗血小板治療

無過敏的患者，終生服用阿司匹林(75-100mg/日)

無論患者急性期接受過何種治療，均服用12個月氯吡格雷(75

mg/日)

有阿司匹林使用禁忌的患者，服用氯吡格雷(75mg/日)I

IIa

IA

C

B長期藥物治療

38治療建議ClassLOE抗凝治療

對于不耐受阿司匹林和氯吡格雷的患者，口服抗凝劑，使INR2-3

有臨床適應(yīng)癥的患者口服抗凝劑，使INR在建議范圍內(nèi)(如：心房纖顫，左室血栓，機械瓣植入