兒童癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理課件

兒童癲癇持續(xù)狀態(tài)

StatusEpilepticus(SE)inChildren

癲癇發(fā)作Epilepticseizure任何原因?qū)е麓竽X神經(jīng)元異常過度、同步化放電活動(dòng)所造成的一過性臨床癥狀和/或體征癲癇Epilepsy是一種以具有持久性的致癇傾向?yàn)樘卣鞯哪X部疾病驚厥性癲癇發(fā)作Convulsiveepilepticseizure伴有局部或廣泛肌肉收縮表現(xiàn)的癲癇發(fā)作非驚厥性癲癇發(fā)作Nonconvulsiveepilepticseizure不伴有明顯肌肉收縮表現(xiàn)的癲癇發(fā)作SE定義時(shí)間定義(治療目的,操作性)時(shí)間定義(流行病學(xué),病生理和預(yù)后目的)兒童SE的定義與成人定義一致:一次癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間大大超過了該型癲癇發(fā)作大多數(shù)患者發(fā)作的時(shí)間，或反復(fù)發(fā)作，在發(fā)作間期患者的意識(shí)狀態(tài)不能恢復(fù)到基線狀態(tài)(ILAE,2001)爭議30min?5min?兒童癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間常較成人更長腦損傷SE第一天后SE第一周后SE第一月后兒童SE兒童SE概述定義流行病學(xué)分類預(yù)后兒童SE的處理對(duì)SE兒童的診斷評(píng)估兒童SE的治療藥物治療流程難治性及超級(jí)難治性SE治療進(jìn)展兒童SE兒童SE概述定義流行病學(xué)分類預(yù)后兒童SE的處理對(duì)SE兒童的診斷評(píng)估兒童SE的治療藥物治療流程難治性及超級(jí)難治性SE治療進(jìn)展SE的分類根據(jù)持續(xù)時(shí)間及治療反應(yīng)ImpendingSE(earlySE)>5minEstablishedSE>30minRefractorySE(RSE)對(duì)二線治療無效，需全身麻醉治療SuperRSE全身麻醉治療24小時(shí)仍不終止發(fā)作，其中包括減停麻醉藥過程中復(fù)發(fā)早期SE確定性SE難治性SE超級(jí)難治性SE5min30min60-120minSE的分類:根據(jù)病因Neurology2006;67:1542–1550兒童SE的預(yù)后（CSE）死亡近期死亡（SE后30天內(nèi)）3‐5%熱性驚厥SE(0.2%)急性癥狀性CSE(12.5%‐16%)遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥繼發(fā)癲癇，認(rèn)知損害，行為異常，局灶神經(jīng)系統(tǒng)損害癲癇的風(fēng)險(xiǎn)：既往無癲癇病史的患兒，CSE之后發(fā)生癲癇的風(fēng)險(xiǎn)為30%-36%可能更主要取決于潛在病因SE復(fù)發(fā)SeminPediatrNeurol2010,17:195-200兒童SE的預(yù)后（CSE）死亡遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥SE復(fù)發(fā)16%患兒在1年內(nèi)復(fù)發(fā)另一項(xiàng)研究的復(fù)發(fā)率17%（2年內(nèi)）20%（4年內(nèi)）10%（10年后）本來就存在神經(jīng)系統(tǒng)異常的患兒更易復(fù)發(fā)（88%）特發(fā)性SE和熱性SE復(fù)發(fā)率分別為4%和3%兒童SE兒童SE概述定義流行病學(xué)分類預(yù)后兒童SE的處理對(duì)SE兒童的診斷評(píng)估兒童SE的治療藥物治療流程難治性及超級(jí)難治性SE治療進(jìn)展對(duì)兒童SE診斷評(píng)估的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(2093childrenfrom20classIIIstudies)血培養(yǎng)、腰穿AEDs血濃度毒物檢測遺傳代謝篩查EEGCT/MRINeurology2006,67:1542–1550對(duì)兒童SE診斷評(píng)估的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)血培養(yǎng)、腰穿血培養(yǎng)陽性2.5%，CNS感染12.8%推薦對(duì)于未懷疑CNS或全身感染的患兒無證據(jù)建議或否定常規(guī)進(jìn)行血培養(yǎng)及腰穿（LevelU）AEDs血濃度32%癲癇患兒存在血濃度低推薦對(duì)于癲癇患兒應(yīng)常規(guī)進(jìn)行（LevelB）Neurology2006,67:1542–1550對(duì)兒童SE診斷評(píng)估的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)EEG推薦對(duì)于判斷SE兒童癲癇病灶輔助進(jìn)行病因?qū)ふ矣幸欢◣椭?，尤其?duì)于懷疑NCSE者（LevelC）CT/MRI8%可提示病因推薦臨床有指征或病因不明者，在病情穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行(LevelC）Neurology2006,67:1542–1550兒童SE兒童SE概述定義流行病學(xué)分類預(yù)后兒童SE的處理對(duì)SE兒童的診斷評(píng)估兒童SE的治療藥物治療流程難治性及超級(jí)難治性SE治療進(jìn)展SE的院內(nèi)治療SE的藥物治療

院內(nèi)治療In-hospitalmanagements一線治療苯二氮卓類IV通路未建立地西泮(DZP)0.3-0.5mg/kg直腸咪達(dá)唑侖(MDZ)0.2mg/kg,肌注、鼻腔、口腔IV通路已建立勞拉西泮(LZP)0.1mg/kg(最大5mg)iv>1min地西泮(DZP)0.2-0.3mg/kg(最大10mg)iv給藥后觀察5min，如仍發(fā)作可重復(fù)一次40%患兒一線治療可終止發(fā)作SeminPediatrNeurol2010,17:169-175SE的藥物治療In-hospitalmanagements二線治療苯巴比妥20-30mg/kgIVat2mg/kg/min(max60mg/min)新生兒常作為一線，兒童缺乏大樣本研究注意：鎮(zhèn)靜、低血壓、呼吸抑制丙戊酸20-40mg/kgat5mg/kg/min(10min以上）RSE終止率65%-100%注意：懷疑遺傳代謝疾病患兒慎用左乙拉西坦40mg/kgIVat5mg/kg/min（15min)小樣本前瞻性研究表明對(duì)于RSE有效安全性較好SeminPediatrNeurol2010,17:169-175SE的藥物治療

In-hospitalmanagements三、四線治療(難治性SE)咪達(dá)唑侖戊巴比妥硫噴妥丙泊酚發(fā)作終止后維持至少24小時(shí)（EEG達(dá)到暴發(fā)抑制狀態(tài)）添加口服抗癲癇藥物（TPM，VPA，LEV，PB）（美國費(fèi)城兒童醫(yī)院）SE的藥物治療In-hospitalmanagementsSE的藥物治療In-hospitalmanagements三、四線治療(難治性SE)丙泊酚2-3mg/kg負(fù)荷，可重復(fù)1-2mg/kg負(fù)荷量直至發(fā)作控制，繼之4-10mg/kg.hr(費(fèi)城兒童醫(yī)院）1-2mg/kg負(fù)荷，1-7mg/kg.hr(如>48hr,<5mg/kg.hr)優(yōu)點(diǎn)藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)優(yōu)良（吸收及消除快，無相互作用）低血壓及心臟呼吸抑制相對(duì)較小缺點(diǎn)丙泊酚輸注綜合征（>48hr,尤其兒童，合用激素及兒茶酚時(shí)）注射部位疼痛可誘發(fā)不自主動(dòng)作（如肌陣攣）丙泊酚輸注綜合征美國費(fèi)城兒童醫(yī)院CSE處理流程2010維持氣道，呼吸，血流動(dòng)力學(xué)，體溫，血糖，病因?qū)W檢查美國費(fèi)城兒童醫(yī)院CSE處理流程2010維持氣道，呼吸，血流動(dòng)力學(xué)，體溫，血糖，病因?qū)W檢查英國NICE兒童CSE處理流程（2011）難治性及超級(jí)難治性CSE的治療

超級(jí)難治性CSE占CSE10-15%病因?qū)ふ壹爸委熤С种委熎渌委熉樽硭嶢EDs添加低溫MgSO4VitB6免疫治療外科KD物理治療ShorvonS,Brain2012,135:2314–2328難治性及超級(jí)難治性CSE的治療一線治療麻醉藥咪達(dá)唑侖、硫噴妥、戊巴比妥、丙泊酚至少維持無發(fā)作24-48hr,緩慢減量，如復(fù)發(fā)則重復(fù)（周期性）吸入麻醉：異氟烷isoflurane/地氟醚Desflurane（研究較少）在麻醉藥基礎(chǔ)上AEDs添加難治性及超級(jí)難治性CSE的治療一線治療麻醉藥在麻醉藥基礎(chǔ)上AEDs添加通過管飼選藥原則兩藥聯(lián)合大劑量避免頻繁換藥相互作用少的藥物PK特性好的藥物肝腎毒性小的藥物避免GABA能藥物如：LEV、TPM、LCSShorvonS,Brain2012,135:2314–2328難治性及超級(jí)難治性CSE的治療二線治療低溫32-35度MgSO42-6g/hr(成人），使血Mg3.5mmol/LVitB6180-300mg免疫甲潑尼龍（試用1周）、IVIG、血漿置換KD外科手術(shù)ShorvonS,Brain2012,135:2314–2328KD個(gè)例報(bào)告（回顧性）發(fā)作減少>50%的時(shí)間為3-19天KD1個(gè)月：2例無發(fā)作，2例減少75%，1例90%不良反應(yīng)：吸入性肺炎，胃食管返流，高甘油三酯血癥Epilepsia,2011,52(11):e181–e184難治性及超級(jí)難治性CSE的治療三線治療迷走神經(jīng)刺激深部腦刺激電休克ShorvonS,Brain2012,135:2314–2328