危重病人凝血異常課件

凝血相關(guān)問題12膿毒癥被認為是機體內(nèi)環(huán)境失衡引起的過度炎癥反應、出凝血異常及內(nèi)皮細胞功能障礙的綜合征。膿毒癥是微生物感染引起的機體炎癥反應和促凝血反應，這兩者是密切相關(guān)的，炎癥反應時產(chǎn)生大量炎癥因子(如TNF-α、IL-6和IL-1β等)活化中性粒細胞、促進中性粒細胞和內(nèi)皮細胞黏附、內(nèi)皮細胞和單核細胞表達組織因子增加，促進凝血和抑制纖溶；而促凝血酶可以激活多種炎癥通路。3動脈血栓：血流速度快，更依賴血小板的作用，因此治療以抗血小板為主靜脈血栓：血流速度慢，對血小板作用依賴性低，因此靜脈血栓以抗凝血因子為主，指南中也不推薦抗血小板治療。附壁血栓：（心房心室中）血栓較大比較復雜未形成血栓時危險度低，以預防為主，治療以抗血小板為主已形成血栓時危險度高，治療以抗凝血因子為主要措施5靜脈血栓形成

低流速對血小板依賴程度很低靜脈TMPGI2預防和治療靜脈系統(tǒng)血栓抗凝治療為主6動脈血栓形成高流速、高度依賴血小板動脈TMPGI2預防和治療動脈系統(tǒng)血栓抗血小板+抗凝治療7抗凝機制正常止血機能兩個方面四個因素凝血機制血管壁血小板凝血系統(tǒng)抗凝及纖溶系統(tǒng)凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)8傳統(tǒng)凝血模式分為內(nèi)源性及外源性凝血途徑內(nèi)源性(接觸因子)途徑外源性(組織因子)途徑XIaXIIaIXaXaIIaVIIIaVaVIIa組織因子纖維蛋白原纖維蛋白激活激活激活激活激活激活DunnCJ,etal.Drugs.2000(60)1:203-23710XIaIXaVIIa-IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白XaVIIIaVa內(nèi)源性凝血系統(tǒng)

（接觸性血栓途徑）外源性凝血系統(tǒng)

（自身血栓途徑）修訂的凝血模式XIIa血小板激活12

1)因子I--纖維蛋白原，

fibrinogen,Fg(FIB)為血液凝固的基礎(chǔ)物質(zhì)，是凝血酶作用的底物。

14AAαBβ

AαBβ（340K）纖維蛋白原Fg為兩個單體組成的二聚體蛋白每個單體都有Aα、Bβ及γ三條肽鏈分子的三維空間構(gòu)形是由6條肽鏈形成3個球狀區(qū)域中央?yún)^(qū)稱E區(qū)，兩側(cè)外周區(qū)稱D區(qū)15纖維蛋白形成過程FgFM纖維蛋白聚合物交聯(lián)纖維蛋白凝血酶FXIIIa16因子II---凝血酶原，prothrombin分子量72000，血漿濃度1500nmol/L生理活化途徑：

FIIA和B兩條肽鏈構(gòu)成的凝血酶（FIIa）凝血酶原酶精274-蘇275肽鍵斷裂，釋放出F1+2中間產(chǎn)物凝血酶原酶精323-異亮324肽鍵斷裂17

因子III---組織因子，組織凝血活酶

tissuefactor,TF

廣泛存在于各組織細胞中，特別在腦、胎盤、肺中含量豐富，正常血中不含TF。內(nèi)皮細胞內(nèi)毒素、免疫復合物、單核細胞(含低TF活性)IL-1、TNF等刺激下可以合成和表現(xiàn)TF。

FIII(輔因子)與FVII或FVIIa形成復合物。18因子V--易變因子，

labilefactor

在體外，是最不穩(wěn)定

的凝血因子，是FXa的輔因子，參與II的激活。

起始凝血酶、FXaFVFVaFV缺陷有副血友病之稱，有輕度出血癥狀。20因子VII--穩(wěn)定因子，stablefactor

分子量48000，血漿濃度10nmol/L組織損傷時，TF釋放到血液中，F(xiàn)VII與其結(jié)合，分子構(gòu)型改變，暴露活性部位，成為VIIa，凝血活性增強約100倍TF-FVIIa-Ca2+可激活FX和IX，使內(nèi)源及外源凝血途徑相溝通由TF釋放到TF-FVIIa-Ca2+形成的過程是體內(nèi)最重要的凝血途徑FVII缺陷常合并嚴重出血。21因子IX--血漿凝血活酶成分，

plasmathromboplastincomponent,PTC

分子量57000，血漿濃度80nmol/L。可被FXIa或TF-FVIIa-Ca2+復合物激活

FIXFXIa精146-丙147肽鍵斷裂無活性雙鏈α-FIXFXIa使重鏈上的精181-纈182肽鍵斷裂有活性β-FIXa

FIX缺乏為血友病B，是一種性聯(lián)隱性遺傳性疾病234)因子X--stuart-prower因子

分子量55000，血漿濃度160nmol/L。處于--內(nèi)源、外源及共同途徑的交點，具有重要的生理和病理意義?？杀籌Xa-VIIIa-Ca2+-磷脂、TF-FVIIa-Ca2+

激活有活性的α-FXaFX重鏈上的精51-異亮52肽鍵斷裂，從其N端釋出一小肽從其C端釋出含17個氨基酸殘基的一小肽有酶活性的β-FXa24因子XII---接觸因子，

hagemanfactor,HF為單鏈糖蛋白，是內(nèi)源凝血途徑的始動因子。FXII的激活不再是體內(nèi)凝血的一個重要環(huán)節(jié)，而對纖溶系統(tǒng)的激活作用更大）體外凝血試驗仍有沿用各種物質(zhì)去激活FXII26活化部份凝血活酶時間APTT是反映內(nèi)源性凝血途徑中VIII、IX、XI、XII因子水平的實驗，APTT只反映因子水平，并不反映凝血因子是否活化。27反映內(nèi)源凝血的篩選實驗參考范圍

32-43秒，受檢者較正常對照值延長10s以上才有意義。白陶土（接觸因子激活劑）部分凝血活酶（腦磷脂）Ca2+凝固時間血漿28反映外源凝血的篩選實驗參考范圍平均值為（12±1）s，超過正常對照值3s

為異常凝固時間血漿組織凝血活酶（含TF）Ca2+30凝血酶時間TT

反映共同途徑是否存在抗凝或纖溶亢進

血漿凝固時間標準凝血酶參考范圍：16-18秒，

以超過正常對照3秒以上為有病理意義

31XIaIXaVIIa-IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白XaVIIIaVa內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（接觸性血栓途徑）外源性凝血系統(tǒng)（自身血栓途徑）ACT可以反映藥物抑制接觸性血栓的能力XIIaACT：白陶土+全血APTT:白陶土+血漿32創(chuàng)傷性凝血病定義：

創(chuàng)傷性凝血病是由于嚴重創(chuàng)傷導致組織損傷，引起機體出現(xiàn)以凝血功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床病癥，是一種多元性的凝血障礙性疾病，亦稱為“非外科性出血”或“微血管出血”

AcutecoagulopathyEarlycoagulopathyofTraumaAcutecoagulopathyofTrauma-shockTrauma-inducedcoagulopathy33創(chuàng)傷性凝血病過程

大量血液丟失組織間液進入血管大量輸液血液稀釋大量庫血凝血紊亂低體溫（臨床小于36°≥4小時或中心體溫≤34°）酸中毒（pH≤7.2)34創(chuàng)傷性凝血病診斷標準

1、實驗室標準PT＞18sAPTT＞60sTT＞15s2、臨床表現(xiàn)：活躍性/潛在性出血+血液制品、替代治療過程。BritishNationalBloodTransfusionServiceAmericanCollegeofPathologists1994年指南35彌散性血管內(nèi)凝血（disseminatedordiffuseintravascularcoagulation,DIC）是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量可溶性促凝物質(zhì)（solublethromboplastin）入血，從而引起一個以凝血功能失常為主要特征的病理過程（或病理綜合征）。在微循環(huán)中形成大量微血栓，同時大量消耗凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖維蛋白溶解（纖溶）過程加強，導致出血、休克、器官功能障礙和貧血等臨床表現(xiàn)的出現(xiàn)。36DIC的病因分類類型主要疾病感染性疾病革蘭氏陰性或陽性菌感染、病毒性肝炎、流行性出血熱、病毒性心肌炎等腫瘤性疾病轉(zhuǎn)移性癌、肉瘤、惡性淋巴瘤等血液性疾病急慢性白血病、溶血性疾病、異常蛋白血癥等婦產(chǎn)科疾病感染流產(chǎn)、死胎滯留、妊娠毒血癥、羊水栓塞、胎盤早剝等創(chuàng)傷及手術(shù)嚴重軟組織損傷、擠壓傷綜合征、大面積燒傷、大手術(shù)等37彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的實驗室診斷1.PC減低或進行性減低,低于100×109/Ｌ(肝病和急性白血病低于50×109/Ｌ);2.血漿Fg含量減低,低于1.5ｇ/Ｌ或進行性減低(肝病低于1.0ｇ/Ｌ,急性白血病低于1.8ｇ/Ｌ);3.血漿FDP超過200ｍｇ/Ｌ(肝病超過60ｍｇ),或Ｄ-二聚體(ＤＤ)水平較正常對照值增高4倍以上;4.ＰＴ較正常對照值延長或縮短3ｓ以上(肝病超過5ｓ),ＡＰＴＴ延長10ｓ以上或縮短5ｓ以上;5.抗凝血酶活性(ＡＴ:Ａ)低于60%(不適用于肝病);6.可溶性纖維蛋白單體復合物(ＳＦＭＣ)增高;7.血漿因子Ⅷ:Ｃ低于50%(肝病必備)。以上有3項或3項以上異常者,結(jié)合臨床可作出DIC診斷。38國內(nèi)診斷標準：（DIC診斷與治療中國專家共識，2012）1.臨床表現(xiàn)

（1）存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病

（2）有下列一項以上臨床表現(xiàn)

①多發(fā)性出血傾向。

②不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克。

③多發(fā)性微血管栓塞的癥狀、體征。

2．實驗檢查指標：同時有下列3項以上異常：

①PLT<100×109/L或進行性下降。

②血漿纖維蛋白原含量<1.5g/L或進行性下降，或>4g/L。

③血漿FDP>20mg/L，或D-二聚體水平升高或陽性，或3P實驗陽性。

④PT縮短或延長3s以上，或APTT縮短或延長10s以上。39創(chuàng)傷性凝血病與DIC鑒別凝血因子丟失凝血因子稀釋低溫酸中毒纖溶凝血因子消耗血栓形成創(chuàng)傷性凝血病DIC40新鮮冰凍血漿（FFP）含有全部凝血因子。血漿蛋白為6~8g/%;纖維蛋白原0.2~0.4g%;其他凝血因子0.7~1單位/ml規(guī)格：自采血后6-8小時內(nèi)（ACD抗凝劑：6小時內(nèi)；CPD抗凝劑：8小時內(nèi)）速凍成塊規(guī)格：200ml,100ml,50ml,25ml-20℃以下一年(三聯(lián))作用：擴充血容量，補充凝血因子。適用：①補充凝血因子；②大面積創(chuàng)傷、燒傷。要求與受血者ABO血型相同或相容37℃擺動水浴融化普通冰凍血漿（FP）FFP保存一年后