腦梗塞導(dǎo)致顱內(nèi)高壓的研究課件

腦血管病導(dǎo)致顱內(nèi)高壓的研究和處理現(xiàn)狀一、基本概念二、研究現(xiàn)狀三、處理現(xiàn)狀四、存在的問題五、展望一、基本概念顱內(nèi)高壓產(chǎn)生的原因顱內(nèi)壓（ICP）是指顱腔內(nèi)容物（腦組織、腦血流量及腦脊液）對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。正常ICP為5～15mmHg，ICP持續(xù)≥15mmHg，臨床上稱之為顱內(nèi)高壓。ICP是波動(dòng)的，受血壓、呼吸、頸靜脈壓力等因素的影響。顱內(nèi)各部位的壓力不均等，這個(gè)壓力差就是腦脊液不斷循環(huán)的主要?jiǎng)恿?。ICP的生理調(diào)節(jié)主要是依靠腦血流量和腦脊液之間的平衡。ICP與腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能

ICP增高時(shí)的代償機(jī)制血管擴(kuò)張CPPCBVrCBFOEFCMRO2ICP時(shí)間不可逆組織可逆組織功能組織腦血流2040二、研究現(xiàn)狀1、缺血性腦血管病顱內(nèi)高壓的發(fā)生率，與臨床轉(zhuǎn)歸的關(guān)系

大面積腦梗塞均伴有不同程度的腦水腫，但僅10～20%的“惡性”（malignant)水腫，才導(dǎo)致需要臨床處理的顱內(nèi)高壓。由于多數(shù)認(rèn)為顱內(nèi)高壓是引起病情惡化的最主要原因，因此在臨床工作中，我們對(duì)大面積腦梗塞患者均常規(guī)采用了降顱壓治療，特別是當(dāng)病情惡化時(shí)。Frank研究了大面積腦梗塞患者，臨床病程惡化與顱內(nèi)高壓的相關(guān)性：①意識(shí)障礙加重是患者病情惡化最早出現(xiàn)，也是最重要的體征之一。②意識(shí)障礙發(fā)生在卒中后59±37小時(shí)，即腦水腫高峰期，意識(shí)障礙加重與腦水腫病理變化相關(guān)。③僅26.3%的危重患者顯示顱內(nèi)壓增高（＞15mmHg），說明顱內(nèi)高壓與腦水腫不呈線性相關(guān)，顱內(nèi)高壓也不是病情惡化的最主要原因。（NEUROLOGY1995;45:1286-1290)2、腦出血導(dǎo)致的顱內(nèi)高壓與臨床轉(zhuǎn)歸的關(guān)系(ActaNeurochir2000[Suppl]76:463-466)腦出血后初始ICP值高于30mmHg(400mmH2O)時(shí)，病情易惡化。ICP值與臨床神經(jīng)功能惡化，急性期死亡率等密切相關(guān)，因此，ICP值應(yīng)該是決定患者是否選擇手術(shù)治療的最重要參數(shù)之一。腦出血后的ICP水平超過我們的預(yù)想；ICP的情況，如與血腫體積的關(guān)系等尚不清楚。中國危重病急救醫(yī)學(xué)2003,15(9):532-534)三、處理現(xiàn)狀圖Neurology1995,145:1286-1290③甘露醇的正確使用方法當(dāng)顱內(nèi)壓突然升高，或病情惡化有腦疝征象時(shí)應(yīng)臨時(shí)使用甘露醇，劑量為0.25～0.5g/kg，20min內(nèi)靜滴完，必要時(shí)6hr可重復(fù)，最大劑量為2g/kg/d。避免長期重復(fù)使用甘露醇。應(yīng)監(jiān)測療效，及時(shí)調(diào)整治療方案。

CochraneDatabaseSystRev.2003;(2):CD001049.Stroke2003;34:1056-1083目前國外傾向于采用高滲鹽液（3%、7.5%和23.5%的NaCl）替代甘露醇降ICP。與甘露醇比較，高滲鹽液降壓快速，降壓幅度似乎比甘露醇強(qiáng)，且作用時(shí)間長久。

Neurosurgery199944(5):1055-63Stroke2003;34:1389-13972、過度換氣（Hyperventilation)過度換氣是通過收縮腦血管，減少血容量來降低顱壓的，Pco2每下降5-10mmHg可降低25-30%的顱內(nèi)壓。同樣，由于病灶區(qū)腦動(dòng)脈調(diào)節(jié)功能受損，過度換氣對(duì)正常組織的降壓作用更強(qiáng)，因此可加重腦組織移位。由于收縮腦供血?jiǎng)用}，過度換氣還可加重灌注不足，不利于神經(jīng)功能康復(fù)。過度換氣能快速、有效的降低顱內(nèi)壓，可作為急診降顱壓措施之一。過度換氣治療時(shí)應(yīng)維持Pco228-32

mmHg。3、頭高體位顱內(nèi)壓與頸靜脈壓力密切相關(guān)，頭高體位可減小頸靜脈回流阻力，降低顱內(nèi)壓。顱內(nèi)高壓時(shí)患者應(yīng)保持頭高30度體位。

4、去骨瓣減壓

去骨瓣減壓不僅降低顱內(nèi)壓，同時(shí)明顯減輕腦水腫，促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)。Schwab等對(duì)完全性大腦中動(dòng)脈閉塞患者進(jìn)行早期去骨瓣減壓，使死亡率顯著降低（16%versus80%），且患者神經(jīng)功能恢復(fù)良好（surprisinglygood)。

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