2022年醫(yī)學(xué)專題-第21章抗心絞痛與抗動(dòng)脈硬化藥

第21章抗心絞痛

與抗動(dòng)脈(dòngmài)粥樣硬化藥第一頁(yè)，共三十七頁(yè)。第一節(jié)抗心絞痛藥發(fā)作時(shí)典型表現(xiàn)：胸骨后部或左前胸出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛，悶痛或壓榨性痛感，疼痛可放射至左肩、左上肢及肢端；一般持續(xù)１～５分鐘疼痛原因：心肌缺血缺氧，無氧代謝產(chǎn)物（乳酸、丙酮酸、K+等）增多，刺激經(jīng)神經(jīng)末梢經(jīng)交感神經(jīng)傳入(chuánrù)中樞后引起疼痛第二頁(yè)，共三十七頁(yè)。勞累(láolèi)性心絞痛自發(fā)性心絞痛混合性心絞痛穩(wěn)定型心絞痛初發(fā)型(fāxínɡ)心絞痛惡化型心絞痛臥位型心絞痛變異型心絞痛中間(zhōngjiān)綜合征梗死后心絞痛第三頁(yè)，共三十七頁(yè)。心絞痛發(fā)病(fābìng)原因心肌對(duì)氧的需求(xūqiú)增加冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)供血不足供不應(yīng)求治療原則：增加供氧降低耗氧第四頁(yè)，共三十七頁(yè)。影響冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)供血、供氧的因素1.動(dòng)、靜脈的氧分壓差2.冠狀動(dòng)脈的血流量冠狀動(dòng)脈灌注壓：主動(dòng)脈血壓，冠脈血流量冠脈阻力：心肌的一些代謝產(chǎn)物(H+、CO2、乳酸、腺苷等）可使冠脈擴(kuò)張，血流量心舒張期側(cè)枝(cèzhī)循環(huán)第五頁(yè)，共三十七頁(yè)。影響心肌(xīnjī)耗氧的因素1.主要因素：1）心室壁肌張力2）心率3）心肌收縮強(qiáng)度和速度4）每分鐘射血時(shí)間（每搏射血時(shí)間×心率）2.次要因素——心肌的基本(jīběn)代謝影響最大，與心室容積(róngjī)和室內(nèi)腔壓力成正比射血時(shí)室壁肌張力最高時(shí)間越久，耗氧越多第六頁(yè)，共三十七頁(yè)。一、硝酸(xiāosuān)酯類及亞硝酸(xiāosuān)酯類三酰甘油（硝酸甘油）[藥動(dòng)學(xué)]口服首關(guān)效應(yīng)強(qiáng)，生物(shēngwù)利用度不足10%通常舌下給藥，可避免首關(guān)效應(yīng)，生物利用度80%，含服后1～2min起效，作用維持20～30min也可經(jīng)皮膚吸收

第七頁(yè)，共三十七頁(yè)。[藥理作用(zuòyòng)及作用(zuòyòng)機(jī)制]1.松弛(sōnɡchí)平滑肌，尤其對(duì)血管平滑肌作用明顯舒張靜脈(jìngmài)，以舒張毛細(xì)血管后靜脈(jìngmài)(容量血管)作用最顯著舒張動(dòng)脈，對(duì)較遠(yuǎn)小動(dòng)脈(阻力血管)和較大冠狀動(dòng)脈也有明顯舒張作用

回心血液減少前負(fù)荷降低心室舒張末壓力和心室壁肌張力降低外周阻力降低后負(fù)荷降低心肌耗氧量降低硝酸甘油第八頁(yè)，共三十七頁(yè)。[藥理作用(zuòyòng)及作用(zuòyòng)機(jī)制]2.改變心肌(xīnjī)血流分布，增加缺血區(qū)血流灌注降低心室壁肌張力和心室內(nèi)壓，使心內(nèi)膜層血管阻力降低，有利于血液自外膜層流向內(nèi)膜缺血層，增加缺血區(qū)血流量硝酸甘油第九頁(yè)，共三十七頁(yè)。[藥理作用(zuòyòng)及作用(zuòyòng)機(jī)制]2.改變心肌血流分布(fēnbù)，增加缺血區(qū)血流灌注當(dāng)冠脈粥樣硬化或痙攣而發(fā)生狹窄時(shí)，缺血區(qū)阻力血管因缺氧，代謝物聚積而處于高度舒張狀態(tài)硝酸甘油舒張較大的心外膜輸送血管及側(cè)枝血管，對(duì)阻力血管舒張作用弱非缺血區(qū)血管阻力大于缺血區(qū)，而且輸送血管和側(cè)枝血管舒張，迫使血液從輸送血管經(jīng)側(cè)枝血管流向缺血區(qū)，增加缺血區(qū)血供硝酸甘油第十頁(yè)，共三十七頁(yè)。第十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。[臨床(línchuánɡ)應(yīng)用]心絞痛對(duì)各型均有效，可預(yù)防、緩解心絞痛的發(fā)作急性(jíxìng)心肌梗塞可減少心肌耗氧量，縮小梗死面積充血性心力衰竭硝酸甘油第十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。[不良反應(yīng)]繼發(fā)于血管舒張作用，如面頸部潮紅、搏動(dòng)性頭痛、體位性低血壓、眼內(nèi)壓升高劑量(jìliàng)過大，反射性興奮交感神經(jīng)，心率加快，心收縮性增加，反而加重心絞痛大劑量可引起高鐵血紅蛋白血癥連續(xù)用藥2～3周可出現(xiàn)耐受性，不同硝酸酯類之間有交叉耐受性；停藥1～2周后耐受性可消失硝酸甘油第十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。硝酸(xiāosuān)異山梨酯和硝酸(xiāosuān)戊四醇酯作用(zuòyòng)與硝酸甘油相似但較弱可舌下含服，也可口服給藥，作用持續(xù)時(shí)間較久，為長(zhǎng)效硝酸酯類可用于預(yù)防心絞痛發(fā)作第十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。單硝酸異山梨(shānlí)酯(長(zhǎng)效心痛治20)作用與硝酸(xiāosuān)異山梨酯相同無肝臟首關(guān)效應(yīng)，口服吸收迅速完全，生物利用度幾乎100%適用于冠心病的長(zhǎng)期治療和預(yù)防心絞痛發(fā)作，也適用于心肌梗死后的治療和肺循環(huán)高血壓的治療第十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。二、β受體阻斷(zǔduàn)藥普萘洛爾[藥理作用]1.降低心肌(xīnjī)的耗氧量使心肌收縮性減弱，心率減慢，減少心肌耗氧量射血時(shí)間延長(zhǎng)，心室容積增大，增加心肌耗氧量綜合結(jié)果是使心肌耗氧量減少第十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。[藥理作用]2.改善心肌缺血區(qū)的供血心率減慢，舒張期相對(duì)延長(zhǎng)，有利于血液(xuèyè)從心外膜區(qū)流入易缺血的心內(nèi)膜區(qū)非缺血區(qū)血管由于β受體被阻斷，α受體作用占優(yōu)勢(shì)，阻力升高，而缺血區(qū)血管因缺氧呈代償性擴(kuò)張狀態(tài)，也有利于血液流向缺血區(qū)，改善缺血區(qū)血液供應(yīng)普萘洛爾第十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。[藥理作用]3.改善心肌代謝心肌缺血時(shí)，AE分泌增多，使游離脂肪酸增多，游離脂肪酸代謝時(shí)需消耗(xiāohào)大量的氧，加重心肌缺血缺氧的程度；β受體阻斷藥可抑制游離脂肪酸的生成4.促進(jìn)氧合血紅蛋白的解離，增加組織供氧5.可抑制ADP及AE誘導(dǎo)的血小板聚集，改善心肌血液循環(huán)普萘洛爾第十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。[臨床(línchuánɡ)應(yīng)用]用于對(duì)硝酸酯類治療療效差的穩(wěn)定性心絞痛，可減少發(fā)作次數(shù)，對(duì)并發(fā)高血壓或心率失常的患者尤其(yóuqí)適用用于心肌梗死的治療，能縮小梗死范圍不宜用于冠脈痙攣誘發(fā)的變異性心絞痛（阻斷β受體后，α受體作用占優(yōu)勢(shì)，引起冠脈收縮）普萘洛爾第十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。[不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)]用藥緩加慢減，以免加重心絞痛發(fā)作(fāzuò)甚至誘發(fā)心梗支氣管哮喘者、高度房室傳導(dǎo)阻滯、阻塞性肺部疾病、潛在性心衰、外周血管痙攣性疾病等禁用

普萘洛爾第二十頁(yè)，共三十七頁(yè)。

普萘洛爾與硝酸甘油合用治療心絞痛有協(xié)同(xiétóng)作用，并可互補(bǔ)不足作用硝酸酯類β受體阻斷(zǔduàn)藥合用動(dòng)脈壓心率心肌收縮力射血時(shí)間舒張期灌流時(shí)間左室舒張末壓心臟(xīnzàng)容積（反射性）（反射性）抑制或不變縮短延長(zhǎng)如血壓下降過多，會(huì)減少冠脈血流量，合用應(yīng)減量不變延長(zhǎng)不變或降低不變或縮小延長(zhǎng)縮短第二十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。三、鈣拮抗(jiékànɡ)藥硝苯地平,維拉帕米,地爾硫卓,普尼拉明[抗心絞痛作用]1.降低心肌耗氧量擴(kuò)展血管，減輕心臟負(fù)荷硝苯地平擴(kuò)張血管作用較強(qiáng)，應(yīng)用后可出現(xiàn)反射性心率加快(jiākuài)，使心肌耗氧量增加；維拉帕米、地爾硫卓等作用較弱第二十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。[抗心絞痛作用(zuòyòng)]1.降低心肌耗氧量抑制心肌收縮力，減慢心率對(duì)心臟的抑制作用以維拉帕米最強(qiáng)，地爾硫卓次之，硝苯地平較弱拮抗交感神經(jīng)活性腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放遞質(zhì)的過程中需要Ca2+的參與，鈣通道阻滯(zǔzhì)藥抑制Ca2+進(jìn)入神經(jīng)末梢，從而抑制遞質(zhì)的釋放，拮抗交感神經(jīng)活性增高所引起的心肌耗氧量增加；其中維拉帕米的作用較強(qiáng)鈣拮抗(jiékànɡ)藥第二十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。[抗心絞痛作用(zuòyòng)]2.增加心肌的血液供應(yīng)擴(kuò)張冠脈除直接松弛血管平滑肌外，還可刺激內(nèi)皮細(xì)胞合成釋放NO，解除冠脈痙攣，降低冠脈阻力，增加供血；冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈對(duì)鈣通道阻滯藥最敏感(mǐngǎn)促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)開放抑制血小板聚集，有利于保持冠脈血流通暢鈣拮抗(jiékànɡ)藥第二十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。[抗心絞痛作用(zuòyòng)]3.保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞心肌缺血或再灌注時(shí)細(xì)胞內(nèi)鈣超載，可造成心肌細(xì)胞尤其是線粒體功能嚴(yán)重受損；鈣通道阻滯藥可由于阻滯鈣離子內(nèi)流而減輕鈣超載，保護(hù)心肌細(xì)胞減少阻滯ATP的分解，抑制黃嘌呤氧化酶的激活和繼發(fā)性的氧自由基的產(chǎn)生，進(jìn)而(jìnér)對(duì)缺血心肌產(chǎn)生保護(hù)作用鈣拮抗(jiékànɡ)藥第二十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。[臨床(línchuánɡ)應(yīng)用]硝苯地平以擴(kuò)血管作用為主，可解除冠脈痙攣，對(duì)變異性心絞痛最有效；對(duì)穩(wěn)定性心絞痛也有效；對(duì)急性心肌梗死，能縮小梗死范圍；與β受體阻斷藥合用(héyòng)有協(xié)同作用維拉帕米對(duì)變異性心絞痛和穩(wěn)定性心絞痛都有較好療效地爾硫卓對(duì)變異性、不穩(wěn)定性、穩(wěn)定性心絞痛都可用普尼拉明可用于各型心絞痛派克昔林適用于伴有心衰或支氣管哮喘的心絞痛鈣拮抗(jiékànɡ)藥第二十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。第二節(jié)抗動(dòng)脈(dòngmài)粥樣硬化藥動(dòng)脈粥樣硬化：病變主要發(fā)生在主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈，腎動(dòng)脈和腸系膜動(dòng)脈也有發(fā)生病變部位有脂質(zhì)積聚，并進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)或內(nèi)膜下細(xì)胞間隙，導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞和結(jié)締組織增生、出血、血栓形成和鈣質(zhì)沉著(chénzhuó)；引起血管壁硬化，管腔狹窄和血栓形成，從而導(dǎo)致冠心病、腦血管病和周圍血管病在動(dòng)脈內(nèi)膜積聚的脂質(zhì)外觀呈黃色粥樣，因此稱動(dòng)脈粥樣硬化主要來自血漿，故認(rèn)為病情(bìngqíng)發(fā)生與脂質(zhì)代謝紊亂和高脂血癥有關(guān)第二十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。引起(yǐnqǐ)動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素傳統(tǒng)的危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素非傳統(tǒng)的危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素膽固醇水平(shuǐpíng)升高VLDL和LDL水平升高HDL水平降低高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖內(nèi)分泌平衡失調(diào)高同型半胱氨酸血癥雌激素減少氧化與抗氧化物之間平衡失調(diào)凝血系統(tǒng)亢進(jìn)遺傳基因多態(tài)性變化第二十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。脂肪代謝(dàixiè)和動(dòng)脈粥樣硬化血脂（膽固醇、甘油三酯、磷脂(línzhī)）+載脂蛋白脂蛋白血液循環(huán)(xuèyèxúnhuán)肝細(xì)胞合成或從血液中攝取VLDL和LDL增多，易引起動(dòng)脈硬化；HDL增多，不利于動(dòng)脈硬化發(fā)生第二十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。一、影響(yǐngxiǎng)膽固醇吸收藥考來烯胺（降膽樹脂Ⅰ號(hào)）強(qiáng)堿性(jiǎnxìnɡ)氯離子型陰離子交換樹脂考來烯胺口服后不被消化道吸收，在腸道內(nèi)以Cl-與膽汁酸進(jìn)行離子交換，形成膽汁酸螯合物，阻斷膽汁酸的重吸收，促進(jìn)內(nèi)源性膽固醇的代謝膽汁酸減少，外源性膽固醇吸收也減少第三十頁(yè)，共三十七頁(yè)。第三十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。主要用于治療Ⅱa型高脂蛋白血癥，尤其適用于LDL升高的雜合子家族性高膽固醇血癥能降低冠脈動(dòng)脈粥樣硬化和心肌梗死的危險(xiǎn)性，長(zhǎng)期用藥可使心肌梗死的死亡率降低24%，非致命性心肌梗死下降19%偶爾引起腹瀉、皮疹及堿性磷酸酶、轉(zhuǎn)氨酶活性升高；大劑量可引起脂肪痢。長(zhǎng)期應(yīng)用可影響脂溶性維生素、葉酸和其他(qítā)一些藥物的吸收考來烯胺第三十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。二影響(yǐngxiǎng)膽固醇和甘油三酯代謝藥氯貝丁酯（安妥明）激活脂蛋白酯酶，使血中VLDL和甘油三酯分解為脂肪酸和甘油，脂肪酸和甘油又被脂肪組織攝取并合成甘油三酯貯存輕度抑制膽固醇在肝臟的合成能顯著(xiǎnzhù)降低病人血中的VLDL和甘油三酯水平，VLDL降至最低時(shí)，可伴有LDL的升高主要用于治療Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型高脂血癥第三十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。三、HMG-CoA還原酶抑制劑洛伐他汀lovastatin非活性前體藥物，在肝臟水解為β-羥酸，β-羥酸對(duì)HMG-CoA有抑制作用降低膽固醇和LDL，VLDL水平也適度降低，HDL水平適度升高，在高膽固醇血癥的病人產(chǎn)生劑量相關(guān)的降脂作用(zuòyòng)用于飲食療法效果不佳的原發(fā)性和繼發(fā)性高膽固醇血癥第三十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。四、其它(qítā)類1.不飽和脂肪酸不飽和脂肪酸與膽固醇結(jié)合(jiéhé)成的酯容易轉(zhuǎn)運(yùn)、代謝和排泄，所以用植物油和魚油中含有的大量不飽和脂肪酸替代食物中的飽和脂肪酸，可降低血漿膽固醇水平海生動(dòng)物的油脂中含有豐富的不飽和脂肪酸，能明顯降低血中膽固醇、甘油三酯，輕度升高HDL，還有抗血小板聚集，抗血管平滑肌細(xì)胞增殖，舒張血管，降低血壓的作用；還能減弱白細(xì)胞的粘附合趨化功能，影響細(xì)胞因子的作用等可用于抗動(dòng)脈粥樣硬化，但長(zhǎng)期大劑量服用可致免疫功能低下、出血時(shí)間延長(zhǎng)第三十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。2.保護(hù)(bǎohù)動(dòng)脈內(nèi)皮藥有肝素、硫酸軟骨素、藻酸雙酯鈉等能增加(zēngjiā)動(dòng)脈壁