糖尿病的臨床檢測(cè)方法

關(guān)于糖尿病的臨床檢測(cè)方法第1頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五糖尿病的治療：它是以降低血糖值或糖化血紅蛋白值到達(dá)正常范圍或附近為治療目標(biāo)。糖尿病的治療

降低死亡率微、大血管并發(fā)癥防治急性并發(fā)癥消除高血糖癥狀第2頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五糖尿病血糖控制的衡量指標(biāo)血糖2~6h尿糖2~3周GSP2~3月HbA1CCGMS1，5AG第3頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五血漿葡萄糖測(cè)定——方法及參考值確定診斷采用葡萄糖氧化酶法，以靜脈血漿葡萄糖測(cè)定值為準(zhǔn)1

正常參考值（空腹）：兒童:3.3~5.6mmol/L（60~100mg/dl）成人:4.1~5.9mmol/L（74~106mg/dl）SacksDB,etal.Guidelinesandrecommendationsforlaboratoryanalysisinthediagnosisandmanagementofdiabetesmellitus.Clinicalchemistry2002,48(3):436-472第4頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五毛細(xì)血管全血糖測(cè)定

可由病人自測(cè)血糖，快速得出結(jié)果調(diào)整治療，在糖尿病治療監(jiān)測(cè)中起重要作用測(cè)定原理一般為葡萄糖氧化酶比色反應(yīng)毛細(xì)血管全血糖用血量少，產(chǎn)生誤差機(jī)會(huì)更多血內(nèi)有干擾物質(zhì)，如血脂很高，血呈油狀，會(huì)使比色光反射出錯(cuò)。血糖太高或太低易出誤差（不在2─33mmol/L范圍）其他原因：未清潔維護(hù)、未及時(shí)校正試紙代碼、血滴過(guò)少或擠手指太用力、電磁干擾、缺氧環(huán)境第5頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五毛細(xì)血管血糖與靜脈血漿/血清糖的區(qū)別血漿與全血不同：貧血者毛細(xì)血管全血糖偏高紅細(xì)胞增多癥、脫水或高原地區(qū)則偏低靜脈血與毛細(xì)血管血不同：空腹8小時(shí)以上時(shí)血糖值無(wú)大差異進(jìn)食后動(dòng)脈及毛細(xì)血管血糖值比靜脈血糖值約高8%毛細(xì)血管全血糖適用于血糖控制指標(biāo)監(jiān)測(cè)，而不能作為診斷依據(jù)第6頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五尿糖的特點(diǎn)方便、簡(jiǎn)單、常用排出量與血糖值基本一致正常人每日排出葡萄糖32~93mg24h糖定量>150mg為糖尿(+)不能警示將發(fā)生的低血糖某些情況下用處不大，如腎糖閾升高(老年人）或腎糖閾降低（妊娠）用于血糖檢測(cè)不方便時(shí)血糖控制監(jiān)測(cè)第7頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五糖化血紅蛋白（GHb）測(cè)定葡萄糖和血紅蛋白β鏈N端纈氨酸與葡萄糖結(jié)合的產(chǎn)物不需要酶參與的直接反應(yīng)血液中HbA1水平反應(yīng)測(cè)定前2－3月的平均血糖水平具有特異性和精確性參考值為4.0%~6.0%許曼音主編，糖尿病學(xué)，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社。P79-80第8頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五HbA1c水平與2－3個(gè)月平均血糖水平間的關(guān)系HbA1c(%)

平均血漿葡萄糖

mg/dl

mmol/L61357.571709.5820511.5924013.51027515.51131017.512

345

19.5ADA,Standardsofmedicalcareindiabetes-2007.diabetescare,2007,30(Suppl1):s4-41第9頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五糖化白蛋白（果糖胺）非酶糖基化也可發(fā)生在血清蛋白，形成高分子酮胺化合物反映1-3周患者的血糖平均水平意義：一些特殊情況下，更能準(zhǔn)確反映短期內(nèi)平均血糖變化透析性貧血、急性全身疾病、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖藥物調(diào)整期等不能做為血糖控制的目標(biāo)參考值為：為1.28～1.76mmol/L許曼音主編，糖尿病學(xué)，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社.P80第10頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五血糖控制指標(biāo)比較項(xiàng)目反應(yīng)血糖水平的對(duì)應(yīng)時(shí)間血糖某一時(shí)點(diǎn)（瞬間，多變）糖化血紅蛋白平均4~12周（總體水平）糖化白蛋白平均2~3周（總體水平）劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1237第11頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五HbA1c(%)DCCT研究證實(shí):微血管并發(fā)癥隨著

HbA1c的增加而增加DCCT:NEnglJMed1993;329:977–86視網(wǎng)膜病變進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)次/100病人年0678940851612101112次/100病人年0678905微量白蛋白尿的風(fēng)險(xiǎn)161284101211第12頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五DCCT:強(qiáng)化治療顯著降低微血管并發(fā)癥Years視網(wǎng)膜病變減少

76%

病人

(%)1006040202468常規(guī)治療

強(qiáng)化治療*urinaryalbuminexcretion≥40mgper24hoursAdaptedfrom:NEnglJMed1993;329:977–8600302010246810病人(%)糖尿病腎病減少

34%

強(qiáng)化治療常規(guī)治療第13頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五UKPDS研究證實(shí)：HbA1c每降低1%

各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)均明顯降低UKPDS35:BMJ2000;321:405–12102030400微血管終點(diǎn)事件糖尿病相關(guān)死亡心肌梗死所有原因?qū)е碌乃劳鲎渲型庵苎懿∽兯碌慕刂退劳?0HbA1c每減少1%相對(duì)危險(xiǎn)減少率第14頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五血糖控制目標(biāo)—達(dá)標(biāo)！CDS(2007)1ACE/AACE(2007)2ADA(2007)3IDF(2007)4HbA1c目標(biāo)<6.5%<6.5%<7%<6.5%FPG目標(biāo)4.4-6.1mmol/L<6mmol/L5-7.2mmol/L<5.5mmol/LPPG目標(biāo)4.4-8.0mmol/L<7.8mmol/L<10mmol/L<7.8mmol/L1中國(guó)2型糖尿病防止指南20072ACE/AACEDiabetesRoadMaps：AACE,

20073

DiabetesCare2006;29(Suppl.1):S4-S42.4IDFGuidelineforManagementofPostmealGlucose:IDF,2007

第15頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五HbA1c不能反應(yīng)血糖波動(dòng)情況血糖血糖HbA1c7.5%時(shí)間DelPratoS.1999HbA1c7.5%第16頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五血糖波動(dòng)對(duì)并發(fā)癥的進(jìn)展有顯著影響視網(wǎng)膜病變與A1c水平IrlB.Hirsch,etal.JournalofDiabetesanditsComplications2005;19(3):178-181.在ROS累積以及微血管和大血管病變加速方面，餐后與全天血糖的作用可能被低估。即使A1c水平下降到了正?；蚪咏?，也可能忽略了大的血糖波動(dòng)可能導(dǎo)致的糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)化治療組血糖波動(dòng)更小，盡管強(qiáng)化治療組與常規(guī)治療組A1c水平相似，但后者視網(wǎng)膜病變發(fā)生進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于前者第17頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五HbA1c無(wú)法檢測(cè)出低血糖醫(yī)生害怕低血糖高血糖不會(huì)立即致死，低血糖能低血糖以后會(huì)出現(xiàn)反跳性高血糖，治療更加困難影響患者的依從性和對(duì)醫(yī)生的信任患者害怕低血糖低血糖反應(yīng)的不舒適感夜間低血糖可能永遠(yuǎn)不會(huì)醒來(lái)第18頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五HbA1c對(duì)治療方案的調(diào)整不及時(shí)不同時(shí)間段的平均血糖值對(duì)HbA1c的貢獻(xiàn)比例是不同的!0306090120測(cè)試天數(shù)50%25%15%10%%比例第19頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五血糖檢測(cè)的重要性血糖控制不良導(dǎo)致預(yù)后不良，并增加醫(yī)療費(fèi)用良好的血糖控制可以改善患者的生活質(zhì)量和預(yù)后全球范圍大多數(shù)患者未能達(dá)到良好的血糖控制HbA1c和SMBG同等重要所有糖尿病患者都應(yīng)進(jìn)行SMBG，因?yàn)镾MBG提供實(shí)時(shí)，可靠的血糖水平可以檢測(cè)餐前和餐后血糖水平通過(guò)發(fā)現(xiàn)低血糖，提高患者安全性為及時(shí)調(diào)整治療提供依據(jù)第20頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五血糖監(jiān)測(cè)方法早餐午餐晚餐晚睡前第21頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五幾項(xiàng)大規(guī)模臨床研究對(duì)基礎(chǔ)胰島素使用者自我血糖監(jiān)測(cè)都采用了監(jiān)測(cè)空腹血糖的方案：LANMET研究：每天監(jiān)測(cè)空腹血糖，平均每4周監(jiān)測(cè)一次8點(diǎn)血糖譜，根據(jù)連續(xù)3天的平均空腹血糖值調(diào)整胰島素劑量Treat-to-Target研究：每天監(jiān)測(cè)空腹血糖，隨訪前一天監(jiān)測(cè)8點(diǎn)血糖譜，根據(jù)隨訪前連續(xù)2次空腹血糖（自我血糖監(jiān)測(cè)）的平均值進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整根據(jù)以上分析，結(jié)合中國(guó)臨床實(shí)踐，并考慮到中國(guó)自我血糖監(jiān)測(cè)的現(xiàn)狀總結(jié)出基礎(chǔ)胰島素使用者自我血糖監(jiān)測(cè)“315”方案PanCY,etal.DiabetesResearchandClinicalPractice2007;76:111-8.RiddleMC.DiabetesCare2003;26:3080-6.Yki-JarvinenH.Diabetologia2006;49:442-51.基礎(chǔ)胰島素使用者“315”方案由來(lái)第22頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五√：平時(shí)監(jiān)測(cè)點(diǎn)*：復(fù)診前一天監(jiān)測(cè)點(diǎn)注：7天為一個(gè)監(jiān)測(cè)周期監(jiān)測(cè)周期中的第幾天空腹/早餐前早餐后2小時(shí)午餐后2小時(shí)晚餐后2小時(shí)睡前22:001

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7√*****每周監(jiān)測(cè)3次空腹血糖，每?jī)芍軓?fù)診1次，復(fù)診前一天加測(cè)5點(diǎn)血糖譜，如有低血糖癥狀，及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖基礎(chǔ)胰島素使用者“315”方案-未達(dá)標(biāo)第23頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五監(jiān)測(cè)周期中的第幾天空腹/早餐前早餐后2小時(shí)午餐后2小時(shí)晚餐后2小時(shí)睡前22:001

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7√*√**√**√：平時(shí)監(jiān)測(cè)點(diǎn)*：復(fù)診前一天監(jiān)測(cè)點(diǎn)注：7天為一個(gè)監(jiān)測(cè)周期每周監(jiān)測(cè)3次血糖，即：空腹、早餐后和晚餐后。每月復(fù)診1次，復(fù)診前一天加測(cè)5點(diǎn)血糖譜，如有低血糖癥狀，及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖基礎(chǔ)胰島素使用者“315”方案-已達(dá)標(biāo)第24頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五INITIATE研究：每天監(jiān)測(cè)空腹和晚餐前血糖，復(fù)診前一天監(jiān)測(cè)8點(diǎn)血糖譜，根據(jù)連續(xù)3天的平均血糖值調(diào)整胰島素劑量1-2-3研究：預(yù)混胰島素一天２次的患者，每天監(jiān)測(cè)空腹和晚餐前血糖，復(fù)診前一天監(jiān)測(cè)8點(diǎn)血糖譜，每3-4天按照調(diào)查者的指導(dǎo)，根據(jù)早餐前或晚餐前自我血糖監(jiān)測(cè)值進(jìn)行調(diào)整根據(jù)以上分析，結(jié)合中國(guó)臨床實(shí)踐，并考慮到中國(guó)自我血糖監(jiān)測(cè)的現(xiàn)狀總結(jié)出預(yù)混胰島素使用者自我血糖監(jiān)測(cè)“315”方案Raskin.P,etal.TheINITIATEStudy.Diabetescare.2005;28(2):260-5.GarberAJ,etal.Diabetes,ObesityandMetabolism2006;8:58–66.預(yù)混胰島素使用者“315”方案的由來(lái)第25頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五監(jiān)測(cè)周期中的第幾天空腹/早餐前早餐后2小時(shí)午餐后2小時(shí)晚餐前晚餐后2小時(shí)睡前22:001

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7√***√**√：平時(shí)監(jiān)測(cè)點(diǎn)*：復(fù)診前一天監(jiān)測(cè)點(diǎn)注：7天為一個(gè)監(jiān)測(cè)周期每周監(jiān)測(cè)3次空腹血糖和3次晚餐前血糖，每?jī)芍軓?fù)診1次，復(fù)診前一天加測(cè)5點(diǎn)血糖譜，如有低血糖癥狀，及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖預(yù)混胰島素使用者“315”方案-未達(dá)標(biāo)第26頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五監(jiān)測(cè)周期中的第幾天空腹/早餐前早餐后2小時(shí)午餐后2小時(shí)晚餐前晚餐后2小時(shí)睡前22:001

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7√***√√**√：非復(fù)診周監(jiān)測(cè)點(diǎn)*：復(fù)診周監(jiān)測(cè)點(diǎn)注：7天為一個(gè)監(jiān)測(cè)周期每周監(jiān)測(cè)3次血糖，即：空腹、晚餐前和晚餐后，每月復(fù)診1次，復(fù)診前一天加測(cè)5點(diǎn)血糖譜，如有低血糖癥狀，及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖預(yù)混胰島素使用者“315”方案-已達(dá)標(biāo)第27頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五SMBG監(jiān)測(cè)頻率SMBG監(jiān)測(cè)頻率取決于以下因素治療的類型血糖控制的程度低血糖的危險(xiǎn)是否需要短期調(diào)整治療特殊情形，如妊娠前和妊娠期間，突發(fā)其他疾病，未覺(jué)察的低血糖

第28頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五建議SMBG監(jiān)測(cè)頻率每日多次注射胰島素或胰島素泵治療的患者，每日檢測(cè)≥3～4次（血糖未達(dá)標(biāo)或頻發(fā)低血糖者應(yīng)監(jiān)測(cè)更多次數(shù)，包括餐前、餐后血糖。必要時(shí)監(jiān)測(cè)夜間2～3點(diǎn)時(shí)血糖）口服藥，每日1次胰島素注射或口服藥+每日1次胰島素治療未達(dá)標(biāo)者，每日檢測(cè)≥2次SMBG監(jiān)測(cè)頻率第29頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五口服藥治療或每日1次胰島素注射血糖達(dá)標(biāo)者，每日≥1次，每周1次血糖譜（目的是指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)治療，檢測(cè)餐后高血糖或預(yù)防低血糖）口服藥+每日1次胰島素治療血糖達(dá)標(biāo)者，每日≥1次，每周>1次血糖譜（目的同上）非藥物治療者，每周≥1次血糖譜（目的是指導(dǎo)飲食和運(yùn)動(dòng)治療，如果血糖持續(xù)高于目標(biāo)值需開(kāi)始藥物治療）SMBG監(jiān)測(cè)頻率第30頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五內(nèi)容摘要血糖的檢測(cè)胰島功能的檢測(cè)并發(fā)癥的檢測(cè)第31頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五胰島B細(xì)胞功能檢測(cè)及評(píng)估葡萄糖激發(fā)胰島素釋放試驗(yàn)口服葡萄糖（標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐）-胰島素/C肽釋放試驗(yàn)靜脈葡萄糖-胰島素/C肽釋放試驗(yàn)計(jì)算OGTT胰島素曲線下面積高糖鉗夾試驗(yàn)穩(wěn)態(tài)評(píng)估模型（HOMA）劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1242-44第32頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五胰島分泌功能檢查胰島素（INS）反映胰島β細(xì)胞貯備和分泌功能有助糖尿病分型，指導(dǎo)臨床用藥C肽（C-p）與胰島素等分子分泌代謝穩(wěn)定，不受外源性胰島素影響準(zhǔn)確反映胰島β細(xì)胞貯備功能第33頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五C肽比胰島素測(cè)定更好地反映

胰島素分泌能力幾乎無(wú)活性與胰島素等分子釋放不被肝、腎組織中的酶滅活，不被外周組織利用不受外源性胰島素的影響胰島素抗體與C肽無(wú)交叉免疫反應(yīng)21A鏈B鏈1二肽連接二肽連接131301賴氨酸精氨酸C肽第34頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五

口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）早餐空腹取血(空腹8-14小時(shí)），取血后于5分鐘內(nèi)服完溶于250~300ml水內(nèi)的無(wú)水葡萄糖75克（如用1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為82.5克）從口服第一口糖水時(shí)計(jì)時(shí)，于服糖后30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)及3小時(shí)取血（用于診斷可僅取空腹及2小時(shí)血）正常值：空腹＜5.6mmol/L（100mg/dl）餐后2h血糖＜7.8mmol/L（140mg/dl）第35頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五試驗(yàn)前3日每日碳水化合物攝入量不少于150克試驗(yàn)前停用影響OGTT的藥物3~7天：避孕藥、利尿劑、β-腎上腺能阻滯劑、苯妥英鈉、煙酸試驗(yàn)過(guò)程中不喝任何飲料、不吸煙、不做劇烈運(yùn)動(dòng)，無(wú)需臥床服用糖皮質(zhì)激素者不作OGTT口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）

——注意事項(xiàng)《中國(guó)糖尿病防治指南》2004版第36頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五廖二元等.《內(nèi)分泌學(xué)》,2004,1425OGTT：胰島素及C肽釋放試驗(yàn)

——不同人群血漿胰島素分泌曲線特征非DM肥胖者5001530456090120150180min100150200250口服100g葡萄糖時(shí)間T2DM肥胖者正常人T1DM血漿胰島素濃度︵μu/ml︶第37頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五OGTT正常人及T2DM的胰島素分泌及血糖比較PratleyREetal.Diabetologia44:929-945;20010120240360–60060120180240300血漿胰島素–60060120180240300糖攝入后時(shí)間（分鐘）5101520血漿血糖糖攝入后時(shí)間(分鐘）2型糖尿病正常人第38頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五胰島素基礎(chǔ)值與峰值正常值：胰島素：空腹5-25mU/L（uU/dl），服糖后1h約為5-10倍，最大值不超過(guò)180mU/L，餐后3h恢復(fù)正常C肽：空腹為0.8-3.0ug/L，空腹0.265-0.99nmol/L（pmol/dl），服糖后1h增加4-5倍，3h恢復(fù)正常正常人：胰島素/C肽=5F60’120’180’血糖（mmol/L）9.415.212.59.2胰島素（uIU/mL）6.112.515.910.3舉例（T2DM）：第39頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五內(nèi)容摘要血糖的檢測(cè)胰島功能的檢測(cè)并發(fā)癥的檢測(cè)第40頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五并發(fā)癥的檢測(cè)項(xiàng)目并發(fā)癥類型檢測(cè)項(xiàng)目酮癥酸中毒血酮體、尿酮體、血?dú)夥治龅忍悄虿∧I病尿白蛋白定性、尿微量白蛋白定量糖尿病視網(wǎng)膜病變眼底鏡、眼底熒光造影糖尿病神經(jīng)病變感覺(jué)神經(jīng)檢查、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)檢查、自主神經(jīng)檢查等糖尿病足周圍神經(jīng)檢查、周圍血管檢查、潰瘍感染的檢查等糖尿病胃腸道病變胃排空檢測(cè)、胃電圖等第41頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五

胰高糖素↑兒茶酚胺↑皮質(zhì)醇↑生長(zhǎng)激素↑胰島素↓+脂肪分解（脂肪組織）+酮生成（肝臟）FFA酮癥酸中毒的病因β-羥丁酸+乙酰乙酸（4:1-10:1）H+↑代謝酸性第42頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五β-羥丁酸尿酮無(wú)法檢出即時(shí)反映DKA

產(chǎn)生或治療狀況占80-90%

酮體的三種類型乙酰乙酸尿酮可檢出對(duì)DKA產(chǎn)生和治療狀況反映緩慢占10-18%丙酮有些尿酮試紙可檢測(cè)占2%左右第43頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五血清酮體丙酮、乙酰乙酸、β羥丁酸三者的總稱當(dāng)胰島素絕對(duì)或相對(duì)分泌不足時(shí)，胰高血糖素等拮抗激素分泌增多，游離脂肪酸分解加速，在肝臟經(jīng)β氧化代謝產(chǎn)生酮體。測(cè)定方法：酶法測(cè)定參考值：丙酮酸0.03~0.1mmol/L乙酰乙酸＜0.3mmol/L

β羥丁酸0.031~0.263mmol/L胡紹文主編.實(shí)用糖尿病學(xué)(第二版).人民軍醫(yī)出版社.P225第44頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五正常人尿酮體約20mg/d，一般＜100mg/d對(duì)于酮癥酸中毒患者極為重要酮體產(chǎn)生增多時(shí)，尿中排出酮體也增多酮血癥患者經(jīng)治療，血酮體恢復(fù)正常時(shí)，尿酮體仍可為陽(yáng)性尿液分析——尿酮第45頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五

分期

GFR

UAE

主要病理改變

Ⅰ期腎小球高濾過(guò)期 正常 腎小球肥大

Ⅱ期運(yùn)動(dòng)后微白蛋白尿期或 休息正常腎小球系膜正常運(yùn)動(dòng)后增厚，系膜擴(kuò)張

Ⅲ期持續(xù)性白蛋白尿期大致持續(xù)上述病變加重正常尿蛋白(-)

Ⅳ期臨床糖尿病腎病期漸尿蛋白(+)

大量蛋白尿

部分腎小球硬化

Ⅴ期腎功能衰竭期 大量蛋白尿

腎小球硬化荒廢

逐漸

注GFR:腎小球?yàn)V過(guò)率；UAE：尿白蛋白排泄率；GBM：腎小球基底膜糖尿病腎病分期王意忠等，中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志2006年1月第8卷第1期:72-75第46頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五尿蛋白排出持續(xù)增加通常提示腎臟損害糖尿病、腎小球疾病造成的慢性腎臟疾病的敏感指標(biāo)腎臟疾病的類型決定了尿蛋白排出的種類低分子量蛋白排泄增加是某些小管間質(zhì)疾病敏感指標(biāo)尿蛋白定性：尿白蛋白＞300mg/24h為陽(yáng)性微量白蛋白尿：尿白蛋白30~300mg/24h糖尿病腎病——尿白蛋白SacksDB,etal.Guidelinesandrecommendationsforlaboratoryanalysisinthediagnosisandmanagementofdiabetesmellitus.Clinicalchemistry2002,48(3):436-472第47頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五白蛋白尿的定義

尿白蛋白排泄率尿白蛋白尿白蛋白/肌酐

mg/24hrg

/ming

/mg正常白蛋白尿<30<20<30微量白蛋白尿302992019930299大量白蛋白尿≥300≥200≥300正常人尿白蛋白排泄率平均10±3mg/24hr或7±2g

/minADA，DIABETESCARE,VOLUME27,SUPPLEMENT1,JANUARY2004:S79-S83第48頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五糖尿病視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

單純型

I有微動(dòng)脈瘤或并有小出血點(diǎn)

II有黃白色“硬性滲出”或并有出血斑

III有白色“軟性滲出”或并有出血斑增殖型I眼底有新生血管或并有玻璃體出血

II眼底有新生血管和纖維增殖

III眼底有新生血管和纖維增殖，并發(fā)視網(wǎng)膜脫離廖二元等.《內(nèi)分泌學(xué)》,2004,1559.第49頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五糖尿病視網(wǎng)膜病變－－眼底檢查眼底鏡及裂隙燈檢查間接眼底鏡（單目鏡）檢查第50頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五ModerateNPDR中度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變第51頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五PDR增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變

第52頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五糖尿病神經(jīng)病變的檢查感覺(jué)神經(jīng)功能檢查體格檢查用128HZ的音叉敲打后置放于患者踝關(guān)節(jié)處，檢查患者對(duì)音叉振動(dòng)的感覺(jué)用棉花捻成細(xì)長(zhǎng)形狀輕輕劃過(guò)患者皮膚（特別是足底）檢查患者的輕觸覺(jué)，或用10g單尼龍絲進(jìn)行觸覺(jué)半定量檢查讓患者平臥閉目回答自己哪一個(gè)足趾被拔動(dòng)或是否感到足趾被拔動(dòng)，以檢查患者的本體感覺(jué)第53頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五

感覺(jué)神經(jīng)功能檢查

體格檢查用冷或溫?zé)岬奈矬w比如金屬塊或溫?zé)岬拿?，放在皮膚上檢查患者對(duì)冷、熱的感覺(jué)用大頭針鈍端接觸皮膚檢查患者對(duì)針刺感覺(jué)肌電圖電生理檢查糖尿病神經(jīng)病變的檢查第54頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五感覺(jué)和振動(dòng)覺(jué)測(cè)定第55頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能檢查體格檢查檢查患者四肢活動(dòng)的靈活性、協(xié)調(diào)性、步態(tài)查看有無(wú)肌肉萎縮檢查膝腱跟鍵反射是否存在電生理檢查行肌電圖檢查不同肌肉中運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度與潛伏期

糖尿病神經(jīng)病變的檢查第56頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五自主神經(jīng)功能檢查（心臟）靜息時(shí)心率測(cè)定：>90次/分深呼吸時(shí)心率變化：平均每分鐘做深呼吸6次，同時(shí)描記心電圖，計(jì)算深呼吸時(shí)最大與最小心率之差，正常應(yīng)≥15次/分，心臟自主神經(jīng)病變時(shí)≤10次/分瓦氏試驗(yàn)：深吸氣后盡量屏氣然后以15秒內(nèi)吹氣達(dá)40mmHg壓力的速度吹氣同時(shí)描記心電圖，正常人最大與最小心率之比應(yīng)≥1.21，心臟自主神經(jīng)病變者≤1.1

糖尿病神經(jīng)病變的檢查第57頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五自主神經(jīng)功能檢查（大血管）握拳試驗(yàn)：持續(xù)用力握拳5分鐘后立即測(cè)血壓，正常人收縮壓升高≥16mmHg，如收縮壓升高≤10mmHg，可診斷有心血管自主神經(jīng)病變體位性低血壓：先測(cè)量安靜時(shí)臥位血壓，然后囑患者立即站立，于3分鐘內(nèi)快速測(cè)量血壓，如收縮壓下降≥30mmHg（正常人≤10mmHg）可以確診有體位性低血壓，下降＞11-29mmHg為早期病變24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：有助于發(fā)現(xiàn)夜間高血壓

糖尿病神經(jīng)病變的檢查第58頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五自主神經(jīng)功能檢查（膀胱及皮膚）B超測(cè)量膀胱內(nèi)殘余尿量，如排尿后殘余尿量＞100ml可診斷有尿潴留經(jīng)皮血流量測(cè)定：皮膚加溫至45℃，再降低至35℃或用力握拳時(shí)皮膚血流量變化很小經(jīng)皮氧分壓測(cè)定，皮膚自主神經(jīng)病變時(shí)氧分壓升高

糖尿病神經(jīng)病變的檢查第59頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五糖尿病足的檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查皮膚溫覺(jué)和溫度檢查壓力測(cè)定周圍血管檢查糖尿病足潰瘍合并感染的檢查Charcot關(guān)節(jié)病的檢查第60頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五周圍血管檢查1、通過(guò)觸診捫及足背動(dòng)脈和（或）脛后動(dòng)脈搏動(dòng)來(lái)了解足部大血管病變2、踝動(dòng)脈-肱動(dòng)脈血壓比值（ABI）方法：踝或脛后動(dòng)脈收縮壓/肱動(dòng)脈收縮壓（以高的一側(cè)肱動(dòng)脈收縮壓值為基準(zhǔn)）結(jié)果：正常比值:1.0--1.4輕度供血不足：<0.9中度供血不足：0.5--0.7重度供血不足：<0.5胡紹文主編.實(shí)用糖尿病學(xué)(第二版).人民軍醫(yī)出版社.P454-457糖尿病足的檢查第61頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)7分，星期五3、血管造影用以了解下肢血管閉塞程度、部位，既可為確定截肢平面提供依據(jù)，又可為血管旁路手術(shù)做準(zhǔn)備。4、跨皮氧分壓（TcPO2）反映微循環(huán)狀態(tài)，也反映了周圍動(dòng)脈的供血。方法：采用熱敏感探頭置于足背皮膚。結(jié)果：正常:＞5.33kPa（40mmHg）周圍血供