精神科護(hù)理觀察

關(guān)于精神科護(hù)理觀察第1頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)43分，星期五臨床護(hù)理觀察概念：是指護(hù)士在臨床護(hù)理工作觀察中積極啟動(dòng)感覺(jué)器官，有計(jì)劃，有目的的來(lái)考察某個(gè)病人，某種現(xiàn)象或事物的知覺(jué)過(guò)程。常與積極思維相結(jié)合，并判斷由于不同原因所致的變化情況和需要處理的必然關(guān)系。第2頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)43分，星期五護(hù)理觀察目的welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience是為了護(hù)理活動(dòng)的開(kāi)展，防止護(hù)理行為的主觀性和片面性，以適應(yīng)千差萬(wàn)別的和無(wú)時(shí)不在變化的病情之護(hù)理需要。第3頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)43分，星期五護(hù)士做好護(hù)理觀察的準(zhǔn)備思想認(rèn)識(shí)的準(zhǔn)備專業(yè)知識(shí)的準(zhǔn)備技術(shù)才能的準(zhǔn)備第4頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)43分，星期五感官器官直接觀察視覺(jué)的觀察聽(tīng)覺(jué)的觀察觸覺(jué)的觀察嗅覺(jué)的觀察第5頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)43分，星期五生命體征觀察

是指護(hù)士觀測(cè)病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓。由于生命體征的變化是受著重要器官的控制，因此，它的變化情況對(duì)觀察病情來(lái)說(shuō)，就成為一個(gè)重要的“指征”。甚至能表現(xiàn)病情的惡化或好轉(zhuǎn)。第6頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)43分，星期五重點(diǎn)定向護(hù)理觀察途徑

是指護(hù)士根據(jù)具體病人作出具體分析后，根據(jù)病情而預(yù)先確定的重點(diǎn)觀察對(duì)象。觀察的目的和內(nèi)容是既明確又具體。第7頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)43分，星期五

精神疾病的觀察一般情況精神癥狀

治療情況

心理狀況軀體情況

社會(huì)功能第8頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)43分，星期五

一般情況全身有無(wú)外傷：

個(gè)人衛(wèi)生情況：

生活自理程度：接觸：儀容、衣著、步態(tài)生命體征：睡眠：

飲食：排泄：

對(duì)住院的態(tài)度第9頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)43分，星期五精神癥狀

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患者有無(wú)意識(shí)障礙，有無(wú)幻覺(jué)、妄想，病理性情感，意識(shí)活動(dòng)情況，有無(wú)自殺、自傷、毀物、外出等病態(tài)行為，癥狀有無(wú)周期性變化，自知力等。第10頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)43分，星期五

軀體情況一般健康狀況：如體溫、脈搏、呼吸、血壓等。軀體疾?。喝绾粑?、內(nèi)分泌、消化第11頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)43分，星期五

治療情況患者對(duì)治療的合作程度。治療效果及藥物的不良反應(yīng)。有無(wú)藥物過(guò)敏及其他不適感。第12頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)43分，星期五心理狀況病人的心理需求；病人急需要求解決的問(wèn)題和心理負(fù)擔(dān)的有關(guān)因素；心理治療或心理護(hù)理后的效果第13頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)43分，星期五社會(huì)狀況包括患者學(xué)習(xí)、工作、社會(huì)交往和生活能力第14頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)43分，星期五

護(hù)理觀察的要求整體性客觀性和計(jì)劃性針對(duì)性觀察要在患者不知不覺(jué)中進(jìn)行

第15頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)43分，星期五護(hù)理觀察的要求

整體性：要對(duì)病區(qū)患者進(jìn)行全面觀察，掌握每個(gè)患者的主要特點(diǎn)。要對(duì)患者住院期間各個(gè)方面的表現(xiàn)都了解觀察，包括病態(tài)的和正常的。對(duì)重癥患者做到心中有數(shù)。123第16頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)43分，星期五護(hù)理觀察的要求

客觀性和計(jì)劃性護(hù)士在觀察病情時(shí)，要將客觀觀察到的事實(shí)進(jìn)行交班與記錄，而不要隨意加入自己的猜測(cè)，以免誤導(dǎo)其他醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者病情的了解和掌握。護(hù)士觀察要有計(jì)劃性，不是盲目、無(wú)序的，應(yīng)根據(jù)工作安排和病人的情況有計(jì)劃有目的的觀察。第17頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)43分，星期五護(hù)理觀察的要求

針對(duì)性病人的情況不同、緊急性不同，護(hù)士的觀察

應(yīng)有針對(duì)性，抓住最重要人、事，最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)和過(guò)程。第18頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)43分，星期五1.不能在患者面前做記錄，這樣使患者感到緊張或反感拒絕交流。

2.還有注意技巧。

護(hù)理觀察要求要在患者不知不覺(jué)中進(jìn)行第19頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)43分，星期五護(hù)理觀察的方法直接觀察：間接觀察：第20頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)43分，星期五直接觀察指護(hù)士與患者直接接觸進(jìn)行面對(duì)面交談或護(hù)理體檢來(lái)了解患者的情況。護(hù)士通過(guò)直觀患者的言語(yǔ)、表情、行為及護(hù)理查體等，從而獲悉患者的心理需要，精神癥狀與軀體狀況。第21頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)43分，星期五間接觀察從側(cè)面觀察病人獨(dú)處或與人交往時(shí)的精神活動(dòng)表現(xiàn)。如工娛療活動(dòng)，與其他病人接觸，與親友、家屬的交往等第22頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)43分，星期五護(hù)理觀察的四要素

護(hù)理觀察首先應(yīng)該明確觀察的目的積極的思維是護(hù)理觀察的靈魂

護(hù)理觀察必須以豐富的基礎(chǔ)理論知識(shí)為指導(dǎo)

需要處理的必然關(guān)系1234第23頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)43分，星期五影響觀察效果的因素護(hù)士的職業(yè)責(zé)任感護(hù)士敏銳的觀察力護(hù)士的同情心護(hù)士的交流能力和語(yǔ)言表達(dá)能力護(hù)士的專業(yè)技能善于思考和對(duì)比臨床經(jīng)驗(yàn)：第24頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)43分，星期五精神科護(hù)理評(píng)估為護(hù)理診斷和制定計(jì)劃提供重要依據(jù)，是有目的、有計(jì)劃、有系統(tǒng)地收集資料的過(guò)程，以達(dá)到全面了解患者健康狀態(tài)的目的。第25頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)43分，星期五1.通過(guò)與病人的交往、交流、詢問(wèn)、觀察病人的言語(yǔ)和非言語(yǔ)的行為來(lái)片評(píng)估病人。

2.評(píng)估的主要目的在于：

①全面系統(tǒng)的收集相關(guān)資料

②為醫(yī)療護(hù)理提供可靠地診斷依據(jù)

③建立良好的護(hù)患關(guān)系

④為護(hù)理評(píng)價(jià)及修改護(hù)理計(jì)劃提供參考

護(hù)理評(píng)估的目的第26頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)43分，星期五1.整體性

2.計(jì)劃性

3.客觀性

4.準(zhǔn)確性

5.持續(xù)性護(hù)理評(píng)估的原則第27頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)43分，星期五1.觀察護(hù)士運(yùn)用感覺(jué)器官來(lái)獲取患者的有關(guān)健康信息。

2.交流護(hù)士運(yùn)用交談技巧通過(guò)與患者及其家屬、醫(yī)生以及護(hù)理人員溝通，獲得有關(guān)健康資料。

3.體格檢查通過(guò)查體，評(píng)估患者的生命體征和各系統(tǒng)器官的功能狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和了解患者的病情變化。

4.查閱患者的有關(guān)資料，包括既往史及各種檢查報(bào)告和化驗(yàn)結(jié)果等。

護(hù)理評(píng)估的方法第28頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)43分，星期五㈠身體方面

㈡情緒方面

㈢認(rèn)識(shí)方面

㈣社會(huì)方面

㈤精神方面護(hù)理評(píng)估的內(nèi)容第29頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)43分，星期五1.軀體情況

2.外觀

3.身體心像

4.營(yíng)養(yǎng)

5.睡眠

6.排泄

7.活動(dòng)與休息

8.身體健康狀況㈠身體方面第30頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)43分，星期五詢問(wèn)病人的近來(lái)的心情，觀察病人的表現(xiàn)。㈡情緒方面第31頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)43分，星期五1.感覺(jué)

2.知覺(jué)

3.認(rèn)知

4.思維過(guò)程與內(nèi)容㈢認(rèn)識(shí)方面第32頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)43分，星期五1.自我概念

2.人際關(guān)系

3.家庭狀況

4.角色功能

5.文化因素

6.環(huán)境因素㈣社會(huì)方面第33頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)43分，星期五1.人生觀

2.信仰

3.自我超越感

4.自我實(shí)現(xiàn)㈤精神方面第34頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)43分，星期五

精神科護(hù)理記錄書寫welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

護(hù)理記錄是醫(yī)療文件的一部分，是護(hù)士對(duì)病人病情觀察到的結(jié)果及進(jìn)行的護(hù)理過(guò)程客觀記錄。以供其他醫(yī)務(wù)人員了解患者病情，確定或修改醫(yī)療護(hù)理措施。同時(shí)積累起來(lái)的記錄，可以看出病人病情演變的過(guò)程。第35頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)43分，星期五表格式護(hù)理文書類別welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience體溫單長(zhǎng)期醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單病重（病危）患者護(hù)理記錄。

第36頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)43分，星期五護(hù)理文書內(nèi)容及要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

護(hù)理文書是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。書寫護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。第37頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)43分，星期五護(hù)理文書內(nèi)容及要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

（一）體溫單。體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁(yè)碼等。第38頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)43分，星期五護(hù)理文書內(nèi)容及要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

（二）長(zhǎng)期醫(yī)囑單。內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)巍⒅委焼蔚?，由?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。第39頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)43分，星期五護(hù)理文書內(nèi)容及要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

（三）臨時(shí)醫(yī)囑單。內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。

第40頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)43分，星期五護(hù)理文書內(nèi)容及要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

（四）病重（病危）患者護(hù)理記錄。適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。以護(hù)理記錄單的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期、診斷、記錄日期和時(shí)間。根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁(yè)碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。第41頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)43分，星期五護(hù)理文書內(nèi)容及要求1.入院護(hù)理評(píng)估單2.入院后護(hù)理記錄單3.住院護(hù)理評(píng)估單4.護(hù)理記錄單5.護(hù)理觀察量表6.出院護(hù)理評(píng)估單7其他

要求客觀真實(shí)，盡可能把患者原話記錄下來(lái)。第42頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)43分，星期五護(hù)理記錄書寫要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

護(hù)理文書一律使用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫。護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，日期用年－月－日，時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。護(hù)理文書記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

第43頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)43分，星期五護(hù)理記錄書寫要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書寫的記錄的責(zé)任。第44頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)43分，星期五護(hù)理記錄書寫要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急危重患者，不能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以注明。第45頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)43分，星期五護(hù)理記錄書寫要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

嚴(yán)禁涂改、偽造、藏匿、銷毀或者搶奪病歷資料。患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)印象檢查資料、特殊檢查同意書、、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。第46頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)43分，星期五護(hù)理記錄書寫要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

護(hù)理記錄是醫(yī)療病歷的主要組成部分。護(hù)理記錄為客觀資料病人/家屬可復(fù)印、復(fù)制，即可為雙方的證據(jù)。第47頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)43分，星期五一般病人護(hù)理記錄危重病人護(hù)理記錄第48頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)43分，星期五一般病人護(hù)理記錄對(duì)象病情穩(wěn)定的一級(jí)護(hù)理病人二級(jí)護(hù)理病人

第49頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)43分，星期五一般病人護(hù)理記錄內(nèi)容病情觀察護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果健康教育告知臨時(shí)治療措施第50頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)43分，星期五例1：某晚上護(hù)士的記錄：

病人晚上入睡困難，

遵醫(yī)囑給予氯氮平25mg。

如果病人發(fā)生什么意外，該記錄存在什么問(wèn)題？

用藥后無(wú)病人的反應(yīng)（缺乏完整性），一旦發(fā)生什么不測(cè)，恰恰最容易發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療訴訟，此時(shí)護(hù)士根本拿不出證據(jù)說(shuō)明自己的護(hù)理措施是恰當(dāng)、規(guī)范。第51頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)43分，星期五例2：在護(hù)士連續(xù)多日的記錄中都如此描述病人：

病人情緒低落，多一人呆在室內(nèi)，陣時(shí)傷心哭泣，流露出想死念頭，進(jìn)