醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中的 法律風(fēng)險(xiǎn)與防范課件

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全微觀精細(xì)管理系列課程

病歷與醫(yī)療流程和醫(yī)療缺陷管理

主講：張新博博士北京大學(xué)

特聘教授清華大學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院特聘教授中國管理科學(xué)研究院研究員中華醫(yī)院管理雜志審稿專家青島市衛(wèi)生局法律顧問1醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全微觀精細(xì)管理系列課程

病課程目的和適宜學(xué)員課程目的適合學(xué)員衛(wèi)生行政部門醫(yī)政職能管理人員衛(wèi)生監(jiān)督部門醫(yī)政執(zhí)法人員醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療管理人員醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療從業(yè)人員醫(yī)學(xué)院校醫(yī)療教學(xué)人員2課程目的和適宜學(xué)員課程目的2病歷現(xiàn)狀與問題形式要件問題技術(shù)要件問題檔案保管問題法律法規(guī)問題3病歷現(xiàn)狀與問題形式要件問題3病歷的屬性/組成/用途/目的病歷是什么，為什么寫病歷電子病歷與紙質(zhì)病歷醫(yī)療信息與病歷病歷的目的和用途與病歷相關(guān)的法律規(guī)范法律規(guī)范清單病歷的構(gòu)成和組件種類信息類別和載體類別4病歷的屬性/組成/用途/目的病歷是什么，為什么寫病歷4醫(yī)療流程一、獲得病史信息問診、查體、檢驗(yàn)和醫(yī)技檢查二、初步診斷共性與個(gè)性列舉式鑒定診斷?三、醫(yī)療處置四、繼續(xù)病史信息：療效和副作用和病情變化的觀察五、繼續(xù)診斷六、終結(jié)醫(yī)療和處置七、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知與防范5醫(yī)療流程一、獲得病史信息問診、查體、檢驗(yàn)和醫(yī)技檢書寫病歷的內(nèi)容與醫(yī)療邏輯語言學(xué)與邏輯學(xué)原理與病歷醫(yī)學(xué)語言學(xué)病歷的客觀內(nèi)容表現(xiàn)患方內(nèi)容疾病與健康狀況與變化醫(yī)療反應(yīng)主觀意愿醫(yī)方內(nèi)容醫(yī)者客觀的行為與主觀思維和關(guān)注事項(xiàng)病歷內(nèi)容的邏輯學(xué)主線病情與變化和診斷與鑒定診斷主線治療與療效和不良反應(yīng)主線溝通告知與醫(yī)患法定權(quán)利義務(wù)主線6書寫病歷的內(nèi)容與醫(yī)療邏輯語言學(xué)與邏輯學(xué)原理與病歷6病歷語言學(xué)病歷的語文類別屬性記敘文要素事物和事件信息與載體方式文字表述與描述病歷語言學(xué)7病歷語言學(xué)病歷的語文類別屬性7病歷的書寫制備和資料工具器具工具法律規(guī)范技術(shù)規(guī)范教科書和專著各類指南法定病歷與任意病歷病歷模板制作與改進(jìn)8病歷的書寫制備和資料工具器具工具8病歷文書的保管分類醫(yī)院保管部分病案保管和科室保管患者保管部分關(guān)聯(lián)機(jī)構(gòu)人員保管部分9病歷文書的保管分類醫(yī)院保管部分病案保管和科室保管9病歷相關(guān)法律及解讀醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定病歷書寫規(guī)范執(zhí)業(yè)醫(yī)師法醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例及實(shí)施細(xì)則護(hù)士條例藥品管理法及實(shí)施條例處方管理辦法檔案法保險(xiǎn)法刑法及刑事訴訟法與司法解釋民事訴訟法及司法解釋工傷保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)法交通安全法勞動(dòng)法與職工權(quán)益相關(guān)10病歷相關(guān)法律及解讀醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定10病歷書寫的邏輯思維文書病歷部分病歷書寫的邏輯思維主線病歷內(nèi)容與醫(yī)療行為病歷內(nèi)容與主觀思維病歷內(nèi)容與客觀行為病歷內(nèi)容與醫(yī)療流程醫(yī)療路徑11病歷書寫的邏輯思維文書病歷部分11醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定新版解讀醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定2002版與2013版的差異醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷類別病歷保管期限查閱與復(fù)印病歷醫(yī)患糾紛如何封存病歷及特別注意事項(xiàng)12醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定新版解讀醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定2002版與第一部分

病歷管理與書寫規(guī)范13第一部分131有關(guān)病歷書寫和管理的規(guī)則

病歷書寫必須遵循的法律和技術(shù)規(guī)范病歷違法違規(guī)的法律責(zé)任衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的法律屬性和效力是技術(shù)指導(dǎo)規(guī)范還是行政強(qiáng)制性規(guī)范全國人大之《侵權(quán)責(zé)任法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《檔案法》《合同法》《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》民事法律國務(wù)院之《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《護(hù)士條例》《處方管理辦法》衛(wèi)生部之《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》2013版《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》其他！141有關(guān)病歷書寫和管理的規(guī)則病歷書寫必須遵2病歷與醫(yī)患糾紛病歷與醫(yī)患糾紛病歷在醫(yī)患糾紛中的作用病歷在醫(yī)患糾紛中的糾紛案例與警示病歷管理制度如何持續(xù)改進(jìn)提高病歷質(zhì)量管理152病歷與醫(yī)患糾紛病歷與醫(yī)患糾紛153病歷的概念和組成病歷的概念和構(gòu)成按照規(guī)定和醫(yī)療技術(shù)要求，在醫(yī)療活動(dòng)中形成且應(yīng)當(dāng)保存的醫(yī)療信息載體資料，包括：文字類和非文字類資料，醫(yī)務(wù)人員和非醫(yī)務(wù)人員制取，醫(yī)療信息類、溝通告知信息類、患方意愿信息特征是：醫(yī)療信息載體，可制作取得和保存，規(guī)則和技術(shù)要求存檔分類：書寫類和非書寫類：機(jī)打檢測檢驗(yàn)結(jié)果類醫(yī)學(xué)影像類標(biāo)本類圖片攝影攝像類醫(yī)療部門分為：門急診病歷和住院病歷病歷書寫的概念和行為方式構(gòu)成書寫、制作、取得163病歷的概念和組成病歷的概念和構(gòu)成164病歷的作用--病歷寫給誰看？1病歷的作用？醫(yī)療信息回顧作用醫(yī)患合同交易記錄作用醫(yī)療工作流程指導(dǎo)作用司法證據(jù)作用醫(yī)學(xué)證明作用醫(yī)學(xué)科研作用培訓(xùn)教育作用2必須考慮的病歷使用者？

醫(yī)院患者行政部門司法機(jī)關(guān)

保險(xiǎn)鑒定機(jī)構(gòu)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)醫(yī)學(xué)科研教學(xué)其他機(jī)構(gòu)和人員

3如何設(shè)計(jì)重做病歷模板？基于病歷功能用途的適格原則

174病歷的作用--病歷寫給誰看？1病歷的作用？175病史信息采集方法與病歷書寫病歷信息的客觀、真實(shí)、完整、準(zhǔn)確性原則病史信息的種類問診信息問診信息的完整性準(zhǔn)確性真實(shí)性風(fēng)險(xiǎn)與方法？信息確認(rèn)方式：提供確認(rèn)核實(shí)確認(rèn)推定確認(rèn)病史信息采集能力養(yǎng)成信息采集模板的設(shè)計(jì)與使用圖片攝影攝像錄音在病史采集中的適用患者資料的提供與確認(rèn)病史信息安全與醫(yī)療法律責(zé)任185病史信息采集方法與病歷書寫病歷信息的客觀、真實(shí)、完整、準(zhǔn)6《規(guī)范》對(duì)醫(yī)療工作的影響

----醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員如何執(zhí)行《規(guī)范》個(gè)人技能和行為養(yǎng)成掌握技能和《規(guī)范》要求，實(shí)施行為養(yǎng)成糾錯(cuò)糾偏，發(fā)現(xiàn)和改正既往不良習(xí)慣與做法改造重做病歷格式文本門急診病歷文本和住院病歷格式文件制作病歷書寫軟工具制作各病歷組成構(gòu)件的示例和模板告知文書等軟工具的制備與改進(jìn)醫(yī)務(wù)人員對(duì)模板和工具的使用技能醫(yī)療流程和監(jiān)督管理流程的改進(jìn)與實(shí)施196《規(guī)范》對(duì)醫(yī)療工作的影響

----醫(yī)療機(jī)構(gòu)和7病歷書寫和管理失誤特別說明—常見病歷書寫和管理失誤?。。〔v修改方式不當(dāng)故意涂改/篡改/偽造病歷書寫簽字人不當(dāng)病歷內(nèi)容不真實(shí)資料差錯(cuò)病歷漏記或書寫不正確患方故意提供虛假信息病歷部分或全部損毀遺失病歷保管交接爭議醫(yī)學(xué)證明文書不真實(shí)病歷安全與保管不善和盜搶事件207病歷書寫和管理失誤特別說明—常見病歷書寫和管理失誤！?。?8病歷書寫管理不當(dāng)?shù)姆韶?zé)任法律責(zé)任種類民事行政刑事院規(guī)院紀(jì)責(zé)任主體和責(zé)任追究方式相關(guān)責(zé)任的法律依據(jù)：醫(yī)療事故處理?xiàng)l例執(zhí)業(yè)醫(yī)師法護(hù)士管理?xiàng)l例侵權(quán)責(zé)任法合同法治安管理處罰法刑法其他218病歷書寫管理不當(dāng)?shù)姆韶?zé)任法律責(zé)任種類民事9病歷書寫與醫(yī)療安全/質(zhì)量/口碑病歷書寫與患者利益病歷書寫與醫(yī)務(wù)人員個(gè)人利益名醫(yī)名科建設(shè)與病歷書寫病歷書寫與醫(yī)療安全質(zhì)量病歷書寫與醫(yī)院社會(huì)口碑和醫(yī)院核心競爭力誰決定醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院是否發(fā)展和成功229病歷書寫與醫(yī)療安全/質(zhì)量/口碑病歷書寫與患者利益22第二部分

規(guī)范第1章之病歷書寫基本要求23第二部分231病歷筆寫規(guī)則和基本信息符號(hào)病歷書寫與筆寫的差異病歷書寫的基本準(zhǔn)則：客觀/真實(shí)/準(zhǔn)確/及時(shí)/完整/規(guī)范筆寫限定的墨水和筆：----符合檔案保存要求藍(lán)黑、碳素，復(fù)寫可用圓珠筆中性筆？打印機(jī)？可以使用的文字和符號(hào)：中文通用外文縮寫無正式中文譯名的醫(yī)學(xué)外文病歷詞語要求：準(zhǔn)確醫(yī)學(xué)術(shù)語度量單位社會(huì)俗語？病歷用紙與筆跡要求：紙張可保存，文字工整筆跡清晰數(shù)字和時(shí)間標(biāo)記要求：阿拉伯?dāng)?shù)字，24小時(shí)公歷紀(jì)元年調(diào)整、失誤和不良習(xí)慣矯正241病歷筆寫規(guī)則和基本信息符號(hào)病歷書寫與筆寫的差異242計(jì)算機(jī)打印病歷的特別要求電子病歷與紙質(zhì)病歷的區(qū)別？電子病歷與打印病歷的區(qū)別？打印病歷--紙質(zhì)病歷屬性打印病歷紙質(zhì)內(nèi)容與計(jì)算機(jī)存儲(chǔ)內(nèi)容的病歷效力打印病歷的制作方法在沒有打印之前的計(jì)算機(jī)存儲(chǔ)內(nèi)容的效力？打印病歷的打印簽字時(shí)間？多次套打？打印病歷的修改存儲(chǔ)修改和已紙質(zhì)打印部分的修改方式？

可注釋法修正？機(jī)打錄入人和審閱簽字人252計(jì)算機(jī)打印病歷的特別要求電子病歷與紙質(zhì)病歷的區(qū)別？3病歷的書寫人和簽字人病歷書寫人的資格—誰可以寫病歷？除限定部分外，有或無執(zhí)業(yè)資格、實(shí)習(xí)進(jìn)修等醫(yī)務(wù)人員均可書寫，但無資格人書寫部分須經(jīng)資格人審閱認(rèn)可。適格病歷簽字人---誰可以病歷簽字？病歷書寫內(nèi)容的有效簽字人必須是本院符合法定資格的醫(yī)務(wù)人員和適格的進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修人員醫(yī)師執(zhí)業(yè)地管理與病歷書寫行為患方人員誰可以做醫(yī)患溝通內(nèi)容的患方簽字人？263病歷的書寫人和簽字人病歷書寫人的資格—誰可以寫4筆寫病歷的修改可修改的病歷內(nèi)容打印病歷錯(cuò)誤應(yīng)在時(shí)間許可時(shí)重打修改人的身份自我修改有資格人對(duì)無資格簽字人病歷的修改上級(jí)對(duì)下級(jí)醫(yī)務(wù)人員的修改，下級(jí)可改上級(jí)？同級(jí)呢？客觀內(nèi)容和主觀內(nèi)容的修改修改筆寫方式和筆色雙線--橫豎？修改人簽字并注修改時(shí)間原字清楚禁止的修改方法：刮貼涂擦挖等去除和掩蓋方法為什么？病歷的職能屬性274筆寫病歷的修改可修改的病歷內(nèi)容打印病歷錯(cuò)誤應(yīng)在5病史信息采集與病歷書寫患者身份信息病史信息查體和檢查檢驗(yàn)結(jié)果問診之患方介紹回答內(nèi)容之醫(yī)方自行記錄方式病史信息客觀真實(shí)準(zhǔn)確完整及時(shí)之要求如何實(shí)現(xiàn)？病史采集工作模板體系建設(shè)？患方書面報(bào)告方式患者自行主動(dòng)報(bào)告方式他人提供信息內(nèi)容的來源表述患方提交資料照片錄音攝像等影音拍錄方式患者信息確認(rèn)方式：書面確認(rèn)推定確認(rèn)不做確認(rèn)病史信息錯(cuò)誤、后果與責(zé)任例證285病史信息采集與病歷書寫患者身份信息6知情同意書的內(nèi)容與功能關(guān)于醫(yī)療知情同意的法律規(guī)定醫(yī)療知情同意書的功能：醫(yī)療信息告知和風(fēng)險(xiǎn)教育功能自助醫(yī)療事項(xiàng)指導(dǎo)功能授權(quán)和醫(yī)療意愿選擇表達(dá)功能醫(yī)療安全提示防范功能目前知情同意書方式的醫(yī)療和法律缺陷醫(yī)療知情同意書的法律效力應(yīng)簽署醫(yī)療知情同意書的醫(yī)療活動(dòng)種類和范圍醫(yī)療知情同意書制作的方法醫(yī)療知情同意書體系的模板建設(shè)患者意愿表述用語296知情同意書的內(nèi)容與功能關(guān)于醫(yī)療知情同意的法律規(guī)定29醫(yī)療知情同意書模板內(nèi)容設(shè)計(jì)思路根據(jù)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行簡繁分類文義表述的患者可理解原則對(duì)現(xiàn)有內(nèi)容的簡繁增刪調(diào)整患者信息和醫(yī)方信息格式項(xiàng)目簡化原則指導(dǎo)患方正確配合的自助醫(yī)療活動(dòng)教育說明簡化醫(yī)方活動(dòng)環(huán)節(jié)，減少醫(yī)方環(huán)節(jié)失誤30醫(yī)療知情同意書模板內(nèi)容設(shè)計(jì)思路根據(jù)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行簡繁分類307知情同意書的簽署與保存知情同意書的病歷制式和記載形式門急診病房病人知情同意書的簽署和差異知情同意書的簽署處所知情同意書的簽署流程緊急知情同意書的簽署知情同意書與醫(yī)患談話知情同意書簽署時(shí)的醫(yī)方參與人員知情同意書簽署的患方人員和簽署技術(shù)患方授權(quán)與效率三無病人和特殊情況下醫(yī)療知情同意書的簽署批準(zhǔn)知情同意書的保存口頭和電話方式的補(bǔ)充使用技術(shù)見證與錄音技術(shù)317知情同意書的簽署與保存知情同意書的病歷制式和記載形式38病歷資料的保管和移交病歷文書的權(quán)利歸屬病歷載體的歸屬和信息歸屬門診/急診/急診留觀/住院/退住院病歷的保存和移交門診檢查資料膠片類資料檢查檢驗(yàn)報(bào)告出院小結(jié)和出院患者攜帶病歷資料告知指導(dǎo)類資料器械藥品器具等物品類和標(biāo)本類資料爭議物品的保管移交簽收簽注推定保管人保存提示328病歷資料的保管和移交病歷文書的權(quán)利歸屬329病歷檔案管理與查閱復(fù)制調(diào)用患者醫(yī)療身份信息保密及法律責(zé)任患者復(fù)印查閱病歷的規(guī)定和操作流程復(fù)印查閱區(qū)域設(shè)置和風(fēng)險(xiǎn)患者授權(quán)查閱和復(fù)制流程有權(quán)機(jī)關(guān)和人員查閱復(fù)制病歷的范圍和流程醫(yī)院自身使用保險(xiǎn)使用法院公安的使用外醫(yī)院使用社會(huì)使用新聞使用病歷的檔案屬性遺失損毀盜搶事件的處理和防范應(yīng)對(duì)339病歷檔案管理與查閱復(fù)制調(diào)用患者醫(yī)療身份信息保密及法律責(zé)任10醫(yī)療證明書的管理醫(yī)療證明書的種類醫(yī)療證明書的出具必要性和出具權(quán)限醫(yī)學(xué)證明書的簽署管理醫(yī)學(xué)證明書的內(nèi)容真實(shí)和準(zhǔn)確性管理醫(yī)學(xué)證明書的法律責(zé)任虛假醫(yī)學(xué)證明書后果處理3410醫(yī)療證明書的管理醫(yī)療證明書的種類3411特別注意事項(xiàng)簽字的謹(jǐn)慎注意事項(xiàng)修改與篡改差異和責(zé)任幾個(gè)不同的時(shí)間?機(jī)打時(shí)間/發(fā)生時(shí)間/記錄時(shí)間/圖示時(shí)間常見時(shí)間記載失誤例證保管和交付字跡清晰度管理資料的收集和整理粘帖3511特別注意事項(xiàng)簽字的謹(jǐn)慎注意事項(xiàng)3512病歷質(zhì)量監(jiān)管取樣方式質(zhì)量控制項(xiàng)目和指標(biāo)督察時(shí)間督察人員獎(jiǎng)懲扣罰公示不當(dāng)內(nèi)容的糾正方式附注方式！病歷質(zhì)量管理和獎(jiǎng)懲制度3612病歷質(zhì)量監(jiān)管取樣方式36規(guī)范第2章之門急診病歷的書寫和要求第三部分37第三部分371門急診病歷格式化內(nèi)容和要求門急診病歷包括的范圍：封面首頁檢查檢驗(yàn)報(bào)告等還要包括：患者意愿知情同意書告知提示指導(dǎo)說明門急診病歷印制格式：封面信息：首頁信息：是否需要電話通訊方式？首頁和封面各要求有年齡歲/出生年月日兩種記載方式！封面內(nèi)容首次填寫的注意事項(xiàng)/內(nèi)容準(zhǔn)確性核實(shí)提示？后發(fā)疾病或補(bǔ)充病史內(nèi)容填寫記載的注意事項(xiàng)！門急診病歷封面填寫失誤和防范管理！381門急診病歷格式化內(nèi)容和要求門急診病歷包括的范圍：封面首頁2門診初復(fù)診病歷內(nèi)容記載初復(fù)診病歷首行內(nèi)容：就診時(shí)間年月日/專業(yè)科別病歷實(shí)體內(nèi)容：主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征、必要的檢查檢驗(yàn)結(jié)果、診斷、治療意見、告知復(fù)查提示、醫(yī)師簽名疾病過程時(shí)間的表述記載：回顧時(shí)長/年月日時(shí)分定點(diǎn)治療操作和護(hù)理執(zhí)行內(nèi)容的書寫如何分階段完成門診病歷書寫？門診病歷內(nèi)容的修改和添加方式！392門診初復(fù)診病歷內(nèi)容記載初復(fù)診病歷首行內(nèi)容：就診時(shí)間3門急診病歷質(zhì)量控制和監(jiān)管門診病歷的質(zhì)量書寫質(zhì)量/信息質(zhì)量/醫(yī)療質(zhì)量筆寫字跡辨認(rèn)清晰度管理門急診病歷的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)！門急診病歷質(zhì)量的檢查方法獎(jiǎng)懲扣罰方法403門急診病歷質(zhì)量控制和監(jiān)管門診病歷的質(zhì)量404急診病歷的書寫急診病歷首行：就診時(shí)間與書寫時(shí)間具體到分鐘急診病歷的實(shí)體內(nèi)容記載項(xiàng)目：主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征、必要的檢查檢驗(yàn)結(jié)果、診斷、治療意見、告知復(fù)查提示、醫(yī)師簽名檢查檢驗(yàn)結(jié)果摘錄的重要性！急診醫(yī)囑和核對(duì)和執(zhí)行內(nèi)容的書寫治療內(nèi)容的書寫414急診病歷的書寫急診病歷首行：就診時(shí)間與書寫時(shí)間5急診觀察與院前急診病歷急診觀察病歷動(dòng)態(tài)連續(xù)內(nèi)容的書寫次數(shù)和時(shí)間觀察病歷的內(nèi)容檢查檢驗(yàn)結(jié)果的審閱和摘錄書寫醫(yī)囑和執(zhí)行護(hù)理觀察記錄和醫(yī)師病歷書寫知情同意內(nèi)容的書寫和保管急診患者的轉(zhuǎn)歸狀況與病歷資料的交接管理急診搶救病歷的書寫和保管移交搶救記錄的書寫死亡患者尸體解剖事項(xiàng)的處置患者個(gè)人物品的管理和移交記錄院前急救病歷項(xiàng)目內(nèi)容和書寫425急診觀察與院前急診病歷急診觀察病歷動(dòng)態(tài)連續(xù)內(nèi)容的書寫次數(shù)6門急診小手術(shù)病歷門急診小手術(shù)病歷的記錄內(nèi)容和格式術(shù)前告知及知情同意書的簽署標(biāo)本處理和記載術(shù)中術(shù)后指導(dǎo)告知內(nèi)容的記載必要門急診病歷和告知文書模板和格式文件的制作436門急診小手術(shù)病歷門急診小手術(shù)病歷的記錄內(nèi)容和格式437有創(chuàng)和危險(xiǎn)檢查檢驗(yàn)病歷的書寫患者必要信息調(diào)查書的填寫知情同意內(nèi)容的填寫檢查檢驗(yàn)操作內(nèi)容的書寫項(xiàng)目指標(biāo)過程簽字材料、藥品、器械關(guān)聯(lián)內(nèi)容的書寫報(bào)告、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、膠片的領(lǐng)取和使用指導(dǎo)檢查檢驗(yàn)和后續(xù)醫(yī)療事項(xiàng)指導(dǎo)告知內(nèi)容447有創(chuàng)和危險(xiǎn)檢查檢驗(yàn)病歷的書寫患者必要信息調(diào)查書的填寫448門急診病歷與醫(yī)患糾紛門診病歷與醫(yī)患糾紛院前救護(hù)與醫(yī)患糾紛急診病歷與醫(yī)患糾紛急診觀察病歷與醫(yī)患糾紛案例與問題防范方法與處置458門急診病歷與醫(yī)患糾紛門診病歷與醫(yī)患糾紛45第四部分規(guī)范第三章之住院病歷書寫內(nèi)容及要求46第四部分46住院病歷的組成紙質(zhì)可歸檔部分和非紙質(zhì)部分病理資料影像資料膠片錄像電子存儲(chǔ)內(nèi)容各病歷內(nèi)容的保管地點(diǎn)和人員患者保存部分病歷的保管期限紙質(zhì)病歷的內(nèi)容：住院病歷的查閱復(fù)印規(guī)定47住院病歷的組成紙質(zhì)可歸檔部分和非紙質(zhì)部分47入院記錄入院記錄的種類（首次/再次）入院記錄

24小時(shí)內(nèi)入出院記錄/24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄入院記錄的書寫人和簽署人入院記錄的書寫時(shí)間限定自入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄的信息來源與患方確認(rèn)入院記錄患者身份基本信息內(nèi)容年齡、病史陳述者的特別說明

忽略再次和多次入院記錄與首次入院記錄的差別48入院記錄入院記錄的種類（首次/再次）入院記錄48入院記錄問診內(nèi)容的書寫主訴持續(xù)時(shí)間的表述和時(shí)間單位/現(xiàn)病史內(nèi)的補(bǔ)充說明現(xiàn)病史：發(fā)病情況傷害致病要素的采集和記載患者自述特殊內(nèi)容的引用：“藥名、診斷、手術(shù)名稱”？現(xiàn)病史的內(nèi)容現(xiàn)病史內(nèi)容的調(diào)整和常見失誤既往史內(nèi)容，常見遺漏和準(zhǔn)確性失誤個(gè)人史內(nèi)容隱私內(nèi)容的詢問和記載49入院記錄問診內(nèi)容的書寫主訴持續(xù)時(shí)間的表述和時(shí)間單位/入院記錄其他內(nèi)容的書寫體格檢查必有陰性查體結(jié)果的重要性體檢內(nèi)容的數(shù)字量化重要性?？魄闆r輔助檢查外院輔助檢查結(jié)果的使用記載：醫(yī)院名稱和號(hào)碼時(shí)間初步診斷診斷排序確診可疑待排詞語的使用診斷級(jí)別的使用描述性診斷的使用50入院記錄其他內(nèi)容的書寫體格檢查必有陰性查體結(jié)24小時(shí)入出院記錄/入院死亡記錄24小時(shí)入出院與退住院24小時(shí)入出院記錄的內(nèi)容患者身份信息病史信息：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。24小時(shí)入院死亡記錄：姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。注意：死亡討論尸體解剖書及醫(yī)囑護(hù)理等其他內(nèi)容常見失誤和特別注意事項(xiàng)5124小時(shí)入出院記錄/入院死亡記錄24小時(shí)入出院與首次病程記錄首次病程記錄的內(nèi)容三段！病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃首次病程記錄的書寫完成人首次病程的書寫完成時(shí)間限定8小時(shí)常見失誤和調(diào)整52首次病程記錄首次病程記錄的內(nèi)容三段！52日常病程記錄日常病程記錄的書寫人：經(jīng)治醫(yī)師實(shí)行試用進(jìn)修人員日常病程記錄的簽字人：經(jīng)治醫(yī)師日常病程記錄的內(nèi)容病情變化內(nèi)容的記載檢查檢驗(yàn)結(jié)果的記載重要性與失誤？治療措施的邏輯思路、決策、調(diào)整和實(shí)施內(nèi)容書寫時(shí)間和次數(shù)限定病程記錄時(shí)間表述53日常病程記錄日常病程記錄的書寫人：經(jīng)治醫(yī)師實(shí)行試用進(jìn)上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師的概念醫(yī)療組人員組成的假定情形主治醫(yī)師查房記錄內(nèi)容和時(shí)間限定必須？付主任醫(yī)師查房記錄的內(nèi)容和限定是否必須？科主任查房記錄是否必須？書寫人和簽字人是否上級(jí)醫(yī)師簽字？54上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師的概念醫(yī)療組人員組成的疑難病例討論科外院外人力資源的使用方式會(huì)診討論適用條件診治疑難罕見主持人和參加人書寫內(nèi)容和格式介紹和問題及求助要求問診查體等接觸患者情況意見結(jié)論問題和常見失誤55疑難病例討論科外院外人力資源的使用方式會(huì)診討交班記錄和接班記錄特指醫(yī)師交接班記錄適用條件和情形交班人和接班人各自書寫是二份基本內(nèi)容和格式交班記錄時(shí)間限定：交班前接班記錄時(shí)間限定：24小時(shí)內(nèi)完成

56交班記錄和接班記錄特指醫(yī)師交接班記錄56轉(zhuǎn)科記錄—轉(zhuǎn)出記錄/轉(zhuǎn)入記錄適用條件：接受科室先行會(huì)診并同意接收轉(zhuǎn)出記錄內(nèi)容：記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等轉(zhuǎn)出護(hù)送過程轉(zhuǎn)出記錄書寫時(shí)間：轉(zhuǎn)出前當(dāng)班時(shí)間內(nèi)或當(dāng)天時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)入記錄書寫時(shí)間：24小時(shí)內(nèi)常見失誤和特別注意事項(xiàng)57轉(zhuǎn)科記錄—轉(zhuǎn)出記錄/轉(zhuǎn)入記錄適用條件：接受科室先行會(huì)診階段小結(jié)適用條件住院時(shí)間一月以上者，如涉及轉(zhuǎn)科？時(shí)間？書寫人：經(jīng)治醫(yī)師基本內(nèi)容階段小結(jié)與交接班記錄和轉(zhuǎn)科記錄的替代關(guān)系注意事項(xiàng)58階段小結(jié)適用條件住院時(shí)間一月以上者，如涉及轉(zhuǎn)科？時(shí)間搶救記錄！??！搶救記錄的重要性搶救記錄的使用條件那些情況屬于搶救？搶救記錄的書寫人：搶救記錄的起草與定稿標(biāo)準(zhǔn)化模板建設(shè)搶救記錄的審核簽字人：搶救記錄的內(nèi)容：包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。搶救記錄的字?jǐn)?shù)搶救記錄的書寫時(shí)間限制6小時(shí)內(nèi)常見失誤和注意事項(xiàng)59搶救記錄！??！搶救記錄的重要性59有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療的范圍病區(qū)內(nèi)實(shí)施的有創(chuàng)和重要診治操作書寫時(shí)間：完成后即刻書寫書寫人：參與醫(yī)務(wù)人員簽字人：操作醫(yī)師內(nèi)容：操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。知情同意和告知：常見失誤和注意事項(xiàng)60有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療的范圍病區(qū)內(nèi)實(shí)施的有會(huì)診記錄會(huì)診申請(qǐng)內(nèi)容部分和會(huì)診處置內(nèi)容部分單人會(huì)診或多人會(huì)診單科會(huì)診或多科會(huì)診普通會(huì)診時(shí)間限定：48小時(shí)病房急癥會(huì)診的特別時(shí)間要求：10分鐘到達(dá)？謹(jǐn)慎適用格式：單頁內(nèi)容：會(huì)診醫(yī)師與經(jīng)治醫(yī)師的交流會(huì)診意見的評(píng)價(jià)和使用及責(zé)任常見失誤和注意事項(xiàng)61會(huì)診記錄會(huì)診申請(qǐng)內(nèi)容部分和會(huì)診處置內(nèi)容部分61術(shù)前小結(jié)與術(shù)前討論術(shù)前小結(jié)手術(shù)常規(guī)文書書寫人和書寫內(nèi)容書寫時(shí)間術(shù)前討論適用條件可否替代術(shù)前小結(jié)？術(shù)前討論和術(shù)前小結(jié)的時(shí)間關(guān)系？術(shù)前討論的主持人和參加人術(shù)前討論內(nèi)容和書寫格式：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名急癥手術(shù)---術(shù)前小結(jié)/搶救記錄？書寫人和時(shí)間62術(shù)前小結(jié)與術(shù)前討論術(shù)前小結(jié)手術(shù)常規(guī)文書6術(shù)前/術(shù)后麻醉訪視記錄麻醉記錄書寫人：麻醉實(shí)施醫(yī)師術(shù)前麻醉訪視記錄的時(shí)間：術(shù)后麻醉訪視記錄的時(shí)間和次數(shù)：內(nèi)容和格式：單頁或并入病程記錄保存麻醉知情同意書的簽署，簽署流程常見失誤和注意事項(xiàng)63術(shù)前/術(shù)后麻醉訪視記錄麻醉記錄書寫人：麻醉實(shí)施醫(yī)師63手術(shù)記錄?。?！書寫人：術(shù)者術(shù)者不能寫限定第一助手。其他禁止簽名人：手術(shù)者書寫時(shí)間：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)內(nèi)容和格式：單頁內(nèi)容：患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理術(shù)中搶救記錄格式模板的建設(shè)常見失誤和注意事項(xiàng)64手術(shù)記錄?。?！書寫人：術(shù)者術(shù)者不能寫限定第一助手。手術(shù)安全核查記錄/手術(shù)清點(diǎn)記錄手術(shù)安全核查記錄/新內(nèi)容目的和事件身份部位物品標(biāo)識(shí)與安全核查流程核查記錄內(nèi)容和格式：病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)？？簽字人：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字手術(shù)清點(diǎn)記錄65手術(shù)安全核查記錄/手術(shù)清點(diǎn)記錄手術(shù)安全核查記錄/新內(nèi)容術(shù)后首次病程記錄書寫人和簽字人：參加手術(shù)的醫(yī)師書寫時(shí)間：術(shù)后即時(shí)完成，應(yīng)當(dāng)在二小時(shí)內(nèi)內(nèi)容：內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)與手術(shù)記錄和麻醉記錄的一致性問題常見失誤和注意事項(xiàng)66術(shù)后首次病程記錄書寫人和簽字人：參加手術(shù)的醫(yī)師66出院記錄出院記錄的書寫人和簽字人：出院記錄的書寫時(shí)間：出院記錄與患者出院交接、談話、簽收出院醫(yī)囑和出院告知出院記錄的內(nèi)容出院記錄的格式制作常見失誤和注意事項(xiàng)67出院記錄出院記錄的書寫人和簽字人：67死亡記錄與死亡討論死亡記錄與搶救記錄的差異死亡記錄的書寫人和書寫時(shí)間：24小時(shí)完成死亡記錄的內(nèi)容：入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘死亡記錄與其他病歷內(nèi)容的一致性常見失誤和注意事項(xiàng)死亡討論時(shí)間和組織參加人：7天討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名死亡討論是否書寫經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)、醫(yī)療不足失誤等內(nèi)容！！68死亡記錄與死亡討論死亡記錄與搶救記錄的差異68病重病危護(hù)理記錄書寫人和簽字人：無證護(hù)士和有證護(hù)士，內(nèi)容：根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。各?？坪图膊☆悇e的專用模板建設(shè)異常和報(bào)告及處置護(hù)理文書與醫(yī)療文書的一致性常見失誤與注意事項(xiàng)69病重病危護(hù)理記錄書寫人和簽字人：無證護(hù)士和有證護(hù)士，6醫(yī)療同意書/病危病重通知手術(shù)同意書麻醉同意書特殊醫(yī)療同意書輸血同意書一次簽署還是多次簽署？病危病重通知的適用條件病危病重的標(biāo)準(zhǔn)和差異格式與內(nèi)容二份簽收和保存常見失誤70醫(yī)療同意書/病危病重通知手術(shù)同意書70醫(yī)囑/體溫單/檢查檢驗(yàn)報(bào)告單醫(yī)囑的內(nèi)容和格式醫(yī)囑的簽字：醫(yī)師簽字和護(hù)士簽字，打印醫(yī)囑的困難？醫(yī)囑的時(shí)間執(zhí)行時(shí)間的準(zhǔn)確性親自簽名，禁止代簽名！體溫單回家離院病人體溫單項(xiàng)目的管理檢查檢驗(yàn)報(bào)告單指導(dǎo)告知內(nèi)容交接和保管71醫(yī)囑/體溫單/檢查檢驗(yàn)報(bào)告單醫(yī)囑的內(nèi)容和格式71其他住院病案病歷首頁內(nèi)容的真實(shí)性首頁痊愈好轉(zhuǎn)等選擇的謹(jǐn)慎真實(shí)性中醫(yī)病歷規(guī)范電子病歷規(guī)范72其他住院病案病歷首頁內(nèi)容的真實(shí)性72再見二O一五年

73再見73

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全微觀精細(xì)管理系列課程

病歷與醫(yī)療流程和醫(yī)療缺陷管理

主講：張新博博士北京大學(xué)

特聘教授清華大學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院特聘教授中國管理科學(xué)研究院研究員中華醫(yī)院管理雜志審稿專家青島市衛(wèi)生局法律顧問74醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全微觀精細(xì)管理系列課程

病課程目的和適宜學(xué)員課程目的適合學(xué)員衛(wèi)生行政部門醫(yī)政職能管理人員衛(wèi)生監(jiān)督部門醫(yī)政執(zhí)法人員醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療管理人員醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療從業(yè)人員醫(yī)學(xué)院校醫(yī)療教學(xué)人員75課程目的和適宜學(xué)員課程目的2病歷現(xiàn)狀與問題形式要件問題技術(shù)要件問題檔案保管問題法律法規(guī)問題76病歷現(xiàn)狀與問題形式要件問題3病歷的屬性/組成/用途/目的病歷是什么，為什么寫病歷電子病歷與紙質(zhì)病歷醫(yī)療信息與病歷病歷的目的和用途與病歷相關(guān)的法律規(guī)范法律規(guī)范清單病歷的構(gòu)成和組件種類信息類別和載體類別77病歷的屬性/組成/用途/目的病歷是什么，為什么寫病歷4醫(yī)療流程一、獲得病史信息問診、查體、檢驗(yàn)和醫(yī)技檢查二、初步診斷共性與個(gè)性列舉式鑒定診斷?三、醫(yī)療處置四、繼續(xù)病史信息：療效和副作用和病情變化的觀察五、繼續(xù)診斷六、終結(jié)醫(yī)療和處置七、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知與防范78醫(yī)療流程一、獲得病史信息問診、查體、檢驗(yàn)和醫(yī)技檢書寫病歷的內(nèi)容與醫(yī)療邏輯語言學(xué)與邏輯學(xué)原理與病歷醫(yī)學(xué)語言學(xué)病歷的客觀內(nèi)容表現(xiàn)患方內(nèi)容疾病與健康狀況與變化醫(yī)療反應(yīng)主觀意愿醫(yī)方內(nèi)容醫(yī)者客觀的行為與主觀思維和關(guān)注事項(xiàng)病歷內(nèi)容的邏輯學(xué)主線病情與變化和診斷與鑒定診斷主線治療與療效和不良反應(yīng)主線溝通告知與醫(yī)患法定權(quán)利義務(wù)主線79書寫病歷的內(nèi)容與醫(yī)療邏輯語言學(xué)與邏輯學(xué)原理與病歷6病歷語言學(xué)病歷的語文類別屬性記敘文要素事物和事件信息與載體方式文字表述與描述病歷語言學(xué)80病歷語言學(xué)病歷的語文類別屬性7病歷的書寫制備和資料工具器具工具法律規(guī)范技術(shù)規(guī)范教科書和專著各類指南法定病歷與任意病歷病歷模板制作與改進(jìn)81病歷的書寫制備和資料工具器具工具8病歷文書的保管分類醫(yī)院保管部分病案保管和科室保管患者保管部分關(guān)聯(lián)機(jī)構(gòu)人員保管部分82病歷文書的保管分類醫(yī)院保管部分病案保管和科室保管9病歷相關(guān)法律及解讀醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定病歷書寫規(guī)范執(zhí)業(yè)醫(yī)師法醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例及實(shí)施細(xì)則護(hù)士條例藥品管理法及實(shí)施條例處方管理辦法檔案法保險(xiǎn)法刑法及刑事訴訟法與司法解釋民事訴訟法及司法解釋工傷保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)法交通安全法勞動(dòng)法與職工權(quán)益相關(guān)83病歷相關(guān)法律及解讀醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定10病歷書寫的邏輯思維文書病歷部分病歷書寫的邏輯思維主線病歷內(nèi)容與醫(yī)療行為病歷內(nèi)容與主觀思維病歷內(nèi)容與客觀行為病歷內(nèi)容與醫(yī)療流程醫(yī)療路徑84病歷書寫的邏輯思維文書病歷部分11醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定新版解讀醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定2002版與2013版的差異醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷類別病歷保管期限查閱與復(fù)印病歷醫(yī)患糾紛如何封存病歷及特別注意事項(xiàng)85醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定新版解讀醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定2002版與第一部分

病歷管理與書寫規(guī)范86第一部分131有關(guān)病歷書寫和管理的規(guī)則

病歷書寫必須遵循的法律和技術(shù)規(guī)范病歷違法違規(guī)的法律責(zé)任衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的法律屬性和效力是技術(shù)指導(dǎo)規(guī)范還是行政強(qiáng)制性規(guī)范全國人大之《侵權(quán)責(zé)任法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《檔案法》《合同法》《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》民事法律國務(wù)院之《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《護(hù)士條例》《處方管理辦法》衛(wèi)生部之《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》2013版《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》其他！871有關(guān)病歷書寫和管理的規(guī)則病歷書寫必須遵2病歷與醫(yī)患糾紛病歷與醫(yī)患糾紛病歷在醫(yī)患糾紛中的作用病歷在醫(yī)患糾紛中的糾紛案例與警示病歷管理制度如何持續(xù)改進(jìn)提高病歷質(zhì)量管理882病歷與醫(yī)患糾紛病歷與醫(yī)患糾紛153病歷的概念和組成病歷的概念和構(gòu)成按照規(guī)定和醫(yī)療技術(shù)要求，在醫(yī)療活動(dòng)中形成且應(yīng)當(dāng)保存的醫(yī)療信息載體資料，包括：文字類和非文字類資料，醫(yī)務(wù)人員和非醫(yī)務(wù)人員制取，醫(yī)療信息類、溝通告知信息類、患方意愿信息特征是：醫(yī)療信息載體，可制作取得和保存，規(guī)則和技術(shù)要求存檔分類：書寫類和非書寫類：機(jī)打檢測檢驗(yàn)結(jié)果類醫(yī)學(xué)影像類標(biāo)本類圖片攝影攝像類醫(yī)療部門分為：門急診病歷和住院病歷病歷書寫的概念和行為方式構(gòu)成書寫、制作、取得893病歷的概念和組成病歷的概念和構(gòu)成164病歷的作用--病歷寫給誰看？1病歷的作用？醫(yī)療信息回顧作用醫(yī)患合同交易記錄作用醫(yī)療工作流程指導(dǎo)作用司法證據(jù)作用醫(yī)學(xué)證明作用醫(yī)學(xué)科研作用培訓(xùn)教育作用2必須考慮的病歷使用者？

醫(yī)院患者行政部門司法機(jī)關(guān)

保險(xiǎn)鑒定機(jī)構(gòu)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)醫(yī)學(xué)科研教學(xué)其他機(jī)構(gòu)和人員

3如何設(shè)計(jì)重做病歷模板？基于病歷功能用途的適格原則

904病歷的作用--病歷寫給誰看？1病歷的作用？175病史信息采集方法與病歷書寫病歷信息的客觀、真實(shí)、完整、準(zhǔn)確性原則病史信息的種類問診信息問診信息的完整性準(zhǔn)確性真實(shí)性風(fēng)險(xiǎn)與方法？信息確認(rèn)方式：提供確認(rèn)核實(shí)確認(rèn)推定確認(rèn)病史信息采集能力養(yǎng)成信息采集模板的設(shè)計(jì)與使用圖片攝影攝像錄音在病史采集中的適用患者資料的提供與確認(rèn)病史信息安全與醫(yī)療法律責(zé)任915病史信息采集方法與病歷書寫病歷信息的客觀、真實(shí)、完整、準(zhǔn)6《規(guī)范》對(duì)醫(yī)療工作的影響

----醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員如何執(zhí)行《規(guī)范》個(gè)人技能和行為養(yǎng)成掌握技能和《規(guī)范》要求，實(shí)施行為養(yǎng)成糾錯(cuò)糾偏，發(fā)現(xiàn)和改正既往不良習(xí)慣與做法改造重做病歷格式文本門急診病歷文本和住院病歷格式文件制作病歷書寫軟工具制作各病歷組成構(gòu)件的示例和模板告知文書等軟工具的制備與改進(jìn)醫(yī)務(wù)人員對(duì)模板和工具的使用技能醫(yī)療流程和監(jiān)督管理流程的改進(jìn)與實(shí)施926《規(guī)范》對(duì)醫(yī)療工作的影響

----醫(yī)療機(jī)構(gòu)和7病歷書寫和管理失誤特別說明—常見病歷書寫和管理失誤?。?！病歷修改方式不當(dāng)故意涂改/篡改/偽造病歷書寫簽字人不當(dāng)病歷內(nèi)容不真實(shí)資料差錯(cuò)病歷漏記或書寫不正確患方故意提供虛假信息病歷部分或全部損毀遺失病歷保管交接爭議醫(yī)學(xué)證明文書不真實(shí)病歷安全與保管不善和盜搶事件937病歷書寫和管理失誤特別說明—常見病歷書寫和管理失誤！??！28病歷書寫管理不當(dāng)?shù)姆韶?zé)任法律責(zé)任種類民事行政刑事院規(guī)院紀(jì)責(zé)任主體和責(zé)任追究方式相關(guān)責(zé)任的法律依據(jù)：醫(yī)療事故處理?xiàng)l例執(zhí)業(yè)醫(yī)師法護(hù)士管理?xiàng)l例侵權(quán)責(zé)任法合同法治安管理處罰法刑法其他948病歷書寫管理不當(dāng)?shù)姆韶?zé)任法律責(zé)任種類民事9病歷書寫與醫(yī)療安全/質(zhì)量/口碑病歷書寫與患者利益病歷書寫與醫(yī)務(wù)人員個(gè)人利益名醫(yī)名科建設(shè)與病歷書寫病歷書寫與醫(yī)療安全質(zhì)量病歷書寫與醫(yī)院社會(huì)口碑和醫(yī)院核心競爭力誰決定醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院是否發(fā)展和成功959病歷書寫與醫(yī)療安全/質(zhì)量/口碑病歷書寫與患者利益22第二部分

規(guī)范第1章之病歷書寫基本要求96第二部分231病歷筆寫規(guī)則和基本信息符號(hào)病歷書寫與筆寫的差異病歷書寫的基本準(zhǔn)則：客觀/真實(shí)/準(zhǔn)確/及時(shí)/完整/規(guī)范筆寫限定的墨水和筆：----符合檔案保存要求藍(lán)黑、碳素，復(fù)寫可用圓珠筆中性筆？打印機(jī)？可以使用的文字和符號(hào)：中文通用外文縮寫無正式中文譯名的醫(yī)學(xué)外文病歷詞語要求：準(zhǔn)確醫(yī)學(xué)術(shù)語度量單位社會(huì)俗語？病歷用紙與筆跡要求：紙張可保存，文字工整筆跡清晰數(shù)字和時(shí)間標(biāo)記要求：阿拉伯?dāng)?shù)字，24小時(shí)公歷紀(jì)元年調(diào)整、失誤和不良習(xí)慣矯正971病歷筆寫規(guī)則和基本信息符號(hào)病歷書寫與筆寫的差異242計(jì)算機(jī)打印病歷的特別要求電子病歷與紙質(zhì)病歷的區(qū)別？電子病歷與打印病歷的區(qū)別？打印病歷--紙質(zhì)病歷屬性打印病歷紙質(zhì)內(nèi)容與計(jì)算機(jī)存儲(chǔ)內(nèi)容的病歷效力打印病歷的制作方法在沒有打印之前的計(jì)算機(jī)存儲(chǔ)內(nèi)容的效力？打印病歷的打印簽字時(shí)間？多次套打？打印病歷的修改存儲(chǔ)修改和已紙質(zhì)打印部分的修改方式？

可注釋法修正？機(jī)打錄入人和審閱簽字人982計(jì)算機(jī)打印病歷的特別要求電子病歷與紙質(zhì)病歷的區(qū)別？3病歷的書寫人和簽字人病歷書寫人的資格—誰可以寫病歷？除限定部分外，有或無執(zhí)業(yè)資格、實(shí)習(xí)進(jìn)修等醫(yī)務(wù)人員均可書寫，但無資格人書寫部分須經(jīng)資格人審閱認(rèn)可。適格病歷簽字人---誰可以病歷簽字？病歷書寫內(nèi)容的有效簽字人必須是本院符合法定資格的醫(yī)務(wù)人員和適格的進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修人員醫(yī)師執(zhí)業(yè)地管理與病歷書寫行為患方人員誰可以做醫(yī)患溝通內(nèi)容的患方簽字人？993病歷的書寫人和簽字人病歷書寫人的資格—誰可以寫4筆寫病歷的修改可修改的病歷內(nèi)容打印病歷錯(cuò)誤應(yīng)在時(shí)間許可時(shí)重打修改人的身份自我修改有資格人對(duì)無資格簽字人病歷的修改上級(jí)對(duì)下級(jí)醫(yī)務(wù)人員的修改，下級(jí)可改上級(jí)？同級(jí)呢？客觀內(nèi)容和主觀內(nèi)容的修改修改筆寫方式和筆色雙線--橫豎？修改人簽字并注修改時(shí)間原字清楚禁止的修改方法：刮貼涂擦挖等去除和掩蓋方法為什么？病歷的職能屬性1004筆寫病歷的修改可修改的病歷內(nèi)容打印病歷錯(cuò)誤應(yīng)在5病史信息采集與病歷書寫患者身份信息病史信息查體和檢查檢驗(yàn)結(jié)果問診之患方介紹回答內(nèi)容之醫(yī)方自行記錄方式病史信息客觀真實(shí)準(zhǔn)確完整及時(shí)之要求如何實(shí)現(xiàn)？病史采集工作模板體系建設(shè)？患方書面報(bào)告方式患者自行主動(dòng)報(bào)告方式他人提供信息內(nèi)容的來源表述患方提交資料照片錄音攝像等影音拍錄方式患者信息確認(rèn)方式：書面確認(rèn)推定確認(rèn)不做確認(rèn)病史信息錯(cuò)誤、后果與責(zé)任例證1015病史信息采集與病歷書寫患者身份信息6知情同意書的內(nèi)容與功能關(guān)于醫(yī)療知情同意的法律規(guī)定醫(yī)療知情同意書的功能：醫(yī)療信息告知和風(fēng)險(xiǎn)教育功能自助醫(yī)療事項(xiàng)指導(dǎo)功能授權(quán)和醫(yī)療意愿選擇表達(dá)功能醫(yī)療安全提示防范功能目前知情同意書方式的醫(yī)療和法律缺陷醫(yī)療知情同意書的法律效力應(yīng)簽署醫(yī)療知情同意書的醫(yī)療活動(dòng)種類和范圍醫(yī)療知情同意書制作的方法醫(yī)療知情同意書體系的模板建設(shè)患者意愿表述用語1026知情同意書的內(nèi)容與功能關(guān)于醫(yī)療知情同意的法律規(guī)定29醫(yī)療知情同意書模板內(nèi)容設(shè)計(jì)思路根據(jù)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行簡繁分類文義表述的患者可理解原則對(duì)現(xiàn)有內(nèi)容的簡繁增刪調(diào)整患者信息和醫(yī)方信息格式項(xiàng)目簡化原則指導(dǎo)患方正確配合的自助醫(yī)療活動(dòng)教育說明簡化醫(yī)方活動(dòng)環(huán)節(jié)，減少醫(yī)方環(huán)節(jié)失誤103醫(yī)療知情同意書模板內(nèi)容設(shè)計(jì)思路根據(jù)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行簡繁分類307知情同意書的簽署與保存知情同意書的病歷制式和記載形式門急診病房病人知情同意書的簽署和差異知情同意書的簽署處所知情同意書的簽署流程緊急知情同意書的簽署知情同意書與醫(yī)患談話知情同意書簽署時(shí)的醫(yī)方參與人員知情同意書簽署的患方人員和簽署技術(shù)患方授權(quán)與效率三無病人和特殊情況下醫(yī)療知情同意書的簽署批準(zhǔn)知情同意書的保存口頭和電話方式的補(bǔ)充使用技術(shù)見證與錄音技術(shù)1047知情同意書的簽署與保存知情同意書的病歷制式和記載形式38病歷資料的保管和移交病歷文書的權(quán)利歸屬病歷載體的歸屬和信息歸屬門診/急診/急診留觀/住院/退住院病歷的保存和移交門診檢查資料膠片類資料檢查檢驗(yàn)報(bào)告出院小結(jié)和出院患者攜帶病歷資料告知指導(dǎo)類資料器械藥品器具等物品類和標(biāo)本類資料爭議物品的保管移交簽收簽注推定保管人保存提示1058病歷資料的保管和移交病歷文書的權(quán)利歸屬329病歷檔案管理與查閱復(fù)制調(diào)用患者醫(yī)療身份信息保密及法律責(zé)任患者復(fù)印查閱病歷的規(guī)定和操作流程復(fù)印查閱區(qū)域設(shè)置和風(fēng)險(xiǎn)患者授權(quán)查閱和復(fù)制流程有權(quán)機(jī)關(guān)和人員查閱復(fù)制病歷的范圍和流程醫(yī)院自身使用保險(xiǎn)使用法院公安的使用外醫(yī)院使用社會(huì)使用新聞使用病歷的檔案屬性遺失損毀盜搶事件的處理和防范應(yīng)對(duì)1069病歷檔案管理與查閱復(fù)制調(diào)用患者醫(yī)療身份信息保密及法律責(zé)任10醫(yī)療證明書的管理醫(yī)療證明書的種類醫(yī)療證明書的出具必要性和出具權(quán)限醫(yī)學(xué)證明書的簽署管理醫(yī)學(xué)證明書的內(nèi)容真實(shí)和準(zhǔn)確性管理醫(yī)學(xué)證明書的法律責(zé)任虛假醫(yī)學(xué)證明書后果處理10710醫(yī)療證明書的管理醫(yī)療證明書的種類3411特別注意事項(xiàng)簽字的謹(jǐn)慎注意事項(xiàng)修改與篡改差異和責(zé)任幾個(gè)不同的時(shí)間?機(jī)打時(shí)間/發(fā)生時(shí)間/記錄時(shí)間/圖示時(shí)間常見時(shí)間記載失誤例證保管和交付字跡清晰度管理資料的收集和整理粘帖10811特別注意事項(xiàng)簽字的謹(jǐn)慎注意事項(xiàng)3512病歷質(zhì)量監(jiān)管取樣方式質(zhì)量控制項(xiàng)目和指標(biāo)督察時(shí)間督察人員獎(jiǎng)懲扣罰公示不當(dāng)內(nèi)容的糾正方式附注方式！病歷質(zhì)量管理和獎(jiǎng)懲制度10912病歷質(zhì)量監(jiān)管取樣方式36規(guī)范第2章之門急診病歷的書寫和要求第三部分110第三部分371門急診病歷格式化內(nèi)容和要求門急診病歷包括的范圍：封面首頁檢查檢驗(yàn)報(bào)告等還要包括：患者意愿知情同意書告知提示指導(dǎo)說明門急診病歷印制格式：封面信息：首頁信息：是否需要電話通訊方式？首頁和封面各要求有年齡歲/出生年月日兩種記載方式！封面內(nèi)容首次填寫的注意事項(xiàng)/內(nèi)容準(zhǔn)確性核實(shí)提示？后發(fā)疾病或補(bǔ)充病史內(nèi)容填寫記載的注意事項(xiàng)！門急診病歷封面填寫失誤和防范管理！1111門急診病歷格式化內(nèi)容和要求門急診病歷包括的范圍：封面首頁2門診初復(fù)診病歷內(nèi)容記載初復(fù)診病歷首行內(nèi)容：就診時(shí)間年月日/專業(yè)科別病歷實(shí)體內(nèi)容：主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征、必要的檢查檢驗(yàn)結(jié)果、診斷、治療意見、告知復(fù)查提示、醫(yī)師簽名疾病過程時(shí)間的表述記載：回顧時(shí)長/年月日時(shí)分定點(diǎn)治療操作和護(hù)理執(zhí)行內(nèi)容的書寫如何分階段完成門診病歷書寫？門診病歷內(nèi)容的修改和添加方式！1122門診初復(fù)診病歷內(nèi)容記載初復(fù)診病歷首行內(nèi)容：就診時(shí)間3門急診病歷質(zhì)量控制和監(jiān)管門診病歷的質(zhì)量書寫質(zhì)量/信息質(zhì)量/醫(yī)療質(zhì)量筆寫字跡辨認(rèn)清晰度管理門急診病歷的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)！門急診病歷質(zhì)量的檢查方法獎(jiǎng)懲扣罰方法1133門急診病歷質(zhì)量控制和監(jiān)管門診病歷的質(zhì)量404急診病歷的書寫急診病歷首行：就診時(shí)間與書寫時(shí)間具體到分鐘急診病歷的實(shí)體內(nèi)容記載項(xiàng)目：主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征、必要的檢查檢驗(yàn)結(jié)果、診斷、治療意見、告知復(fù)查提示、醫(yī)師簽名檢查檢驗(yàn)結(jié)果摘錄的重要性！急診醫(yī)囑和核對(duì)和執(zhí)行內(nèi)容的書寫治療內(nèi)容的書寫1144急診病歷的書寫急診病歷首行：就診時(shí)間與書寫時(shí)間5急診觀察與院前急診病歷急診觀察病歷動(dòng)態(tài)連續(xù)內(nèi)容的書寫次數(shù)和時(shí)間觀察病歷的內(nèi)容檢查檢驗(yàn)結(jié)果的審閱和摘錄書寫醫(yī)囑和執(zhí)行護(hù)理觀察記錄和醫(yī)師病歷書寫知情同意內(nèi)容的書寫和保管急診患者的轉(zhuǎn)歸狀況與病歷資料的交接管理急診搶救病歷的書寫和保管移交搶救記錄的書寫死亡患者尸體解剖事項(xiàng)的處置患者個(gè)人物品的管理和移交記錄院前急救病歷項(xiàng)目內(nèi)容和書寫1155急診觀察與院前急診病歷急診觀察病歷動(dòng)態(tài)連續(xù)內(nèi)容的書寫次數(shù)6門急診小手術(shù)病歷門急診小手術(shù)病歷的記錄內(nèi)容和格式術(shù)前告知及知情同意書的簽署標(biāo)本處理和記載術(shù)中術(shù)后指導(dǎo)告知內(nèi)容的記載必要門急診病歷和告知文書模板和格式文件的制作1166門急診小手術(shù)病歷門急診小手術(shù)病歷的記錄內(nèi)容和格式437有創(chuàng)和危險(xiǎn)檢查檢驗(yàn)病歷的書寫患者必要信息調(diào)查書的填寫知情同意內(nèi)容的填寫檢查檢驗(yàn)操作內(nèi)容的書寫項(xiàng)目指標(biāo)過程簽字材料、藥品、器械關(guān)聯(lián)內(nèi)容的書寫報(bào)告、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、膠片的領(lǐng)取和使用指導(dǎo)檢查檢驗(yàn)和后續(xù)醫(yī)療事項(xiàng)指導(dǎo)告知內(nèi)容1177有創(chuàng)和危險(xiǎn)檢查檢驗(yàn)病歷的書寫患者必要信息調(diào)查書的填寫448門急診病歷與醫(yī)患糾紛門診病歷與醫(yī)患糾紛院前救護(hù)與醫(yī)患糾紛急診病歷與醫(yī)患糾紛急診觀察病歷與醫(yī)患糾紛案例與問題防范方法與處置1188門急診病歷與醫(yī)患糾紛門診病歷與醫(yī)患糾紛45第四部分規(guī)范第三章之住院病歷書寫內(nèi)容及要求119第四部分46住院病歷的組成紙質(zhì)可歸檔部分和非紙質(zhì)部分病理資料影像資料膠片錄像電子存儲(chǔ)內(nèi)容各病歷內(nèi)容的保管地點(diǎn)和人員患者保存部分病歷的保管期限紙質(zhì)病歷的內(nèi)容：住院病歷的查閱復(fù)印規(guī)定120住院病歷的組成紙質(zhì)可歸檔部分和非紙質(zhì)部分47入院記錄入院記錄的種類（首次/再次）入院記錄

24小時(shí)內(nèi)入出院記錄/24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄入院記錄的書寫人和簽署人入院記錄的書寫時(shí)間限定自入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄的信息來源與患方確認(rèn)入院記錄患者身份基本信息內(nèi)容年齡、病史陳述者的特別說明

忽略再次和多次入院記錄與首次入院記錄的差別121入院記錄入院記錄的種類（首次/再次）入院記錄48入院記錄問診內(nèi)容的書寫主訴持續(xù)時(shí)間的表述和時(shí)間單位/現(xiàn)病史內(nèi)的補(bǔ)充說明現(xiàn)病史：發(fā)病情況傷害致病要素的采集和記載患者自述特殊內(nèi)容的引用：“藥名、診斷、手術(shù)名稱”？現(xiàn)病史的內(nèi)容現(xiàn)病史內(nèi)容的調(diào)整和常見失誤既往史內(nèi)容，常見遺漏和準(zhǔn)確性失誤個(gè)人史內(nèi)容隱私內(nèi)容的詢問和記載122入院記錄問診內(nèi)容的書寫主訴持續(xù)時(shí)間的表述和時(shí)間單位/入院記錄其他內(nèi)容的書寫體格檢查必有陰性查體結(jié)果的重要性體檢內(nèi)容的數(shù)字量化重要性專科情況輔助檢查外院輔助檢查結(jié)果的使用記載：醫(yī)院名稱和號(hào)碼時(shí)間初步診斷診斷排序確診可疑待排詞語的使用診斷級(jí)別的使用描述性診斷的使用123入院記錄其他內(nèi)容的書寫體格檢查必有陰性查體結(jié)24小時(shí)入出院記錄/入院死亡記錄24小時(shí)入出院與退住院24小時(shí)入出院記錄的內(nèi)容患者身份信息病史信息：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。24小時(shí)入院死亡記錄：姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。注意：死亡討論尸體解剖書及醫(yī)囑護(hù)理等其他內(nèi)容常見失誤和特別注意事項(xiàng)12424小時(shí)入出院記錄/入院死亡記錄24小時(shí)入出院與首次病程記錄首次病程記錄的內(nèi)容三段！病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃首次病程記錄的書寫完成人首次病程的書寫完成時(shí)間限定8小時(shí)常見失誤和調(diào)整125首次病程記錄首次病程記錄的內(nèi)容三段！52日常病程記錄日常病程記錄的書寫人：經(jīng)治醫(yī)師實(shí)行試用進(jìn)修人員日常病程記錄的簽字人：經(jīng)治醫(yī)師日常病程記錄的內(nèi)容病情變化內(nèi)容的記載檢查檢驗(yàn)結(jié)果的記載重要性與失誤？治療措施的邏輯思路、決策、調(diào)整和實(shí)施內(nèi)容書寫時(shí)間和次數(shù)限定病程記錄時(shí)間表述126日常病程記錄日常病程記錄的書寫人：經(jīng)治醫(yī)師實(shí)行試用進(jìn)上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師的概念醫(yī)療組人員組成的假定情形主治醫(yī)師查房記錄內(nèi)容和時(shí)間限定必須？付主任醫(yī)師查房記錄的內(nèi)容和限定是否必須？科主任查房記錄是否必須？書寫人和簽字人是否上級(jí)醫(yī)師簽字？127上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師的概念醫(yī)療組人員組成的疑難病例討論科外院外人力資源的使用方式會(huì)診討論適用條件診治疑難罕見主持人和參加人書寫內(nèi)容和格式介紹和問題及求助要求問診查體等接觸患者情況意見結(jié)論問題和常見失誤128疑難病例討論科外院外人力資源的使用方式會(huì)診討交班記錄和接班記錄特指醫(yī)師交接班記錄適用條件和情形交班人和接班人各自書寫是二份基本內(nèi)容和格式交班記錄時(shí)間限定：交班前接班記錄時(shí)間限定：24小時(shí)內(nèi)完成

129交班記錄和接班記錄特指醫(yī)師交接班記錄56轉(zhuǎn)科記錄—轉(zhuǎn)出記錄/轉(zhuǎn)入記錄適用條件：接受科室先行會(huì)診并同意接收轉(zhuǎn)出記錄內(nèi)容：記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等轉(zhuǎn)出護(hù)送過程轉(zhuǎn)出記錄書寫時(shí)間：轉(zhuǎn)出前當(dāng)班時(shí)間內(nèi)或當(dāng)天時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)入記錄書寫時(shí)間：24小時(shí)內(nèi)常見失誤和特別注意事項(xiàng)130轉(zhuǎn)科記錄—轉(zhuǎn)出記錄/轉(zhuǎn)入記錄適用條件：接受科室先行會(huì)診階段小結(jié)適用條件住院時(shí)間一月以上者，如涉及轉(zhuǎn)科？時(shí)間？書寫人：經(jīng)治醫(yī)師基本內(nèi)容階段小結(jié)與交接班記錄和轉(zhuǎn)科記錄的替代關(guān)系注意事項(xiàng)131