危重病人血管保護課件

危重病人血管保護危重病人血管保護1靜脈輸液常用血管靜脈輸液常用血管2主要的血管內徑比較主要的血管內徑比較3主要血管的內徑及血液流速主要血管的內徑及血液流速4靜脈輸液造成血管內膜損害的

危險因素血液的pH為7.35-7.45，pH<7.0為酸性，6.0~8.0對血管內膜刺激較?。籶H<4.1時為強酸性，在無充分血流稀釋下明顯使血管內膜組織改變。pH>9.0為強堿性，當pH>8.0時即可使血管內膜粗糙，血栓形成可能性大。pH值的不同是藥物配伍禁忌的主要因素。

藥物pH血液的滲透壓為280-310mosm/L，文獻表明<400mosm/L為低度危險，400~600mosm/L為中度危險，>600mosm/L高度危險，24小時內即可造成化學性靜脈炎。

藥物滲透壓靜脈輸液造成血管內膜損害的

危險因素血液的pH為7.35-75靜脈輸液造成血管內膜損害的

危險因素如果輸注速度大于血流的速度或者由于病人偏癱、臥床或術后下肢活動少，局部包扎與制動均可使血流緩慢，就會使血管壁側壓增高，血液回流受阻，血液稀釋藥物的能力下降，甚至為零，血管失去營養(yǎng)供給，從而發(fā)生靜脈炎和滲出。

輸注速度靜脈輸液造成血管內膜損害的

危險因素如果輸注速度大于血流的速6靜脈輸液造成血管內膜損害的

危險因素

25~35℃為宜

溫度

感染因素

雙手傳播、操作不當污染導管。靜脈輸液造成血管內膜損害的

危險因素7靜脈輸液造成血管內膜損害的

危險因素

微粒對血管內膜是機械性損害，其堆積堵塞毛細血管，血流不暢出現(xiàn)肉芽腫、血栓。注意藥物配伍禁忌，規(guī)范藥物的配置方法，可有效減低微粒對血管的損害。也可使用終端過濾器。

微粒

血管通道器材因素無論哪種血管通道器材，無論留置時間長短，血管內膜均有炎癥表現(xiàn)，炎細胞以淋巴細胞為主，說明通道器材作為異物對血管有慢性刺激。靜脈輸液造成血管內膜損害的

危險因素8

如果我們從外周細小的靜脈輸注pH過高或過低的藥物、滲透壓過高的藥物、發(fā)泡藥或刺激藥，而血流速度較慢，血液不能及時稀釋這些藥物，致使藥物停留在周圍血管內的時間較長，就會造成外周靜脈內膜損傷，出現(xiàn)化學性靜脈炎，同時就有可能導致靜脈硬化、滲透性增強和血栓形成以及周圍組織損害。如果我們從外周細小的靜脈輸注pH過高或過低的藥9靜脈輸液常見并發(fā)癥皮下血腫或淤血在靜脈輸液過程中，由于穿刺失敗、反復穿刺、拔針手法不正確、按壓不當等原因引起的血管內膜機械性損傷，血液成分漏出血管的現(xiàn)象。血腫、淤血本身并不危險，但確是血栓性靜脈炎和感染的最初起因。靜脈輸液常見并發(fā)癥皮下血腫在靜脈輸液過程中，由于穿刺失敗、反10靜脈輸液常見并發(fā)癥滲出與外滲

由于輸液管理疏忽造成的藥物或溶液未進入正常的血管通路，而二者的區(qū)分在于滲出是指非腐蝕性的藥物或溶液進入周圍組織；外滲是指腐蝕性的藥物或溶液進入周圍組織。

其造成原因多見于導管脫出靜脈；穿刺過度損傷靜脈后壁；操作不當刺破外套管未及時發(fā)現(xiàn)；靜脈壁薄弱導致液體滲入周圍組織。應該注意滲出早期不會影響靜脈點滴速度，直至組織腫脹后壓力與重力持平才會影響輸注，如未及時發(fā)現(xiàn)已造成不良后果。靜脈輸液常見并發(fā)癥滲出由于輸液管理疏忽造成的藥11特別是外周靜脈應用靜脈輸液泵輸液的病人應高度重視滲出與外滲的發(fā)生。特別是外周靜脈應用靜脈輸液泵輸液的病人應高度重視滲出與外滲的12靜脈輸液滲出分級標準

（美國靜脈輸液護理學會）1英寸=2.54厘米

靜脈輸液滲出分級標準

（美國靜脈輸液護理學會）1英寸=2.513靜脈炎的分級標準

（美國靜脈輸液護理學會）靜脈炎的分級標準

（美國靜脈輸液護理學會）14中心靜脈輸液的種類1、CVC是經過皮膚直接自頸內靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈等進行穿刺，沿血管走向，直至腔靜脈的插管。優(yōu)點管徑粗、血流速度快、血流量大、插入導管長度相對較短、穿刺成功率高，不受輸入液濃度與pH的限制、血管并發(fā)癥少等。廣泛用于輸入靜脈高營養(yǎng)液、化療藥、大量輸血、補液及中心靜脈壓的測定。缺點置管引起的氣胸、出血、導管相關性感染、敗血癥等并發(fā)癥。中心靜脈輸液的種類1、CVC是經過皮膚直接自頸內靜脈、鎖骨下15經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管。PICC經上肢的貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈穿刺置管，導管的末端位于上腔靜脈下1/3或上腔靜脈和右心房交界處。優(yōu)點留置時間可長達一年，能為患者提供中長期的靜脈輸液治療，能滿足腫瘤病人常規(guī)化療療程的需要。導管不易脫出，液體流速不受患者體位的影響，輸液時極大的方便了病人的活動。避免了刺激性藥物對病人血管的損傷，保護了病人的外周靜脈。比中心靜脈置管的危險性要低，避免了頸部和胸部穿刺引起的嚴重并發(fā)癥。感染發(fā)生率較CVC低，<3%。解決了外周血管條件差的病人的輸液難題。2、PICC禁忌癥1.無合適的穿刺置管血管。2.穿刺部位有感染或損傷。3.置管途徑有外傷史、血管外科手術史、放射治療

史、靜脈血栓形成史。4.接受乳腺癌根治術和腋下淋巴結清掃的術后患側

上肢。5.上腔靜脈壓迫綜合征。經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管。PICC經上肢的貴要靜脈、頭163、隧道型中心靜脈導管TCVC

1966年，DrHenryTenckhoff發(fā)明了一種方法，通過建立皮下

隧道來放置一種帶滌綸套袖的導管，以此來解決細菌生長和導管感染

的問題，這就是隧道型CVC的雛形。隧道型CVC帶滌綸套，滌綸套能

阻止微生物進入導管，從而使感染的發(fā)生率低于非隧道式CVC。3、隧道型中心靜脈導管TCVC17隧道型中心靜脈導管TCVC

隧道型中心靜脈導管TCVC184、完全植入型輸液港PORT

靜脈輸液港是一項較新的輸液管路技術，是一種埋置于人體內全

植入式的閉合靜脈輸液裝置，是通過皮下植入的港體連接導管而

建立的中心靜脈通道。需要輸液時，將無損傷針經皮穿刺插入于

人體的輸液港，將藥物直接輸送到中心靜脈處，這樣能迅速稀釋

藥物濃度，避免刺激性藥物對血管的損傷，為腫瘤患者接受各種

治療提供了有效途徑。4、完全植入型輸液港PORT靜脈輸19隧道型中心靜脈導管TCVC

隧道型中心靜脈導管TCVC20作為隧道型CVC的替代產品，可長期使用的輸液港于1983年正式在歐洲市場上推出。其可長期留置，已在國外腫瘤病人中得到了廣泛使用。

輸液港的結構：主要有兩部分組成，供穿刺用的穿刺座和放射顯影的導管。輸液港的穿刺座邊緣有縫合孔，上面是隔膜，中間是儲液槽。經鎖骨下穿刺、鎖骨上穿刺、頸內靜脈穿刺、頸外靜脈、大隱靜脈、股靜脈穿刺置管，把導管送入上腔或下腔靜脈，導管的另一端和穿刺座相連埋置在胸壁或腹壁皮下組織中，并縫合固定。作為隧道型CVC的替代產品，可長期使用的輸21

無損傷穿刺針

輸液港穿刺座無損傷穿刺針輸液港穿刺座22

輸液港穿刺座示意圖（切面）輸液港穿刺座示意圖（切面）231.對于局部強有力的化療給藥，該通道具有較高的便利性和實用性（尤其在動脈、腹腔輸液港的使用中）。2.可以建立一個永久性的靜脈通道，以解決腫瘤病人頻繁更換輸液

管道的痛苦。3.提供安全、方便的用藥途徑。4.更美觀：無須敷料包裹，受到女性患者的歡迎。5.感染率更低：CRBSI的發(fā)病率最低，無裸露部分。6.維護費用降低：不需要局部導管位置護理，治療間歇只需每個月對輸液港用鹽水（肝素鹽水）進行沖洗。7.生活質量得到改善，可以洗澡、游泳。

輸液港的優(yōu)點1.對于局部強有力的化療給藥，該通道具有較高的便利性和實用性241.需要經過培訓的醫(yī)師進行手術植入。2.拆除需要再進行一次手術。3.輸液港功能發(fā)生異常時糾正手段更復雜、困難。4.價格比傳統(tǒng)的CVC或PICC更昂貴。5.每次穿刺時患者有輕微痛感。

植入式輸液港的缺點1.需要經過培訓的醫(yī)師進行手術植入。植入式輸液港的缺點25靜脈治療的新思路、新理念——從被動治療轉變?yōu)橹鲃又委熿o脈治療的新思路、新理念——從被動治療轉變?yōu)橹鲃又委?6接診病人

next

next

next不做任何關于最適合的通道器材的評估使用外周靜脈治療頻繁更換外周靜脈治療器材外周靜脈損傷被迫使用中心靜脈器材被動靜脈治療接診病人nextnextnext不做任何關于最適合的通27被動靜脈治療的惡果被動靜脈治療的惡果28接診病人

next

next

next評估選擇適合病人需要的血管通道器材病人使用最初選定的通道器材完成全部靜脈病人使用最初選定的通道器材完

成全部靜脈治療使并發(fā)癥的發(fā)生率降

到最低主動靜脈治療接診病人nextnextnext評估選擇適合病人需要的29BD魚骨

BD公司推出的DecisⅣ魚骨圖是一種輸液治療程序化的

解決方案，通過對輸液治療的分析幫助

臨床護理工作者達到輸液治療的最

佳效果,我們在靜脈輸液中可以參考。BD魚骨BD公司推出的DecisⅣ魚骨圖是一種輸液治30BD魚骨圖治療方案評估穿刺部位評估

穿刺工具選擇靜脈輸液工具的應用

病人情況評估執(zhí)行穿刺者護理、維護及管理

穿刺部位準備BD魚骨圖治療方案評估穿刺部位評估穿刺工具選擇靜脈輸液工具31CONTENTSBD魚骨輸液應用輸液目的、輸液治療、輸液速度、藥液性質止血帶的應用、持針方法、穿刺角度、繃皮、穿刺、送套管的方法、無菌術普通醫(yī)護人員、專業(yè)靜脈輸液護士

治療方案評估

穿刺部位評估皮膚狀況、穿刺部位的選擇、靜脈能見度、靜脈彈性、靜脈直徑

、長短、穿刺難易度執(zhí)行穿刺者

靜脈輸液工具的應用

CONTENTSBD魚骨輸液應用止血帶的應用、持針方法、穿刺32BD魚骨輸液應用病程、年齡、性別、病人活動情況、病人的配合程度、皮膚狀況、穿刺部位、教育敷料的應用、正確的固定方法、沖管、封管技術、留置時間、記錄與數據收集、感染控制、監(jiān)測評估無菌意識、正確消毒方法、消毒劑的特性、局部麻醉的應用病人情況評估

穿刺工具選擇合理選擇工具類型、穿刺導管材料選擇、穿刺導管型號選擇、風

險管理穿刺部位準備

護理、維護及管理

BD魚骨輸液應用敷料的應用、正確的固定方法、沖管、封管技術、33輸液治療的最佳實踐

程序化操作減少穿刺次數減少并發(fā)癥減少病人費用減少勞動強度減少針刺傷

提高病人滿意度輸液治療的最佳實踐程序化操作34選擇靜脈輸液通道器材的

基本原則和標準1

良性病患者輸入等滲液體和等滲藥物，輸液時間短，家庭經濟困難的采用頭皮針或靜脈留置針輸液。2

腫瘤病人輸入化療藥物，胃腸外靜脈營養(yǎng)液，輸入pH過高或過低的藥物、滲透壓高的藥物，反復采血，輸入血制品，危重躁動的病人應采用經外周插管的中心靜脈導管輸液。選擇靜脈輸液通道器材的

基本原則和標準1良性病35選擇靜脈輸液通道器材的

基本原則和標準3

腫瘤病人需要長期間歇性化療，經濟條件好的，采用靜脈輸液港輸液，根據該病常規(guī)的化療方案選擇單腔或雙腔靜脈輸液港。4

采取的各種靜脈輸液通路應在病人自己意愿基礎上實施，PICC、鎖骨下和輸液港均應在病人簽字后操作。5

經常對病人輸液方式滿意情況進行問卷調查，不但要注重病人的近期滿意率，更要注重病人的遠期滿意率，不斷改進選擇靜脈輸液器材的合理性。選擇靜脈輸液通道器材的

基本原則和標準3腫瘤病36PICC置管專用超聲儀PICC置管專用超聲儀37超聲儀探頭導針裝置超聲儀探頭導針裝置38超聲儀顯示屏超聲儀顯示屏39謝謝！謝40危重病人血管保護危重病人血管保護41靜脈輸液常用血管靜脈輸液常用血管42主要的血管內徑比較主要的血管內徑比較43主要血管的內徑及血液流速主要血管的內徑及血液流速44靜脈輸液造成血管內膜損害的

危險因素血液的pH為7.35-7.45，pH<7.0為酸性，6.0~8.0對血管內膜刺激較小；pH<4.1時為強酸性，在無充分血流稀釋下明顯使血管內膜組織改變。pH>9.0為強堿性，當pH>8.0時即可使血管內膜粗糙，血栓形成可能性大。pH值的不同是藥物配伍禁忌的主要因素。

藥物pH血液的滲透壓為280-310mosm/L，文獻表明<400mosm/L為低度危險，400~600mosm/L為中度危險，>600mosm/L高度危險，24小時內即可造成化學性靜脈炎。

藥物滲透壓靜脈輸液造成血管內膜損害的

危險因素血液的pH為7.35-745靜脈輸液造成血管內膜損害的

危險因素如果輸注速度大于血流的速度或者由于病人偏癱、臥床或術后下肢活動少，局部包扎與制動均可使血流緩慢，就會使血管壁側壓增高，血液回流受阻，血液稀釋藥物的能力下降，甚至為零，血管失去營養(yǎng)供給，從而發(fā)生靜脈炎和滲出。

輸注速度靜脈輸液造成血管內膜損害的

危險因素如果輸注速度大于血流的速46靜脈輸液造成血管內膜損害的

危險因素

25~35℃為宜

溫度

感染因素

雙手傳播、操作不當污染導管。靜脈輸液造成血管內膜損害的

危險因素47靜脈輸液造成血管內膜損害的

危險因素

微粒對血管內膜是機械性損害，其堆積堵塞毛細血管，血流不暢出現(xiàn)肉芽腫、血栓。注意藥物配伍禁忌，規(guī)范藥物的配置方法，可有效減低微粒對血管的損害。也可使用終端過濾器。

微粒

血管通道器材因素無論哪種血管通道器材，無論留置時間長短，血管內膜均有炎癥表現(xiàn)，炎細胞以淋巴細胞為主，說明通道器材作為異物對血管有慢性刺激。靜脈輸液造成血管內膜損害的

危險因素48

如果我們從外周細小的靜脈輸注pH過高或過低的藥物、滲透壓過高的藥物、發(fā)泡藥或刺激藥，而血流速度較慢，血液不能及時稀釋這些藥物，致使藥物停留在周圍血管內的時間較長，就會造成外周靜脈內膜損傷，出現(xiàn)化學性靜脈炎，同時就有可能導致靜脈硬化、滲透性增強和血栓形成以及周圍組織損害。如果我們從外周細小的靜脈輸注pH過高或過低的藥49靜脈輸液常見并發(fā)癥皮下血腫或淤血在靜脈輸液過程中，由于穿刺失敗、反復穿刺、拔針手法不正確、按壓不當等原因引起的血管內膜機械性損傷，血液成分漏出血管的現(xiàn)象。血腫、淤血本身并不危險，但確是血栓性靜脈炎和感染的最初起因。靜脈輸液常見并發(fā)癥皮下血腫在靜脈輸液過程中，由于穿刺失敗、反50靜脈輸液常見并發(fā)癥滲出與外滲

由于輸液管理疏忽造成的藥物或溶液未進入正常的血管通路，而二者的區(qū)分在于滲出是指非腐蝕性的藥物或溶液進入周圍組織；外滲是指腐蝕性的藥物或溶液進入周圍組織。

其造成原因多見于導管脫出靜脈；穿刺過度損傷靜脈后壁；操作不當刺破外套管未及時發(fā)現(xiàn)；靜脈壁薄弱導致液體滲入周圍組織。應該注意滲出早期不會影響靜脈點滴速度，直至組織腫脹后壓力與重力持平才會影響輸注，如未及時發(fā)現(xiàn)已造成不良后果。靜脈輸液常見并發(fā)癥滲出由于輸液管理疏忽造成的藥51特別是外周靜脈應用靜脈輸液泵輸液的病人應高度重視滲出與外滲的發(fā)生。特別是外周靜脈應用靜脈輸液泵輸液的病人應高度重視滲出與外滲的52靜脈輸液滲出分級標準

（美國靜脈輸液護理學會）1英寸=2.54厘米

靜脈輸液滲出分級標準

（美國靜脈輸液護理學會）1英寸=2.553靜脈炎的分級標準

（美國靜脈輸液護理學會）靜脈炎的分級標準

（美國靜脈輸液護理學會）54中心靜脈輸液的種類1、CVC是經過皮膚直接自頸內靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈等進行穿刺，沿血管走向，直至腔靜脈的插管。優(yōu)點管徑粗、血流速度快、血流量大、插入導管長度相對較短、穿刺成功率高，不受輸入液濃度與pH的限制、血管并發(fā)癥少等。廣泛用于輸入靜脈高營養(yǎng)液、化療藥、大量輸血、補液及中心靜脈壓的測定。缺點置管引起的氣胸、出血、導管相關性感染、敗血癥等并發(fā)癥。中心靜脈輸液的種類1、CVC是經過皮膚直接自頸內靜脈、鎖骨下55經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管。PICC經上肢的貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈穿刺置管，導管的末端位于上腔靜脈下1/3或上腔靜脈和右心房交界處。優(yōu)點留置時間可長達一年，能為患者提供中長期的靜脈輸液治療，能滿足腫瘤病人常規(guī)化療療程的需要。導管不易脫出，液體流速不受患者體位的影響，輸液時極大的方便了病人的活動。避免了刺激性藥物對病人血管的損傷，保護了病人的外周靜脈。比中心靜脈置管的危險性要低，避免了頸部和胸部穿刺引起的嚴重并發(fā)癥。感染發(fā)生率較CVC低，<3%。解決了外周血管條件差的病人的輸液難題。2、PICC禁忌癥1.無合適的穿刺置管血管。2.穿刺部位有感染或損傷。3.置管途徑有外傷史、血管外科手術史、放射治療

史、靜脈血栓形成史。4.接受乳腺癌根治術和腋下淋巴結清掃的術后患側

上肢。5.上腔靜脈壓迫綜合征。經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管。PICC經上肢的貴要靜脈、頭563、隧道型中心靜脈導管TCVC

1966年，DrHenryTenckhoff發(fā)明了一種方法，通過建立皮下

隧道來放置一種帶滌綸套袖的導管，以此來解決細菌生長和導管感染

的問題，這就是隧道型CVC的雛形。隧道型CVC帶滌綸套，滌綸套能

阻止微生物進入導管，從而使感染的發(fā)生率低于非隧道式CVC。3、隧道型中心靜脈導管TCVC57隧道型中心靜脈導管TCVC

隧道型中心靜脈導管TCVC584、完全植入型輸液港PORT

靜脈輸液港是一項較新的輸液管路技術，是一種埋置于人體內全

植入式的閉合靜脈輸液裝置，是通過皮下植入的港體連接導管而

建立的中心靜脈通道。需要輸液時，將無損傷針經皮穿刺插入于

人體的輸液港，將藥物直接輸送到中心靜脈處，這樣能迅速稀釋

藥物濃度，避免刺激性藥物對血管的損傷，為腫瘤患者接受各種

治療提供了有效途徑。4、完全植入型輸液港PORT靜脈輸59隧道型中心靜脈導管TCVC

隧道型中心靜脈導管TCVC60作為隧道型CVC的替代產品，可長期使用的輸液港于1983年正式在歐洲市場上推出。其可長期留置，已在國外腫瘤病人中得到了廣泛使用。

輸液港的結構：主要有兩部分組成，供穿刺用的穿刺座和放射顯影的導管。輸液港的穿刺座邊緣有縫合孔，上面是隔膜，中間是儲液槽。經鎖骨下穿刺、鎖骨上穿刺、頸內靜脈穿刺、頸外靜脈、大隱靜脈、股靜脈穿刺置管，把導管送入上腔或下腔靜脈，導管的另一端和穿刺座相連埋置在胸壁或腹壁皮下組織中，并縫合固定。作為隧道型CVC的替代產品，可長期使用的輸61

無損傷穿刺針

輸液港穿刺座無損傷穿刺針輸液港穿刺座62

輸液港穿刺座示意圖（切面）輸液港穿刺座示意圖（切面）631.對于局部強有力的化療給藥，該通道具有較高的便利性和實用性（尤其在動脈、腹腔輸液港的使用中）。2.可以建立一個永久性的靜脈通道，以解決腫瘤病人頻繁更換輸液

管道的痛苦。3.提供安全、方便的用藥途徑。4.更美觀：無須敷料包裹，受到女性患者的歡迎。5.感染率更低：CRBSI的發(fā)病率最低，無裸露部分。6.維護費用降低：不需要局部導管位置護理，治療間歇只需每個月對輸液港用鹽水（肝素鹽水）進行沖洗。7.生活質量得到改善，可以洗澡、游泳。

輸液港的優(yōu)點1.對于局部強有力的化療給藥，該通道具有較高的便利性和實用性641.需要經過培訓的醫(yī)師進行手術植入。2.拆除需要再進行一次手術。3.輸液港功能發(fā)生異常時糾正手段更復雜、困難。4.價格比傳統(tǒng)的CVC或PICC更昂貴。5.每次穿刺時患者有輕微痛感。

植入式輸液港的缺點1.需要經過培訓的醫(yī)師進行手術植入。植入式輸液港的缺點65靜脈治療的新思路、新理念——從被動治療轉變?yōu)橹鲃又委熿o脈治療的新思路、新理念——從被動治療轉變?yōu)橹鲃又委?6接診病人

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next不做任何關于最適合的通道器材的評估使用外周靜脈治療頻繁更換外周靜脈治療器材外周靜脈損傷被迫使用中心靜脈器材被動靜脈治療接診病人nextnextnext不做任何關于最適合的通67被動靜脈治療的惡果被動靜脈治療的惡果68接診病人

next

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next評估選擇適合病人需要的血管通道器材病人使用最初選定的通道器材完成全部靜脈病人使用最初選定的通道器材完

成全部靜脈治療使并發(fā)癥的發(fā)生率降

到最低主動靜脈治療接診病人nextnextnext評估選擇適合病人需要的69BD魚骨

BD公司推出的DecisⅣ魚骨圖是一種輸液治療程序化的

解決方案，通過對輸液治療的分析幫助

臨床護理工作者達到輸液治療的最

佳效果,我們在靜脈輸液中可以參考。BD魚骨BD公司推出的DecisⅣ魚骨圖是一種輸液治70BD魚骨圖治療方案評估穿刺部位評估

穿刺工具選擇靜脈輸液工具的應用

病人情況評估執(zhí)行穿刺者護理、維護及管理

穿刺部位準備BD魚骨圖治療方案評估穿刺部位評估