新生兒黃疸課件

新生兒黃疸治療

NeonatalJaundice溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院

NICU周小堅(jiān)

新生兒黃疸治療

NeonatalJaund定義膽紅素代謝特點(diǎn)（成人vs新生兒）新生兒黃疸分類新生兒黃疸的診斷和鑒別診斷新生兒黃疸的并發(fā)癥新生兒黃疸的治療定義2黃疸是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的表現(xiàn)成人血清總膽紅素含量<1mg/dl，當(dāng)>2mg/dl時(shí)，臨床上出現(xiàn)黃疸；黃疸是新生兒期常見(jiàn)的臨床癥狀，由于膽紅素的毒性，少數(shù)患兒可出現(xiàn)嚴(yán)重高膽紅素血癥甚至引起膽紅素腦病，導(dǎo)致神經(jīng)損害和功能殘疾，對(duì)社會(huì)和家庭造成極大危害

黃疸是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜成人黃疸是新生3新生兒血中膽紅素>5～7mg/dl可出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的黃疸；50%～60%的足月兒和80%的早產(chǎn)兒出現(xiàn)生理性黃疸；部分高未結(jié)合膽紅素血癥可引起膽紅素腦??；對(duì)新生兒黃疸進(jìn)行適時(shí)、有效、安全、經(jīng)濟(jì)的干預(yù)，避免膽紅素腦病發(fā)生，減少不必要的治療和醫(yī)療資源浪費(fèi)，是國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界多年來(lái)努力的方向。新生兒對(duì)新生兒黃疸進(jìn)行適時(shí)、有效、4定義膽紅素代謝特點(diǎn)（成人vs新生兒）新生兒黃疸分類新生兒黃疸的診斷和鑒別診斷新生兒黃疸的并發(fā)癥新生兒黃疸的治療定義5正常膽紅素代謝特點(diǎn)膽紅素的來(lái)源；膽紅素在血循環(huán)中的運(yùn)輸；肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄；膽紅素的腸肝循環(huán)；膽紅素正常代謝示意圖白蛋白白蛋白正常膽紅素代謝特點(diǎn)膽紅素的來(lái)源；白蛋白白蛋白6膽紅素生成過(guò)多;聯(lián)結(jié)的膽紅素量少;肝細(xì)胞處理膽紅素能力差;新生兒腸肝循環(huán)特點(diǎn)導(dǎo)致未結(jié)合膽紅素的產(chǎn)生和吸收增加;※饑餓、缺氧、脫水、酸中毒、頭顱血腫或顱內(nèi)出血時(shí)，更易出現(xiàn)黃疸或使原有黃疸加重;

新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)膽紅素生成過(guò)多;新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)7定義膽紅素代謝特點(diǎn)（成人vs新生兒）新生兒黃疸分類新生兒黃疸的診斷和鑒別診斷新生兒黃疸的并發(fā)癥新生兒黃疸的治療定義8生理性黃疸與病理性黃疸的界定

生理性黃疸和病理性黃疸的界定是決定是否需要采取干預(yù)措施的關(guān)鍵新生兒生理性黃疸程度受許多因素影響,不僅有個(gè)體差異,也與種族、地區(qū)、遺傳、性別、喂養(yǎng)方式有關(guān)故一直難以制定一個(gè)為大家所普遍接受的生理性和病理性黃疸的分界點(diǎn)生理性黃疸與病理性黃疸的界定

生理性黃疸和病理性黃疸的界定是9生理性黃疸與病理性黃疸的界定割裂患兒出生時(shí)間和健康狀態(tài)，單純沿用膽紅素不超過(guò)205～255μmol/L作為新生兒生理性與病理性黃疸的區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)已不適用在某些情況下,低于現(xiàn)行生理性黃疸標(biāo)準(zhǔn),也有形成膽紅素腦病的可能,而超過(guò)生理性黃疸水平的健康足月兒不一定會(huì)造成病理性損害新生兒生后血腦屏障的發(fā)育和膽紅素水平是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)育的過(guò)程,胎齡及日齡越小,出生體重越低,血清膽紅素超過(guò)一定限度對(duì)新生兒造成腦損害的危險(xiǎn)性越大不能用一個(gè)固定的界值作為新生兒黃疸的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。新生兒黃疸的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為隨胎齡、日齡和出生體重而變化生理性黃疸與病理性黃疸的界定割裂患兒出生時(shí)間和健康狀態(tài)，單純10新生兒黃疸分類特點(diǎn)生理性黃疸病理性黃疸黃疸足月兒早產(chǎn)兒足月兒早產(chǎn)兒出現(xiàn)時(shí)間2～3天3～5天生后24小時(shí)內(nèi)（早）高峰時(shí)間4～5天5～7天消退時(shí)間5～7天7～9天黃疸退而復(fù)現(xiàn)(遲)持續(xù)時(shí)間≤2周≤4周>2周>4周（長(zhǎng)）血清膽紅素μmol/L＜221＜257>221>257（高）

mg/dl＜12.9＜15>12.9>15每日膽紅素升高＜85μmol/L（5mg/dl）>85μmol/L（5mg/dl）血清結(jié)合膽紅素＞34μmol/L（2mg/dl）一般情況良好相應(yīng)表現(xiàn)原因新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)病因復(fù)雜（快）新生兒黃疸分類特點(diǎn)生理性黃疸病理性黃疸黃疸足月兒早產(chǎn)兒足11病理性黃疸分類膽紅素生成過(guò)多肝臟攝取和/或結(jié)合膽紅素功能低下膽汁排泄障礙

※

臨床疾病產(chǎn)生常不是單一原因而是多種原因所致

病理性黃疸分類12母乳性黃疸母乳喂養(yǎng)兒,黃疸于生后3～8天出現(xiàn)，1～3周達(dá)高峰，6～12周消退，停喂母乳3～5天，黃疸明顯減輕或消退病因:母乳中的β-葡萄糖醛酸苷酶進(jìn)入患兒腸內(nèi)→腸道內(nèi)UCB生成↑母乳性黃疸母乳喂養(yǎng)兒,黃疸于生后3～8天出現(xiàn)，1～3周達(dá)13母乳性黃疸母乳性黃疸是新生兒黃疸的重要原因之一對(duì)于健康的足月兒或接近足月兒，應(yīng)該鼓勵(lì)和促進(jìn)有效的母乳喂養(yǎng)。在生后前幾天內(nèi)，臨床醫(yī)生應(yīng)該鼓勵(lì)母親每天喂哺孩子至少8-12次。母乳喂養(yǎng)不足伴隨的熱卡攝入不足和脫水可以增加黃疸的嚴(yán)重程度。增加喂哺的頻率可以減少嚴(yán)重高膽紅素血癥的發(fā)生率(早發(fā)型母乳性黃疸)。臨床醫(yī)生的建議對(duì)于提高母乳喂養(yǎng)的成功率意義重大反對(duì)對(duì)于沒(méi)有脫水存在的母乳喂養(yǎng)患兒額外補(bǔ)充水分和葡萄糖，認(rèn)為對(duì)于黃疸的消退毫無(wú)益處母乳性黃疸母乳性黃疸是新生兒黃疸的重要原因之一14定義膽紅素代謝特點(diǎn)（成人vs新生兒）新生兒黃疸分類新生兒黃疸的診斷和鑒別診斷新生兒黃疸的并發(fā)癥新生兒黃疸的治療定義15詢問(wèn)病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查新生兒黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查步驟組織和影像學(xué)檢查新生兒黃疸課件16詢問(wèn)病史母親孕期病史家族史患兒情況，尤其黃疸出現(xiàn)時(shí)間時(shí)間可能的情況24小時(shí)內(nèi)Rh或ABO溶血病、宮內(nèi)感染2～3天生理性黃疸4～5天感染、胎糞排出延遲生理黃疸期已過(guò),黃疸持續(xù)加深母乳性黃疸、感染性疾病、球形紅細(xì)胞增多癥詢問(wèn)病史母親孕期病史時(shí)間可能的情況24小時(shí)內(nèi)Rh或A17體格檢查觀察黃疸的分布情況，估計(jì)黃疸的程度黃疸部位血清膽紅素μmol/L（mg/dl）面、頸部100.9±5.1（5.9±0.3）軀干上半部152.2±29.1（8.9±1.7）軀干下半部及大腿201.8±30.8（11.8±1.8）臂及膝關(guān)節(jié)256.5±29.1（15±1.7）手腕、腳髁手、足308（18）＞308（18）體格檢查觀察黃疸的分布情況，估計(jì)黃疸的程度黃疸部位血清膽紅18黃染的色澤顏色鮮明有光澤呈桔黃或金黃色→未結(jié)合膽紅素為主的黃疸夾有暗綠色→有結(jié)合膽紅素的升高確定有無(wú)貧血、出血點(diǎn)、肝脾腫大及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀強(qiáng)調(diào)成功母乳喂養(yǎng)、黃疸出現(xiàn)時(shí)間、黃疸高危因素評(píng)估、嚴(yán)密隨訪和適時(shí)干預(yù)的重要性黃染的色澤強(qiáng)調(diào)成功母乳喂養(yǎng)、黃疸出現(xiàn)時(shí)間、黃疸高危因素19診斷步驟正?；蚪档涂偰懠t素紅細(xì)胞形態(tài)異常、紅細(xì)胞酶缺乏、血紅蛋白病、藥物性溶血、感染、DIC窒息、感染、頭顱血腫、IDM幽門狹窄、小腸閉鎖、Lucey-Driscoll綜合癥、Grigler-Najiar綜合癥、Gilbert綜合癥甲低、母乳性黃疸感染、胎胎輸血母胎輸血、SGALGA、臍帶延遲結(jié)扎

細(xì)菌或TORCH感染、肝炎、半乳糖血癥、酪氨酸血癥、囊性纖維化、膽總管囊腫、膽道閉鎖、α1-抗胰蛋白酶缺乏

足月兒＞12.9mg/dl，早產(chǎn)兒＞15mg/dl或每日上升＞5mg/dl改良Coombs試驗(yàn)

黃疸升高RBC壓積

正常升高直接膽紅素

陰性陽(yáng)性RBC形態(tài)、網(wǎng)織RBC

正常異常足月兒＜12.9mg/dl，早產(chǎn)兒＜15mg/dl或每日升高＜5mg/dlRh、ABO及其他血型不合

病理性黃疸生理性黃疸診斷步驟正常或降低總膽紅素紅細(xì)胞形態(tài)異常、紅細(xì)胞酶缺乏、血20定義膽紅素代謝特點(diǎn)（成人vs新生兒）新生兒黃疸分類新生兒黃疸的診斷和鑒別診斷新生兒黃疸的并發(fā)癥新生兒黃疸的治療定義21新生兒黃疸并發(fā)癥-膽紅素腦病部分高未結(jié)合膽紅素血癥可引起膽紅素腦?。ê它S疸）,嚴(yán)重者死亡率高，存活者多留有后遺癥。病理表現(xiàn)發(fā)生機(jī)理臨床分期影像學(xué)改變

新生兒黃疸并發(fā)癥-膽紅素腦病22病理表現(xiàn)整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)均有膽紅素浸潤(rùn)，不同部位病變輕重不一，腦基底核等處最明顯病變部位的選擇性可能與神經(jīng)細(xì)胞酶系統(tǒng)的成熟度有關(guān)UCB對(duì)腦細(xì)胞的毒性作用，以對(duì)生理上最活躍的神經(jīng)細(xì)胞影響最大鏡下病理變化以神經(jīng)元細(xì)胞線粒體腫脹和蒼白明顯UCB影響細(xì)胞線粒體的氧化作用，使能量產(chǎn)生受抑病理表現(xiàn)整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)均有膽紅素浸潤(rùn)，不同部位病變輕重不一23發(fā)生機(jī)理游離膽紅素梯度UCB濃度過(guò)高、白蛋白含量過(guò)低、存在白蛋白聯(lián)結(jié)點(diǎn)的競(jìng)爭(zhēng)物等均使血游離間接膽紅素增高，致核黃疸;血-腦屏障的功能狀態(tài)UCB為脂溶性;與白蛋白聯(lián)結(jié)后，分子量大，不能通過(guò)血-腦屏障，受缺氧、感染、低血糖及酸中毒等因素影響“屏障開(kāi)放”時(shí)，UCB（與白蛋白聯(lián)結(jié)的也可）進(jìn)入腦組織新生兒血-腦屏障未成熟，尤其早產(chǎn)兒膽紅素的細(xì)胞毒性神經(jīng)元的易感性發(fā)生機(jī)理游離膽紅素梯度24臨床分期多于生后4～7天出現(xiàn)癥狀分期表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間警告期嗜睡、反應(yīng)低下、吮吸無(wú)力、擁抱反射減弱、肌張力減低12～24小時(shí)痙攣期抽搐、角弓反張和發(fā)熱輕者雙眼凝視；重者肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內(nèi)旋12～24小時(shí)恢復(fù)期吃奶及反應(yīng)好轉(zhuǎn)，抽搐次數(shù)減少，角弓反張逐漸消失，肌張力逐漸恢復(fù)1-2周后遺癥期手足徐動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、聽(tīng)覺(jué)障礙和牙釉質(zhì)發(fā)育不良等四聯(lián)癥臨床分期多于生后4～7天出現(xiàn)癥狀分期表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間警告期嗜睡25定義膽紅素代謝特點(diǎn)（成人vs新生兒）新生兒黃疸分類新生兒黃疸的診斷和鑒別診斷新生兒黃疸的并發(fā)癥新生兒黃疸的治療定義26新生兒黃疸的治療降低血液中間接游離膽紅素水平防止膽紅素腦病糾正溶血性貧血治療原發(fā)病目的新生兒黃疸的治療降低血液中間接游離膽紅素水平目的27新生兒黃疸的治療對(duì)新生兒高膽紅素血癥的治療，指南主張依據(jù)患兒胎齡、健康狀況、危險(xiǎn)因素分為高危、中危、低危三種新生兒黃疸的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為隨胎齡、日齡和出生體重而變化選擇干預(yù)方案應(yīng)考慮到新生兒溶血、窒息、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血癥)、敗血癥、高熱、低體溫、低蛋白血癥、低血糖等導(dǎo)致膽紅素腦病的高危因素

對(duì)出現(xiàn)時(shí)間越早的高膽紅素血癥的光療和換血水平作了更加嚴(yán)格的限制，指標(biāo)有所降低，而對(duì)出現(xiàn)晚的高膽紅素血癥的光療和換血指標(biāo)則有所提高高危因素包括:自身免疫性溶血、G-6PD缺陷、窒息、嗜睡、體溫不穩(wěn)定、敗血癥、酸中毒、白蛋白<3g/dl新生兒黃疸的治療對(duì)新生兒高膽紅素血癥的治療，指南主張依據(jù)患兒28光照療法（光療）是降低血清UCB簡(jiǎn)單而有效的方法原理設(shè)備和方法指征副作用藥物治療：白蛋白、5%SB、IVIG、換血療法：2倍血量其他治療防止低血糖、低體溫糾正缺氧、貧血、水腫和心力衰竭等光照療法（光療）29光照療法（光療）遮蓋眼睛保護(hù)會(huì)陰<72h藍(lán)光425-475nm光照療法（光療）遮蓋眼睛保護(hù)會(huì)陰<72h藍(lán)光425-475n30光照療法（光療）綠光510-530nm膽紅素下降2mg/dl/4~6hr膽紅素反跳1mg/dl光照療法（光療）綠光510-530nm膽紅素下降2m31光照療法（光療）日光燈光照療法（光療）日光燈32Phototherapy300h20%2000h45%900h35%上40cm下20cmPhototherapy300h20%200033指征：膽紅素水平超出正常，可能導(dǎo)致核黃疸者血清總膽紅素一般患兒＞205μmol/L(12mg/dl)VLBW＞103μmol/L(6mg/dl)ELBW＞85μmol/L(5mg/dl)新生兒溶血病患兒生后血清總膽紅素＞85μmol/L(5mg/dl)

也有學(xué)者主張對(duì)ELBW生后即進(jìn)行預(yù)防性光療

※

應(yīng)根據(jù)不同胎齡、出生體重、日齡的膽紅素值而定指征：膽紅素水平超出正常，可能導(dǎo)致核黃疸者34副作用可出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉和皮疹，多不嚴(yán)重，可繼續(xù)光療藍(lán)光可分解體內(nèi)核黃素，光療超過(guò)24小時(shí)可引起核黃素↓→紅細(xì)胞谷胱苷肽還原酶活性↓→加重溶血光療時(shí)補(bǔ)充核黃素每日3次，5mg/次;光療后每日1次，連服3日血清結(jié)合膽紅素＞68μmol/L(4mg/dl)，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高時(shí)，皮膚呈青銅色即青銅癥光療時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充水分及鈣劑

;副作用35藥物治療

白蛋白增加其與未結(jié)合膽紅素的聯(lián)結(jié)，減少膽紅素腦病的發(fā)生;白蛋白1g/kg或血漿每次10～20ml/kg;堿化血液利于未結(jié)合膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié);5%碳酸氫鈉提高血pH值;藥物治療白蛋白36肝酶誘導(dǎo)劑增加UDPGT的生成和肝臟攝取UCB能力;苯巴比妥每日5mg/kg，分2～3次口服，共4～5日或尼可剎米每日100mg/kg，分2～3次口服，共4～5日;靜脈用免疫球蛋白抑制吞噬細(xì)胞破壞致敏紅細(xì)胞;早期應(yīng)用臨床效果較好;用法為1g/kg，6～8小時(shí)內(nèi)靜脈滴入;肝酶誘導(dǎo)劑37換血療法

（ExchangeTransfusion）換出游離抗體、致敏紅細(xì)胞減輕溶血換出膽紅素防止腦病糾正貧血防止心衰換血療法

（ExchangeTransfusion）換出38換血療法最常用于維持血清膽紅素低于產(chǎn)生神經(jīng)毒性水平需要換血的膽紅素水平仍有爭(zhēng)議換血類型：NS、5%白蛋白、血漿兩倍血容量換血（交替換血）兩倍血容量換血（同步換血）小于兩倍血容量換血（部分換血）（RBC增多癥、胎兒換血）換血療法最常用于維持血清膽紅素低于產(chǎn)生神經(jīng)毒性水平兩倍血容量39換血療法

（ExchangeTransfusion）產(chǎn)前確診,出生時(shí)Bili>4mg/dl、Hb<120g/L（已確定溶血者）伴水腫肝大心衰出生12hBili上升>0.7mg/dl.h總膽≥20mg/d膽紅素腦病警告期指征換血療法

（ExchangeTransfusion）產(chǎn)前40關(guān)于B/A比值在黃疸干預(yù)中的作用研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)新生兒處于低出生體重、低氧血癥、低血糖、低血容量、高熱、高滲血癥、高碳酸血癥等病理狀態(tài)時(shí),白蛋白與膽紅素聯(lián)合力降低，導(dǎo)致體內(nèi)游離膽紅素增多游離膽紅素易通過(guò)血腦屏障,與神經(jīng)細(xì)胞聯(lián)結(jié)，發(fā)生核黃疸可通過(guò)檢測(cè)膽紅素/白蛋白比(B/A)值評(píng)估膽紅素腦病的危險(xiǎn)因素比值越低，則膽紅素與蛋白聯(lián)結(jié)越牢固；比值越高，則膽紅素蛋白聯(lián)結(jié)越疏松，游離膽紅素膽紅素水平越高，越易出現(xiàn)膽紅素腦病關(guān)于B/A比值在黃疸干預(yù)中的作用研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)新生兒處于低出生體41關(guān)于B/A比值在黃疸干預(yù)中的作用對(duì)于胎齡38周及以上新生兒，B/A>8.0（mg/dl:g/dl），要考慮換血35-37周健康新生兒或38周有高危因素或G-6PD等溶血性疾病的患兒，

B/A>7.2（mg/dl:g/dl），要考慮換血35-37周有高危因素或G-6PD等溶血性疾病的患兒，B/A>6.8（mg/dl:g/dl），要考慮換血關(guān)于B/A比值在黃疸干預(yù)中的作用對(duì)于胎齡38周及以上新生兒，42換血療法高膽紅素血癥新生兒溶血病敗血癥DIC、代謝性疾病導(dǎo)致的嚴(yán)重酸中毒（如與高血氨相關(guān)的氨基酸尿癥）嚴(yán)重的體液和電解質(zhì)失衡（如高鉀、高鈉、液體過(guò)多）：等量部分換血紅細(xì)胞增多癥嚴(yán)重貧血*（正常容量或血容量過(guò)多）其他任何疾病需要補(bǔ)充補(bǔ)體、調(diào)理素及г-球蛋白時(shí)換血適應(yīng)征換血療法換血適應(yīng)征43換血療法

血液采集同源血巨細(xì)胞病毒（CMV）血紅蛋白S（鐮狀紅細(xì)胞）移植物-宿主疾病免疫缺陷病、低出生體重兒（反射線照射血源）血型和交叉配血：必須分別和母親、新生兒血做交叉配血其他血型不符：與母親血做交叉配血高膽紅素血癥、代謝失衡或非同種免疫性疾病所致的溶血：必須新生兒的血漿和紅細(xì)胞做交叉配血血液保存：CPD、72小時(shí)（24小時(shí)）、PH7.0換血器械換血準(zhǔn)備換血療法44換血療法RBC壓積（HCT）50%~70%（定時(shí)搖動(dòng)）獻(xiàn)血者的血鉀水平7mmol/L血液溫度換血療法RBC壓積（HCT）50%~70%（定時(shí)搖動(dòng)）45換血療法足月兒正常血容量80ml/kg低出生體重兒、極早早產(chǎn)兒95ml/kg足夠時(shí)間：血型測(cè)定、交叉配血監(jiān)護(hù)下?lián)Q血：鼻胃管無(wú)菌操作臍動(dòng)、靜脈插管血源、三通確定每次抽血量操作步驟普通兩倍量換血用于簡(jiǎn)單的高膽紅素血癥換血療法操作步驟普通兩倍量換血用于簡(jiǎn)單的高膽紅素血癥46換血療法

（ExchangeTransfusion）Rh溶血：Rh系統(tǒng)同母親ABO同患兒ABO溶血：O型血球，AB型血漿緊急時(shí)：可用Ｒh陽(yáng)性O(shè)型血血源選擇換血療法

（ExchangeTransfusion）Rh47換血療法

新生兒換血每次抽出和輸注血量____________________________________________

體重（g）抽注/血量（ml/3-5mim）__________________________________________________________

>3000202000-3000151000-200010850-10005<8501-3__________________________________________________________換血療法

新生兒換血每次抽出和輸注血量48換血療法

（ExchangeTransfusion）為患兒血量2倍（150-180ml/kg.dose）可換出85%致敏紅細(xì)胞及60%的膽紅素和抗體換血量

臍動(dòng)、靜脈同步換血臍靜脈交替換血周圍血管換血換血途徑換血療法

（ExchangeTransfusion）為患49換血療法

同步等容量?jī)杀稉Q血：心衰、膈上（CVP）部分換血

估計(jì)血容量（ml）*體重（kg）*（實(shí)際Hct–預(yù)期Hct）換血量=—————————————————————————

實(shí)際Hct換血療法

同步等容量?jī)杀稉Q血：心衰、膈上（CVP）50換血療法

實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)血生化血?dú)夥治鲅囵B(yǎng)（爭(zhēng)議）補(bǔ)充葡萄糖酸鈣（爭(zhēng)議）光療監(jiān)測(cè)膽紅素水平換血后2、4、6小時(shí)；q6h

藥物治療重新給藥（除外地高辛）預(yù)防應(yīng)用抗生素輔助操作步驟換血療法

實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)血生化血?dú)夥治?1換血療法

感染敗血癥CMVAIDS肝炎血管并發(fā)癥痙攣栓塞血栓凝血功能紊亂電解質(zhì)紊亂低血糖代酸、代鹼NEC并發(fā)癥換血療法

感染敗血癥CMVAIDS肝炎并發(fā)癥52新生兒黃疸課件53新生兒黃疸課件54新生兒黃疸課件55預(yù)防RhD陰性婦女:流產(chǎn)或分娩RhD陽(yáng)性胎兒后72h內(nèi)肌注抗D球蛋白300ug預(yù)防RhD陰性婦女:流產(chǎn)或分娩RhD陽(yáng)性胎兒56新生兒黃疸課件57謝謝周小堅(jiān)謝謝周小堅(jiān)58呼吸機(jī)相關(guān)的臨床問(wèn)題機(jī)械新通氣策略低PaCO2問(wèn)題氣漏綜合癥PEEP注意事項(xiàng)機(jī)械通氣下病情突變的處理呼吸機(jī)相關(guān)的臨床問(wèn)題機(jī)械新通氣策略59呼吸機(jī)相關(guān)的臨床問(wèn)題機(jī)械新通氣策略低壓、高頻高頻通氣呼吸機(jī)相關(guān)的臨床問(wèn)題機(jī)械新通氣策略60呼吸機(jī)相關(guān)的臨床問(wèn)題低PaCO2問(wèn)題：PVL自主呼吸活躍無(wú)自主呼吸呼吸機(jī)相關(guān)的臨床問(wèn)題61呼吸機(jī)相關(guān)的臨床問(wèn)題氣漏綜合癥（1%~2%→12%）：PS應(yīng)用后機(jī)械通氣內(nèi)容：間質(zhì)性肺氣腫、氣胸、縱隔氣腫、心包積氣氣腹、腹膜后氣腫病因：氣壓性創(chuàng)傷：PIPPEEPTiRR吸氣波形肺過(guò)度膨脹：RDSMAS有力的復(fù)蘇第一次呼吸肺損傷：大潮氣量肺膨脹不全（RDS）

PEEP：高頻率及較短的呼氣時(shí)間呼吸機(jī)相關(guān)的臨床問(wèn)題氣漏綜合癥（1%~2%→12%）：PS應(yīng)62呼吸機(jī)相關(guān)的臨床問(wèn)題PEEP注意事項(xiàng)：PaCO2潴留血液動(dòng)力學(xué)改變肺氣壓傷顱高壓呼吸機(jī)相關(guān)的臨床問(wèn)題PEEP注意事項(xiàng)：63呼吸機(jī)相關(guān)的臨床問(wèn)題機(jī)械通氣下病情突變的處理脫管或氣管導(dǎo)管脫入右側(cè)堵管肺氣壓傷原發(fā)病情惡化呼吸機(jī)故障：電路、脫管、氣壓或氧壓不足呼吸機(jī)相關(guān)的臨床問(wèn)題機(jī)械通氣下病情突變的處理64新生兒乙型肝炎

新生兒HBV感染相關(guān)的高危因素母親HBeAg（＋），抗HBe（－）：新生兒感染率為70％－90％，90％成為慢性攜帶；母親HBeAg（＋），抗HBe（＋）：被感染新生兒僅15％成為慢性慢性感染；亞裔人，尤其是中國(guó)人，新生兒感染率為40％－70％；母親孕晚期或產(chǎn)后急性感染，新生兒感染率為70％；母親血清中HBsAg滴度較高；年長(zhǎng)同胞血清HBV抗原呈陽(yáng)性。HBV高位因素新生兒乙型肝炎新生兒HBV感65新生兒乙型肝炎母親感染的HBV病毒亞型羊水中有或無(wú)HBsAg臍血中有抗－HBc存在或抗－HBe抗體滴度與HBV傳播無(wú)關(guān)因素新生兒乙型肝炎與HBV傳播無(wú)關(guān)因素66新生兒乙型肝炎母親HBsAg（＋）12小時(shí)內(nèi)（4小時(shí)內(nèi)）肌注HBIG,同時(shí)接種乙肝疫苗體重小于2公斤的早產(chǎn)兒，首劑乙肝疫苗應(yīng)不記在常規(guī)的3次接種內(nèi)。母親血清HBsAg存在與否未知盡快對(duì)母親進(jìn)行檢測(cè)早產(chǎn)兒應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)肌注HBIG,同時(shí)接種乙肝疫苗足月兒應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首劑乙肝疫苗接種，計(jì)量與母親陽(yáng)性的新生兒相同；HBV感染的預(yù)防（93％）新生兒乙型肝炎母親HBsAg（＋）HBV感染的預(yù)防（93％）67新生兒梅毒的預(yù)防與治療母親已接受足量青霉素治療，新生兒患梅毒的危險(xiǎn)甚少母親治療不明或孕晚期最后4周才治療，新生兒應(yīng)治療母親孕期已治療，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)PRP母親治療新生兒梅毒的預(yù)防與治療母親已接受足量青霉素治療，新生兒患梅毒68新生兒梅毒的預(yù)防與治療陽(yáng)性新生兒，如不能及時(shí)隨訪者，應(yīng)及時(shí)治療青霉素：5萬(wàn)u/kg.day,療程10－14天母親治療不恰當(dāng)，新生兒應(yīng)全面評(píng)估，如陰性，單劑肌注芐星青霉素5萬(wàn)u/kg.dose如母親有HIV感染，療程10－14天確定性治療新生兒梅毒的預(yù)防與治療陽(yáng)性新生兒，如不能及時(shí)隨訪者，應(yīng)及時(shí)治69新生兒梅毒的預(yù)防與治療隔離措施：開(kāi)始治療后24小時(shí)隨訪：生后在3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月新生兒梅毒的預(yù)防與治療隔離措施：開(kāi)始治療后24小時(shí)70巨細(xì)胞病毒感染（CMV）

DNA病毒，皰疹病毒科發(fā)病率：活產(chǎn)嬰兒0.5％－1.5％

孕期原發(fā)感染：嬰兒感染率35％孕期繼發(fā)感染：嬰兒感染率0.2％－1.8％巨細(xì)胞病毒感染（CMV）DNA病毒，皰疹病毒科孕期原發(fā)感71巨細(xì)胞病毒感染（CMV）先天性感染嬰兒：90％表現(xiàn)為隱性感染（10倍于顯性）

7％－15％耳聾有癥狀者：50％－90％累及CNS及感覺(jué)神經(jīng)損傷

20％－30％死亡孕婦CMV感染時(shí)，即使胎兒未被感染，其也常為L(zhǎng)BWI及SGA治療：更昔洛韋不推薦為常規(guī)用藥

5－6mg/kg.doseivq8h*7day5－6mg/kg.doseivq12h*1-5w???巨細(xì)胞病毒感染（CMV）先天性感染嬰兒：90％表現(xiàn)為隱性感染72謝謝周小堅(jiān)2005.03.20謝謝周小堅(jiān)2005.03.2073

新生兒黃疸治療

NeonatalJaundice溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院

NICU周小堅(jiān)

新生兒黃疸治療

NeonatalJaund定義膽紅素代謝特點(diǎn)（成人vs新生兒）新生兒黃疸分類新生兒黃疸的診斷和鑒別診斷新生兒黃疸的并發(fā)癥新生兒黃疸的治療定義75黃疸是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的表現(xiàn)成人血清總膽紅素含量<1mg/dl，當(dāng)>2mg/dl時(shí)，臨床上出現(xiàn)黃疸；黃疸是新生兒期常見(jiàn)的臨床癥狀，由于膽紅素的毒性，少數(shù)患兒可出現(xiàn)嚴(yán)重高膽紅素血癥甚至引起膽紅素腦病，導(dǎo)致神經(jīng)損害和功能殘疾，對(duì)社會(huì)和家庭造成極大危害

黃疸是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜成人黃疸是新生76新生兒血中膽紅素>5～7mg/dl可出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的黃疸；50%～60%的足月兒和80%的早產(chǎn)兒出現(xiàn)生理性黃疸；部分高未結(jié)合膽紅素血癥可引起膽紅素腦?。粚?duì)新生兒黃疸進(jìn)行適時(shí)、有效、安全、經(jīng)濟(jì)的干預(yù)，避免膽紅素腦病發(fā)生，減少不必要的治療和醫(yī)療資源浪費(fèi)，是國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界多年來(lái)努力的方向。新生兒對(duì)新生兒黃疸進(jìn)行適時(shí)、有效、77定義膽紅素代謝特點(diǎn)（成人vs新生兒）新生兒黃疸分類新生兒黃疸的診斷和鑒別診斷新生兒黃疸的并發(fā)癥新生兒黃疸的治療定義78正常膽紅素代謝特點(diǎn)膽紅素的來(lái)源；膽紅素在血循環(huán)中的運(yùn)輸；肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄；膽紅素的腸肝循環(huán)；膽紅素正常代謝示意圖白蛋白白蛋白正常膽紅素代謝特點(diǎn)膽紅素的來(lái)源；白蛋白白蛋白79膽紅素生成過(guò)多;聯(lián)結(jié)的膽紅素量少;肝細(xì)胞處理膽紅素能力差;新生兒腸肝循環(huán)特點(diǎn)導(dǎo)致未結(jié)合膽紅素的產(chǎn)生和吸收增加;※饑餓、缺氧、脫水、酸中毒、頭顱血腫或顱內(nèi)出血時(shí)，更易出現(xiàn)黃疸或使原有黃疸加重;

新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)膽紅素生成過(guò)多;新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)80定義膽紅素代謝特點(diǎn)（成人vs新生兒）新生兒黃疸分類新生兒黃疸的診斷和鑒別診斷新生兒黃疸的并發(fā)癥新生兒黃疸的治療定義81生理性黃疸與病理性黃疸的界定

生理性黃疸和病理性黃疸的界定是決定是否需要采取干預(yù)措施的關(guān)鍵新生兒生理性黃疸程度受許多因素影響,不僅有個(gè)體差異,也與種族、地區(qū)、遺傳、性別、喂養(yǎng)方式有關(guān)故一直難以制定一個(gè)為大家所普遍接受的生理性和病理性黃疸的分界點(diǎn)生理性黃疸與病理性黃疸的界定

生理性黃疸和病理性黃疸的界定是82生理性黃疸與病理性黃疸的界定割裂患兒出生時(shí)間和健康狀態(tài)，單純沿用膽紅素不超過(guò)205～255μmol/L作為新生兒生理性與病理性黃疸的區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)已不適用在某些情況下,低于現(xiàn)行生理性黃疸標(biāo)準(zhǔn),也有形成膽紅素腦病的可能,而超過(guò)生理性黃疸水平的健康足月兒不一定會(huì)造成病理性損害新生兒生后血腦屏障的發(fā)育和膽紅素水平是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)育的過(guò)程,胎齡及日齡越小,出生體重越低,血清膽紅素超過(guò)一定限度對(duì)新生兒造成腦損害的危險(xiǎn)性越大不能用一個(gè)固定的界值作為新生兒黃疸的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。新生兒黃疸的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為隨胎齡、日齡和出生體重而變化生理性黃疸與病理性黃疸的界定割裂患兒出生時(shí)間和健康狀態(tài)，單純83新生兒黃疸分類特點(diǎn)生理性黃疸病理性黃疸黃疸足月兒早產(chǎn)兒足月兒早產(chǎn)兒出現(xiàn)時(shí)間2～3天3～5天生后24小時(shí)內(nèi)（早）高峰時(shí)間4～5天5～7天消退時(shí)間5～7天7～9天黃疸退而復(fù)現(xiàn)(遲)持續(xù)時(shí)間≤2周≤4周>2周>4周（長(zhǎng)）血清膽紅素μmol/L＜221＜257>221>257（高）

mg/dl＜12.9＜15>12.9>15每日膽紅素升高＜85μmol/L（5mg/dl）>85μmol/L（5mg/dl）血清結(jié)合膽紅素＞34μmol/L（2mg/dl）一般情況良好相應(yīng)表現(xiàn)原因新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)病因復(fù)雜（快）新生兒黃疸分類特點(diǎn)生理性黃疸病理性黃疸黃疸足月兒早產(chǎn)兒足84病理性黃疸分類膽紅素生成過(guò)多肝臟攝取和/或結(jié)合膽紅素功能低下膽汁排泄障礙

※

臨床疾病產(chǎn)生常不是單一原因而是多種原因所致

病理性黃疸分類85母乳性黃疸母乳喂養(yǎng)兒,黃疸于生后3～8天出現(xiàn)，1～3周達(dá)高峰，6～12周消退，停喂母乳3～5天，黃疸明顯減輕或消退病因:母乳中的β-葡萄糖醛酸苷酶進(jìn)入患兒腸內(nèi)→腸道內(nèi)UCB生成↑母乳性黃疸母乳喂養(yǎng)兒,黃疸于生后3～8天出現(xiàn)，1～3周達(dá)86母乳性黃疸母乳性黃疸是新生兒黃疸的重要原因之一對(duì)于健康的足月兒或接近足月兒，應(yīng)該鼓勵(lì)和促進(jìn)有效的母乳喂養(yǎng)。在生后前幾天內(nèi)，臨床醫(yī)生應(yīng)該鼓勵(lì)母親每天喂哺孩子至少8-12次。母乳喂養(yǎng)不足伴隨的熱卡攝入不足和脫水可以增加黃疸的嚴(yán)重程度。增加喂哺的頻率可以減少嚴(yán)重高膽紅素血癥的發(fā)生率(早發(fā)型母乳性黃疸)。臨床醫(yī)生的建議對(duì)于提高母乳喂養(yǎng)的成功率意義重大反對(duì)對(duì)于沒(méi)有脫水存在的母乳喂養(yǎng)患兒額外補(bǔ)充水分和葡萄糖，認(rèn)為對(duì)于黃疸的消退毫無(wú)益處母乳性黃疸母乳性黃疸是新生兒黃疸的重要原因之一87定義膽紅素代謝特點(diǎn)（成人vs新生兒）新生兒黃疸分類新生兒黃疸的診斷和鑒別診斷新生兒黃疸的并發(fā)癥新生兒黃疸的治療定義88詢問(wèn)病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查新生兒黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查步驟組織和影像學(xué)檢查新生兒黃疸課件89詢問(wèn)病史母親孕期病史家族史患兒情況，尤其黃疸出現(xiàn)時(shí)間時(shí)間可能的情況24小時(shí)內(nèi)Rh或ABO溶血病、宮內(nèi)感染2～3天生理性黃疸4～5天感染、胎糞排出延遲生理黃疸期已過(guò),黃疸持續(xù)加深母乳性黃疸、感染性疾病、球形紅細(xì)胞增多癥詢問(wèn)病史母親孕期病史時(shí)間可能的情況24小時(shí)內(nèi)Rh或A90體格檢查觀察黃疸的分布情況，估計(jì)黃疸的程度黃疸部位血清膽紅素μmol/L（mg/dl）面、頸部100.9±5.1（5.9±0.3）軀干上半部152.2±29.1（8.9±1.7）軀干下半部及大腿201.8±30.8（11.8±1.8）臂及膝關(guān)節(jié)256.5±29.1（15±1.7）手腕、腳髁手、足308（18）＞308（18）體格檢查觀察黃疸的分布情況，估計(jì)黃疸的程度黃疸部位血清膽紅91黃染的色澤顏色鮮明有光澤呈桔黃或金黃色→未結(jié)合膽紅素為主的黃疸夾有暗綠色→有結(jié)合膽紅素的升高確定有無(wú)貧血、出血點(diǎn)、肝脾腫大及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀強(qiáng)調(diào)成功母乳喂養(yǎng)、黃疸出現(xiàn)時(shí)間、黃疸高危因素評(píng)估、嚴(yán)密隨訪和適時(shí)干預(yù)的重要性黃染的色澤強(qiáng)調(diào)成功母乳喂養(yǎng)、黃疸出現(xiàn)時(shí)間、黃疸高危因素92診斷步驟正?；蚪档涂偰懠t素紅細(xì)胞形態(tài)異常、紅細(xì)胞酶缺乏、血紅蛋白病、藥物性溶血、感染、DIC窒息、感染、頭顱血腫、IDM幽門狹窄、小腸閉鎖、Lucey-Driscoll綜合癥、Grigler-Najiar綜合癥、Gilbert綜合癥甲低、母乳性黃疸感染、胎胎輸血母胎輸血、SGALGA、臍帶延遲結(jié)扎

細(xì)菌或TORCH感染、肝炎、半乳糖血癥、酪氨酸血癥、囊性纖維化、膽總管囊腫、膽道閉鎖、α1-抗胰蛋白酶缺乏

足月兒＞12.9mg/dl，早產(chǎn)兒＞15mg/dl或每日上升＞5mg/dl改良Coombs試驗(yàn)

黃疸升高RBC壓積

正常升高直接膽紅素

陰性陽(yáng)性RBC形態(tài)、網(wǎng)織RBC

正常異常足月兒＜12.9mg/dl，早產(chǎn)兒＜15mg/dl或每日升高＜5mg/dlRh、ABO及其他血型不合

病理性黃疸生理性黃疸診斷步驟正常或降低總膽紅素紅細(xì)胞形態(tài)異常、紅細(xì)胞酶缺乏、血93定義膽紅素代謝特點(diǎn)（成人vs新生兒）新生兒黃疸分類新生兒黃疸的診斷和鑒別診斷新生兒黃疸的并發(fā)癥新生兒黃疸的治療定義94新生兒黃疸并發(fā)癥-膽紅素腦病部分高未結(jié)合膽紅素血癥可引起膽紅素腦?。ê它S疸）,嚴(yán)重者死亡率高，存活者多留有后遺癥。病理表現(xiàn)發(fā)生機(jī)理臨床分期影像學(xué)改變

新生兒黃疸并發(fā)癥-膽紅素腦病95病理表現(xiàn)整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)均有膽紅素浸潤(rùn)，不同部位病變輕重不一，腦基底核等處最明顯病變部位的選擇性可能與神經(jīng)細(xì)胞酶系統(tǒng)的成熟度有關(guān)UCB對(duì)腦細(xì)胞的毒性作用，以對(duì)生理上最活躍的神經(jīng)細(xì)胞影響最大鏡下病理變化以神經(jīng)元細(xì)胞線粒體腫脹和蒼白明顯UCB影響細(xì)胞線粒體的氧化作用，使能量產(chǎn)生受抑病理表現(xiàn)整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)均有膽紅素浸潤(rùn)，不同部位病變輕重不一96發(fā)生機(jī)理游離膽紅素梯度UCB濃度過(guò)高、白蛋白含量過(guò)低、存在白蛋白聯(lián)結(jié)點(diǎn)的競(jìng)爭(zhēng)物等均使血游離間接膽紅素增高，致核黃疸;血-腦屏障的功能狀態(tài)UCB為脂溶性;與白蛋白聯(lián)結(jié)后，分子量大，不能通過(guò)血-腦屏障，受缺氧、感染、低血糖及酸中毒等因素影響“屏障開(kāi)放”時(shí)，UCB（與白蛋白聯(lián)結(jié)的也可）進(jìn)入腦組織新生兒血-腦屏障未成熟，尤其早產(chǎn)兒膽紅素的細(xì)胞毒性神經(jīng)元的易感性發(fā)生機(jī)理游離膽紅素梯度97臨床分期多于生后4～7天出現(xiàn)癥狀分期表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間警告期嗜睡、反應(yīng)低下、吮吸無(wú)力、擁抱反射減弱、肌張力減低12～24小時(shí)痙攣期抽搐、角弓反張和發(fā)熱輕者雙眼凝視；重者肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內(nèi)旋12～24小時(shí)恢復(fù)期吃奶及反應(yīng)好轉(zhuǎn)，抽搐次數(shù)減少，角弓反張逐漸消失，肌張力逐漸恢復(fù)1-2周后遺癥期手足徐動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、聽(tīng)覺(jué)障礙和牙釉質(zhì)發(fā)育不良等四聯(lián)癥臨床分期多于生后4～7天出現(xiàn)癥狀分期表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間警告期嗜睡98定義膽紅素代謝特點(diǎn)（成人vs新生兒）新生兒黃疸分類新生兒黃疸的診斷和鑒別診斷新生兒黃疸的并發(fā)癥新生兒黃疸的治療定義99新生兒黃疸的治療降低血液中間接游離膽紅素水平防止膽紅素腦病糾正溶血性貧血治療原發(fā)病目的新生兒黃疸的治療降低血液中間接游離膽紅素水平目的100新生兒黃疸的治療對(duì)新生兒高膽紅素血癥的治療，指南主張依據(jù)患兒胎齡、健康狀況、危險(xiǎn)因素分為高危、中危、低危三種新生兒黃疸的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為隨胎齡、日齡和出生體重而變化選擇干預(yù)方案應(yīng)考慮到新生兒溶血、窒息、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血癥)、敗血癥、高熱、低體溫、低蛋白血癥、低血糖等導(dǎo)致膽紅素腦病的高危因素

對(duì)出現(xiàn)時(shí)間越早的高膽紅素血癥的光療和換血水平作了更加嚴(yán)格的限制，指標(biāo)有所降低，而對(duì)出現(xiàn)晚的高膽紅素血癥的光療和換血指標(biāo)則有所提高高危因素包括:自身免疫性溶血、G-6PD缺陷、窒息、嗜睡、體溫不穩(wěn)定、敗血癥、酸中毒、白蛋白<3g/dl新生兒黃疸的治療對(duì)新生兒高膽紅素血癥的治療，指南主張依據(jù)患兒101光照療法（光療）是降低血清UCB簡(jiǎn)單而有效的方法原理設(shè)備和方法指征副作用藥物治療：白蛋白、5%SB、IVIG、換血療法：2倍血量其他治療防止低血糖、低體溫糾正缺氧、貧血、水腫和心力衰竭等光照療法（光療）102光照療法（光療）遮蓋眼睛保護(hù)會(huì)陰<72h藍(lán)光425-475nm光照療法（光療）遮蓋眼睛保護(hù)會(huì)陰<72h藍(lán)光425-475n103光照療法（光療）綠光510-530nm膽紅素下降2mg/dl/4~6hr膽紅素反跳1mg/dl光照療法（光療）綠光510-530nm膽紅素下降2m104光照療法（光療）日光燈光照療法（光療）日光燈105Phototherapy300h20%2000h45%900h35%上40cm下20cmPhototherapy300h20%2000106指征：膽紅素水平超出正常，可能導(dǎo)致核黃疸者血清總膽紅素一般患兒＞205μmol/L(12mg/dl)VLBW＞103μmol/L(6mg/dl)ELBW＞85μmol/L(5mg/dl)新生兒溶血病患兒生后血清總膽紅素＞85μmol/L(5mg/dl)

也有學(xué)者主張對(duì)ELBW生后即進(jìn)行預(yù)防性光療

※

應(yīng)根據(jù)不同胎齡、出生體重、日齡的膽紅素值而定指征：膽紅素水平超出正常，可能導(dǎo)致核黃疸者107副作用可出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉和皮疹，多不嚴(yán)重，可繼續(xù)光療藍(lán)光可分解體內(nèi)核黃素，光療超過(guò)24小時(shí)可引起核黃素↓→紅細(xì)胞谷胱苷肽還原酶活性↓→加重溶血光療時(shí)補(bǔ)充核黃素每日3次，5mg/次;光療后每日1次，連服3日血清結(jié)合膽紅素＞68μmol/L(4mg/dl)，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高時(shí)，皮膚呈青銅色即青銅癥光療時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充水分及鈣劑

;副作用108藥物治療

白蛋白增加其與未結(jié)合膽紅素的聯(lián)結(jié)，減少膽紅素腦病的發(fā)生;白蛋白1g/kg或血漿每次10～20ml/kg;堿化血液利于未結(jié)合膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié);5%碳酸氫鈉提高血pH值;藥物治療白蛋白109肝酶誘導(dǎo)劑增加UDPGT的生成和肝臟攝取UCB能力;苯巴比妥每日5mg/kg，分2～3次口服，共4～5日或尼可剎米每日100mg/kg，分2～3次口服，共4～5日;靜脈用免疫球蛋白抑制吞噬細(xì)胞破壞致敏紅細(xì)胞;早期應(yīng)用臨床效果較好;用法為1g/kg，6～8小時(shí)內(nèi)靜脈滴入;肝酶誘導(dǎo)劑110換血療法

（ExchangeTransfusion）換出游離抗體、致敏紅細(xì)胞減輕溶血換出膽紅素防止腦病糾正貧血防止心衰換血療法

（ExchangeTransfusion）換出111換血療法最常用于維持血清膽紅素低于產(chǎn)生神經(jīng)毒性水平需要換血的膽紅素水平仍有爭(zhēng)議換血類型：NS、5%白蛋白、血漿兩倍血容量換血（交替換血）兩倍血容量換血（同步換血）小于兩倍血容量換血（部分換血）（RBC增多癥、胎兒換血）換血療法最常用于維持血清膽紅素低于產(chǎn)生神經(jīng)毒性水平兩倍血容量112換血療法

（ExchangeTransfusion）產(chǎn)前確診,出生時(shí)Bili>4mg/dl、Hb<120g/L（已確定溶血者）伴水腫肝大心衰出生12hBili上升>0.7mg/dl.h總膽≥20mg/d膽紅素腦病警告期指征換血療法

（ExchangeTransfusion）產(chǎn)前113關(guān)于B/A比值在黃疸干預(yù)中的作用研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)新生兒處于低出生體重、低氧血癥、低血糖、低血容量、高熱、高滲血癥、高碳酸血癥等病理狀態(tài)時(shí),白蛋白與膽紅素聯(lián)合力降低，導(dǎo)致體內(nèi)游離膽紅素增多游離膽紅素易通過(guò)血腦屏障,與神經(jīng)細(xì)胞聯(lián)結(jié)，發(fā)生核黃疸可通過(guò)檢測(cè)膽紅素/白蛋白比(B/A)值評(píng)估膽紅素腦病的危險(xiǎn)因素比值越低，則膽紅素與蛋白聯(lián)結(jié)越牢固；比值越高，則膽紅素蛋白聯(lián)結(jié)越疏松，游離膽紅素膽紅素水平越高，越易出現(xiàn)膽紅素腦病關(guān)于B/A比值在黃疸干預(yù)中的作用研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)新生兒處于低出生體114關(guān)于B/A比值在黃疸干預(yù)中的作用對(duì)于胎齡38周及以上新生兒，B/A>8.0（mg/dl:g/dl），要考慮換血35-37周健康新生兒或38周有高危因素或G-6PD等溶血性疾病的患兒，

B/A>7.2（mg/dl:g/dl），要考慮換血35-37周有高危因素或G-6PD等溶血性疾病的患兒，B/A>6.8（mg/dl:g/dl），要考慮換血關(guān)于B/A比值在黃疸干預(yù)中的作用對(duì)于胎齡38周及以上新生兒，115換血療法高膽紅素血癥新生兒溶血病敗血癥DIC、代謝性疾病導(dǎo)致的嚴(yán)重酸中毒（如與高血氨相關(guān)的氨基酸尿癥）嚴(yán)重的體液和電解質(zhì)失衡（如高鉀、高鈉、液體過(guò)多）：等量部分換血紅細(xì)胞增多癥嚴(yán)重貧血*（正常容量或血容量過(guò)多）其他任何疾病需要補(bǔ)充補(bǔ)體、調(diào)理素及г-球蛋白時(shí)換血適應(yīng)征換血療法換血適應(yīng)征116換血療法

血液采集同源血巨細(xì)胞病毒（CMV）血紅蛋白S（鐮狀紅細(xì)胞）移植物-宿主疾病免疫缺陷病、低出生體重兒（反射線照射血源）血型和交叉配血：必須分別和母親、新生兒血做交叉配血其他血型不符：與母親血做交叉配血高膽紅素血癥、代謝失衡或非同種免疫性疾病所致的溶血：必須新生兒的血漿和紅細(xì)胞做交叉配血血液保存：CPD、72小時(shí)（24小時(shí)）、PH7.0換血器械換血準(zhǔn)備換血療法117換血療法RBC壓積（HCT）50%~70%（定時(shí)搖動(dòng)）獻(xiàn)血者的血鉀水平7mmol/L血液溫度換血療法RBC壓積（HCT）50%~70%（定時(shí)搖動(dòng)）118換血療法足月兒正常血容量80ml/kg低出生體重兒、極早早產(chǎn)兒95ml/kg足夠時(shí)間：血型測(cè)定、交叉配血監(jiān)護(hù)下?lián)Q血：鼻胃管無(wú)菌操作臍動(dòng)、靜脈插管血源、三通確定每次抽血量操作步驟普通兩倍量換血用于簡(jiǎn)單的高膽紅素血癥換血療法操作步驟普通兩倍量換血用于簡(jiǎn)單的高膽紅素血癥119換血療法

（ExchangeTransfusion）Rh溶血：Rh系統(tǒng)同母親ABO同患兒ABO溶血：O型血球，AB型血漿緊急時(shí)：可用Ｒh陽(yáng)性O(shè)型血血源選擇換血療法

（ExchangeTransfusion）Rh120換血療法

新生兒換血每次抽出和輸注血量____________________________________________

體重（g）抽注/血量（ml/3-5mim）__________________________________________________________

>3000202000-3000151000-200010850-10005<8501-3__________________________________________________________換血療法

新生兒換血每次抽出和輸注血量121換血療法

（ExchangeTransfusion）為患兒血量2倍（150-180ml/kg.dose）可換出85%致敏紅細(xì)胞及60%的膽紅素和抗體換血量

臍動(dòng)、靜脈同步換血臍靜脈交替換血周圍血管換血換血途徑換血療法

（ExchangeTransfusion）為患122換血療法

同步等容量?jī)杀稉Q血：心衰、膈上（CVP）部分換血

估計(jì)血容量（ml）*體重（kg）*（實(shí)際Hct–預(yù)期Hct）換血量=—————————————————————————

實(shí)際Hct換血療法

同步等容量?jī)杀稉Q血：心衰、膈上（CVP）123換血療法

實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)血生化血?dú)夥治鲅囵B(yǎng)（爭(zhēng)議）補(bǔ)充葡萄糖酸鈣（爭(zhēng)議）光療監(jiān)測(cè)膽紅素水平換血后2、4、6小時(shí)；q6h

藥物治療重新給藥（除外地高辛）預(yù)防應(yīng)用抗生素輔助操作步驟換血療法

實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)血生化血?dú)夥治?24換血療法

感染敗血癥CMVAIDS肝炎血管并發(fā)癥痙攣栓塞血栓凝血功能紊亂電解質(zhì)紊亂低血糖代酸、代鹼NEC并發(fā)癥換血療法

感染敗血癥CMVAIDS肝炎并發(fā)癥125新生兒黃疸課件126新生兒黃疸課件127新生兒黃疸課件128預(yù)防RhD陰性婦女:流產(chǎn)