(循證醫(yī)學(xué)課件)第9章疾病的病因與危險(xiǎn)因素的循證分析與評價(jià)(A)

疾病的病因與危險(xiǎn)因素的

循證分析與評價(jià)主講老師：陳青山

醫(yī)學(xué)院流行病學(xué)教研室疾病的病因與危險(xiǎn)因素的

循證分析與評價(jià)主講老師：陳青山循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，對病人所患的疾病應(yīng)——尋求病因或危險(xiǎn)因素方面的科學(xué)依據(jù)，提供病因診斷和防治決策的科學(xué)證據(jù)。否則，可能導(dǎo)致誤診、誤治或誤防。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，對病人所患的疾病應(yīng)——第一節(jié)臨床實(shí)踐：探求病因當(dāng)患者病后——到醫(yī)院診治采集患者的現(xiàn)病史、既往病史、家族史以及流行病史體格檢查（陽性與陰性體征）相關(guān)實(shí)驗(yàn)室或特殊檢查

重要的陽性結(jié)果+病史和重要的臨床體征+醫(yī)生應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識、臨床經(jīng)驗(yàn)和技能=患者的疾病作出臨床診斷(包括病因?qū)W診斷)和治療決策）第一節(jié)臨床實(shí)踐：探求病因當(dāng)患者病后——人們的認(rèn)識受到科學(xué)技術(shù)水平限制，疾病多種多樣、表現(xiàn)各異、病情復(fù)雜且受社會、心理等諸多方面的影響，……提出診斷病因假設(shè)和相關(guān)防治措施存在難度。人們的認(rèn)識受到科學(xué)技術(shù)水平限制，臨床醫(yī)療實(shí)踐對未知病因疾病的研究過程：一、對特殊病例提供詳細(xì)的臨床病理報(bào)告或系列病例報(bào)告，陳述與分析臨床和病理特點(diǎn)，提出病因假設(shè)；二、針對假設(shè)病因，作回顧性的病例對照研究以及隊(duì)列研究以驗(yàn)證可能的病因；三、如獲較為可靠病因價(jià)值的結(jié)論，進(jìn)一步進(jìn)行隊(duì)列研究或隨機(jī)對照研究，證實(shí)病因假設(shè)。臨床醫(yī)療實(shí)踐對未知病因疾病的研究過程：舉例證明臨床醫(yī)療實(shí)踐對探索有關(guān)病因與危險(xiǎn)因素的意義例1：西歐20世紀(jì)60年代，懷孕婦女因妊娠嘔吐，服用沙利度胺(thalidomide，反應(yīng)停)其止吐效果明顯，因而被廣泛應(yīng)用。后來有報(bào)道出生的嬰兒發(fā)生雙上肢畸形，類似海豹肢故稱之為先天性海豹肢畸形。舉例證明臨床醫(yī)療實(shí)踐對探索有關(guān)病因與危險(xiǎn)因素的意義產(chǎn)婦產(chǎn)前沒有病毒性感染史(如風(fēng)疹病毒等)、也沒有這種嬰兒畸形的家族史。經(jīng)分析：提出了與服用“反應(yīng)?！庇嘘P(guān)的致畸病因?qū)W說。引起了醫(yī)學(xué)界和社會的巨大反響。臨床醫(yī)生根據(jù)這一假說，相繼進(jìn)行了系統(tǒng)的病例報(bào)道、病例對照研究及回顧性隊(duì)列研究，驗(yàn)證了這一病因的假說。產(chǎn)婦產(chǎn)前沒有病毒性感染史(如風(fēng)疹病毒等)、也沒有這種嬰兒畸形最后，由生產(chǎn)“反應(yīng)?！钡乃帍S召回了該藥，并停止了生產(chǎn)。追蹤3年后(1960～1962年)，隨著該藥銷售量的急劇下降，發(fā)生海豹肢畸形的嬰兒數(shù)量也相應(yīng)下降，最后幾乎等于零。所以，反應(yīng)停是導(dǎo)致嬰兒畸形的病因！

最后，由生產(chǎn)“反應(yīng)?！钡乃帍S召回了該藥，并停止了生產(chǎn)。圖

反應(yīng)停致嬰兒先天性海豹肢畸形生態(tài)學(xué)研究結(jié)果

圖反應(yīng)停致嬰兒先天性海豹肢畸形生態(tài)學(xué)研究結(jié)果例2——2003年春在廣東省某地發(fā)現(xiàn)了一些同期發(fā)病的急性呼吸道感染的病人，有的病情甚為重篤、肺部感染損傷嚴(yán)重、常規(guī)痰培養(yǎng)并未發(fā)現(xiàn)致病性病菌，一般的生物、毒物化驗(yàn)也無特殊發(fā)現(xiàn)，抗生素治療缺乏效果，病死率高。這種疾病顯現(xiàn)傳染力強(qiáng)，有著廣泛的流行性。例2——據(jù)報(bào)道，有一位患者后被稱為“毒王”，感染多人且有不幸病死者。醫(yī)護(hù)人員為搶救這種病人，有的被感染而光榮殉職!由于對該病之病因不明、感染性強(qiáng)、波及多國，在國內(nèi)、國際一度實(shí)行嚴(yán)格交通管制，對病人嚴(yán)格隔離，發(fā)現(xiàn)病人的“疫區(qū)”實(shí)行封鎖、限制公共娛樂場所活動(dòng)。對人居環(huán)境天天施行不同規(guī)模廣泛消毒等。對人民和整個(gè)社會造成了極大的影響和損失！據(jù)報(bào)道，有一位患者后被稱為“毒王”，感染多人且有不幸病死者。WHO確定國際一流的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心對該病的病因病原體進(jìn)行國際協(xié)作研究，終于通過國際廣泛合作，弄清了引起該病的病因是一種冠狀病毒變異株。定名為急性傳染性非典型肺炎或急性重度呼吸道感染綜合征，簡稱“非典”(severeacuterespiratorysymptom，SARS)。WHO確定國際一流的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心對該病的病因病原體進(jìn)行國際協(xié)此例可見——首先發(fā)現(xiàn)于臨床，通過病例診治明確了該病的臨床和病例損害以及流行病學(xué)的特點(diǎn)。不尋常的病因確定，要多專業(yè)和學(xué)科的廣泛合作，特別是國際大協(xié)作才能明確。此例可見——啟示——無論如何，當(dāng)臨床發(fā)現(xiàn)某種用現(xiàn)有知識與方法難以解釋的疾病和它的病因時(shí)，要有高度的敏感性，務(wù)必收集和掌握真實(shí)可靠的臨床資料和證據(jù)，充分應(yīng)用當(dāng)代最新的醫(yī)學(xué)科技知識、自己的聰明才智以及臨床技能，敏感發(fā)現(xiàn)和提出問題，用充分的證據(jù)去驗(yàn)證求實(shí)，方可不斷地創(chuàng)新、弄清和解決問題。啟示——第二節(jié)可供探討與驗(yàn)證病因或危險(xiǎn)因素的模型

在臨床循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，為求證某一疾病的病因，有以下三種在流行病學(xué)實(shí)踐中總結(jié)出來的病因模型。第二節(jié)可供探討與驗(yàn)證病因或危險(xiǎn)因素的模型在臨床循證醫(yī)學(xué)實(shí)一、流行病學(xué)三角模型疾病發(fā)生的三角模型又稱流行病學(xué)三角(epidemiologytriangle)。該模型認(rèn)為疾病的發(fā)生要有病因(病原體)、機(jī)體(或宿主)及環(huán)境三個(gè)要素。疾病是否發(fā)生取決于這三個(gè)要素協(xié)同作用的結(jié)果。三者之間保持平衡狀態(tài)，疾病就不會發(fā)生；如三者中的一個(gè)要素發(fā)生變化，失去平衡，則疾病就會發(fā)生)。一、流行病學(xué)三角模型圖

流行病學(xué)三角圖流行病學(xué)三角

二、輪狀模型又稱車輪模型(wheelmodel)此模型強(qiáng)調(diào)病因來自宿主及環(huán)境兩方面。宿主處于環(huán)境包圍之中，類似輪狀。宿主是遺傳作用的內(nèi)核。環(huán)境包括生物的、理化的和社會的環(huán)境各部分的大小是有伸縮性的，以不同疾病而異。若環(huán)境因素作用大，則圖中的外環(huán)可變大些。若是遺傳病，則表示遺傳作用的核要變大些，環(huán)境“環(huán)”相應(yīng)縮小些。二、輪狀模型又稱車輪模型(wheelmodel)圖

病因的輪狀模型圖病因的輪狀模型三、病因網(wǎng)模型(webofcausation)多種病因按時(shí)間順序連接，形成病因鏈；多個(gè)病因鏈交錯(cuò)連接起來形成網(wǎng)狀。例如，肝癌的病因網(wǎng)——有三條病因鏈交錯(cuò)形成，三條鏈起始端分別為乙肝病毒感染、黃曲霉毒素污染食品和飲水中的藻類毒素。三條鏈與多個(gè)因素相互交錯(cuò)、相互作用最終導(dǎo)致肝癌的發(fā)生。優(yōu)點(diǎn)：表達(dá)具體、清晰、系統(tǒng)，能很好地闡述復(fù)雜的病因因果關(guān)系。三、病因網(wǎng)模型(webofcausation)圖

病因網(wǎng)模型圖病因網(wǎng)模型第三節(jié)病因與危險(xiǎn)因素所致疾病的因果效應(yīng)一、單病因(原)的因果效應(yīng)當(dāng)某一病因(如病原體)侵襲人體后，引發(fā)一種特異性的疾病，這種因果效應(yīng)稱之為單病因的因果效應(yīng)如——結(jié)核桿菌可引發(fā)人體的結(jié)核病。盡管它可定位損害肺、腸、肝、腦膜等不同臟器或部位，但都是特異性的結(jié)核病，而不是其他疾病，此即單病因的因果效應(yīng)。第三節(jié)病因與危險(xiǎn)因素所致疾病的因果效應(yīng)一、單病因(原)的因二、單病因致多病的因果效應(yīng)某病因侵犯人體后，由于其危害和人體的復(fù)雜發(fā)病機(jī)制與免疫反應(yīng)，引發(fā)不同類型的多種疾病。例，乙型溶血性鏈球菌感染這種病原微生物侵人人體后，可以引起急性風(fēng)濕熱，還可以引發(fā)急性腎小球性腎炎。二、單病因致多病的因果效應(yīng)三、多病因致單病的因果效應(yīng)多種發(fā)病的相關(guān)危險(xiǎn)因素共存于人體時(shí)，其危害引起某一種疾病。其中，危險(xiǎn)因素在兩種或以上者，其累積的危害度呈現(xiàn)形式較為復(fù)雜：數(shù)學(xué)相加作用、數(shù)學(xué)相乘作用、幾何級規(guī)律……三、多病因致單病的因果效應(yīng)例如：眾所周知，高膽固醇血癥、高血壓、吸煙、糖尿病等為冠心病的發(fā)病危險(xiǎn)因素，經(jīng)人群流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)，沒有這些危險(xiǎn)因素的人群冠心病的患病率僅為1.2%；僅有一種或兩種危險(xiǎn)因素者，其患病率則升至2%和6%；當(dāng)存在三種或以上的危險(xiǎn)因素者，其患病率竟高達(dá)31%！危險(xiǎn)因素間交互危害作用顯著且復(fù)雜，為冠心病的有效防治提供了有力證據(jù)。例如：眾所周知，高膽固醇血癥、高血壓、吸煙、糖尿病等為冠心病第四節(jié)病因與危險(xiǎn)因素的分析評價(jià)真實(shí)性、重要性和適用性一、真實(shí)性國際上首推由HillAB制訂的、并在臨床流行病學(xué)實(shí)踐中修訂的病因?qū)W研究證據(jù)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)第四節(jié)病因與危險(xiǎn)因素的分析評價(jià)真實(shí)性、重要性和適用性(循證醫(yī)學(xué)課件)第9章疾病的病因與危險(xiǎn)因素的循證分析與評價(jià)(A)(一)不同等級研究設(shè)計(jì)的證據(jù)1．真正的人體試驗(yàn)性研究——RCT以健康人體或特定的患者為研究對象，按照試驗(yàn)制訂納人與排除標(biāo)準(zhǔn)，以及科學(xué)的假設(shè)要求，選擇一定數(shù)量的合格研究對象，并隨機(jī)暴露于病因/危險(xiǎn)因素，然后觀察一定時(shí)間、分別測量兩組研究對象目標(biāo)疾病的發(fā)生率，以探求該致病因素發(fā)病的因果效應(yīng)，予以分析評價(jià)。是公認(rèn)的、最為可靠的病因?qū)W證據(jù)。(一)不同等級研究設(shè)計(jì)的證據(jù)注意：病因證實(shí)有害，對健康人體進(jìn)行致病效應(yīng)觀察的隨機(jī)對照試驗(yàn)違反倫理學(xué)原則，是絕對的犯罪行為！在某些特定情況下或特定的疾病患者中，為研究疾病的因果效應(yīng)，可以進(jìn)行RCT研究，也可能檢索有關(guān)RCT證據(jù)。

注意：RCT證據(jù)大致有以下情況：(1)人體本身存在的致病的危險(xiǎn)因素（如高脂血癥、高血壓等）：針對該種(些)危險(xiǎn)因素，進(jìn)行RCT設(shè)計(jì)，予以干預(yù)，如能預(yù)防目標(biāo)病的發(fā)生，則能證明該病因/危險(xiǎn)因素的因果效應(yīng)。RCT證據(jù)大致有以下情況：例如：高脂血癥患者本身存在高膽固醇，其是心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)因素，為驗(yàn)證與預(yù)防心腦血管病的發(fā)生，可選擇合適的無心腦血管病證據(jù)的高脂血癥患者，隨機(jī)分為試驗(yàn)組(如用他汀類藥物治療)或?qū)φ战M(安慰劑組)，進(jìn)行RCT，最終觀測降脂效應(yīng)與心腦血管病的發(fā)病情況并予以評價(jià)。例如：(2)不良生活嗜好或行為如，吸煙、飲酒等疑有致癌或致心腦血管病危險(xiǎn)性，開展干預(yù)性試驗(yàn)(RCT)，則可尋求其致病的因果效應(yīng)。(2)不良生活嗜好或行為(3)治療試驗(yàn)中的藥物不良反應(yīng)(ADR)治療性隨機(jī)對照試驗(yàn)中出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)是在所難免的，其性質(zhì)和程度——在該RCT中是可確定的。病因?qū)W的因果關(guān)系通過分析明確。(3)治療試驗(yàn)中的藥物不良反應(yīng)(ADR)(4)觀察性研究獲得的病因證據(jù)在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中有的觀察性研究所獲得的病因?qū)W證據(jù)，常常因受諸多的測量性偏倚的影響，真實(shí)度往往使人質(zhì)疑。在不影響病人安全和符合倫理學(xué)原則的前提下，可以視具體情況開展人體試驗(yàn)研究以進(jìn)一步明確病因是必要的。(4)觀察性研究獲得的病因證據(jù)例如：系列的觀察性研究證明對于絕經(jīng)期婦女應(yīng)用雌激素補(bǔ)充治療，具有預(yù)防心腦血管病發(fā)病的效果。然而，尚有爭議。隨后對絕經(jīng)期無心腦血管病的婦女應(yīng)用雌激素預(yù)防心腦血管病的RCT試驗(yàn)，證明——補(bǔ)充雌激素的療法并無預(yù)防心腦血管病的作用否定了其因果效應(yīng)。例如：系列的觀察性研究證明對于絕經(jīng)期婦女應(yīng)用雌激素補(bǔ)充治療，上述情況說明——病因/危險(xiǎn)因素的證據(jù)，只有通過人體試驗(yàn)的RCT最為可靠，在某些特定條件下求證病因是可以或可能的。如果找不到人體的RCT病因證據(jù)，那么應(yīng)檢索與評價(jià)觀察性研究的證據(jù)。上述情況說明——2．隊(duì)列研究的病因證據(jù)設(shè)計(jì)有足夠的樣本量，納入和排除標(biāo)準(zhǔn)明確，證明入組觀測的對象確實(shí)沒有所觀察的目標(biāo)疾病、暴露病因的隊(duì)列組均可被確證、非暴露病因的隊(duì)列確實(shí)能證明為陰性、兩個(gè)隊(duì)列又能盡可能地排除相關(guān)的混雜因素干擾、基線可比、觀測終點(diǎn)指標(biāo)一致、盲法測量與分析、追蹤期足夠長且失蹤率<10%。其病因及其因果效應(yīng)的證據(jù)，是可信的。2．隊(duì)列研究的病因證據(jù)例如：擬探求乙型肝炎病毒(HBV)是否可以誘發(fā)肝癌。20世紀(jì)80年代臺灣的cohortstudy：其設(shè)計(jì)科學(xué)、人組樣本量大。HBV(+)隊(duì)列3414例，HBV(-)隊(duì)列19525例，病因/危險(xiǎn)因素HBV明確，終點(diǎn)指標(biāo)為肝癌，基線狀況中兩隊(duì)列均證明無肝癌，觀察時(shí)間5年，追蹤完全，研究結(jié)論：HBV致肝癌的相對危險(xiǎn)度RR值為223（40/3414:1/19525）。例如：擬探求乙型肝炎病毒(HBV)是否可以誘發(fā)肝癌。又如：20世紀(jì)90年代，北美年輕婦女為美胸，整形醫(yī)院開展了硅酮注入乳房成形術(shù)，頗受歡迎，于是接受整形手術(shù)的婦女競達(dá)1400萬人次之多，術(shù)后有數(shù)百人發(fā)現(xiàn)局部癥狀或周圍纖維病變，也有發(fā)生關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、硬皮病患者，對此，引起了患者向法院訴訟。要求弄清是否硅酮注人乳房能發(fā)生有關(guān)結(jié)締組織疾病CTD。又如：專家檢索了全球各種語種的有關(guān)研究報(bào)告，納入評價(jià)分析的沒有一個(gè)RCT，但有不同國家或地區(qū)的10個(gè)隊(duì)列研究資料。觀察對象各隊(duì)列達(dá)數(shù)萬之眾，結(jié)果表明——硅酮注入乳房與所致的CTD沒有因果關(guān)系！這個(gè)陰性結(jié)論在循證病因?qū)W觀點(diǎn)方面有著十分重要的意義。專家檢索了全球各種語種的有關(guān)研究報(bào)告，納入評價(jià)分析的沒有一個(gè)3．病例對照研究的病因證據(jù)采用可靠的診斷方法確診目標(biāo)疾病的“病例組”，以及證明無目標(biāo)疾病的“對照組”；采用設(shè)計(jì)周密的方法避免研究中可影響研究質(zhì)量的有關(guān)偏倚，全面收集較為可靠的資料和相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)分析方法。受偏倚的影響較多，應(yīng)用證據(jù)應(yīng)慎重。3．病例對照研究的病因證據(jù)(循證醫(yī)學(xué)課件)第9章疾病的病因與危險(xiǎn)因素的循證分析與評價(jià)(A)4．現(xiàn)場調(diào)查的病因依據(jù)(analyticsurveys)多源于橫斷面調(diào)查資料當(dāng)發(fā)現(xiàn)未知或已知病因在群體中引起某種疾病時(shí)，應(yīng)對有關(guān)群體進(jìn)行普查或抽樣調(diào)查，分析并初步評價(jià)有關(guān)病因及對群體造成的危害程度，為提供病因提供參考依據(jù)。

4．現(xiàn)場調(diào)查的病因依據(jù)(analyticsurveys)有關(guān)病因?qū)W研究不同設(shè)計(jì)方案的論證強(qiáng)度與分級

有關(guān)病因?qū)W研究不同設(shè)計(jì)方案的論證強(qiáng)度與分級(二)因果效應(yīng)的強(qiáng)度RCT及隊(duì)列研究之因果效應(yīng)的量化指標(biāo)：各組的發(fā)病率(incidence)、相對危險(xiǎn)度(relativerisk，RR)、絕對危險(xiǎn)增高度(absoluteriskincrease，ARI)相對危險(xiǎn)增高度(relativeriskincrease，RRI)等。病例對照研究的量化指標(biāo)：比值比(oddsratio，OR)

(二)因果效應(yīng)的強(qiáng)度(循證醫(yī)學(xué)課件)第9章疾病的病因與危險(xiǎn)因素的循證分析與評價(jià)(A)(循證醫(yī)學(xué)課件)第9章疾病的病因與危險(xiǎn)因素的循證分析與評價(jià)(A)例如：有文獻(xiàn)報(bào)道吸煙與肺癌及缺血性心臟病的因果關(guān)系：①肺癌所致的死亡率，吸煙者209/10萬，不吸煙者14/10萬，RR=15，AR=195/10萬；②缺血性心臟病所致的死亡率，吸煙者829/10萬，不吸煙者572/10萬，RR=1.6，AR=320／10萬。吸煙對肺癌的因果關(guān)系強(qiáng)度顯然高于缺血性心臟?。欢蛭鼰熢斐傻娜毖孕呐K病死亡率卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于肺癌！因此，盡管吸煙與缺血性心臟病RR偏低(RR=1.6)，卻仍是有意義的。例如：有文獻(xiàn)報(bào)道吸煙與肺癌及缺血性心臟病的因果關(guān)系：(三)證據(jù)的一致性在探討病因/危險(xiǎn)因素因果效應(yīng)的證據(jù)時(shí)，在不同地區(qū)或環(huán)境里探討相同病因的因果效應(yīng)，其研究的設(shè)計(jì)方案也許相同或相異，但如果結(jié)論相一致，同時(shí)又可排除混雜或其他偏倚影響的話，則證據(jù)的可信度高。(三)證據(jù)的一致性例如——HBV與肝癌發(fā)病的相關(guān)性，從回顧性的病例對照研究到前瞻性的隊(duì)列研究的結(jié)論較為一致，對確定其因果效應(yīng)很有價(jià)值；硅酮注入乳房成形術(shù)是否誘發(fā)結(jié)締組織病，研究者從全球范圍內(nèi)收集與評價(jià)11個(gè)隊(duì)列研究及8個(gè)病例對照研究，均獲得硅酮注入乳房與結(jié)締組織病發(fā)病沒有相關(guān)性的結(jié)論，對否定該因果效應(yīng)就很有意義。例如——(四)因果效應(yīng)的時(shí)間順序病因?qū)W因果效應(yīng)的證據(jù)一定要注意時(shí)間順序分析。作為病因致病效應(yīng)，因在前，果在后。橫斷面調(diào)查或回顧性的病例對照研究證據(jù)，均不能反映因果效應(yīng)的時(shí)間順序。(四)因果效應(yīng)的時(shí)間順序(五)因果效應(yīng)的梯度關(guān)系對于由物理因素或化學(xué)物質(zhì)及藥物所引起的疾病或藥物不良反應(yīng)，除人體的特異性過敏反應(yīng)之外，反應(yīng)強(qiáng)度通常與所接受的劑量、暴露時(shí)間或療程有關(guān)。例如：放射性疾病患者，其接觸暴露劑量越大，暴露時(shí)間越長，則受損害越厲害；出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，凡服藥量越大，療程越長，自然反應(yīng)或受害會越嚴(yán)重。(五)因果效應(yīng)的梯度關(guān)系(六)根據(jù)流行病、生物學(xué)及相同的研究證據(jù)判斷有些因果效應(yīng)證據(jù)的判斷，如果只是基于間接依據(jù)，需要進(jìn)一步據(jù)實(shí)進(jìn)行綜合判斷。例如：現(xiàn)在有的分子生物學(xué)研究可能發(fā)現(xiàn)某一基因缺陷與某一疾病有關(guān)。如遺傳性溶血性貧血病——基因缺陷導(dǎo)致紅細(xì)胞膜、酶及血紅蛋白病變基礎(chǔ)生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)某種因素與某病相關(guān)需要通過臨床驗(yàn)證。(六)根據(jù)流行病、生物學(xué)及相同的研究證據(jù)判斷SARS或甲型H1N1流行性感冒的病原生物體研究，確定——特異性的病毒，有特異的病因?qū)W意義，發(fā)病特點(diǎn)、流行病的規(guī)律與證據(jù)，有助于防治的正確決策。SARS或甲型H1N1流行性感冒的病原生物體研究，確定——此外，當(dāng)探討某一疾病的病因證據(jù)尚不確定時(shí)，也許可以從雷同的因果效應(yīng)獲得啟示。例如——非洲發(fā)生的Birketts淋巴瘤，被證實(shí)其病因?yàn)镋B病毒所致，具有顯著相關(guān)性。從臨床發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌患者多患有慢性肝炎，且相當(dāng)比例的患者HBV標(biāo)識物為陽性，因此，從病毒病因的雷同觀點(diǎn)，提出肝癌發(fā)病與HBV有關(guān)的假說。最后，經(jīng)過一系列的回顧與前瞻性的研究所證實(shí)。此外，當(dāng)探討某一疾病的病因證據(jù)尚不確定時(shí)，也許可以從雷同的因經(jīng)修正和完善的六條分析與評價(jià)病因/危險(xiǎn)因素證據(jù)的原則，可以看做——是方法論，是分析和評價(jià)病因/危險(xiǎn)因素所應(yīng)考慮的范圍與內(nèi)容，不是肯定或否定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。真正病因?qū)W或危險(xiǎn)因素的證據(jù)需依靠科學(xué)可行的研究設(shè)計(jì)、正確合理的研究方法。經(jīng)修正和完善的六條分析與評價(jià)病因/危險(xiǎn)因素證據(jù)的原則，可以看二、重要性(一)陽性的真實(shí)性證據(jù)陽性的真實(shí)性證據(jù)，可用于指導(dǎo)防治決策。HBV致肝癌，則開展了HB疫苗的預(yù)防接種和加強(qiáng)HB的早診早治以改善預(yù)后，預(yù)防肝癌。甲型H1Nl流感，用該病毒制作疫苗，開展易感人群的廣泛接種預(yù)防發(fā)病和流行等。二、重要性(二)陰性的真實(shí)性證據(jù)當(dāng)研究否定了可疑病因/危險(xiǎn)因素致病的因果效應(yīng)時(shí)，則有利于及時(shí)調(diào)整錯(cuò)誤的防治決策、以“平反昭雪”。例如：隨機(jī)對照試驗(yàn)的證據(jù)，證實(shí)了更年期婦女應(yīng)用雌激素補(bǔ)充治療，對預(yù)防心腦血管病無效，因而可否定這一預(yù)防措施。又例：經(jīng)大規(guī)模的病例對照和隊(duì)列研究的證據(jù)證明了硅酮注入乳房成形術(shù)與結(jié)締組織病發(fā)病無關(guān)，在事實(shí)上否定了這一因果關(guān)系。(二)陰性的真實(shí)性證據(jù)(三)因果效應(yīng)相關(guān)的強(qiáng)度指標(biāo)因果效應(yīng)相關(guān)的強(qiáng)度指標(biāo)，如RR、AR、RRI等，還要注意其樣本量大小和95%可信區(qū)間。切勿簡單的依據(jù)指標(biāo)的大小來得出肯定或否定的結(jié)論，一定要結(jié)合具體的疾病和病因/危險(xiǎn)因素的相互效應(yīng)與臨床價(jià)值方能正確的理解。(三)因果效應(yīng)相關(guān)的強(qiáng)度指標(biāo)三、適用性對于獲取的經(jīng)分析與評價(jià)證明既真實(shí)又重要的證據(jù)，當(dāng)然要有的放矢地指導(dǎo)自己循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的科學(xué)決策，并力圖應(yīng)用、驗(yàn)證和取得良好的防治疾病的效果。(一)預(yù)防疾病的公共衛(wèi)生決策病因?qū)W研究獲得特異性病原體病因證據(jù)，則可用于人群疾病預(yù)防。例如：甲型H1N1疫苗接種預(yù)防流感。三、適用性(二)篩選危險(xiǎn)人群以針對性防治當(dāng)明確發(fā)病的危險(xiǎn)因素后，則可用于篩選危險(xiǎn)發(fā)病人群，開展有針對性的有效防治。如對高血壓、高脂血癥的人群予以有效治療則可降低心腦血管病的發(fā)病與死亡率。(二)篩選危險(xiǎn)人群以針對性防治(三)制訂科學(xué)的診治決策、服務(wù)于臨床實(shí)踐當(dāng)明確病因與發(fā)病的危險(xiǎn)因素后，可用于提高診斷水平和制訂科學(xué)的疾病防治指南，提高臨床醫(yī)療水平。

(四)糾正誤導(dǎo)措施和行為如獲得肯定的人體試驗(yàn)真實(shí)的無因果關(guān)聯(lián)的病因陰性證據(jù)，則有利于糾正觀察研究的假陽性因果關(guān)聯(lián)的結(jié)論，避免誤導(dǎo)。(三)制訂科學(xué)的診治決策、服務(wù)于臨床實(shí)踐(五)促進(jìn)臨床治療中藥物不良反應(yīng)的正確評價(jià)在臨床治療試驗(yàn)研究，以及日常的醫(yī)療實(shí)踐中，對于患者使用藥物治療難免不發(fā)生藥物不良反應(yīng)(事件)，一旦發(fā)生這樣或那樣的反應(yīng)或許為治療藥物所致，或?yàn)槠渌蛩氐姆磻?yīng)，因此，要進(jìn)行藥物不良反應(yīng)的因果分析與評價(jià)。

(五)促進(jìn)臨床治療中藥物不良反應(yīng)的正確評價(jià)TheendTheend疾病的病因與危險(xiǎn)因素的

循證分析與評價(jià)主講老師：陳青山

醫(yī)學(xué)院流行病學(xué)教研室疾病的病因與危險(xiǎn)因素的

循證分析與評價(jià)主講老師：陳青山循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，對病人所患的疾病應(yīng)——尋求病因或危險(xiǎn)因素方面的科學(xué)依據(jù)，提供病因診斷和防治決策的科學(xué)證據(jù)。否則，可能導(dǎo)致誤診、誤治或誤防。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，對病人所患的疾病應(yīng)——第一節(jié)臨床實(shí)踐：探求病因當(dāng)患者病后——到醫(yī)院診治采集患者的現(xiàn)病史、既往病史、家族史以及流行病史體格檢查（陽性與陰性體征）相關(guān)實(shí)驗(yàn)室或特殊檢查

重要的陽性結(jié)果+病史和重要的臨床體征+醫(yī)生應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識、臨床經(jīng)驗(yàn)和技能=患者的疾病作出臨床診斷(包括病因?qū)W診斷)和治療決策）第一節(jié)臨床實(shí)踐：探求病因當(dāng)患者病后——人們的認(rèn)識受到科學(xué)技術(shù)水平限制，疾病多種多樣、表現(xiàn)各異、病情復(fù)雜且受社會、心理等諸多方面的影響，……提出診斷病因假設(shè)和相關(guān)防治措施存在難度。人們的認(rèn)識受到科學(xué)技術(shù)水平限制，臨床醫(yī)療實(shí)踐對未知病因疾病的研究過程：一、對特殊病例提供詳細(xì)的臨床病理報(bào)告或系列病例報(bào)告，陳述與分析臨床和病理特點(diǎn)，提出病因假設(shè)；二、針對假設(shè)病因，作回顧性的病例對照研究以及隊(duì)列研究以驗(yàn)證可能的病因；三、如獲較為可靠病因價(jià)值的結(jié)論，進(jìn)一步進(jìn)行隊(duì)列研究或隨機(jī)對照研究，證實(shí)病因假設(shè)。臨床醫(yī)療實(shí)踐對未知病因疾病的研究過程：舉例證明臨床醫(yī)療實(shí)踐對探索有關(guān)病因與危險(xiǎn)因素的意義例1：西歐20世紀(jì)60年代，懷孕婦女因妊娠嘔吐，服用沙利度胺(thalidomide，反應(yīng)停)其止吐效果明顯，因而被廣泛應(yīng)用。后來有報(bào)道出生的嬰兒發(fā)生雙上肢畸形，類似海豹肢故稱之為先天性海豹肢畸形。舉例證明臨床醫(yī)療實(shí)踐對探索有關(guān)病因與危險(xiǎn)因素的意義產(chǎn)婦產(chǎn)前沒有病毒性感染史(如風(fēng)疹病毒等)、也沒有這種嬰兒畸形的家族史。經(jīng)分析：提出了與服用“反應(yīng)?！庇嘘P(guān)的致畸病因?qū)W說。引起了醫(yī)學(xué)界和社會的巨大反響。臨床醫(yī)生根據(jù)這一假說，相繼進(jìn)行了系統(tǒng)的病例報(bào)道、病例對照研究及回顧性隊(duì)列研究，驗(yàn)證了這一病因的假說。產(chǎn)婦產(chǎn)前沒有病毒性感染史(如風(fēng)疹病毒等)、也沒有這種嬰兒畸形最后，由生產(chǎn)“反應(yīng)?！钡乃帍S召回了該藥，并停止了生產(chǎn)。追蹤3年后(1960～1962年)，隨著該藥銷售量的急劇下降，發(fā)生海豹肢畸形的嬰兒數(shù)量也相應(yīng)下降，最后幾乎等于零。所以，反應(yīng)停是導(dǎo)致嬰兒畸形的病因！

最后，由生產(chǎn)“反應(yīng)?！钡乃帍S召回了該藥，并停止了生產(chǎn)。圖

反應(yīng)停致嬰兒先天性海豹肢畸形生態(tài)學(xué)研究結(jié)果

圖反應(yīng)停致嬰兒先天性海豹肢畸形生態(tài)學(xué)研究結(jié)果例2——2003年春在廣東省某地發(fā)現(xiàn)了一些同期發(fā)病的急性呼吸道感染的病人，有的病情甚為重篤、肺部感染損傷嚴(yán)重、常規(guī)痰培養(yǎng)并未發(fā)現(xiàn)致病性病菌，一般的生物、毒物化驗(yàn)也無特殊發(fā)現(xiàn)，抗生素治療缺乏效果，病死率高。這種疾病顯現(xiàn)傳染力強(qiáng)，有著廣泛的流行性。例2——據(jù)報(bào)道，有一位患者后被稱為“毒王”，感染多人且有不幸病死者。醫(yī)護(hù)人員為搶救這種病人，有的被感染而光榮殉職!由于對該病之病因不明、感染性強(qiáng)、波及多國，在國內(nèi)、國際一度實(shí)行嚴(yán)格交通管制，對病人嚴(yán)格隔離，發(fā)現(xiàn)病人的“疫區(qū)”實(shí)行封鎖、限制公共娛樂場所活動(dòng)。對人居環(huán)境天天施行不同規(guī)模廣泛消毒等。對人民和整個(gè)社會造成了極大的影響和損失！據(jù)報(bào)道，有一位患者后被稱為“毒王”，感染多人且有不幸病死者。WHO確定國際一流的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心對該病的病因病原體進(jìn)行國際協(xié)作研究，終于通過國際廣泛合作，弄清了引起該病的病因是一種冠狀病毒變異株。定名為急性傳染性非典型肺炎或急性重度呼吸道感染綜合征，簡稱“非典”(severeacuterespiratorysymptom，SARS)。WHO確定國際一流的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心對該病的病因病原體進(jìn)行國際協(xié)此例可見——首先發(fā)現(xiàn)于臨床，通過病例診治明確了該病的臨床和病例損害以及流行病學(xué)的特點(diǎn)。不尋常的病因確定，要多專業(yè)和學(xué)科的廣泛合作，特別是國際大協(xié)作才能明確。此例可見——啟示——無論如何，當(dāng)臨床發(fā)現(xiàn)某種用現(xiàn)有知識與方法難以解釋的疾病和它的病因時(shí)，要有高度的敏感性，務(wù)必收集和掌握真實(shí)可靠的臨床資料和證據(jù)，充分應(yīng)用當(dāng)代最新的醫(yī)學(xué)科技知識、自己的聰明才智以及臨床技能，敏感發(fā)現(xiàn)和提出問題，用充分的證據(jù)去驗(yàn)證求實(shí)，方可不斷地創(chuàng)新、弄清和解決問題。啟示——第二節(jié)可供探討與驗(yàn)證病因或危險(xiǎn)因素的模型

在臨床循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，為求證某一疾病的病因，有以下三種在流行病學(xué)實(shí)踐中總結(jié)出來的病因模型。第二節(jié)可供探討與驗(yàn)證病因或危險(xiǎn)因素的模型在臨床循證醫(yī)學(xué)實(shí)一、流行病學(xué)三角模型疾病發(fā)生的三角模型又稱流行病學(xué)三角(epidemiologytriangle)。該模型認(rèn)為疾病的發(fā)生要有病因(病原體)、機(jī)體(或宿主)及環(huán)境三個(gè)要素。疾病是否發(fā)生取決于這三個(gè)要素協(xié)同作用的結(jié)果。三者之間保持平衡狀態(tài)，疾病就不會發(fā)生；如三者中的一個(gè)要素發(fā)生變化，失去平衡，則疾病就會發(fā)生)。一、流行病學(xué)三角模型圖

流行病學(xué)三角圖流行病學(xué)三角

二、輪狀模型又稱車輪模型(wheelmodel)此模型強(qiáng)調(diào)病因來自宿主及環(huán)境兩方面。宿主處于環(huán)境包圍之中，類似輪狀。宿主是遺傳作用的內(nèi)核。環(huán)境包括生物的、理化的和社會的環(huán)境各部分的大小是有伸縮性的，以不同疾病而異。若環(huán)境因素作用大，則圖中的外環(huán)可變大些。若是遺傳病，則表示遺傳作用的核要變大些，環(huán)境“環(huán)”相應(yīng)縮小些。二、輪狀模型又稱車輪模型(wheelmodel)圖

病因的輪狀模型圖病因的輪狀模型三、病因網(wǎng)模型(webofcausation)多種病因按時(shí)間順序連接，形成病因鏈；多個(gè)病因鏈交錯(cuò)連接起來形成網(wǎng)狀。例如，肝癌的病因網(wǎng)——有三條病因鏈交錯(cuò)形成，三條鏈起始端分別為乙肝病毒感染、黃曲霉毒素污染食品和飲水中的藻類毒素。三條鏈與多個(gè)因素相互交錯(cuò)、相互作用最終導(dǎo)致肝癌的發(fā)生。優(yōu)點(diǎn)：表達(dá)具體、清晰、系統(tǒng)，能很好地闡述復(fù)雜的病因因果關(guān)系。三、病因網(wǎng)模型(webofcausation)圖

病因網(wǎng)模型圖病因網(wǎng)模型第三節(jié)病因與危險(xiǎn)因素所致疾病的因果效應(yīng)一、單病因(原)的因果效應(yīng)當(dāng)某一病因(如病原體)侵襲人體后，引發(fā)一種特異性的疾病，這種因果效應(yīng)稱之為單病因的因果效應(yīng)如——結(jié)核桿菌可引發(fā)人體的結(jié)核病。盡管它可定位損害肺、腸、肝、腦膜等不同臟器或部位，但都是特異性的結(jié)核病，而不是其他疾病，此即單病因的因果效應(yīng)。第三節(jié)病因與危險(xiǎn)因素所致疾病的因果效應(yīng)一、單病因(原)的因二、單病因致多病的因果效應(yīng)某病因侵犯人體后，由于其危害和人體的復(fù)雜發(fā)病機(jī)制與免疫反應(yīng)，引發(fā)不同類型的多種疾病。例，乙型溶血性鏈球菌感染這種病原微生物侵人人體后，可以引起急性風(fēng)濕熱，還可以引發(fā)急性腎小球性腎炎。二、單病因致多病的因果效應(yīng)三、多病因致單病的因果效應(yīng)多種發(fā)病的相關(guān)危險(xiǎn)因素共存于人體時(shí)，其危害引起某一種疾病。其中，危險(xiǎn)因素在兩種或以上者，其累積的危害度呈現(xiàn)形式較為復(fù)雜：數(shù)學(xué)相加作用、數(shù)學(xué)相乘作用、幾何級規(guī)律……三、多病因致單病的因果效應(yīng)例如：眾所周知，高膽固醇血癥、高血壓、吸煙、糖尿病等為冠心病的發(fā)病危險(xiǎn)因素，經(jīng)人群流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)，沒有這些危險(xiǎn)因素的人群冠心病的患病率僅為1.2%；僅有一種或兩種危險(xiǎn)因素者，其患病率則升至2%和6%；當(dāng)存在三種或以上的危險(xiǎn)因素者，其患病率竟高達(dá)31%！危險(xiǎn)因素間交互危害作用顯著且復(fù)雜，為冠心病的有效防治提供了有力證據(jù)。例如：眾所周知，高膽固醇血癥、高血壓、吸煙、糖尿病等為冠心病第四節(jié)病因與危險(xiǎn)因素的分析評價(jià)真實(shí)性、重要性和適用性一、真實(shí)性國際上首推由HillAB制訂的、并在臨床流行病學(xué)實(shí)踐中修訂的病因?qū)W研究證據(jù)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)第四節(jié)病因與危險(xiǎn)因素的分析評價(jià)真實(shí)性、重要性和適用性(循證醫(yī)學(xué)課件)第9章疾病的病因與危險(xiǎn)因素的循證分析與評價(jià)(A)(一)不同等級研究設(shè)計(jì)的證據(jù)1．真正的人體試驗(yàn)性研究——RCT以健康人體或特定的患者為研究對象，按照試驗(yàn)制訂納人與排除標(biāo)準(zhǔn)，以及科學(xué)的假設(shè)要求，選擇一定數(shù)量的合格研究對象，并隨機(jī)暴露于病因/危險(xiǎn)因素，然后觀察一定時(shí)間、分別測量兩組研究對象目標(biāo)疾病的發(fā)生率，以探求該致病因素發(fā)病的因果效應(yīng)，予以分析評價(jià)。是公認(rèn)的、最為可靠的病因?qū)W證據(jù)。(一)不同等級研究設(shè)計(jì)的證據(jù)注意：病因證實(shí)有害，對健康人體進(jìn)行致病效應(yīng)觀察的隨機(jī)對照試驗(yàn)違反倫理學(xué)原則，是絕對的犯罪行為！在某些特定情況下或特定的疾病患者中，為研究疾病的因果效應(yīng)，可以進(jìn)行RCT研究，也可能檢索有關(guān)RCT證據(jù)。

注意：RCT證據(jù)大致有以下情況：(1)人體本身存在的致病的危險(xiǎn)因素（如高脂血癥、高血壓等）：針對該種(些)危險(xiǎn)因素，進(jìn)行RCT設(shè)計(jì)，予以干預(yù)，如能預(yù)防目標(biāo)病的發(fā)生，則能證明該病因/危險(xiǎn)因素的因果效應(yīng)。RCT證據(jù)大致有以下情況：例如：高脂血癥患者本身存在高膽固醇，其是心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)因素，為驗(yàn)證與預(yù)防心腦血管病的發(fā)生，可選擇合適的無心腦血管病證據(jù)的高脂血癥患者，隨機(jī)分為試驗(yàn)組(如用他汀類藥物治療)或?qū)φ战M(安慰劑組)，進(jìn)行RCT，最終觀測降脂效應(yīng)與心腦血管病的發(fā)病情況并予以評價(jià)。例如：(2)不良生活嗜好或行為如，吸煙、飲酒等疑有致癌或致心腦血管病危險(xiǎn)性，開展干預(yù)性試驗(yàn)(RCT)，則可尋求其致病的因果效應(yīng)。(2)不良生活嗜好或行為(3)治療試驗(yàn)中的藥物不良反應(yīng)(ADR)治療性隨機(jī)對照試驗(yàn)中出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)是在所難免的，其性質(zhì)和程度——在該RCT中是可確定的。病因?qū)W的因果關(guān)系通過分析明確。(3)治療試驗(yàn)中的藥物不良反應(yīng)(ADR)(4)觀察性研究獲得的病因證據(jù)在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中有的觀察性研究所獲得的病因?qū)W證據(jù)，常常因受諸多的測量性偏倚的影響，真實(shí)度往往使人質(zhì)疑。在不影響病人安全和符合倫理學(xué)原則的前提下，可以視具體情況開展人體試驗(yàn)研究以進(jìn)一步明確病因是必要的。(4)觀察性研究獲得的病因證據(jù)例如：系列的觀察性研究證明對于絕經(jīng)期婦女應(yīng)用雌激素補(bǔ)充治療，具有預(yù)防心腦血管病發(fā)病的效果。然而，尚有爭議。隨后對絕經(jīng)期無心腦血管病的婦女應(yīng)用雌激素預(yù)防心腦血管病的RCT試驗(yàn)，證明——補(bǔ)充雌激素的療法并無預(yù)防心腦血管病的作用否定了其因果效應(yīng)。例如：系列的觀察性研究證明對于絕經(jīng)期婦女應(yīng)用雌激素補(bǔ)充治療，上述情況說明——病因/危險(xiǎn)因素的證據(jù)，只有通過人體試驗(yàn)的RCT最為可靠，在某些特定條件下求證病因是可以或可能的。如果找不到人體的RCT病因證據(jù)，那么應(yīng)檢索與評價(jià)觀察性研究的證據(jù)。上述情況說明——2．隊(duì)列研究的病因證據(jù)設(shè)計(jì)有足夠的樣本量，納入和排除標(biāo)準(zhǔn)明確，證明入組觀測的對象確實(shí)沒有所觀察的目標(biāo)疾病、暴露病因的隊(duì)列組均可被確證、非暴露病因的隊(duì)列確實(shí)能證明為陰性、兩個(gè)隊(duì)列又能盡可能地排除相關(guān)的混雜因素干擾、基線可比、觀測終點(diǎn)指標(biāo)一致、盲法測量與分析、追蹤期足夠長且失蹤率<10%。其病因及其因果效應(yīng)的證據(jù)，是可信的。2．隊(duì)列研究的病因證據(jù)例如：擬探求乙型肝炎病毒(HBV)是否可以誘發(fā)肝癌。20世紀(jì)80年代臺灣的cohortstudy：其設(shè)計(jì)科學(xué)、人組樣本量大。HBV(+)隊(duì)列3414例，HBV(-)隊(duì)列19525例，病因/危險(xiǎn)因素HBV明確，終點(diǎn)指標(biāo)為肝癌，基線狀況中兩隊(duì)列均證明無肝癌，觀察時(shí)間5年，追蹤完全，研究結(jié)論：HBV致肝癌的相對危險(xiǎn)度RR值為223（40/3414:1/19525）。例如：擬探求乙型肝炎病毒(HBV)是否可以誘發(fā)肝癌。又如：20世紀(jì)90年代，北美年輕婦女為美胸，整形醫(yī)院開展了硅酮注入乳房成形術(shù)，頗受歡迎，于是接受整形手術(shù)的婦女競達(dá)1400萬人次之多，術(shù)后有數(shù)百人發(fā)現(xiàn)局部癥狀或周圍纖維病變，也有發(fā)生關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、硬皮病患者，對此，引起了患者向法院訴訟。要求弄清是否硅酮注人乳房能發(fā)生有關(guān)結(jié)締組織疾病CTD。又如：專家檢索了全球各種語種的有關(guān)研究報(bào)告，納入評價(jià)分析的沒有一個(gè)RCT，但有不同國家或地區(qū)的10個(gè)隊(duì)列研究資料。觀察對象各隊(duì)列達(dá)數(shù)萬之眾，結(jié)果表明——硅酮注入乳房與所致的CTD沒有因果關(guān)系！這個(gè)陰性結(jié)論在循證病因?qū)W觀點(diǎn)方面有著十分重要的意義。專家檢索了全球各種語種的有關(guān)研究報(bào)告，納入評價(jià)分析的沒有一個(gè)3．病例對照研究的病因證據(jù)采用可靠的診斷方法確診目標(biāo)疾病的“病例組”，以及證明無目標(biāo)疾病的“對照組”；采用設(shè)計(jì)周密的方法避免研究中可影響研究質(zhì)量的有關(guān)偏倚，全面收集較為可靠的資料和相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)分析方法。受偏倚的影響較多，應(yīng)用證據(jù)應(yīng)慎重。3．病例對照研究的病因證據(jù)(循證醫(yī)學(xué)課件)第9章疾病的病因與危險(xiǎn)因素的循證分析與評價(jià)(A)4．現(xiàn)場調(diào)查的病因依據(jù)(analyticsurveys)多源于橫斷面調(diào)查資料當(dāng)發(fā)現(xiàn)未知或已知病因在群體中引起某種疾病時(shí)，應(yīng)對有關(guān)群體進(jìn)行普查或抽樣調(diào)查，分析并初步評價(jià)有關(guān)病因及對群體造成的危害程度，為提供病因提供參考依據(jù)。

4．現(xiàn)場調(diào)查的病因依據(jù)(analyticsurveys)有關(guān)病因?qū)W研究不同設(shè)計(jì)方案的論證強(qiáng)度與分級

有關(guān)病因?qū)W研究不同設(shè)計(jì)方案的論證強(qiáng)度與分級(二)因果效應(yīng)的強(qiáng)度RCT及隊(duì)列研究之因果效應(yīng)的量化指標(biāo)：各組的發(fā)病率(incidence)、相對危險(xiǎn)度(relativerisk，RR)、絕對危險(xiǎn)增高度(absoluteriskincrease，ARI)相對危險(xiǎn)增高度(relativeriskincrease，RRI)等。病例對照研究的量化指標(biāo)：比值比(oddsratio，OR)

(二)因果效應(yīng)的強(qiáng)度(循證醫(yī)學(xué)課件)第9章疾病的病因與危險(xiǎn)因素的循證分析與評價(jià)(A)(循證醫(yī)學(xué)課件)第9章疾病的病因與危險(xiǎn)因素的循證分析與評價(jià)(A)例如：有文獻(xiàn)報(bào)道吸煙與肺癌及缺血性心臟病的因果關(guān)系：①肺癌所致的死亡率，吸煙者209/10萬，不吸煙者14/10萬，RR=15，AR=195/10萬；②缺血性心臟病所致的死亡率，吸煙者829/10萬，不吸煙者572/10萬，RR=1.6，AR=320／10萬。吸煙對肺癌的因果關(guān)系強(qiáng)度顯然高于缺血性心臟??；而因吸煙造成的缺血性心臟病死亡率卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于肺癌！因此，盡管吸煙與缺血性心臟病RR偏低(RR=1.6)，卻仍是有意義的。例如：有文獻(xiàn)報(bào)道吸煙與肺癌及缺血性心臟病的因果關(guān)系：(三)證據(jù)的一致性在探討病因/危險(xiǎn)因素因果效應(yīng)的證據(jù)時(shí)，在不同地區(qū)或環(huán)境里探討相同病因的因果效應(yīng)，其研究的設(shè)計(jì)方案也許相同或相異，但如果結(jié)論相一致，同時(shí)又可排除混雜或其他偏倚影響的話，則證據(jù)的可信度高。(三)證據(jù)的一致性例如——HBV與肝癌發(fā)病的相關(guān)性，從回顧性的病例對照研究到前瞻性的隊(duì)列研究的結(jié)論較為一致，對確定其因果效應(yīng)很有價(jià)值；硅酮注入乳房成形術(shù)是否誘發(fā)結(jié)締組織病，研究者從全球范圍內(nèi)收集與評價(jià)11個(gè)隊(duì)列研究及8個(gè)病例對照研究，均獲得硅酮注入乳房與結(jié)締組織病發(fā)病沒有相關(guān)性的結(jié)論，對否定該因果效應(yīng)就很有意義。例如——(四)因果效應(yīng)的時(shí)間順序病因?qū)W因果效應(yīng)的證據(jù)一定要注意時(shí)間順序分析。作為病因致病效應(yīng)，因在前，果在后。橫斷面調(diào)查或回顧性的病例對照研究證據(jù)，均不能反映因果效應(yīng)的時(shí)間順序。(四)因果效應(yīng)的時(shí)間順序(五)因果效應(yīng)的梯度關(guān)系對于由物理因素或化學(xué)物質(zhì)及藥物所引起的疾病或藥物不良反應(yīng)，除人體的特異性過敏反應(yīng)之外，反應(yīng)強(qiáng)度通常與所接受的劑量、暴露時(shí)間或療程有關(guān)。例如：放射性疾病患者，其接觸暴露劑量越大，暴露時(shí)間越長，則受損害越厲害；出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，凡服藥量越大，療程越長，自然反應(yīng)或受害會越嚴(yán)重。(五)因果效應(yīng)的梯度關(guān)系(六)根據(jù)流行病、生物學(xué)及相同的研究證據(jù)判斷