普外科護理查房課件

闌尾炎護理查房（acuteappendicitis）普外科護理部.闌尾炎護理查房（acuteappendicitis）1【病史簡介】33床，沈鶩，男，31歲，住院號：113200。患者自訴1天前無明顯誘因出現(xiàn)胃痛惡心、嘔吐，右下腹疼痛，陣發(fā)性鈍痛，程度中等，無它處放射，無腹瀉、黑便，無里急后重。診所輸抗炎藥物后效果不明顯，疼痛逐漸加重，伴發(fā)熱。患者自發(fā)病以來，飲食、睡眠差，大、小便通暢。于2017年9月15日我科以“急性闌尾炎”入院，首測T38.8，P96次/分，R21次/分，BP105/59mmHg。

.【病史簡介】33床，沈鶩，男，31歲，住院號：113200。2查體：腹部平坦，右下腹壓痛，無腹肌緊張，未觸及腹部包塊，腸鳴音正常，次數(shù)5次/分。9-16在連硬麻下行闌尾切除術(shù)。暫禁食水。9-17切口周圍情況好，腸蠕動未恢復(fù)，繼續(xù)暫禁食水。囑患者下床活動，促進胃腸蠕動。9-18腸蠕動恢復(fù)，已排氣，可進半流質(zhì)食物。9-19換藥，切口無紅腫滲出，囑患者下床繼續(xù)適當(dāng)活動。.查體：腹部平坦，右下腹壓痛，無腹肌緊張，未觸及腹部包3輔助檢查：

9-15闌尾區(qū)B超右下腹回聲增強（考慮：闌尾炎）治療：

9月16日10:15在連硬麻下行闌尾切除術(shù)術(shù)前給予美洛3g靜點抗感染

.輔助檢查：.4術(shù)后9-16遵醫(yī)囑給予一級護理，禁食，吸氧，心電監(jiān)護，并給予美洛3g每日二次靜點抗炎，止血敏2g止血，加維生素cAACO和脂溶性維生素支持治療。

9-18遵醫(yī)囑給二級護理半流質(zhì)飲食。停止血藥，減少補液量?，F(xiàn)住33床仍觀察，術(shù)后7天行拆線，切口愈合好可出院。

.術(shù)后9-16遵醫(yī)囑給予一級護理，禁食，吸氧，心電監(jiān)護，并5概述闌尾炎是指發(fā)生在闌尾的炎癥反應(yīng)，其體表投影在臍與右髂前上棘連線中外約1/3交界處，稱為麥?zhǔn)宵c，是闌尾切口的標(biāo)記點。常表現(xiàn)為該脊神經(jīng)所分布的臍周牽涉痛，屬內(nèi)臟痛。.概述闌尾炎是指發(fā)生在闌尾的炎癥反應(yīng)，其體表投影在臍與右髂前6急性闌尾炎急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥之一，可在各個年齡段發(fā)病，多發(fā)于20-30歲的青年，男性發(fā)病率高于女性。若能及時、正確處理療效好，若延誤診治，引起壞疽、穿孔，導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，將危及生命。.急性闌尾炎急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥之一，可在各個年齡段7【病因】

闌尾管腔梗阻（是闌尾炎最常見病因）細菌感染胃腸功能紊亂.【病因】闌尾管腔梗阻（是闌尾炎最常見病因）.8【病理類型】

急性單純性闌尾急性化膿性闌尾炎壞疽性及穿孔性闌尾炎闌尾周圍膿腫

.【病理類型】急性單純性闌尾.9【臨床表現(xiàn)】癥狀：1、腹痛－為最早出現(xiàn)的癥狀①轉(zhuǎn)移性右下腹痛（由臍周→右下腹→全腹）

②呈持續(xù)性、針刺樣,可陣發(fā)性加劇

③穿孔時突然減輕→隨后逐漸加劇2、胃腸道癥狀-惡心、嘔吐、便秘或腹瀉、腹脹，盆腔闌尾炎有直腸或膀胱刺激征。

.【臨床表現(xiàn)】癥狀：.10【臨床表現(xiàn)】3、全身感染征①畏寒、發(fā)熱：一般>38℃

②若T>39℃多為闌尾壞疽或穿孔→腹膜炎③高熱、寒戰(zhàn)；門靜脈炎→黃疸.【臨床表現(xiàn)】3、全身感染征.11【臨床表現(xiàn)】體征：1、右下腹壓痛麥?zhǔn)宵c2、腹膜刺激征肌緊張、壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱或消失3、右下腹包塊邊界不清、固定4、特殊檢查

.【臨床表現(xiàn)】體征：.12【處理原則】（一）手術(shù)治療除早期單純性闌尾炎或有手術(shù)禁忌證外，均應(yīng)早期手術(shù)

1、闌尾切除術(shù)（適于單純性）

2、闌尾切除腹腔引流術(shù)（化膿性、壞疽性、穿孔性）

3、闌尾膿腫切開引流術(shù)（闌尾周圍膿腫）（一般三月后再切除闌尾）

.【處理原則】（一）手術(shù)治療.13【處理原則】（二）非手術(shù)治療禁食半坐臥位補液胃腸減壓（穿孔者用）應(yīng)用抗生素中草藥針炙.【處理原則】（二）非手術(shù)治療.14【護理診斷】術(shù)前

1.疼痛：闌尾管腔阻塞后擴張、收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛2.焦慮：與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)術(shù)后1、潛在并發(fā)癥：出血，切口感染，粘連性腸梗阻闌尾殘株炎2、舒適的改變：與切口疼痛及引流管的放置有關(guān).【護理診斷】術(shù)前.15

【護理診斷】

3、自理能力下降：與術(shù)后切口疼痛，放置引流管有關(guān)4、有皮膚完整性受損的危險：與手術(shù)切口及引流管放置有關(guān)5、體溫過高：與手術(shù)切口化膿反應(yīng)有關(guān)6、知識缺乏：缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識7、焦慮：與罹患疾病，擔(dān)心預(yù)后有關(guān).

【護理診斷】

3、自理能力下降：與術(shù)后切口疼痛，放置引16【術(shù)前護理措施】一、疼痛系闌尾管腔阻塞后擴張、收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛目標(biāo)：患者疼痛減輕或得到控制措施：1、協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其右節(jié)律的深呼吸。2、禁食水，以減輕腹脹腹痛3、觀察疼痛的程度，性質(zhì)，及時報告醫(yī)生4、控制感染，遵醫(yī)囑及時合理應(yīng)用抗生素評價：患者主訴疼痛減輕或能忍受.【術(shù)前護理措施】一、疼痛系闌尾管腔阻塞后擴張、收縮引起的內(nèi)17二、焦慮與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)目標(biāo)：減輕患者的思想顧慮，使患者情緒穩(wěn)定措施：1、多與病人溝通，有針對性的進行心理疏導(dǎo)2、介紹病區(qū)環(huán)境及管床醫(yī)生護士，消除對環(huán)境的陌生感3、幫助同病室患者之間建立良好的關(guān)系4、與家屬充分溝通講解手術(shù)可能取得的效果，介紹成功案例，消除患者的緊張心理評價：患者焦慮心理減輕，能積極配合治療和護理.二、焦慮與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān).18【術(shù)后護理措施】三、潛在并發(fā)癥：出血，切口感染，粘連性腸梗阻闌尾殘株炎目標(biāo):能及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥措施：1、加強病情的觀察，包括神志，生命體征，尿量，腹部體征及引流液的量，顏色性質(zhì)2、術(shù)后24小時鼓勵患者起床活動，以促進腸蠕動恢復(fù)，防止腸粘連發(fā)生。

.【術(shù)后護理措施】三、潛在并發(fā)癥：出血，切口感染，粘連性腸梗阻193、加強腹部切口及引流管的護理，急生闌尾炎手術(shù)后6小時，可取半臥位，以利于引流和防止炎性滲出物局限于盆腔。4、及時查看各輔助檢查結(jié)果5、加強營養(yǎng)支持6、及時傾聽患者主訴評價：患者暫未出現(xiàn)并發(fā)癥.3、加強腹部切口及引流管的護理，急生闌尾炎手術(shù)后6小時，20四、舒適的改變：與切口疼痛及引流管的放置有關(guān)目標(biāo)：患者術(shù)后不適程度減輕，得到較好休息措施：1、提供適宜的環(huán)境2、遵醫(yī)囑給予消炎，止痛的藥物3、做好切口及引流管的護理，囑患者避免牽拉，防止引流管脫出4、盡可能滿足患者的合理需求評價：患者的舒適需求基本得到滿足.四、舒適的改變：與切口疼痛及引流管的放置有關(guān).21五、體溫過高：與手術(shù)切口化膿反應(yīng)有關(guān)目標(biāo)：住院期間患者體溫降至正常措施:1、及時報告醫(yī)生病人的發(fā)熱情況，觀察熱型的變化，配合醫(yī)師查明發(fā)熱原因。2、降溫措施：①通風(fēng)透氣。②物理降溫，給予局部冰塊冷敷，溫水、酒精擦浴。③遵醫(yī)囑使用退熱劑，冰鹽水灌腸。④采取降溫措施后每半小時復(fù)查一次體溫，持續(xù)觀察變化；＞37。4℃，每天測4次；＞38.5℃，每天測6次。

.五、體溫過高：與手術(shù)切口化膿反應(yīng)有關(guān).223、輔助措施：①保持床單位清潔，擦洗、更衣、換床單時避免著涼。②保證水分的補充，1500-2000ml/天。③保證營養(yǎng)的攝入。宜清淡、易消化、高能量、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)。④臥床休息，吸氧。4、遵醫(yī)囑合理補液，防止體溫驟降引起虛脫。評價:患者體溫降至正常范圍.3、輔助措施：①保持床單位清潔，擦洗、更衣、換床單時避免著涼23六、自理能力下降：與術(shù)后切口疼痛，放置引流管有關(guān)目標(biāo)：患者的需求得到滿足措施：1、滿足患者日常生活需要2、按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)患者的需求3、鼓勵患者在力所能及的情況下自我護理，充分發(fā)揮病人的主動能動性評價：患者住院期間需求基本得到滿足.六、自理能力下降：與術(shù)后切口疼痛，放置引流管有關(guān).24七、有皮膚完整性受損的危險：與手術(shù)切口及引流管放置有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間皮膚完整措施：1、想患者及家屬說明預(yù)防皮膚破損，壓瘡等的重要性及措施2、協(xié)助患者修剪指（趾）甲3、保持皮膚清潔4、及時更換被服，保持床單位清潔5、做好引流管周圍皮膚的護理評價：患者住院期間皮膚完整.七、有皮膚完整性受損的危險：與手術(shù)切口及引流管放置有關(guān).25八、知識缺乏：缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識目標(biāo)：患者掌握與疾病相關(guān)及康復(fù)的有關(guān)知識措施：1、與患者交流，滿足病員需求2、根據(jù)患者掌握知識的程度，有針對性的介紹和手術(shù)相關(guān)的知識3、講解疾病的相關(guān)知識，消除因知識缺乏而導(dǎo)致的焦慮評價：患者了解術(shù)后注意事項，能主動配合治療護理.八、知識缺乏：缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識.26九、焦慮：與罹患疾病，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)目標(biāo)：病員焦慮情緒得以改善措施：1積極主動關(guān)心病員，鼓勵病員表達內(nèi)心感受2為病員提供有利于治療及康復(fù)的信息，增強戰(zhàn)勝疾病的信心3盡量滿足病員的各種需要4利用家屬及社會各支持系統(tǒng)的力量評價：病員焦慮情況減輕.九、焦慮：與罹患疾病，擔(dān)心預(yù)后有關(guān).27飲食護理由于患者長期臥床，應(yīng)鼓勵患者進食高蛋白、高熱量、富含維生素、粗纖維的食物。少食多餐，多飲水，以促進感染性毒素排泄及有效預(yù)防便秘。忌煙酒、忌辛辣等刺激性食物。.飲食護理由于患者長期臥床，應(yīng)鼓勵患者進食高蛋白、高熱量、富28心理護理針對患者的恐懼、焦慮情緒狀態(tài)進行心理疏導(dǎo)，加強宣教，耐心向患者介紹VSD相關(guān)知識，消除其恐懼感，增強治療信心。緩解其壓力積極配合治療。.心理護理針對患者的恐懼、焦慮情緒狀態(tài)進行心理疏導(dǎo)，加強宣教，29【健康教育】（一）患者及時就診。

（二）應(yīng)攝入營養(yǎng)豐富齊全的食物，以利于切口愈合；飲食種類及量應(yīng)循序漸進，避免暴飲暴食；注意飲食衛(wèi)生，避免進食不潔食品。

（三）應(yīng)盡量下床活動，促進腸蠕動恢復(fù)，防止術(shù)后腸粘連。

（四）病人出院后，若出現(xiàn)腹痛、腹脹等不適，應(yīng)及時就診。

.【健康教育】（一）患者及時就診。.30

闌尾炎護理查房（acuteappendicitis）普外科護理部.闌尾炎護理查房（acuteappendicitis）31【病史簡介】33床，沈鶩，男，31歲，住院號：113200?；颊咦栽V1天前無明顯誘因出現(xiàn)胃痛惡心、嘔吐，右下腹疼痛，陣發(fā)性鈍痛，程度中等，無它處放射，無腹瀉、黑便，無里急后重。診所輸抗炎藥物后效果不明顯，疼痛逐漸加重，伴發(fā)熱?；颊咦园l(fā)病以來，飲食、睡眠差，大、小便通暢。于2017年9月15日我科以“急性闌尾炎”入院，首測T38.8，P96次/分，R21次/分，BP105/59mmHg。

.【病史簡介】33床，沈鶩，男，31歲，住院號：113200。32查體：腹部平坦，右下腹壓痛，無腹肌緊張，未觸及腹部包塊，腸鳴音正常，次數(shù)5次/分。9-16在連硬麻下行闌尾切除術(shù)。暫禁食水。9-17切口周圍情況好，腸蠕動未恢復(fù)，繼續(xù)暫禁食水。囑患者下床活動，促進胃腸蠕動。9-18腸蠕動恢復(fù)，已排氣，可進半流質(zhì)食物。9-19換藥，切口無紅腫滲出，囑患者下床繼續(xù)適當(dāng)活動。.查體：腹部平坦，右下腹壓痛，無腹肌緊張，未觸及腹部包33輔助檢查：

9-15闌尾區(qū)B超右下腹回聲增強（考慮：闌尾炎）治療：

9月16日10:15在連硬麻下行闌尾切除術(shù)術(shù)前給予美洛3g靜點抗感染

.輔助檢查：.34術(shù)后9-16遵醫(yī)囑給予一級護理，禁食，吸氧，心電監(jiān)護，并給予美洛3g每日二次靜點抗炎，止血敏2g止血，加維生素cAACO和脂溶性維生素支持治療。

9-18遵醫(yī)囑給二級護理半流質(zhì)飲食。停止血藥，減少補液量?，F(xiàn)住33床仍觀察，術(shù)后7天行拆線，切口愈合好可出院。

.術(shù)后9-16遵醫(yī)囑給予一級護理，禁食，吸氧，心電監(jiān)護，并35概述闌尾炎是指發(fā)生在闌尾的炎癥反應(yīng)，其體表投影在臍與右髂前上棘連線中外約1/3交界處，稱為麥?zhǔn)宵c，是闌尾切口的標(biāo)記點。常表現(xiàn)為該脊神經(jīng)所分布的臍周牽涉痛，屬內(nèi)臟痛。.概述闌尾炎是指發(fā)生在闌尾的炎癥反應(yīng)，其體表投影在臍與右髂前36急性闌尾炎急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥之一，可在各個年齡段發(fā)病，多發(fā)于20-30歲的青年，男性發(fā)病率高于女性。若能及時、正確處理療效好，若延誤診治，引起壞疽、穿孔，導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，將危及生命。.急性闌尾炎急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥之一，可在各個年齡段37【病因】

闌尾管腔梗阻（是闌尾炎最常見病因）細菌感染胃腸功能紊亂.【病因】闌尾管腔梗阻（是闌尾炎最常見病因）.38【病理類型】

急性單純性闌尾急性化膿性闌尾炎壞疽性及穿孔性闌尾炎闌尾周圍膿腫

.【病理類型】急性單純性闌尾.39【臨床表現(xiàn)】癥狀：1、腹痛－為最早出現(xiàn)的癥狀①轉(zhuǎn)移性右下腹痛（由臍周→右下腹→全腹）

②呈持續(xù)性、針刺樣,可陣發(fā)性加劇

③穿孔時突然減輕→隨后逐漸加劇2、胃腸道癥狀-惡心、嘔吐、便秘或腹瀉、腹脹，盆腔闌尾炎有直腸或膀胱刺激征。

.【臨床表現(xiàn)】癥狀：.40【臨床表現(xiàn)】3、全身感染征①畏寒、發(fā)熱：一般>38℃

②若T>39℃多為闌尾壞疽或穿孔→腹膜炎③高熱、寒戰(zhàn)；門靜脈炎→黃疸.【臨床表現(xiàn)】3、全身感染征.41【臨床表現(xiàn)】體征：1、右下腹壓痛麥?zhǔn)宵c2、腹膜刺激征肌緊張、壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱或消失3、右下腹包塊邊界不清、固定4、特殊檢查

.【臨床表現(xiàn)】體征：.42【處理原則】（一）手術(shù)治療除早期單純性闌尾炎或有手術(shù)禁忌證外，均應(yīng)早期手術(shù)

1、闌尾切除術(shù)（適于單純性）

2、闌尾切除腹腔引流術(shù)（化膿性、壞疽性、穿孔性）

3、闌尾膿腫切開引流術(shù)（闌尾周圍膿腫）（一般三月后再切除闌尾）

.【處理原則】（一）手術(shù)治療.43【處理原則】（二）非手術(shù)治療禁食半坐臥位補液胃腸減壓（穿孔者用）應(yīng)用抗生素中草藥針炙.【處理原則】（二）非手術(shù)治療.44【護理診斷】術(shù)前

1.疼痛：闌尾管腔阻塞后擴張、收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛2.焦慮：與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)術(shù)后1、潛在并發(fā)癥：出血，切口感染，粘連性腸梗阻闌尾殘株炎2、舒適的改變：與切口疼痛及引流管的放置有關(guān).【護理診斷】術(shù)前.45

【護理診斷】

3、自理能力下降：與術(shù)后切口疼痛，放置引流管有關(guān)4、有皮膚完整性受損的危險：與手術(shù)切口及引流管放置有關(guān)5、體溫過高：與手術(shù)切口化膿反應(yīng)有關(guān)6、知識缺乏：缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識7、焦慮：與罹患疾病，擔(dān)心預(yù)后有關(guān).

【護理診斷】

3、自理能力下降：與術(shù)后切口疼痛，放置引46【術(shù)前護理措施】一、疼痛系闌尾管腔阻塞后擴張、收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛目標(biāo)：患者疼痛減輕或得到控制措施：1、協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其右節(jié)律的深呼吸。2、禁食水，以減輕腹脹腹痛3、觀察疼痛的程度，性質(zhì)，及時報告醫(yī)生4、控制感染，遵醫(yī)囑及時合理應(yīng)用抗生素評價：患者主訴疼痛減輕或能忍受.【術(shù)前護理措施】一、疼痛系闌尾管腔阻塞后擴張、收縮引起的內(nèi)47二、焦慮與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)目標(biāo)：減輕患者的思想顧慮，使患者情緒穩(wěn)定措施：1、多與病人溝通，有針對性的進行心理疏導(dǎo)2、介紹病區(qū)環(huán)境及管床醫(yī)生護士，消除對環(huán)境的陌生感3、幫助同病室患者之間建立良好的關(guān)系4、與家屬充分溝通講解手術(shù)可能取得的效果，介紹成功案例，消除患者的緊張心理評價：患者焦慮心理減輕，能積極配合治療和護理.二、焦慮與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān).48【術(shù)后護理措施】三、潛在并發(fā)癥：出血，切口感染，粘連性腸梗阻闌尾殘株炎目標(biāo):能及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥措施：1、加強病情的觀察，包括神志，生命體征，尿量，腹部體征及引流液的量，顏色性質(zhì)2、術(shù)后24小時鼓勵患者起床活動，以促進腸蠕動恢復(fù)，防止腸粘連發(fā)生。

.【術(shù)后護理措施】三、潛在并發(fā)癥：出血，切口感染，粘連性腸梗阻493、加強腹部切口及引流管的護理，急生闌尾炎手術(shù)后6小時，可取半臥位，以利于引流和防止炎性滲出物局限于盆腔。4、及時查看各輔助檢查結(jié)果5、加強營養(yǎng)支持6、及時傾聽患者主訴評價：患者暫未出現(xiàn)并發(fā)癥.3、加強腹部切口及引流管的護理，急生闌尾炎手術(shù)后6小時，50四、舒適的改變：與切口疼痛及引流管的放置有關(guān)目標(biāo)：患者術(shù)后不適程度減輕，得到較好休息措施：1、提供適宜的環(huán)境2、遵醫(yī)囑給予消炎，止痛的藥物3、做好切口及引流管的護理，囑患者避免牽拉，防止引流管脫出4、盡可能滿足患者的合理需求評價：患者的舒適需求基本得到滿足.四、舒適的改變：與切口疼痛及引流管的放置有關(guān).51五、體溫過高：與手術(shù)切口化膿反應(yīng)有關(guān)目標(biāo)：住院期間患者體溫降至正常措施:1、及時報告醫(yī)生病人的發(fā)熱情況，觀察熱型的變化，配合醫(yī)師查明發(fā)熱原因。2、降溫措施：①通風(fēng)透氣。②物理降溫，給予局部冰塊冷敷，溫水、酒精擦浴。③遵醫(yī)囑使用退熱劑，冰鹽水灌腸。④采取降溫措施后每半小時復(fù)查一次體溫，持續(xù)觀察變化；＞37。4℃，每天測4次；＞38.5℃，每天測6次。

.五、體溫過高：與手術(shù)切口化膿反應(yīng)有關(guān).523、輔助措施：①保持床單位清潔，擦洗、更衣、換床單時避免著涼。②保證水分的補充，1500-2000ml/天。③保證營養(yǎng)的攝入。宜清淡、易消化、高能量、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)。④臥床休息，吸氧。4、遵醫(yī)囑合理補液，防止體溫驟降引起虛脫。評價:患者體溫降至正常范圍.3、輔助措施：①保持床單位清潔，擦洗、更衣、換床單時避免著涼53六、自理能力下降：與術(shù)后切口疼痛，放置引流管有關(guān)目標(biāo)：患者的需求得到滿足措施：1、滿足患者日常生活需要2、按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)患者的需求3、鼓勵患者在力所能及的情況下自我護理，充分發(fā)揮病人的主動能動性評價：患者住院期間需求基本得到滿足.六、自理能力下降：與術(shù)后切口疼痛，放置引流管有