2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-從骨關(guān)節(jié)炎指南演變看NSAIDs在骨關(guān)節(jié)中的意義講義

從骨關(guān)節(jié)炎指南演變看

NSAIDs在骨關(guān)節(jié)炎治療(zhìliáo)中的意義第一頁(yè)，共三十一頁(yè)。

骨性關(guān)節(jié)炎

(osteoarthritis，OA)

是一種常見(jiàn)的慢性關(guān)節(jié)疾病，其主要(zhǔyào)病變是關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生。

多見(jiàn)于中老年人，女性多于男性。好發(fā)在負(fù)重較大的膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、脊柱以及手指關(guān)節(jié)等部位。在40歲人群中的患病率為10%-17%60歲以上(yǐshàng)人群中的患病率為50%75歲以上人群的患病率高達(dá)80%在超過(guò)50歲以上人群中，OA在導(dǎo)致長(zhǎng)期殘疾的疾病中僅次于心血管疾病排名第22020年全世界將有5.7億人受OA的困擾第二頁(yè)，共三十一頁(yè)。OA治療(zhìliáo)的策略：

手術(shù)(shǒushù)

非甾體抗炎藥(NSAIDs)改善(gǎishàn)病情類(lèi)藥物(DMOADs)正確鍛煉、減體重、理療等患者教育外用藥關(guān)節(jié)腔注射,沖洗

治療現(xiàn)狀

第三頁(yè)，共三十一頁(yè)。骨關(guān)節(jié)炎(膝)指南(zhǐnán)在不斷更新201420132012201020072003OARSINICEAAOSACREULAR中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)EULAR：膝2003、髖2005、手2007；ACR：2012膝、手、髖；2000；OARSI：2014、2009AAOS：2013、2008NICEORS等第四頁(yè)，共三十一頁(yè)。2012年以前指南推薦的OA治療(zhìliáo)藥物1.控制癥狀藥物口服：對(duì)乙酰氨基酚：每日不超過(guò)4gNSAID：鎮(zhèn)痛抗炎阿片類(lèi)藥物：可待因曲馬多關(guān)節(jié)腔注射：糖皮質(zhì)激素透明質(zhì)酸外用：NSAID辣椒堿2.改善病情藥物（骨關(guān)節(jié)炎慢作用藥DMOAD）和軟骨保護(hù)劑口服氨基葡萄糖硫酸軟骨素雙醋瑞因其他5第五頁(yè)，共三十一頁(yè)。2012ACR對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者藥物治療(zhìliáo)的推薦有條件的推薦(tuījiàn)應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚、口服(kǒufú)NSAIDs、局部應(yīng)用NSAIDs、曲馬多、關(guān)節(jié)注射糖皮質(zhì)激素硫酸軟骨素、氨基葡萄糖、局部應(yīng)用辣椒素關(guān)節(jié)腔應(yīng)用透明質(zhì)酸、度洛西汀、阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥有條件的推薦不能應(yīng)用無(wú)推薦HochbergMC,etal.ArthritisCareRes(Hoboken).2012Apr;64(4):465-74.第六頁(yè)，共三十一頁(yè)。所有版本中均強(qiáng)調(diào)改變生活和鍛煉(duànliàn)方式的重要性新版中放在首要位置第七頁(yè)，共三十一頁(yè)。

2013AAOS指南(zhǐnán)簡(jiǎn)介84種推薦等級(jí)強(qiáng)烈推薦6條：指支持該治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(zhèngjù)質(zhì)量等級(jí)很高中度推薦3條：指該治療帶來(lái)的益處超過(guò)潛在的損害（如果潛在的損害明顯超過(guò)治療的益處則為中度不推薦），但其證據(jù)等級(jí)相對(duì)沒(méi)前者那么高。專(zhuān)家共識(shí)1條：指盡管沒(méi)有相關(guān)符合本指南納入標(biāo)準(zhǔn)的研究證據(jù)，但專(zhuān)家們認(rèn)為該項(xiàng)治療有益。不確定5條：指目前沒(méi)有相關(guān)證據(jù)指出該項(xiàng)治療的損益比如何。第八頁(yè)，共三十一頁(yè)。推薦內(nèi)容推薦等級(jí)肯定治療3條1.患者參與自我管理強(qiáng)烈推薦2.BMI>25,減肥中度推薦7A.口服或局部使用非甾體抗炎藥或曲馬多強(qiáng)烈推薦否定治療14條3A.不建議使用針灸療法強(qiáng)烈推薦3B.物理療法不確定3C.按摩治療不確定4.外翻應(yīng)力支具不確定5.不使用外側(cè)楔形鞋墊中度推薦6.不建議使用氨基葡萄糖和軟骨素強(qiáng)烈推薦7B.使用對(duì)乙酰氨基酚、阿片類(lèi)藥物以及其他鎮(zhèn)痛處理不確定8.使用關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素不確定9.不建議使用透明質(zhì)酸鈉強(qiáng)烈推薦10.使用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射生長(zhǎng)因子和/或富血小板血漿不確定11.不建議使用注射器灌洗治療中度推薦12.不建議使用關(guān)節(jié)鏡下灌洗和或清理書(shū)強(qiáng)烈推薦13.既不贊成也不反對(duì)癥狀性膝內(nèi)側(cè)OA性鏡下半月板部分切除術(shù)不確定14.脛骨近段外翻截骨術(shù)有限15.對(duì)于癥狀性?xún)?nèi)側(cè)間室OA，建議不使用自由浮動(dòng)間隔裝置專(zhuān)家共識(shí)第九頁(yè)，共三十一頁(yè)。

指南(zhǐnán)的不完全一致皮質(zhì)類(lèi)固醇膝部注射ACR——條件性推薦；AAOS——折中(zhézhōng)；OARSI——無(wú)合并癥時(shí)使用透明質(zhì)酸的應(yīng)用(yìngyòng)ACR、OARSI——不明確；AAOS——反對(duì)NSAIDs的應(yīng)用ACR、OARSI——條件性推薦；AAOS——強(qiáng)烈推薦軟骨素的應(yīng)用ACR——不推薦；AAOS——不建議使用；OARSI——不確定第十頁(yè)，共三十一頁(yè)。指南對(duì)骨關(guān)節(jié)炎患者藥物(yàowù)治療推薦變遷2003EULAR中國(guó)指南2012ACR2013AAOS2014NICE2014OARSI口服或局部使用NSAIDs√√√√√√對(duì)乙酰氨基酚√√√○√√曲馬多√*√√√-○*阿片類(lèi)藥物√√○○√○氨基葡萄糖和/或硫酸軟骨素√√××××關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素√√√○√√透明質(zhì)酸√√×××○*曲馬多包含在阿片類(lèi)藥物中介紹，所以推薦(tuījiàn)等同于阿片類(lèi)藥物√：推薦；×：不推薦；○：不確定；-：未提及第十一頁(yè)，共三十一頁(yè)。OA指南對(duì)氨基葡萄糖和/或硫酸(liúsuān)軟骨素的推薦2014OARSI2014NICE2013AAOS2012ACR中國(guó)(zhōnɡɡuó)指南2003EULAR√√××××√：推薦(tuījiàn)；×：不推薦；○：不確定；-：未提及？為什么在最新發(fā)表的指南中，均不推薦氨基葡萄糖和/或硫酸軟骨素？第十二頁(yè)，共三十一頁(yè)。OA指南(zhǐnán)對(duì)NSAIDs的推薦2014OARSI2014NICE2013AAOS2012ACR中國(guó)(zhōnɡɡuó)指南2003EULAR√√√√√√√√√√√√：推薦；×：不推薦；○：不確定(quèdìng)；-：未提及？為什么指南一致推薦NSAIDs？第十三頁(yè)，共三十一頁(yè)。新指南制定方法(fāngfǎ)更重視循證醫(yī)學(xué)證據(jù)新版指南對(duì)制定方法更嚴(yán)謹(jǐn)納入研究要求至少要有30例樣本，隨訪(fǎng)至少4周

（排除小樣本、低效應(yīng)臨床研究和治療后2周可能帶來(lái)潛在臨床效果的研究）以最小臨床意義變化值(MCII)為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估臨床治療的有效性（差異達(dá)不到MCII，不具有臨床意義)應(yīng)用了兩項(xiàng)衡量治療效應(yīng)強(qiáng)度的工具

患者可接受癥狀評(píng)分；患者治療滿(mǎn)意百分比（IMMPACT評(píng)分）新版指南引用了更可信的數(shù)據(jù)NSAIDs回顧了19個(gè)安慰劑對(duì)比研究，171個(gè)有利終點(diǎn)事件對(duì)乙酰氨基酚回顧了僅1個(gè)安慰劑最對(duì)照，結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床意義無(wú)阿片類(lèi)相關(guān)研究第十四頁(yè)，共三十一頁(yè)。新的骨關(guān)節(jié)炎治療指南(zhǐnán)對(duì)臨床的指導(dǎo)意義15NSAIDs在骨關(guān)節(jié)炎治療中的地位明顯提高乙?；印⑵?lèi)藥物，氨基葡萄糖、硫酸軟骨素等治療地位明顯下降第十五頁(yè)，共三十一頁(yè)。新版指南(zhǐnán)發(fā)布背后的思考16如何(rúhé)治療癥狀性膝OA？第十六頁(yè)，共三十一頁(yè)。

癥狀關(guān)節(jié)(guānjié)疼痛及壓痛關(guān)節(jié)腫大晨僵關(guān)節(jié)摩擦音（感）關(guān)節(jié)活動(dòng)受限骨關(guān)節(jié)炎是一種常見(jiàn)的關(guān)節(jié)疾病。以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞和骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。與衰老、炎癥(yánzhèng)等有關(guān)骨關(guān)節(jié)炎（OA）骨關(guān)節(jié)炎診斷(zhěnduàn)及治療指南.中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)2010.實(shí)驗(yàn)室檢查：伴滑膜炎者CRP、ESR升高X線(xiàn)：軟骨下骨質(zhì)硬化、軟骨下囊性變及骨贅形成炎癥第十七頁(yè)，共三十一頁(yè)。OA存在(cúnzài)包括PGE2在內(nèi)的多種炎癥因子的升高栗占國(guó),唐福林,施桂英.凱利風(fēng)濕病學(xué).8th2011:1626.第十八頁(yè)，共三十一頁(yè)。塞來(lái)昔布有效控制OA患者炎癥(yánzhèng)反應(yīng)0123塞來(lái)昔布組對(duì)乙酰氨基酚組對(duì)照組*#00.512.5塞來(lái)昔布組對(duì)乙酰氨基酚組對(duì)照組*#1.52滑膜組織(zǔzhī)IL-1β合成(AU)滑膜(huámó)組織TNF-α合成(AU)*P＜0.05vs對(duì)照組#P＜0.05vs對(duì)乙酰氨基酚組*P＜0.05vs對(duì)照組#P＜0.05vs對(duì)乙酰氨基酚組一項(xiàng)為期3個(gè)月隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究，納入30例擇期行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的OA患者，隨機(jī)分為塞來(lái)昔布組(n=10，200mg/24h)，醋氯芬酸組(n=10，100mg/12h)，對(duì)照組(n=10)。研究開(kāi)始前，所有患者經(jīng)歷維持1周的藥物洗脫期，分別在納入研究時(shí)(T0)、藥物洗脫期后(T1)、術(shù)前2/3天(T2)評(píng)估WOMAC，術(shù)前1天采集血樣，術(shù)中收集滑膜液和滑膜組織。A′lvarez-SoriaMA,etal.AnnRheumDis2006;65:998–1005..滑膜中IL-1β的合成滑膜中TNF-α的合成為期3個(gè)月研究證實(shí)第十九頁(yè)，共三十一頁(yè)。塞來(lái)昔布顯著(xiǎnzhù)減輕OA癥狀塞來(lái)昔布能在給藥后24-48小時(shí)內(nèi)明顯減輕疼痛(téngtòng)改善WOMAC評(píng)分西樂(lè)(xīyuè)葆說(shuō)明書(shū)為期3個(gè)月研究證實(shí)第二十頁(yè)，共三十一頁(yè)。每例骨關(guān)節(jié)炎患者平均(píngjūn)每月復(fù)發(fā)次數(shù)42%P<0.0001StrandV,etal.JRheumatol.2011;1:1-10.持續(xù)應(yīng)用塞來(lái)昔布

由于(yóuyú)抗炎顯著減少骨關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)次數(shù)研究(yánjiū)設(shè)計(jì)：一項(xiàng)隨機(jī)雙盲、平行分組、多中心研究(yánjiū)，共納入858例膝/髖OA患者，隨機(jī)分為2組：431例持續(xù)應(yīng)用塞來(lái)昔布(200mg/d)、427例間斷應(yīng)用塞來(lái)昔布(200mg/d)。評(píng)估各組患者平均每月復(fù)發(fā)次數(shù)。研究結(jié)果：治療期間，與間斷應(yīng)用組相比，持續(xù)應(yīng)用塞來(lái)昔布組平均每月復(fù)發(fā)次數(shù)顯著減少達(dá)42%21為期6個(gè)月研究證實(shí)第二十一頁(yè)，共三十一頁(yè)。持續(xù)服用塞來(lái)昔布顯著(xiǎnzhù)降低病情復(fù)發(fā)程度

優(yōu)于間斷服用*代表(dàibiǎo)OA病情惡化程度，數(shù)值越大病情惡化越嚴(yán)重BMI＜30患者(huànzhě)WOMAC總體評(píng)分最小二乘平均值增幅對(duì)于不同BMI，持續(xù)服用組WOMAC評(píng)分均顯著低于間斷服用組BMI≥30患者p=0.019p=0.016n=209n=205n=222n=222為期6個(gè)月研究證實(shí)第二十二頁(yè)，共三十一頁(yè)。持續(xù)服用塞來(lái)昔布顯著降低病情復(fù)發(fā)(fùfā)次數(shù)

優(yōu)于間斷服用BMI＜30患者(huànzhě)每月復(fù)發(fā)(fùfā)次數(shù)

對(duì)于不同BMI，持續(xù)服用組復(fù)發(fā)次數(shù)顯著低于間斷服用組BMI≥30患者p<0.0001p<0.0001n=205n=222n=209n=222研究結(jié)果為期6個(gè)月研究證實(shí)第二十三頁(yè)，共三十一頁(yè)。持續(xù)服用與間斷(jiànduàn)服用塞來(lái)昔布安全性良好

嚴(yán)重不良(bùliáng)事件報(bào)告例數(shù)持續(xù)服用組vs.間斷服用組無(wú)顯著差別BMI＜30患者(huànzhě)BMI≥30患者不良事件報(bào)告例數(shù)n=209n=205n=222n=222研究結(jié)果為期6個(gè)月研究證實(shí)第二十四頁(yè)，共三十一頁(yè)。發(fā)生(fāshēng)上/下胃腸道不良事件的患者比例(%)20/223881/2246塞來(lái)昔布雙氯芬酸+奧美拉唑>4倍P＜0.0001接受雙氯芬酸加奧美拉唑治療(zhìliáo)組患者具有臨床意義的上和下胃腸道不良事件發(fā)生率，是接受塞來(lái)昔布治療組患者的4倍ChanFK,etal.Lancet.2010Jul17;376(9736):173-9.ITT人群(rénqún)主要終點(diǎn)CONDOR研究顯示：塞來(lái)昔布長(zhǎng)期應(yīng)用具有優(yōu)越的胃腸道安全性劑量塞來(lái)昔布200mg,bid雙氯芬酸75mg,bid奧美拉唑20mg,qd第二十五頁(yè)，共三十一頁(yè)。2011最新發(fā)表的網(wǎng)式薈萃分析

塞來(lái)昔布長(zhǎng)期應(yīng)用：CV風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)與N-NSAIDs相當(dāng)關(guān)于非甾體類(lèi)抗炎藥物心血管安全性的網(wǎng)式薈萃分析2011年1月11日在線(xiàn)(zàixiàn)發(fā)表于BMJ雜志2循證醫(yī)學(xué)等級(jí)為Ia級(jí)2.SvenTrelle,etal.BMJ2011;342(7789):c7086.1.ThomasLumley.Statist.Med.2002;21:2313–2324.第二十六頁(yè)，共三十一頁(yè)。強(qiáng)烈推薦NSAIDs，不建議或反對(duì)對(duì)乙酰氨基酚、阿片類(lèi)或鎮(zhèn)痛(zhè