2022年醫(yī)學(xué)專題-創(chuàng)傷評估與處理

創(chuàng)傷評估(pínɡɡū)與處理

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二(dìèr)醫(yī)院急診中心金靜芬第一頁，共四十四頁。

創(chuàng)傷(chuāngshāng)定義機(jī)體受到外界某些物理、化學(xué)或生物性致傷因素作用后所引起的組織結(jié)構(gòu)的破壞(pòhuài)

交通事故已被認(rèn)為是“世界第一公害”第二頁，共四十四頁。

創(chuàng)傷(chuāngshāng)的分類按傷口是否開放按致傷部位按致傷因子按受傷組織與器官多少按創(chuàng)傷嚴(yán)重(yánzhòng)程度正確的傷情分類有助于及時(shí)搶救(qiǎngjiù)有生命危險(xiǎn)的傷員，進(jìn)行有效的院外急救和轉(zhuǎn)運(yùn)，使傷員獲得妥善處理第三頁，共四十四頁。

創(chuàng)傷嚴(yán)重(yánzhòng)程度分類危重傷：創(chuàng)傷嚴(yán)重危及生命需緊急手術(shù)或治療

R＜10次/分或＞35次/分;Cap充盈(chōngyíng)時(shí)間＞2秒;

P≥120次/分或＜50次/分;意識障礙嚴(yán)重重傷：傷員生命體征穩(wěn)定，需手術(shù)治療，允許有一定的時(shí)間做術(shù)前準(zhǔn)備和檢查,力爭在傷后12h內(nèi)急救處理輕傷:傷員意識清楚,無生命危險(xiǎn),無須特殊處理,手術(shù)可在傷后12h后處理第四頁，共四十四頁。

創(chuàng)傷病理(bìnglǐ)生理局部(júbù)炎癥反應(yīng)全身反應(yīng)創(chuàng)傷(chuāngshāng)免疫與應(yīng)激反應(yīng):創(chuàng)傷代謝變化基礎(chǔ)代謝率高兒茶酚胺大量分泌糖原、脂肪分解加速蛋白質(zhì)合成減少第五頁，共四十四頁。

多發(fā)性創(chuàng)傷(chuāngshāng)-多發(fā)傷是指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是危及生命臨床特點(diǎn)多發(fā)傷的發(fā)生率高：大多為健康、有勞動力的青壯年應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重、傷情變化快、死亡率高病情復(fù)雜，容易漏診、誤診處理復(fù)雜，常易顧此失彼傷情重、常有嚴(yán)重低氧血癥、休克發(fā)生率高傷后并發(fā)癥多和感染率高注意應(yīng)與復(fù)合(fùhé)傷相區(qū)別第六頁，共四十四頁。復(fù)合(fùhé)傷人體同時(shí)或相繼受到不同性質(zhì)的兩個(gè)或兩個(gè)以上的致傷因子的作用而引起的創(chuàng)傷基本(jīběn)特點(diǎn)常以一傷為主傷情可被掩蓋多有復(fù)合效應(yīng)類型(lèixíng)放射復(fù)合傷燒傷復(fù)合傷化學(xué)復(fù)合傷第七頁，共四十四頁。創(chuàng)傷評估(pínɡɡū)及處理第八頁，共四十四頁。創(chuàng)傷(chuāngshāng)評分法

評估創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的方法有CRAMS、TS評分法和ISS等，其中最簡單一種是CRAMS法,CRAMS分別代表所評分5個(gè)部分的首寫字母

C：Circulation—循環(huán)(xúnhuán)

R：Respiration—呼吸

A：Abdomen—腹部

M：Motor—運(yùn)動

S：Speech—語言將5部分得分相加，以總分(10分)區(qū)別創(chuàng)傷輕重＜7為重傷，死亡率為62%，≥7為輕傷,死亡率為0.15%

第九頁，共四十四頁。

CRAMS

評分(píngfēn)法第十頁，共四十四頁。

RTS評分法

項(xiàng)目程度記分呼吸頻率（次/分）

10～29＞296-91-

5043210收縮壓

mmHg＞8976-8950-751-49043210昏迷評分（GCS）

13～159～126～84～53

43210第十一頁，共四十四頁。創(chuàng)傷(chuāngshāng)評估法對現(xiàn)場評估:是否安全對病人評估：初步評估進(jìn)一步評估

迅速(xùnsù)判斷有無威脅生命跡象第十二頁，共四十四頁。初步(chūbù)評估-ABCs評估A、頸椎制動和氣道維持（Airway）B、檢查呼吸(hūxī)和通氣（Breathing）C、檢查循環(huán)、控制出血（Circulation）D、神經(jīng)系統(tǒng)狀況—意識水平（Disabiling）E、暴露/環(huán)境控制（Exposure/EnvioromentelControl）第十三頁，共四十四頁。A．頸部(jǐnɡbù)制動

—?dú)獾谰S持

第十四頁，共四十四頁。評估確定(quèdìng)氣道是否通暢異物、舌后墜第十五頁，共四十四頁。復(fù)

蘇心搏呼吸驟停：CPCR呼吸：保持氣道通暢吸氧和通氣休克：靜脈通道，快速補(bǔ)液晶體：膠體比為2：1其它威脅(wēixié)生命的情況處理腦疝第十六頁，共四十四頁。

監(jiān)測(jiāncè)心電監(jiān)護(hù)Bp監(jiān)測SpO2

第十七頁，共四十四頁。進(jìn)一步評估(pínɡɡū)和處理

第十八頁，共四十四頁。A．病史和損傷(sǔnshāng)機(jī)制了解：損傷病史損傷機(jī)制

有利于發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)一些“隱蔽”部位的創(chuàng)傷第十九頁，共四十四頁。頭面部(miànbù)評估頭面有否撕裂、挫傷(cuòshāng)、面色再評估瞳孔、意識水平檢查耳、鼻、口腔(出血、腦脊液）第二十頁，共四十四頁。顱腦損傷(sǔnshāng)應(yīng)注意：昏迷史：意識狀態(tài)、中間(zhōngjiān)清醒期腦疝先兆：瞳孔？R、HR、BP（二慢一高）腦疝癥狀：

昏迷加重，瞳孔、呼吸意識障礙伴有休克者：首先應(yīng)考慮顱腦外傷合并有其他部位的出血，單純的顱腦外傷很少出現(xiàn)休克。

第二十一頁，共四十四頁。GCS

昏迷(hūnmí)計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)

第二十二頁，共四十四頁。

頸部(jǐnɡbù)評估檢查頸椎壓痛(yātòng)，畸形、腫脹氣管移位頸靜脈怒張皮下氣腫

疑有頸椎骨折：即頸托固定第二十三頁，共四十四頁。

胸部(xiōnɡbù)評估胸部是否挫傷胸廓呼吸運(yùn)動是否對稱反常呼吸（連枷胸）外固定(gùdìng)：加壓包扎固定(gùdìng)內(nèi)固定：氣道內(nèi)：PEEP

第二十四頁，共四十四頁。檢查有無壓痛骨擦音皮下氣腫聽診：肺呼吸(hūxī)音、是否對稱濕羅音心音遙遠(yuǎn)叩診：高清音—?dú)庑?、濁音—血胸輔助檢查：胸腔穿刺、胸片、CT、B超、胸腔鏡第二十五頁，共四十四頁。△張力性氣胸(qìxiōnɡ)特征呼吸困難氣管偏向健側(cè)聽診：呼吸音（同側(cè)）↓叩診：過清音(qīngyīn)（同側(cè)）頸V怒張肋間隙飽滿第二十六頁，共四十四頁。△大量(dàliàng)血胸(＞1500ml)特征(tèzhēng)

先有低血容量性休克

繼而出現(xiàn)呼吸困難

頸V塌陷

聽診：呼吸音(同側(cè))↓

叩診：實(shí)音或濁音（同側(cè)）第二十七頁，共四十四頁。

處理

擴(kuò)容

注意：根據(jù)休克(xiūkè)程度調(diào)整速度胸腔閉鎖引流注意：出血量第二十八頁，共四十四頁。心包填塞(tiánsāi)：查找三聯(lián)征特征：低BP，脈壓小奇脈：吸氣時(shí)橈A搏動消失(xiāoshī)心音低而遙遠(yuǎn)頸V怒張

第二十九頁，共四十四頁。

處理心包(xīnbāo)穿刺心包減壓術(shù)第三十頁，共四十四頁。腹部(fùbù)評估

腹部有否挫傷膨隆、壓痛、反跳痛、肌緊張(jǐnzhāng)聽診：腸鳴音叩診：移動性濁音

輔助檢查：腹腔穿刺、灌洗、B超、CT、腹腔鏡第三十一頁，共四十四頁。骨盆(gǔpén)評估

壓痛不穩(wěn)定骨盆骨折—單處骨折至少失血500ml，而通常(tōngcháng)為多處骨盆骨折多發(fā)傷中骨盆骨折的發(fā)生率較高約占40%－60%

第三十二頁，共四十四頁。

四肢(sìzhī)

畸形、腫脹骨擦音活動情況，感覺多發(fā)(duōfā)傷中四肢骨折是最多見約占60%－90%四肢骨折：功能障礙、腫脹、壓痛、傷肢畸形、骨的異?；顒雍凸遣烈舻?，Ⅹ線檢查可明確診斷骨折及時(shí)固定：減少并發(fā)癥和血管神經(jīng)損傷

第三十三頁，共四十四頁。注意：閉合性股骨一處骨折(gǔzhé)失血量可達(dá)1000ml第三十四頁，共四十四頁。脊椎(jǐzhuī)評估

腫脹、壓痛、畸形(jīxíng)、肢體的運(yùn)動和感覺第三十五頁，共四十四頁。

Δ脊髓(jǐsuǐ)休克

脊柱損傷的并發(fā)癥，這是因?yàn)榧顾杞桓猩窠?jīng)系統(tǒng)受損不能釋放兒茶酚胺來控制心率和血壓，而致血管擴(kuò)張和血液潴留(zhūliú)在血管內(nèi)，產(chǎn)生相對性低血容量性休克，無失血，但病人卻表現(xiàn)為失血征象，需縮血管及靜脈補(bǔ)液治療第三十六頁，共四十四頁。

體征低血壓皮膚干燥（不濕）皮膚顏色正常心率正?；蚓徛?huǎnmàn)皮溫正?；蛏詼?不定)可能有神志改變

第三十七頁，共四十四頁。

處理(chǔlǐ)納絡(luò)酮、多巴胺、阿拉(ālā)明、補(bǔ)液

第三十八頁，共四十四頁。進(jìn)一步評估(pínɡɡū)：從頭到腳評估(pínɡɡū)步驟第三十九頁，共四十四頁。多發(fā)傷診斷(zhěnduàn)時(shí)易犯錯(cuò)誤

為表面現(xiàn)象所迷惑肢體的畸形、體表的出血、往往引起注意，而隱匿的出血和神經(jīng)、血管損傷的并發(fā)癥極易漏診(lòuzhěn)傷情彼此交錯(cuò)、互相影響不利于正確診斷顱腦損傷在出現(xiàn)腦疝時(shí)，常有血壓升高，從而掩蓋了失血性休克時(shí)的低血壓，影響了正確診斷，而顱腦損傷在治療上要限制補(bǔ)液量，而失血性休克則需快速補(bǔ)充血容量，這就構(gòu)成治療上的一對矛盾第四十頁，共四十四頁。多發(fā)傷診斷(zhěnduàn)時(shí)易犯錯(cuò)誤不當(dāng)?shù)妮o助檢查加重病情在威脅生命的征象未得到控制、血液動力學(xué)不穩(wěn)定(wěndìng)的情況下，進(jìn)行各種檢查均可加重病情檢癥與急救關(guān)系處理不當(dāng)失去搶救時(shí)間正常疾病處理程序是檢查—診斷—治療，而在嚴(yán)重多發(fā)傷時(shí)，應(yīng)急救—檢診—確定性治療在休克時(shí)，應(yīng)抗休克—尋找原因—治療，呼吸道梗阻時(shí)，應(yīng)清除氣道梗阻—尋找原因—治療對創(chuàng)傷早期并發(fā)癥注意不夠第四十一頁，共四十四頁。多發(fā)傷的急救(jíjiù)原則：首先考慮挽救生命、積極救治、不放棄任何救治可能(kěnéng)先處理威脅生命的窒息、嚴(yán)重出血和胸部開放傷后處理休克和骨折，急救時(shí)必須操作輕柔、細(xì)致正確、避免增加創(chuàng)傷第四十二頁，共四十四頁。多發(fā)性創(chuàng)傷病人的靜脈(jìngmài)通道問題？多發(fā)性創(chuàng)傷病人的靜脈補(bǔ)液問題？(腦外傷、胸外傷、腹部外傷）多發(fā)性創(chuàng)傷病人的呼吸支持問題？

過度通氣與PEEP？人機(jī)對抗？CVP動態(tài)監(jiān)測？