藥學(xué)綜合知識(shí)與技能-基礎(chǔ)學(xué)習(xí)班講義

型病原體（如支原體、軍團(tuán)菌）、理化因素所致（如放射性、胃酸吸入引起化學(xué)性等）（三）社區(qū)獲得性指在醫(yī)院外罹患的和衛(wèi)生相關(guān)性（HCAP）。癥狀：咳、痰、喘、呼吸；檢查：X斑片影。社區(qū)獲得性（CAP）臨床依據(jù)：醫(yī)院獲得性（HAP）臨床依據(jù)：社區(qū)獲得性（CAP）臨床依據(jù)是：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛③肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性或以上①～④項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第⑤項(xiàng)，除外非性疾病可做出。醫(yī)院獲得性（HAP）臨床依X線檢查出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤影加上以下3個(gè)臨床表現(xiàn)中的2個(gè)或以上可以③膿性氣道物鏈球菌、支原體、衣原體、流感桿菌；呼吸道（甲、乙型流感，腺等）等。HAP無高危因素患者：依次為鏈球菌、流感桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、克雷伯有高危因素患者：為銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、克雷伯桿菌等；金黃色葡萄球菌的有明三、的藥物治（二）抗菌藥物治療——抗選擇抗菌藥，包括經(jīng)驗(yàn)性治療和針對病原體治療社區(qū)獲得性用什么藥醫(yī)院獲得性用什么藥重癥用什么藥由于我國鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥率高，故不單獨(dú)用該類藥物治療對耐藥鏈球菌可用對呼吸道有特效的氟喹諾酮類（莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星）常用第二、三代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類或碳青霉烯類在明確的病原體后，則應(yīng)根據(jù)呼吸道或肺組織標(biāo)本的培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，盡重癥首先應(yīng)選擇廣譜的強(qiáng)力抗菌藥物，并應(yīng)足量、聯(lián)合用藥。而后根據(jù)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物四、用藥注意事項(xiàng)與患者教時(shí)間：抗菌藥物治療后48～72h應(yīng)對病情進(jìn)行評治療有效表現(xiàn)：體溫下降、癥狀改善、臨床狀態(tài)穩(wěn)定、白細(xì)胞逐漸降低或恢復(fù)正常，而X吸收較遲。72h①藥物未能覆蓋致病菌，或細(xì)菌耐藥②特殊病原體如結(jié)核分枝桿菌、真菌、等③出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素（如免疫抑制④非性疾病誤診為⑤藥的抗菌藥物療程至少5天，大多數(shù)患者需要7～10天或更長療程體溫正常48～72h，無任何一項(xiàng)臨床不穩(wěn)定征象可停用抗菌藥物。④血壓：收縮壓⑤呼吸室內(nèi)空氣條件下動(dòng)脈血氧飽和度≥90%或高危人群可注射流感和鏈球菌①流感重點(diǎn)人群為慢患者及體弱多病者醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)和服務(wù)行業(yè)從業(yè)流感的防護(hù)時(shí)間多是半年左右，一般在9～11月接種②球適應(yīng)人群與流感相同表9-1常用抗菌藥CrCl<10ml/min，0.25～0.5gCrCl<50ml/min青霉素CrCl<50ml/min青霉素鉀CrCl<10ml/minCrCl<40ml/min口服不吸收；CrCl<30ml/minCrCl<30ml/minCrCl<70ml/minq12h芐CrCl<50ml/minCrCl<40ml/mincoombs對腎功能影響輕，CrCl<20ml/minCrCl<50ml/min，Coombs酯鈉CrCl<20ml/minCrCl<30ml/minCrCl<20ml/mincoombs的藥物；coombs體內(nèi)不被代謝，40%以自膽道和腸道排出，60%自尿中排出CrCl<30ml/min90%；用藥期間不宜飲酒及服用含的藥維生素KCrCl<60ml/min，營養(yǎng)不良、長時(shí)間用藥者應(yīng)注意風(fēng)CrCl<60ml/min1h2h，CrCl<10ml/minCrCl<10ml/minCrCl<30ml/min胃腸道反應(yīng)、味覺改變、BunQ-T1200ml1hCrCl<30ml/min，星敏400mg/250ml可使重癥肌無力加重；CrCl<30ml/min第二節(jié)支氣管哮―、概可逆性氣流受二、臨床表現(xiàn)與分（一）典型癥狀為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸有些患者尤其是青少年的哮喘癥狀在運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，稱為運(yùn)動(dòng)型哮喘臨還存在沒有喘息癥狀的不典型哮喘：患者可表現(xiàn)為發(fā)作性咳嗽、胸悶或其他癥狀。對以咳嗽為對以胸悶為唯一癥狀的不典型哮喘稱為胸悶變異性哮喘（二）但非常嚴(yán)重的哮喘發(fā)作，哮鳴音反而減弱，甚至完 ，表現(xiàn)為“沉默肺”，是病情嚴(yán)重的表現(xiàn)非發(fā)作期體檢可無異常發(fā)現(xiàn)（三）輕中重危癥狀，可伴有肺通能下降。重度——休息時(shí)感氣短，端坐呼吸，只能發(fā)單字表達(dá)，常有焦慮和煩躁，大汗淋漓，呼吸30次/分，常有三凹征，聞及響亮、彌漫的哮鳴音，心率增快常＞120次/分，奇脈＞45mmHg，SaO2≥90%，pH可降低危重——不能，嗜睡、意識(shí)模糊，胸腹運(yùn)動(dòng)等，喘鳴音減低或（一）糖皮吸入→用于預(yù)防發(fā)作?。ň植坑盟幫ǔＰ枰?guī)律吸3～7以上方能起效。表9-2吸入型糖皮質(zhì)激素的劑量高低與互換關(guān)藥低劑量中劑量高劑量二丙酸200-500-布200-400-丙酸氟替卡100-250-不良反應(yīng)：局部可出現(xiàn)口咽白色念珠菌、聲音嘶啞，吸藥后用清水漱口可減輕局部反應(yīng)和胃腸吸適應(yīng)癥：用于吸入激素?zé)o效或需要短期加強(qiáng)治療的患者注意：不主張長期口服激素用于延長哮喘緩解期兒童用藥：全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是治療兒童重癥哮喘發(fā)作的一線藥物。一般口服1～2mg/kg/d適應(yīng)癥：重度或嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)及早靜脈給予激素藥物種類：氫化可的松琥珀酸鈉100～400mg/d，或甲潑尼龍80～160mg/d。地塞因在體內(nèi)半衰期較長、不良反應(yīng)較多，應(yīng)慎用。兒童用藥重癥患兒可靜脈注射氫化可的松琥珀酸5～10mg/（kg·次或甲潑尼龍1～2mg/（kg·次），根據(jù)病情可4～8h復(fù)使用?！鸬绞鎻堉夤?、緩解哮喘癥狀β2短效長效福莫特羅（快沙美特羅（慢急性發(fā)作的首選藥ICS吸服、靜按需間歇使用，不宜單一、長期使靜脈注射速度過快可引起嚴(yán)重反應(yīng)，甚至由于茶堿的治療窗窄以及茶堿代謝存在較大差異，有條件的應(yīng)在用藥期間監(jiān)測其血藥濃度。安全有效濃度為6～15μg/ml。最大用量一般不超過1.0g（包括口服和靜脈給藥）。茶堿的主要不良反應(yīng)：包括、、心律失常、血壓下降及尿多，偶可興奮呼吸中樞，嚴(yán)重者可引起乃至。慎用和禁用：發(fā)熱、妊娠、小兒或老年，患有肝、心、腎功能及甲狀腺功能亢進(jìn)者須慎用減少痰液。短效抗膽堿藥——異丙托長效抗膽堿藥——噻托溴短效抗膽堿藥——異丙托劑型：氣霧劑和霧化溶液兩種。約10分鐘起效，維持4～6h不良反應(yīng)：少數(shù)患者可有口苦或口干感等不良反應(yīng)長效抗膽堿藥——噻托溴作用：阻斷游離IgE與IgE效應(yīng)細(xì)胞表面受體結(jié)合的作用主要用于：吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）和LABA聯(lián)合治療后癥狀仍未控制且IgE水平增高的重癥哮使用方法：為每2周皮下注射1次，持續(xù)3-6（二）治療目標(biāo)：盡快緩解氣道痙攣，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步或再次發(fā)作，防止并發(fā)控制之后，對所有急性發(fā)作的患者都要制訂化的長期治療方案1～2加或不加：異丙托溴銨/緩釋吸入SABA（常用霧化吸入），第1小時(shí)內(nèi)可持續(xù)霧化吸合應(yīng)用霧化吸入短效抗膽堿藥、激素混1.持續(xù)霧化吸入（SABA+布混懸液+異丙托溴銨SABA（持續(xù)霧化吸入）（靜脈）＊持續(xù)霧化吸入（SABA+異丙托溴銨+布混懸液＊靜脈（氨茶化可的松琥珀酸鈉/甲潑尼龍分級：1～512345β2按需使用短效β211311在第41素ICS劑IgE注：＊使用的治療方案，但也要考慮患者的實(shí)際情況，如經(jīng)濟(jì)收入和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源等：（低劑量糖皮質(zhì)激素指吸入布或等效其他糖皮質(zhì)激素）200～400μg，中等劑量為：（對于大多數(shù)治療的持續(xù)性哮喘患者，初始治療應(yīng)從第2級治療方案開始如果初始評估提示哮喘處于嚴(yán)重未控制，治療應(yīng)從第3級方案開始（四）（五）四、用藥注意事項(xiàng)與患者教（一）起始劑量：需依據(jù)病情的嚴(yán)重程度給予，分為輕度、中度和重度持續(xù)維持吸入劑量：應(yīng)以能控制臨床癥狀和氣道炎癥的最低劑量確定，分2～4次給予，一般連續(xù)應(yīng)用2年（二）忌用可以誘發(fā)哮喘的藥物（阿司匹林、、）?！菊_答案】第三節(jié)慢性阻塞性肺病―、概全球40歲以上人群的高達(dá)9%～10%（我國8.2%）↓↓③二、臨床表現(xiàn)（一）呼吸體征“桶狀胸”，長期缺氧出現(xiàn)口唇、杵狀（二）◎任何有慢性咳嗽或咳痰，呼吸，且有于病史的患者◎肺功能檢查一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）與用力肺活量（FVC）的比值＜70%（FEV1/FVC70），可（三）出現(xiàn)超過日常狀況的持續(xù)，咳嗽氣急加重，痰量增多呈膿性或粘膿性三、治（一）患者教育和管理戒煙可減少COPD患者肺功能進(jìn)行性下降；康復(fù)鍛煉；營養(yǎng)支持慢性低氧血癥者需長期氧療接種流感和球菌可預(yù)防或減少其肺部的風(fēng)險(xiǎn)，降低因?qū)е碌穆始毙訡OPD穩(wěn)定應(yīng)規(guī)律應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物等支氣管舒張劑FEV1＜50%預(yù)計(jì)值且有臨床癥狀及反復(fù)加重的COPD患者可長期規(guī)律吸入激素，并聯(lián)合應(yīng)用β2受體穩(wěn)定期不主張應(yīng)用口服或靜脈激素6-40于或不同COPD級別的治療方0避免，接種流感1（三）——是COPD治療的藥物β2受體激動(dòng)劑，沙丁特步和特羅；M受體阻斷劑；托塔擴(kuò)管腔；9-5支氣管舒張劑數(shù)β2沙丁胺醇（效800-bid-特布他林（效800-bid-福莫特羅（效4.5-茚達(dá)特羅（效150-膽堿能受體阻滯劑吸入劑型，劑量（短效60-tid-（長效磷酸二酯酶抑制劑口服，劑量300-400-qd-1210-（單次劑量＜300mg，日劑量*片200-qd-1210-16400-qd-1-99-16*200-3歲以上兒童從100mg開始治療，最大劑量不應(yīng)300-9-堿300-白三烯受體阻斷劑口服，劑量450-2-66-14＞14磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制劑口服，劑量腹瀉、、頭痛、失眠、背痛、食欲下降和頭暈不用于小于18歲的患bid，成人：300mgtid）、羧甲司坦（0.25gtid）等。只用于有的情況，不需長期使用（四）四、用藥注意事項(xiàng)與患者教白三烯受體阻斷劑的起效慢，作用弱，一般連續(xù)應(yīng)用4，且有蓄積性，僅適用于輕、COPDβ2受體激動(dòng)劑的劑量。在治療COPD時(shí)不宜單獨(dú)應(yīng)用，對12歲以下兒童、妊娠及哺乳婦女宜在權(quán)衡利弊后慎體外試驗(yàn)表濃度的扎魯司特可抑制CYP1A2，競爭性抑制氨茶堿的代謝，使茶堿血藥濃度司坦類調(diào)節(jié)劑均有可能引起消化道刺激癥狀，對消化道潰瘍者慎用司坦類調(diào)節(jié)劑對心、肝功能不全者謹(jǐn)慎應(yīng)用在使用司坦類調(diào)節(jié)劑后暫緩應(yīng)用強(qiáng)效鎮(zhèn)咳劑，以免被稀釋的痰液滯留而堵塞氣道慎用酮替芬作業(yè)者慎用；（二）抗菌藥物不宜，嚴(yán)格把握用藥，治療開始前留取痰標(biāo)本，首先晨起后清潔口腔，用力咳注射流感和球菌可預(yù)防COPD患者并發(fā)流感及球菌，減少其肺部的風(fēng)險(xiǎn)，減少因?qū)е碌穆?。可用少量劑，合氯醛，但禁用、可待因等。第四?jié)―、概結(jié)核病俗稱“癆病”，是由結(jié)核分枝桿菌侵入體內(nèi)所致的初發(fā)或繼發(fā)染，為一種慢性、緩發(fā)的傳80%發(fā)生在肺部。結(jié)核主要經(jīng)呼吸道，消化道為次要途徑，其他均較少見結(jié)核菌與抵抗力之間的較量互有消長，使得病變過程十分復(fù)雜，有滲出、增生、干酪樣壞死三種二、臨床表現(xiàn)與分（一）表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗等，也稱結(jié)核癥狀（二）呼吸（三）痰涂片和/或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性，并具相應(yīng)臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，可比較，符合以下4項(xiàng)中至少3項(xiàng)時(shí)臨床成立PPD試驗(yàn)在免疫力低下者（如：）、營養(yǎng)不良、結(jié)節(jié)病、注射等患者可出現(xiàn)假（四）型肺結(jié)核（第一次包括綜合征及淋結(jié)核。多見于嬰幼兒和青少年，特別是營養(yǎng)不良的小兒、免疫力低下的人群，多同時(shí)伴有型肺結(jié)核根據(jù)肺部影像學(xué)特點(diǎn)，分為：浸潤性肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪樣、纖維空洞性肺結(jié)三、治適量——是指掌握發(fā)揮藥物最大療效而又產(chǎn)生最小的毒副作用，并根據(jù)不同病情及不同，給予適規(guī)律——是指在強(qiáng)化階段和鞏固階段1次用藥或每周2～3次間歇用藥，均應(yīng)有規(guī)律，不可隨意更（一）物指迅速結(jié)核菌，最大限度降低傳染性的9-6療法成人成人異煙肼10-15（鏈霉素20（利福平10-20（0.45g/d，體重---乙胺丁醇-吡嗪酰胺20-（二）