化療藥物相關不良反應的處理策略

化療藥物相關不良反應的處理策略抗癌藥物常見毒副反應分級標準（WHO）毒副反應指標分級（度）0InIV血液系統(tǒng)血紅蛋白（g/L）>11095?10980~9465~79<65白細胞（x109/l）>4.03.0?3.92.0~2.91.0~1.9<1.0粒細胞（X109/l）>2.01.5~1.91.0~1.40.5~0.9<0.5血小板（X109/l）>10075~9950~7425~49<25出血無瘀點輕度失血明顯失血嚴重失血胃腸道膽紅素<1.25XN1.26?2.50XN2.6~5.0XN5.1~10.0XN>10XN谷丙轉氨酶<1.25XN1.26?2.50XN2.6~5.0XN5.1~10.0XN>10XN堿性磷酸酶<1.25XN1.26~2.50XN2.6~5.0XN5.1~10.0XN>10XN口腔無異常紅斑、疼痛紅斑、潰瘍，可進食潰瘍，只能進流食不能進食惡心嘔吐無惡心暫時性嘔吐嘔吐，需治療難控制的嘔吐腹瀉無短暫（＜2天）能忍受（〉2天）不能忍受，需治療血性腹瀉腎、膀胱尿素氮<1.25XN1.26~2.50XN2.6~5.0XN5.1~10.0XN>10XN

肌酐<1.25XN1.26?2.50XN2.6~5.0XN5.1?10.0XN>10XN蛋白尿無+,<0.3克/100毫升++,+++,0.3?1.0克/100毫升++++,>1.0克/100毫升腎病綜合征血尿無鏡下血尿嚴重血尿嚴重血尿,帶血塊泌尿道梗阻肺無癥狀癥狀輕微活動后呼吸困難休息時呼吸困難需完全臥床發(fā)熱（藥物性）無<38°C38~40C>40C發(fā)熱伴低壓過敏無水腫支氣管痙攣，不需注射治療支氣管痙攣，需注射治療過敏反應皮膚無紅斑干性脫皮，水皰、瘙癢濕性皮炎，潰瘍剝脫性皮炎、壞夕匕，需手術頭發(fā)無輕度脫發(fā)中度、斑狀脫發(fā)完全脫發(fā)，可冉生脫發(fā)，不能再生感染（特殊部位）無輕度感染中度感染重度感染重度感染伴低血壓心臟節(jié)率正常竇性心動過速，休息心率〉100次/分單灶PVC，房性心律失常多灶性PVC室性心律不齊心功能正常無癥狀，但有異常心臟征象短暫的心功不足，但不需治療有癥狀，心功不足，治療有效有癥狀，心功不足，治療無效心包炎無有心包積液，無癥狀有癥狀，但不需抽積液心包填塞，需抽積液心包填塞，需手術治療神經系統(tǒng)神志清醒短暫時間嗜睡嗜睡時間不及清醒的50%嗜睡時間超過清醒的50%昏迷周圍神經正常感覺異?；螂旆瓷錅p退嚴重感覺異常或輕度無力不能忍受的感覺異?；蝻@者運動障礙癱瘓便秘無輕度中度腹脹腹脹，嘔吐疼痛（非腫瘤引起）無輕度中度嚴重難控制N=正常值上限骨髓抑制骨髓抑制是化療最常見的限制性毒副反應。粒細胞半衰期晚。紅細胞半衰期為120天，通常下降不明顯骨髓抑制明顯的化療藥?紫杉類：紫杉醇、多西紫杉醇；?長春堿類：長舂地辛、長春瑞濱；6-8小時，因此最先表現(xiàn)為粒細胞下降。血小板半衰期 5-7天，降低出現(xiàn)較?蒽環(huán)類：阿霉素、表阿霉素血液學0度I度□度m度IV度白細胞(X109/L)><0弓3.92.079<1.0粒細胞｛X109/L)『5'1,91.00.5~0+9<05血小板(X109/L)>10075--9950742549<25血紅SA(g/L)>1109510980-9465T9<65處理策略?白細胞、粒細胞降低到U度時，應給予G-CSF或GM-CSF治療，一旦達到W度可適當應用抗菌藥物預防感染，一旦發(fā)熱應立即做血培養(yǎng)和藥敏，并給予廣譜抗生素治療，同時應給予 G-CSF或GM-CSF治療。特別指出，升白細胞治療只能在一個周期的化療藥物用藥完全結束的48小時以后才能應用。?血小板達U度時可皮下注射白介素-11（IL-11）或血小板生成素（TPO），當達W度時屬于血小板減少出血危象，應輸注血小板。?血紅蛋白v100g/L,可皮下注射促紅細胞生成素（EPO），同時補充鐵劑。臨床經驗骨髓抑制最常見的是白細胞減少。化療結束48小時后復查血常規(guī)，根據(jù)血象及患者癥狀（比如發(fā)熱、乏力等）來決定是否應該升白細胞。如果患者白細胞骨髓抑制輕中度，予以瑞白（重組人粒細胞刺激因子注射液） 150ug皮下注射bid,第二天復查血常規(guī)，如果白細胞未能達10.0x109/L，繼續(xù)升白細胞，直到到達為止。

2次、每次30分鐘2次、每次30分鐘消化道反應嘔心、嘔吐是最常見的消化道反應，劇烈的嘔心、嘔吐可以導致病人脫水、電解質紊亂、攝入不足致嘔的化療藥分類?高度致吐風險藥物（＞90%的患者發(fā)生嘔吐）：順鉑＞50mg/m2、阿霉素＞60mg/m2、表阿霉素〉90mg/m2、環(huán)磷酰胺＞1??高度致吐風險藥物（＞90%的患者發(fā)生嘔吐）：順鉑＞50mg/m2、阿霉素＞60mg/m2、表阿霉素〉90mg/m2、環(huán)磷酰胺＞1?5g/m2等。?中度致吐風險藥物（30%-90%的患者發(fā)生嘔吐）:奧沙利鉑、卡鉑、伊立替康、替莫唑胺等?低度致吐風險藥物（10%-30%的患者發(fā)生嘔吐）:氟尿嘧啶、多西他賽、紫杉醇，依托泊苷、甲氨蝶吟等。?極低度致吐風險藥物（v10%的患者發(fā)生嘔吐）:長春新堿、阿糖胞苷、博來霉素、門冬酰胺酶等處理策略?傳統(tǒng)的止吐藥物：多巴胺受體拮抗劑，如甲氧氯普胺（胃復安）；抗組胺類藥物如苯海拉明、異丙嗪；抗吩噻嗪類藥物，如氯丙嗪；皮質類固醇激素類藥物，如地塞米松。5-HT3受體拮抗劑：如昂丹司瓊、格拉司瓊、帕洛諾司瓊，一直是預防高、中度致吐風險藥物所致惡心、嘔吐的有效藥物。NK-1受體拮抗劑：如阿瑞匹坦，可明顯控制高、中度致吐化療藥物引起的惡心、嘔吐。臨床經驗化療前、期間預防使用5-HT3受體拮抗劑，如歐貝（昂丹司瓊）連續(xù)用3天，或止若（鹽酸帕洛諾司瓊注射液）隔天用1次?；熀笕绻霈F(xiàn)惡性、嘔吐，輕度肌注胃復安10mg，高、中度使用5-HT3受體拮抗劑。心臟毒性 蒽環(huán)類、紫杉類抗腫瘤藥物是臨床上最常用的有效的抗腫瘤藥物，特別是蒽環(huán)類，嚴重的心臟毒性往往限制其在臨床上應用，可表現(xiàn)心動過速、心律失常、傳導阻滯、ST段下降等。引起心臟毒性的化療藥?蒽環(huán)類：柔紅霉素、阿霉素、表阿霉素、吡柔比星、去甲氧柔紅霉素等;?紫杉類：紫杉醇、多西紫杉醇等。表2.蒽環(huán)類藥物心臟毒性最大累積劑量恿環(huán)類藥物 推薦最大累積劑量柔紅琢索（DNR〉 SSOrrtg/mA阿霉案（ADM） 550化/廿（廿攵療或合'并用藥u350-400mg/m?）表阿霉紊（EPD 900mg-1000mg/mAH'j過ADM+<800mg/mA）毗喃阿霉莪（THP） 9S0mg/m2去甲氧柔紅霉素（IDA） 290rng/m2處理策略監(jiān)測：采用心電圖、左心室射血分數(shù)（LVEF）和經皮心腔內心肌活檢檢測以早期發(fā)現(xiàn)心肌損害。?輔酶Q10,口服，20-40mg/次，3次/日；維生素E,口服，100-200mg/次，3次/日。?對于蒽環(huán)類心臟毒性的防護，第1次使用蒽環(huán)類藥物前聯(lián)合應用右丙亞胺（DZE），可以預防蒽環(huán)類藥物的心臟毒性。 DZE與蒽環(huán)類藥物的劑量比為10-20:1（推薦DZE:DNR=20:1,DZE:ADM=20:1,DZE:EPI=10:1）。臨床經驗對于使用必須使用蒽環(huán)類化療藥物的惡性腫瘤，比如非霍奇金淋巴瘤（ NHL）的CHOP方案，建議患者使用脂質體阿霉素，將阿霉素包裹在聚乙二醇包被的脂質體中，該微球體可通過腫瘤組織中的異常血管，將高濃度的阿霉素送至腫瘤組織，并維持較長的時間，提高其抗腫瘤的靶向性和療效，心臟毒性顯著減輕。腹瀉易產生腹瀉的化療藥伊立替康、氟尿嘧啶、紫杉醇、阿糖胞苷、甲氨蝶吟等。處理策略?止瀉：易蒙停（洛哌丁胺）、思密達（蒙脫石散）。?給予活菌制齊U,增加腸道內陰性桿菌的數(shù)量：美常安（枯草桿菌二聯(lián)活菌）、整腸生。?嚴重腹瀉時，聯(lián)合生長抑素治療：奧曲肽100150pg/8h皮下注射，直至腹瀉被控制?以高蛋白、高熱量、高維生素飲食為主，補充化療對身體的消耗。臨床經驗臨床上嚴重腹瀉的常是伊立替康導致的遲發(fā)型腹瀉，為劑量限制性毒性，在用藥 24小時后出現(xiàn)，發(fā)生率可達90%,其中度占39%。對于使用伊立替康化療的患者，可提前皮下注射阿托品血甘，如果患者化療期間或結束后出現(xiàn)腹瀉，可□服易蒙停，首劑量口服4mg,以后2小時口服2mg,直至末次水樣便后繼續(xù)用藥12小時，一般用藥最長時間不超過48小時。肝腎功能損害容易產生肝損害的化療藥環(huán)磷酰胺、阿霉素、依托泊甙、紫杉醇、替吉奧、奧沙利鉑、長春堿類、曲妥珠單抗等。容易產生腎損害的化療藥環(huán)磷酰胺、順鉑、甲氨蝶吟，多柔比星、絲裂霉素等。2000-2500毫升。2000-2500毫升。1周左右大多患者可繼續(xù)行化療。處理策略?急性肝損害治療：?；熁蛲七t化療（一般1周多會恢復）。?給予保肝藥物（天晴甘美、天晴甘平、甘力欣）。?類固醇激素對改善肝損傷癥狀；也可選用維生素B、大劑量維生素C靜滴等。?目前保護腎功能、減輕腎毒性的最有效的措施是氨磷汀，化療前 30min使用氨磷汀。?化療后腫瘤大量壞死崩解造成肌酐升高，輕度升高予前列地爾等藥物保腎治療，每天飲水量需要?口服碳酸氫鈉堿化尿液，適當速尿利尿促進藥物排泄。臨床經驗化療引起肝功能異常主要是轉氨酶（alt、AST）升高，大多是輕中度，化療前予以天晴甘美護肝

這里特別注意的是：對于既往有乙肝患者，一定要查乙肝 -。迎，如果陽性，說明體內乙肝病毒復制活躍，最好同時予以抗病毒治療，比如恩替卡韋。對于腎功能異常的患者，要重視血肌酐，比如卡鉑的劑量是根據(jù)AUC、肌酐清除率而換算的周圍神經毒性周圍神經毒性主要表現(xiàn)感覺遲鈍、感覺異常，遇冷加重，偶爾可有急性咽喉感覺異常。易產生神經毒性的化療藥鉑類化合物（尤其是奧沙利鉑）、長春堿類、紫杉類、 vp16（依托泊苷）等。分級標準評定無毒副作用I級 短暫感覺失常，感覺麻木口級 2個治療周期間持續(xù)存在感覺異常EI級 感覺舁常、感覺麻木引起功能障礙處理策略及臨床經驗、感覺麻木?日常避免接觸過冷的物品，如洗冷水臉、喝冷水?化療間歇時給予B族維生素有利減輕癥狀。?周圍神經毒性為可逆性，嚴重者需?；煛４蟊愀稍?、便秘 易產生便秘的藥物長春花生物堿、依托泊苷（VP-16）、順鉑、麻醉止痛藥物（奧施康定、美施康定）處理策略及臨床經驗首先要排除腫瘤壓迫腸道等外部原因導致的不完全腸梗阻，腹部平片確診。飲食調節(jié)：少吃肉類或不易消化食物，多吃粗糧