化療藥物相關(guān)不良反應(yīng)的處理策略

化療藥物相關(guān)不良反應(yīng)的處理策略抗癌藥物常見(jiàn)毒副反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（WHO）毒副反應(yīng)指標(biāo)分級(jí)（度）0InIV血液系統(tǒng)血紅蛋白（g/L）>11095?10980~9465~79<65白細(xì)胞（x109/l）>4.03.0?3.92.0~2.91.0~1.9<1.0粒細(xì)胞（X109/l）>2.01.5~1.91.0~1.40.5~0.9<0.5血小板（X109/l）>10075~9950~7425~49<25出血無(wú)瘀點(diǎn)輕度失血明顯失血嚴(yán)重失血胃腸道膽紅素<1.25XN1.26?2.50XN2.6~5.0XN5.1~10.0XN>10XN谷丙轉(zhuǎn)氨酶<1.25XN1.26?2.50XN2.6~5.0XN5.1~10.0XN>10XN堿性磷酸酶<1.25XN1.26~2.50XN2.6~5.0XN5.1~10.0XN>10XN口腔無(wú)異常紅斑、疼痛紅斑、潰瘍，可進(jìn)食潰瘍，只能進(jìn)流食不能進(jìn)食惡心嘔吐無(wú)惡心暫時(shí)性嘔吐嘔吐，需治療難控制的嘔吐腹瀉無(wú)短暫（＜2天）能忍受（〉2天）不能忍受，需治療血性腹瀉腎、膀胱尿素氮<1.25XN1.26~2.50XN2.6~5.0XN5.1~10.0XN>10XN

肌酐<1.25XN1.26?2.50XN2.6~5.0XN5.1?10.0XN>10XN蛋白尿無(wú)+,<0.3克/100毫升++,+++,0.3?1.0克/100毫升++++,>1.0克/100毫升腎病綜合征血尿無(wú)鏡下血尿嚴(yán)重血尿嚴(yán)重血尿,帶血塊泌尿道梗阻肺無(wú)癥狀癥狀輕微活動(dòng)后呼吸困難休息時(shí)呼吸困難需完全臥床發(fā)熱（藥物性）無(wú)<38°C38~40C>40C發(fā)熱伴低壓過(guò)敏無(wú)水腫支氣管痙攣，不需注射治療支氣管痙攣，需注射治療過(guò)敏反應(yīng)皮膚無(wú)紅斑干性脫皮，水皰、瘙癢濕性皮炎，潰瘍剝脫性皮炎、壞夕匕，需手術(shù)頭發(fā)無(wú)輕度脫發(fā)中度、斑狀脫發(fā)完全脫發(fā)，可冉生脫發(fā)，不能再生感染（特殊部位）無(wú)輕度感染中度感染重度感染重度感染伴低血壓心臟節(jié)率正常竇性心動(dòng)過(guò)速，休息心率〉100次/分單灶PVC，房性心律失常多灶性PVC室性心律不齊心功能正常無(wú)癥狀，但有異常心臟征象短暫的心功不足，但不需治療有癥狀，心功不足，治療有效有癥狀，心功不足，治療無(wú)效心包炎無(wú)有心包積液，無(wú)癥狀有癥狀，但不需抽積液心包填塞，需抽積液心包填塞，需手術(shù)治療神經(jīng)系統(tǒng)神志清醒短暫時(shí)間嗜睡嗜睡時(shí)間不及清醒的50%嗜睡時(shí)間超過(guò)清醒的50%昏迷周?chē)窠?jīng)正常感覺(jué)異?；螂旆瓷錅p退嚴(yán)重感覺(jué)異?；蜉p度無(wú)力不能忍受的感覺(jué)異?；蝻@者運(yùn)動(dòng)障礙癱瘓便秘?zé)o輕度中度腹脹腹脹，嘔吐疼痛（非腫瘤引起）無(wú)輕度中度嚴(yán)重難控制N=正常值上限骨髓抑制骨髓抑制是化療最常見(jiàn)的限制性毒副反應(yīng)。粒細(xì)胞半衰期晚。紅細(xì)胞半衰期為120天，通常下降不明顯骨髓抑制明顯的化療藥?紫杉類(lèi)：紫杉醇、多西紫杉醇；?長(zhǎng)春堿類(lèi)：長(zhǎng)舂地辛、長(zhǎng)春瑞濱；6-8小時(shí)，因此最先表現(xiàn)為粒細(xì)胞下降。血小板半衰期 5-7天，降低出現(xiàn)較?蒽環(huán)類(lèi)：阿霉素、表阿霉素血液學(xué)0度I度□度m度IV度白細(xì)胞(X109/L)><0弓3.92.079<1.0粒細(xì)胞｛X109/L)『5'1,91.00.5~0+9<05血小板(X109/L)>10075--9950742549<25血紅SA(g/L)>1109510980-9465T9<65處理策略?白細(xì)胞、粒細(xì)胞降低到U度時(shí)，應(yīng)給予G-CSF或GM-CSF治療，一旦達(dá)到W度可適當(dāng)應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染，一旦發(fā)熱應(yīng)立即做血培養(yǎng)和藥敏，并給予廣譜抗生素治療，同時(shí)應(yīng)給予 G-CSF或GM-CSF治療。特別指出，升白細(xì)胞治療只能在一個(gè)周期的化療藥物用藥完全結(jié)束的48小時(shí)以后才能應(yīng)用。?血小板達(dá)U度時(shí)可皮下注射白介素-11（IL-11）或血小板生成素（TPO），當(dāng)達(dá)W度時(shí)屬于血小板減少出血危象，應(yīng)輸注血小板。?血紅蛋白v100g/L,可皮下注射促紅細(xì)胞生成素（EPO），同時(shí)補(bǔ)充鐵劑。臨床經(jīng)驗(yàn)骨髓抑制最常見(jiàn)的是白細(xì)胞減少?；熃Y(jié)束48小時(shí)后復(fù)查血常規(guī)，根據(jù)血象及患者癥狀（比如發(fā)熱、乏力等）來(lái)決定是否應(yīng)該升白細(xì)胞。如果患者白細(xì)胞骨髓抑制輕中度，予以瑞白（重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液） 150ug皮下注射bid,第二天復(fù)查血常規(guī)，如果白細(xì)胞未能達(dá)10.0x109/L，繼續(xù)升白細(xì)胞，直到到達(dá)為止。

2次、每次30分鐘2次、每次30分鐘消化道反應(yīng)嘔心、嘔吐是最常見(jiàn)的消化道反應(yīng)，劇烈的嘔心、嘔吐可以導(dǎo)致病人脫水、電解質(zhì)紊亂、攝入不足致嘔的化療藥分類(lèi)?高度致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物（＞90%的患者發(fā)生嘔吐）：順鉑＞50mg/m2、阿霉素＞60mg/m2、表阿霉素〉90mg/m2、環(huán)磷酰胺＞1??高度致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物（＞90%的患者發(fā)生嘔吐）：順鉑＞50mg/m2、阿霉素＞60mg/m2、表阿霉素〉90mg/m2、環(huán)磷酰胺＞1?5g/m2等。?中度致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物（30%-90%的患者發(fā)生嘔吐）:奧沙利鉑、卡鉑、伊立替康、替莫唑胺等?低度致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物（10%-30%的患者發(fā)生嘔吐）:氟尿嘧啶、多西他賽、紫杉醇，依托泊苷、甲氨蝶吟等。?極低度致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物（v10%的患者發(fā)生嘔吐）:長(zhǎng)春新堿、阿糖胞苷、博來(lái)霉素、門(mén)冬酰胺酶等處理策略?傳統(tǒng)的止吐藥物：多巴胺受體拮抗劑，如甲氧氯普胺（胃復(fù)安）；抗組胺類(lèi)藥物如苯海拉明、異丙嗪；抗吩噻嗪類(lèi)藥物，如氯丙嗪；皮質(zhì)類(lèi)固醇激素類(lèi)藥物，如地塞米松。5-HT3受體拮抗劑：如昂丹司瓊、格拉司瓊、帕洛諾司瓊，一直是預(yù)防高、中度致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物所致惡心、嘔吐的有效藥物。NK-1受體拮抗劑：如阿瑞匹坦，可明顯控制高、中度致吐化療藥物引起的惡心、嘔吐。臨床經(jīng)驗(yàn)化療前、期間預(yù)防使用5-HT3受體拮抗劑，如歐貝（昂丹司瓊）連續(xù)用3天，或止若（鹽酸帕洛諾司瓊注射液）隔天用1次?；熀笕绻霈F(xiàn)惡性、嘔吐，輕度肌注胃復(fù)安10mg，高、中度使用5-HT3受體拮抗劑。心臟毒性 蒽環(huán)類(lèi)、紫杉類(lèi)抗腫瘤藥物是臨床上最常用的有效的抗腫瘤藥物，特別是蒽環(huán)類(lèi)，嚴(yán)重的心臟毒性往往限制其在臨床上應(yīng)用，可表現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、心律失常、傳導(dǎo)阻滯、ST段下降等。引起心臟毒性的化療藥?蒽環(huán)類(lèi)：柔紅霉素、阿霉素、表阿霉素、吡柔比星、去甲氧柔紅霉素等;?紫杉類(lèi)：紫杉醇、多西紫杉醇等。表2.蒽環(huán)類(lèi)藥物心臟毒性最大累積劑量恿環(huán)類(lèi)藥物 推薦最大累積劑量柔紅琢索（DNR〉 SSOrrtg/mA阿霉案（ADM） 550化/廿（廿攵療或合'并用藥u350-400mg/m?）表阿霉紊（EPD 900mg-1000mg/mAH'j過(guò)ADM+<800mg/mA）毗喃阿霉莪（THP） 9S0mg/m2去甲氧柔紅霉素（IDA） 290rng/m2處理策略監(jiān)測(cè)：采用心電圖、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和經(jīng)皮心腔內(nèi)心肌活檢檢測(cè)以早期發(fā)現(xiàn)心肌損害。?輔酶Q10,口服，20-40mg/次，3次/日；維生素E,口服，100-200mg/次，3次/日。?對(duì)于蒽環(huán)類(lèi)心臟毒性的防護(hù)，第1次使用蒽環(huán)類(lèi)藥物前聯(lián)合應(yīng)用右丙亞胺（DZE），可以預(yù)防蒽環(huán)類(lèi)藥物的心臟毒性。 DZE與蒽環(huán)類(lèi)藥物的劑量比為10-20:1（推薦DZE:DNR=20:1,DZE:ADM=20:1,DZE:EPI=10:1）。臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)于使用必須使用蒽環(huán)類(lèi)化療藥物的惡性腫瘤，比如非霍奇金淋巴瘤（ NHL）的CHOP方案，建議患者使用脂質(zhì)體阿霉素，將阿霉素包裹在聚乙二醇包被的脂質(zhì)體中，該微球體可通過(guò)腫瘤組織中的異常血管，將高濃度的阿霉素送至腫瘤組織，并維持較長(zhǎng)的時(shí)間，提高其抗腫瘤的靶向性和療效，心臟毒性顯著減輕。腹瀉易產(chǎn)生腹瀉的化療藥伊立替康、氟尿嘧啶、紫杉醇、阿糖胞苷、甲氨蝶吟等。處理策略?止瀉：易蒙停（洛哌丁胺）、思密達(dá)（蒙脫石散）。?給予活菌制齊U,增加腸道內(nèi)陰性桿菌的數(shù)量：美常安（枯草桿菌二聯(lián)活菌）、整腸生。?嚴(yán)重腹瀉時(shí)，聯(lián)合生長(zhǎng)抑素治療：奧曲肽100150pg/8h皮下注射，直至腹瀉被控制?以高蛋白、高熱量、高維生素飲食為主，補(bǔ)充化療對(duì)身體的消耗。臨床經(jīng)驗(yàn)臨床上嚴(yán)重腹瀉的常是伊立替康導(dǎo)致的遲發(fā)型腹瀉，為劑量限制性毒性，在用藥 24小時(shí)后出現(xiàn)，發(fā)生率可達(dá)90%,其中度占39%。對(duì)于使用伊立替康化療的患者，可提前皮下注射阿托品血甘，如果患者化療期間或結(jié)束后出現(xiàn)腹瀉，可□服易蒙停，首劑量口服4mg,以后2小時(shí)口服2mg,直至末次水樣便后繼續(xù)用藥12小時(shí)，一般用藥最長(zhǎng)時(shí)間不超過(guò)48小時(shí)。肝腎功能損害容易產(chǎn)生肝損害的化療藥環(huán)磷酰胺、阿霉素、依托泊甙、紫杉醇、替吉奧、奧沙利鉑、長(zhǎng)春堿類(lèi)、曲妥珠單抗等。容易產(chǎn)生腎損害的化療藥環(huán)磷酰胺、順鉑、甲氨蝶吟，多柔比星、絲裂霉素等。2000-2500毫升。2000-2500毫升。1周左右大多患者可繼續(xù)行化療。處理策略?急性肝損害治療：停化療或推遲化療（一般1周多會(huì)恢復(fù)）。?給予保肝藥物（天晴甘美、天晴甘平、甘力欣）。?類(lèi)固醇激素對(duì)改善肝損傷癥狀；也可選用維生素B、大劑量維生素C靜滴等。?目前保護(hù)腎功能、減輕腎毒性的最有效的措施是氨磷汀，化療前 30min使用氨磷汀。?化療后腫瘤大量壞死崩解造成肌酐升高，輕度升高予前列地爾等藥物保腎治療，每天飲水量需要?口服碳酸氫鈉堿化尿液，適當(dāng)速尿利尿促進(jìn)藥物排泄。臨床經(jīng)驗(yàn)化療引起肝功能異常主要是轉(zhuǎn)氨酶（alt、AST）升高，大多是輕中度，化療前予以天晴甘美護(hù)肝

這里特別注意的是：對(duì)于既往有乙肝患者，一定要查乙肝 -。迎，如果陽(yáng)性，說(shuō)明體內(nèi)乙肝病毒復(fù)制活躍，最好同時(shí)予以抗病毒治療，比如恩替卡韋。對(duì)于腎功能異常的患者，要重視血肌酐，比如卡鉑的劑量是根據(jù)AUC、肌酐清除率而換算的周?chē)窠?jīng)毒性周?chē)窠?jīng)毒性主要表現(xiàn)感覺(jué)遲鈍、感覺(jué)異常，遇冷加重，偶爾可有急性咽喉感覺(jué)異常。易產(chǎn)生神經(jīng)毒性的化療藥鉑類(lèi)化合物（尤其是奧沙利鉑）、長(zhǎng)春堿類(lèi)、紫杉類(lèi)、 vp16（依托泊苷）等。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定無(wú)毒副作用I級(jí) 短暫感覺(jué)失常，感覺(jué)麻木口級(jí) 2個(gè)治療周期間持續(xù)存在感覺(jué)異常EI級(jí) 感覺(jué)舁常、感覺(jué)麻木引起功能障礙處理策略及臨床經(jīng)驗(yàn)、感覺(jué)麻木?日常避免接觸過(guò)冷的物品，如洗冷水臉、喝冷水?化療間歇時(shí)給予B族維生素有利減輕癥狀。?周?chē)窠?jīng)毒性為可逆性，嚴(yán)重者需?；?。大便干燥、便秘 易產(chǎn)生便秘的藥物長(zhǎng)春花生物堿、依托泊苷（VP-16）、順鉑、麻醉止痛藥物（奧施康定、美施康定）處理策略及臨床經(jīng)驗(yàn)首先要排除腫瘤壓迫腸道等外部原因?qū)е碌牟煌耆c梗阻，腹部平片確診。飲食調(diào)節(jié)：少吃肉類(lèi)或不易消化食物，多吃粗糧